Ciruga Peditrica

Temtica a tratar
Intususcepcin Hipertrofia pilrica Atresias de tubo digestivo Mal rotacin Hernias

Insercin de un segmento del intestino (invaginado) hacia el segmento adyacente GANGRENA. Relacin 3 hombres: 2 mujeres Edad pico: Neonatos 59 meses de edad

Causa ms comn de obstruccin intestinal en nios entre 6 meses y 2 aos de edad. Forma ms comn: leon terminal - Clon derecho 95% Idioptica Se observa en la mayora de los casos: Hipertrofias de las placas de Peyer en el borde del intestino.

Manifestaciones clnicas
Nio sano
subitamente 1 min.

Llanto y dolor abdominal tipo clico

Aparente bienestar

Palidez y sudor junto con el clico Vmito reflejo (signo temprano) deshidratacin progresiva (repeticin) Evacuacines en grosella (infarto venoso) *Dolor clico puede ser poco evidente en neonatos pequeos y posoperados. Sntoma prominente: vmito

Palpa una masa (frecuente en CSD abdominal) Invaginacin intestinal palpada en ocasiones en el examen rectal. Si se prolonga Deshidratacin Edema e infarto hemorrgico o isqumico

Diagnstico y tratamiento
60-80% diagnstico y tratamiento con un enema de contraste. .Paciente reanimado .Contraindicado si hay peritonitis .No reduce el intestino gangrenoso Se reduce el segmento invaginado y demuestra reflujo de bario o aire hacia el leon terminal. Si no funciona el enema, o hay peritonitis, o perforacin intestinal hacer ciruga (Laparotoma o laparoscopa)

Trastorno quirrgico ms comn que produce vmito en la infancia. Hay una hipertrofia del musculo circular y longitudinal del ploro y el antro distal del estmago con estrechamiento progresivo del canal pilrico (estenosis). Incidencia 4:1 (varones:mujeres) Ms comn en neonatos primerizos, hijos de madres con el antecedente, y si su gemelo monocigtico lo padece (2/3).

Manifestaciones clnicas
Picos estacionales (Primavera y otoo) 2-4 semanas despus del nacimiento: regurgitacin ocasional de algunos alimentos Vmito frecuente y forzado (alimentacin previa sin incluir bilis) finaliza y tiene hambre. 5% vmito con sangre. Frecuente: posos de caf o sangre oculta. Deshidratacin secundaria al vmito heces infrecuentes y mas firmes. Fontanelas hundidas, mucosas secas, turgencia desfavorable de la piel. Intolerancia alimenticia progresiva

COMPLICACIONES vmito repetido + aporte inadecuado de formula lctea alcalosis hipopotasemica hipocloremica

Mtodos diagnsticos
Cerca

del 90% se palpa el tumor u oliva pilrica

Cuando

no se pude palpar US abdominal (+ sensible y especifica)

*Gosor del ploro>4mm longitud >16 mm.

SEGD

superior + puede indicarnos obstruccin completa del ploro, Signo del hombro ( masa pilrica en el antro) , presencia de promontorio pilrico.

Diagnostico diferencial
Episodios

de vomito no biliar puede ser tambin por piloroespasmo, lesiones intracraneales,ERGE, duplicacin pilrica, mal rotacin del intestino

Tratamiento y pronstico
Piloromiotomia 3

de Fredet-Ramstedt

abordajes: Incisin transversa en el CSD Incisin periumbilical Laparoscpico con cmara en el ombligo
Se

sospecha de una piloromiotomia incompleta cuando el vomito persiste mas de 2 semanas luego de la operacin

Atresia esofgica

*Tipos descritos en la siguiente diapositiva.

TIPO A o atresia pura : fondo ciego esofgico proximal , sin fistula traqueosofagica y con un pequeo extremo en fondo de saco en el esfago distal (10%)

TIPO B: existe fistula entre el esfago proximal y la trquea, un esfago con fondo de saco cerrado en el extremo distal son fistula (1%)

TIPO C: hay un fondo ciego proximal y una fistula entre la terminacin distal del esfago y del tercio distal de la trquea (85%)

TIPO D: fistulas entre los segmentos esofgicos proximal , distal y la trquea (2%)

TIPO E: hay fistula traqueo esofgica de tipo H, presente en la regin cervical (4 a 5%) SIN ATRESIA ESOFAGICA

Manifestaciones clnicas
Salivacin

excesiva y episodios repetidos de tos + ahogamiento y cianosis Al alimentarlos reflejo de arqueo, ahogamiento y regurgitacin Fistulas traqueo esofgicas + atresia episodios de neumona Distensin abdominal dato prominente por el efecto valsalva, producido por la tos y el llano , se forza el aire a travs de la fistula hacia el estomago y el intestino

Hay incidencias de 50% alteraciones cardiacas, gastrointestinales, genitourinarias y esquelticas. VACTERE presente en un 25%
V alteracin vertebral A anorrectal C cardiaca TE traqueo esofgicas R renales E extremidades

Tratamiento
Catter

de succin en el saco esofgico superior

Ecocardiograma

verificar la realizacin de la toracotoma

OBJETIVO

del tratamiento quirrgico: dividir y ligar la fstula, reparar la atresia 1. Realizar toracotoma posterolateral derecha con una diseccin extra pleural o toracoscopio transpleural 2. En px. Con fistula traqueo esofgica H hacer una incisin cervical transversa izquierda

Para px. Con grandes brechas se realizaran varias estrategias: Esofagostoma cervical, Divisin de la fstula e insercin de dondas de gastrostoma MESES DESPUES: Reconstruccin por etapas, reemplazo esofgico con trasposicin de colon o de estomago.

Pronstico
Sobrevivencia Muertes

sin alteraciones asociadas

es mas por complicaciones pulmonares, edad pretermito, sepsias. muy comn despus de reparacin exitosa

ERGE

Anatoma
El

intestino se fija al retroperitoneo a lo largo de un eje diagonal que se extiende desde el nivel izquierdo de la vrtebra T12 y a nivel del lado derecho de la vrtebra L5.

La porcin duodenoyeyunal del intestino rota posterior a los vasos mesentricos superiores unos 270 grados y se vuelve fijo al ligamento de Treitz y se localiza a la izquierda de la arteria mesentrica superior y cfalica a sta. La porcin cecoclica del intestino medio rota tambin 270 grados pero en sentido anterior a la arteria mesentrica superior. El ciego se fija en el abdomen inferior derecho nivel de L5.

Clasificacin
Las alteraciones de la rotacin y de la fijacin son dos veces ms comunes en hombres que en mujeres y se clasifican de la siguiente manera: No rotacin Rotacin incompleta Rotacin inversa Fijacin anmala del mesenterio.

Rotacin incompleta (mal rotacin)

La forma ms comn es donde el ciego interrumpe la rotacion y se fija cerca del origen de los vasos mesentricos superiores y se extienden densas bandas peritoneales desde el lado derecho al ciego y obstruyen la segunda o tercera porcin del duodeno. El mesenterio intestinal se fija de manera posterior, y es muy estrecho, lo que predispone volvulos.

Sntomas y signos
*Obstruccin en duodenobandas adhesivas (no prominencia de distencin abdominal) en yeyuno superior vlvulo del intestino medio (abdmen distendido muy prominente) *Malabsorcin con esteatorreaobstruccin venosa o linftica Pacientes mayores bajo peso.Evacuaciones sanguinolentas y signos de peritonitis= infarto intestinal. *La lcera pptica se presenta en un 20% de los pacientes.

Imgenes
Radiografa simple de abdomen: signo de la burbuja doble que simula estenosis duodenal En el vlvulo el intestino proximal se distiende, aunque con el tiempo es reabsorbido por el intestino isqumico. La serie gastrointestinal muestra distensin del duodeno, posicin anormal del segmento duodenoyeyunal y estenosis en el punto de obstruccin.

Tratamiento
En rotacin incompleta con obstruccin de duodeno por bandas congnitas procedimiento de Ladd Algunos pacientes tienden a las adherencias Corregida la alteracin los resultados a largo plazo son buenos.

HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

Es letal Es un defecto embriolgico de fusin, el contenido intraabdominal se va hacia el trax Puede haber consecuentemente HIPOPLASIA PULMONAR, HIPERTENSIN PULMONAR y DISFUNCIN CARDIACA.

Sntomatologa
Dependen de la severidad: Grave o defectos grandes sntomas desde el nacimiento Taquipnea, respiracin estertorosa, cianosis, pueden requerir intubacin urgente. Defectos pequeos Asintomticos por varios das o meses.

Exploracin Fsica
Inspeccin: Abdomen escafoide (porque las vsceras abdominales estn en hemitrax). Percusin: El trax puede ser mate. Auscultacin: Cuando la hernia est en el lado izquierdo, los ruidos cardiacos se pueden escuchar mejor en el lado derecho. Suele haber ms hernias en el lado izquierdo.

Complicaciones
La hipertensin pulmonar puede ocasionar un cortocircuito derecha-izquierda y producir hipoxemia grave en aorta inferior. Miocardiopata hipoxmica.

Mtodos diagnsticos
De imagen: Radiografa de trax: poco gas en abdomen; hemitrax radioopaco. RM TC

Tratamiento
Sonda nasogstrica para aspirar el aire deglutido que podra comprimir los pulmones. La reparacin del defecto diafragmtico no es urgencia qx, debe hacerse cuando est estable el lactante. El cierre diafragmtico se realiza con material de sutura no absorbible. **Antes y despus de la qx se requiere apoyo ventilatorio y tratamiento de hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

Pronstico
80% de fallecimiento en hipoplasia pulmonar grave. Menos de 40% de muertes en casos menos graves. Deteccin temprana que hace posible la intervencin prenatal o planeacin en el nacimientoULTRASONIDO: supervivencia de ms del 70%.

HERNIA DEL FORAMEN DE MORGAGNI

Consituyen

2% de las hernias diafragticas. Nios asintomticos. Radiografa tomada por otras causas demuestra la presencia de aire en el mediastino anterior (PATOGNOMNICO). Reparacin por riesgo de encarcelamiento o estrangulacin intestinal. No hay hipoplasia pulmonar asociada o HTP.

 Puede

asociarse con la pentaloga de Cantrell: con mucha mortalidad y morbilidad. Consiste en: Defecto diafragmtico Surco esternal distal Onfalocele epigstrico Defectos pericrdicos apicales Cardiopata congnita. Fuera de esto: supervivencia cercana al 100%

Cuidado!

HERNIA UMBILICAL
Incidencia

mayor en: Lactantes pretrmino Poblaciones negras En la mayora de los nios el anillo umbilical disminuye progresivamente de tamao hasta que se cierra En 95% de los casos, cuando el anillo mide menos de 1cm. Rara vez ocasiona encarcelamiento en la niez. Reparacin qx solo si se encarcela; cuando el defecto en la fascia es mayor de 1.5 cm; en todos los nios mayores de 4 aos.

Hernia inguinal
Se presenta en La mayora son

el 1 al 3% de los nios indirectas (por defecto en el proceso vaginal)

La

falta de obliteracin del proceso vaginal puede originar varias alteraciones incluyendo hernias, hidrocele comunicante y no, hidrocele del cordn espermtico e hidrocele de la tnica vaginal.

 El

proceso vaginal permanece permeable en ms del 80% de los recin nacidos. A los dos aos 40 al 50% permanece permeable Y en los adultos solamente el 15% hernia inguinal indirecta se presenta de 4 a 6 veces ms frecuente en hombres. derecho: 60%, lado izquierdo 30% y bilateral 10%.

La

Lado

Datos clnicos

Hernia

inguinal encarcelada 10% Principalmente en lactantes Colon, apndice o intestino delgado

En

la mayora de las nias con hernia incarcelada el saco contiene ovario y parte de la trompa de falopio.

El

principal riesgo de una hernia inguinal es una encarcelacin y estrangulacin Compresin de los vasos espermticos > infartos hemorrgicos del testculo

Complicaciones

Tratamiento
La

hernia inguinal siempre debe de ser reparada En nios pretrminos puede deferirse bajo vigilancia hospitalaria hasta que el bebe est listo para egreso hospitalario Ligadura alta del saco hernario con obliteracin del anillo interno por reparacin laparoscpica completa Nos permite analizar el lado contralateral y no mover el cordn espermtico. Incidencia de complicaciones menos del 2%

 La

hernia encarcelada se puede reducir antes de la operacin si en una hora no se logra cx caso de reducirse esperar 48 horas para reducir el edema de los tejidos sanguinolentas + edema+ decoloracin roja de la regin inguinal hernia estrangulada NO REDUCIRSE

En

Evacuaciones