CRISIS HIPERTENSIVAS

Dr.Pablo Csar Spada

DEFINICIONES :

Emergencia hipertensiva : TAD > 130 mmHg Dao de rgano blanco

Urgencia hipertensiva

: TAD > 130 mmHg Sin dao de rgano blanco

FISIOPATOLOGIA Angiotensina II RVS Adrenalina Arginina - vasopresina

* Necrosis fibrinoide arteriolar * Dao endotelial, proliferacin celular * Agregacin plaquetaria,adhesividad leucocitaria * Depsitos de fibrina,produccin de radicales libres * Isquemia renal ( vasoconstriccin , retencin de sodio )

CAMBIOS INDUCIDOS POR LA HIPERTENSION ARTERIAL

NECROSIS FIBRINOIDE

TROMBO DE FIBRINA

FACTORES PRECIPITANTES DE CRISIS HIPERTENSIVAS

.Progresin de la hipertensin .Mala adherencia al tratamiento .Suspensin de la medicacin .Hipertensin renovascular .Glomerulonefritis aguda .Enfermedad del parnquima renal .Feocromocitoma .Trauma crneo-enceflico .Quemaduras .Interacciones tiramina-iMAO .Eclampsia .Enf.vasculares del colgeno ( LES , ESP , PAN ) .Drogas ( pldoras para adelgazar , cocana , anfetaminas, corticoides anticonceptivos orales , anticolinrgicos , LSD , crack , xtasis descongestivos , antidepresivos ) . Enfermedades neuromusculares ( Guillain - Barr , Miastenia gravis )

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Cardiovasculares Neurolgicas Renales Otras

CARDIOVASCULARES

Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca aguda Diseccin artica

NEUROLOGICAS

Encefalopata hipertensiva Stroke Trauma de crneo

RENALES

Insuficiencia renal aguda

OTRAS

Hipertensin maligna Eclampsia Perioperatorio Intoxicacin por drogas Feocromocitoma Sndrome de rebote

CRISIS HIPERTENSIVAS 25% de las consultas a la sala de emergencias IC + EAP 36,8% ACV isqumico 24,5% Encefalopata 16,3% SCA 12% ACV hemorrgico 4,5% Preeclampsia/eclampsia 4,5% Diseccin artica 2%
Ferguson et al Arch Inter Med.1989;149:257-8

INTERROGATORIO

Evolucin de la hipertensin Antecedentes heredofamiliares Causas secundarias Dao de rganos blanco Control Internaciones Medicacin habitual

EXAMEN FISICO

Ritmo , pulsos , soplos . Estado neurolgico Tensin arterial Ecg , Rx de trax Laboratorio

Sndromes coronarios agudos

Contarrestar la isquemia al disminuir el VO2 y mejorar la perfusin coronaria Beta bloqueantes: labetalol, esmolol Nitroglicerina Nicardipina, fenoldopam

Insuficiencia cardaca descompensada

Disminuir la pre y postcarga Nitrovasodilatadores Diurticos de ASA Fenoldopam?

DISECCION AORTICA

DISECCION AORTICA

Manejo de la diseccin artica

* Iniciar tratamiento endovenoso inmediatamente * Admisin a la unidad de terapia intensiva * Monitoreo de los signos vitales, especialmente presin arterial, gasto urinario, estado neurolgico * Disminuir DP/DT para retardar la propagacin de la diseccin y la ruptura artica * Combinar B.Bloqueantes con vasodilatadores * Otras opciones: Nicardipina, fenoldopam, trimetafan * Conducta quirrgica: Tipo A , y tipo B complicado ( prdida sangunea, hipoperfusin de miembros u rganos, dolor persistente pese a tratamiento ptimo )

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Entidad neurolgica asociada al aumento de la tensin arterial sistmica cuyo sustrato fisiopatolgico se debe a una alteracin en los mecanismos de autorregulacin cerebral que lleva a un estado de hiperperfusin del tejido enceflico con extravasacin de lquidos al espacio perivascular y la consiguiente formacin de edema cerebral

HTA CRONICA Y AUTORREGULACION CEREBRAL

FSC
CBF

60

160

TAM

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS INVOLUCRADOS EN LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA * Sobrerregulacin : Vasoconstriccin exagerada e isquemia cerebral * Breakthrough : Dilatacin forzada de los vasos cerebrales FSC

50

150

TA (mmHg)

cefalea

nuseas

vmitos

alteracin mental

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

retinopata

convulsiones

nistagmo

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Stroke isqumico Sangrados cerebrales : HSA , HIC , MAV Vasculitis del SNC Encefalitis Tumores

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Disminuir cuidadosamente la presin arterial un 20% del valor basal Usar nitroprusiato de sodio como droga de primera eleccin Labetalol como frmaco alternativo

Stroke isqumico

HEMATOMA INTRACEREBRAL

HEMATOMA INTRACEREBRAL

LA PENUMBRA ISQUEMICA
Evolucin del infarto isqumico

Pen umbra

In farto

MANEJO DE LA HTA EN EL CURSO DE UN STROKE 1.Hemorrgicos : HTA factor precipitante Isqumicos : HTA factor concomitante 2. Concepto de Penumbra isqumica 3. Reduccin paulatina de la TAM , no ms de 20-30% 4. TAS< 180 , TAD < 110 mmHg , no tratar en agudo 5. Labetalol, NPS, Nicardipina,drogas de eleccin

pablospada@hotmail.com

Crisis hipertensiva en la enfermedad renal terminal

Aumento del volumen extracelular por retencin de sodio Vasoconstriccin por aumento de actividad de SRAA Exacerbacin de la enfermedad renal Bloqueantes clcicos intravenosos Ultrafiltracin Nefrectoma bilateral *

* Zazgornik J, Biesenbach G, Janko O, et al. Bilateral nephrectomy:the best, but often overlooked,
treatment for refractory hypertension in hemodialysis patients. Am J Hypertens 1998; 11(11 pt 1):13641370 CHEST / 118 / 1 / JULY, 2000 227

HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA

TAD > 130 mmHg +

hemorragias exudados edema de papila

1% de los pacientes con HTA esencial 50% asociada a enfermedad renal subyacente : glomerulopatas primarias , secundarias ( LES , esclerodermia ) , tbulointersti ciales , renovascular Comunmente encefalopata o nefropata

HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA Cuadro clnico

Trastornos visuales Cefaleas Insuficiencia cardaca AIT , ACV Palidez cutaneo-mucosa Anemia hemoltica microangioptica Trastornos de conciencia Hematuria , proteinuria Hipopotasemia , acidosis metablica Aumento de creatinina

HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO

* Tiempo de evolucin de la hipertensin * Niveles previos de urea y creatinina * Presencia de proteinuria * Presencia de hipertrofia ventricular izquierda

PREECLAMPSIA Aparicin de hipertensin , y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo. Existe cada del volumen minuto cardaco con disminucin del volumen plasmtico y aumento de las resistencias vasculares sistmicas. Esto lleva a un cuadro generalizado de disfuncin endotelial con reducciones en la perfusin de la placenta , riones , hgado y cerebro. Alta morbimortalidad materna y fetal Si se agrega convulsiones o coma pasa a llamarse eclampsia

DROGAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

* Hidralazina * Labetalol * Clonidina * Nifedipina * Alfa Metil Dopa

CRISIS CATECOLAMINERGICAS * Feocromocitoma * Abandono del tratamiento antihipertensivo ( alfa agonistas centrales , beta bloqueantes ) * Abuso de drogas ( Anfetaminas , cocana , cido lisrgico , etc ) * Efecto tiramnico * Disfunciones autonmicas ( Guillain Barr , etc ) Tratamiento : Fentolamina Beta bloqueantes.Ej: labetalol ( Bloqueo alfa-beta) NPS ( alternativo )

FEOCROMOCITOMA 1.Bloqueantes alfa : Fentolamina ( agudo ) Fenoxibenzamina ( crnico ) Prazosina Terazosina 2.Bloqueantes beta : Propranolol , labetalol , esmolol , atenolol ( agudo ) Cualquier BB oral ( crnico )

PERIOPERATORIO

* Descarga simptica ( miedo , stress , manipulacin de la va area ) * Suspensin de la medicacin ( Clonidina , B.bloqueantes ) * Dolor

INTOXICACION POR COCAINA Agitacin ( SNC )

Sensorio , disforia convulsiones hipertermia

Descarga neuronal

Bloqueo recaptacin neurotransmisores

Hipertensin Taquicardia

Respuesta simptica exagerada

Arritmias Isquemia

Otros efectos de la cocana sobre el sistema cardiovascular

Vasoespasmo Agregacin plaquetaria Disminucin de la produccin de prostaciclinas Aumento de la produccin de tromboxanos Ateroesclerosis Miocarditis focal Fibrosis Hipertrofia

Encefalopata

HTA

Convulsiones

COCAINA CRACK

Arritmias
Benzodiacepinas NPS / NTG Alfa bloqueantes.B.clcicos Beta bloqueantes ?

Isquemia miocrdica

 CUAL ES LA DROGA IDEAL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS ?

* Comienzo y finalizacin de accin rpidos * Relacin dosis - respuesta predecible y controlable * Restauracin de los mecanismos de autorregulacin en forma gradual * Efectos adversos escasos o ausentes

DROGAS COMUNMENTE USADAS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Droga NPS Labetalol NTG Va IV IV IV Comienzo Duracin 1-2 m 4-8 m 1-2 m 1-2 m 10-20 m 1-5 m 2-3 m 3-6 h 3-5 m 3-10 m 3-6 h 3-6 h Dosis 0.5-10Ug/Kg/min 20-80 mg c/5-10m 5-100 ug/min 5-10 mg c/5-15 m 5-10 mg c/20 m 5mg/h -15mg/h Efectos adversos nuseas , vmitos , tiocianato bloqueo AV , broncoespasmo hipotensin , cefaleas taquicardia , cefalea , angor taquicardia , cefalea , vmitos cefalea , taquicardia , vmitos

Fentolamina IV Hidralazina IV Nicardipina IV

HTA severa TAS > 180 mmHg TAD > 110 mmHg

Evaluacin clnica *Anamnesis *Examen fsico * ECG

Sin lesin de rgano blanco HTA severa oligo o asintomtica

Lesin aguda de rgano blanco Emergencia hipertensiva

Sin lesin aguda de rgano blanco Urgencia hipertensiva

Internacin en UCI Medicacin parenteral

Observacin en rea de cuidados generales Medicacin por va oral

Derivacin a consultorio especializado Medicacin oral

 Cuando no puedas trotar camina, cuando no puedas caminar usa el bastn, pero nunca te detengas .

Madre Teresa de Calcuta

MUCHAS GRACIAS