TROMBOEMBOLIA PULMONAR

La embolia pulmonar es una patologa muy frecuente y afecta a pacientes mdicos y quirrgicos que pueden o no ser portadores de cardiopatas, tambin a pacientes en buen estado de salud o de alto riesgo.

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El diagnstico a veces evidentemente clnico puede ser confirmado por electrocardiografa,diagnstico por imgenes y por gamagrafias sigue siendo bastante dificil en buen nmero de casos.Los signos radiolgicos a menudo son discretos y variables es y es necesario buscarlos cuidadosamente.

 Esquematicamente podemos agrupar 2 tipos de embolia: Embolia de los grandes troncos, en estos casos la imagen radiogrfica es frecuentemente normal.Se observa raramente el signo de Westemark que asocia hiperclaridad( hipovascularizacin),amputacin de una arteria pulmonar y ascenso de la cpula diafragmtica. Embolia perifrica donde la imagen radiogrfica suele ser igualmente normal y puede provocar un infarto pulmonar que se traduce por una opacidad.Le embolia pulmonar puede ser enmascarada por un edema agudo pulmonar ( en el paciente cardaco).Un infarto pulmonar post embolismo debe sospecharse ante toda opacidad perifrica acompaada por reaccin pleural que no responde a terapia antibitica.

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La embolia perifrica puede producir un infarto que se traduce por una opacidad que puede ser perifrica de tipo alveolar generalmente pegada a la pleura acompaada de un pequeo derrame pleural que explica el dolor torcico tardo.Esta opacidad involuciona lentamente en forma concentrica que puede desaparecer completamente o dejar secuelas lineales que semejan atelectasias laminares.Complicaciones posibles son: necrosis,infeccin y cavitacin.

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El diagnstico clnico no es fcil ya que la triada clsica de dolor torcico , dsnea y hemoptisis solo se encuentra en el 5%,en el 90% de los casos existen trombosis de la venas plvicas y de los miembros inferiores lo que hace ms probable el diagnstico de embolismo pulmonar.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1

Es caracterstico de las radiografas simples no muestren cambios caractersticos o solo datos sutiles o inespecficos mientras que el paciente presenta sntomas graves.El diagnstico se establece mediante la gamagrafa isottica y la angiografa pulmonar.La mayor perfusin de las partes posterobasales explica la embolia mas frecuente en las partes declives en tanto que los lbulos superiores se afectan solo en el 10%

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS 2,embolismo sin infarto.

Hipovolemia local ( Westtermark ) Atenuacin localizada de la trama vascular Arteria pumonar central dilatada ( signo de la salchicha),donde la arteria lobular o segmentaria esta dilatada por los tromboembolos mientras que los vasos distales estan contrados. Atelectasias laminares. Diafragma elevado debido a dolor pleurtico,falta de distensibilidad pulmonar producida por la falta de surfactante. Signos radiogrficos de insuficiencia cardaca derecha(cardiomegalia,dilatacin de vena cava superior y acigos) Signos de hipertensin arterial pulmonar:arterias pulmonarescentrales dilatados y vasos perifricos aparecen amputados) si la embolizacin obstruye mas del 50% del lecho vascular.

IMGENES RADIOLOGICAS EN EMBOLIA CON INFARTO 1

Opacidades en cua u ovaladas(joroba de hampton) que aparecen en casos tpicos en 24 hrs. Del episodio emblico,en el caso de la opacidad en forma de cua esta tiene base en la superficie pleural visceral y vrtice hacia el hilio,si la regresin de la imagen se da en 7 dias o algo menos es posible atribuirla a edema y hemorragia intraalveolar y si la regresin es lenta entre 3-5 semanas se trata de necrosis parenquimatosa.Estas opacidades se retraen de la periferia hacia el centro permaneciendo homogeneas( fusin del iceberg ) lo que contrasta con la opacidad neumnica que se resuelve del centro a la periferia.Es posible su cavitacin. Derrame pleural hemorragico en buena proporcin de casos.Generalmente representado por obliteracin de los senos costofrnicos ..

Gamagrafia en embolia pulmonar

Una gamagrafia normal excluye un embolismo significativo.La opclusin vascular produce un defecto de perfusin cuneiforme.El infarto pulmonar produce un defecto de perfusin mayor que la opacidad correspondiente en la radiografia,pero no es posible una diferenciacin clara con la consolidacin neumnica.En la gamagrafia ventilatoria pulmonar se observa una ventilacin normal en pacientes con embolos.

Angiografia pulmonar en tromboembolismo

Es el mtodo mas fiable para demostrar directamente un mbolo pulmonar a traves del defecto de replecin y la amputacin de la columna de contraste. A veces faltan los signos angiogrficos menos fiables de embolia o se encuentrauna perfusin pulmonar lenta en un rea local del pulmn y un aumento de la tortuosidad y rarefaccinde las arterias subsegmentarias

Esquema para la interpretacin de imgenes v/q ( ventilac/perfusin)

Interpretacin:Las gamagrafias perfusorias y ventilatorias pulmonares son procedimientos de diagnstico por imgenes en pacientes en quienes se sospecha muy fuertemente tienen embolia pulmonar.La gamagrafa pulmonar depende en el atrapamiento de partculas radioactivas en el lecho capilar de manera que son un ndice de perfusin pulmonar arterial.Pacientes con otras patologias pulmonares como emfisema,neumonia,fibrosis pulmonar derrame pleural pueden tener gamagrafias anormales debido a vascularidad desplazada,shunting,o atenuacin de la emisin isotpica respectivamente.Sin embargo la gamagrafa es til en estas patologas si hay reas de disminucin de la perfusin en un rea radiogrficamente normal.Sii un paciente es altamente sospechoso de tener una embolia pulmonar que puede ser demostrada atraves de la presencia de un defecto de perfusin en un rea radiogrficamente normal y con una gamagrafa ventilatoria normal el diagnstico de embolia el diagnstico es certero.Mas an si el paciente muestra tener perfusin normal a pesar de apariencia radiogrfica se puede excluir embolismo como la causa de la referida apariencia.