TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD DE ALUMINIO

niveles basales de aluminio srico debe ser <20 mg / L niveles basales de aluminio srico> 60 mg / L, una prueba positiva del DFO (Deferoxamina), o sntomas clnicos compatibles con la toxicidad del aluminio, la fuente de aluminio deben ser identificados y eliminados. En los pacientes sintomticos con niveles de aluminio srico de 60 -200 mg / L o un aumento de aluminio despus de la DFO> 50 mg / L, el DFO debe administrarse para tratar la sobrecarga de aluminio Para evitar la neurotoxicidad inducida por DFO en pacientes con aluminio srico> 200 mg / L, el DFO no debe administrarse hasta que la dilisis intensiva (6 das a la semana) con membrana de dilisis de alto flujo y un nivel de aluminio lquido de dilisis de <5 mg / L y hasta que el nivel de pre-dilisis aluminio suero se ha reducido a <200 g / L

La encefalopata de dilisis tuvo morbilidad profunda y una mortalidad muy elevada. Los primeros casos surgieron, en gran parte, debido al aluminio contaminado con lquido de dilisis. Sin embargo, la mayora de los pacientes tambin recibieron geles de aluminio para controlar la hiperfosfatemia. La primera reversin con xito de los sntomas de la encefalopata de dilisis se observaron con el DFO se administra en dosis de 20 a 40 mg / kg para el tratamiento de pacientes con enfermedad sea de aluminio relacionada. Se observ una mejora clnica e histolgica, sin embargo, los efectos secundarios inmediatos que afectan la visin y el estado mental , mas inquietante fue la aparicin de mucormicosis rpidamente progresiva y fatal en pacientes en dilisis que haba estado recibiendo tratamiento DFO.Aproximadamente al mismo tiempo, se produjo la introduccin de los aglutinantes de fosfato clcicos, as como la purificacin generalizada de agua utilizada para dializado, por lo que la prevalencia de toxicidad grave por aluminio pareca a disminuir . sigue habiendo una cuestin de cundo y cmo la terapia de quelacin con deferoxamina debe ser utilizado.

 Tratamiento con DFO a largo plazo reduce el aluminio en la superficie del hueso trabecular. Esto se asocia con un aumento de la tasa de formacin sea y mejora de los sntomas de debilidad muscular proximal y dolor de huesos Aislado informes han demostrado mejorar los sntomas neurolgicos en pacientes con encefalopata de dilisis. En estos informes, las dosis de DFO han variado de 1 a 6 g o, expresado en relacin al peso corporal, 30 a 40 mg / kg de peso corporal por tratamiento. El tratamiento se administr una vez por semana en algunos ensayos, o tres veces por semana En un estudio, la reduccin de aluminio coloreable y la mejora de la formacin de hueso eran sustancialmente menor en los pacientes con una paratiroidectoma Tratamiento de 8 a 12 meses

Efectos secundarios del tratamiento del DFO Dos problemas graves asociados con la terapia del DFO son:

La precipitacin de aluminio neurotoxicidad aguda. Cuando el DFO se administra a pacientes con niveles sricos de aluminio de muy alta (> 200 mg / L), neurotoxicidad aguda y fatal de aluminio ha sido precipitada
Mucormicosis fatal (rinocerebral sistmica) Infeccin mictica de los senos paranasales, el cerebro o los pulmones, feroxamine mejora su crecimiento y la patogenicidad, promoviendo patogenicidad de algunas especies de Mucor y evitar un tratamiento eficaz con anfotericina B , pacientes ms afectados haba recibido el DFO, de 20 a 40 mg / kg de peso corporal, una o tres veces por semana, con las membranas de dilisis estndar (por lo general cuprophane) empleados. La menor duracin del tratamiento reportado antes de la infeccin apareci fue de 3 semanas. El aclaramiento de feroxamine por un dializador estndar es bastante baja, y 3 a 4 tratamientos de dilisis puede ser necesaria para desactivar esta sustancia a partir de la sangre. Se puede evitar con una reduccin de la dosis DFO 20 a 40 mg / kg a 5 a 10 mg / kg, con la dosis DFO dado 4 a 6 horas antes de la dilisis siguiente, junto con el uso de un alto flujo o membrana de dilisis de alta permeabilidad Adems, el DFO slo debe administrarse cada 7 a 10 das, con 3 a 4 procedimientos de dilisis entre cada dosis de DFO. Con atencin a la prevencin de la toxicidad del aluminio mediante la reduccin de la administracin de frmacos que contienen aluminio y la atencin a la purificacin de agua adecuado, la incidencia de la toxicidad por aluminio es ahora mucho menor de lo que era de 10 a 15 aos.

Sobrecarga de aluminio, sin sntomas El manejo adecuado de sobrecarga de aluminio en la ausencia de sntomas no se ha establecido. Ha habido "consenso" puntos de vista que la sobrecarga de aluminio ser tratados con DFO , sin embargo, no existen datos que apoyen esta recomendacin. Cuando ERC estadio 5 , pacientes con sobrecarga de aluminio y los altos niveles de aluminio en plasma tienen geles de aluminio retirado y se someten a dilisis con aluminio libre de dilisis (<5 mg / L), los niveles plasmticos de aluminio caer sustancialmente y de manera progresiva. pequeos nmeros de pacientes con caractersticas histomorfomtricos de la enfermedad de aluminio en los huesos, pero sin ningn tipo de sntomas musculoesquelticos fueron tratados como antes, despus de un ao, las biopsias seas repetidas mostraron una reduccin de la superficie de aluminio coloreable y un aumento en la tasa de formacin sea compatible con la reversin de la enfermedad de aluminio en los huesos. Los datos sobre los medios ms eficaces para eliminar el DFO son la dilisis utilizando una membrana de alto flujo o la hemoperfusin con un filtro de carbn Un estudio cruzado comparado: (1)la combinacin de la perfusin de carbn combinado con dilisis estndar, (2) utilizando una membrana de dilisis de alto flujo, y (3) dilisis estndar. combinacin hemoperfusin / hemodilisis > el dializador de alto flujo,>la dilisis estndar

*La identificacin adecuada y oportuna y el tratamiento de la toxicidad del aluminio con las dosis bajas de DFO que se recomiendan. Aunque la prevencin de la toxicidad del aluminio se prefiere con mucho, el reconocimiento temprano y el inicio de un tratamiento agresivo podra reducir la altsima mortalidad asociada con neurotoxicidad aguda de aluminio *Hay miedo de usar DFO, basado enteramente en los problemas que ocurrieron con el uso del DFO en dosis de 20 a 40 mg / kg, debe dar paso a la utilizacin oportuna de deferoxamina cuando se necesita usar un "seguro" dosis de 5 mg / kg, seguido por dilisis utilizando una membrana de dilisis de alta eficiencia.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SEA EN ERC

 A. B. C.

El abordaje teraputico de la enfermedad sea en la ERC se basa en su tipo especfico. La enfermedad sea de alto remodelado y mixtos osteomalacia Enfermedad sea adinmica.

Bajo remodelado

Estudios histolgicos de hueso. Los primeros estudios histolgicos de hueso demostr la heterogeneidad de las anormalidades en los huesos. En general, los 2 patrones se han descrito: la osteomalacia y la ostetis fibrosa. Osteomalacia, que se caracteriza por la gran cantidad de osteoide no mineralizado, se pareca mucho a la imagen se ve en grave deficiencia de vitamina D. Con la demostracin de la funcin crtica del rin en el metabolismo de la vitamina D, se pensaba que la sntesis de la forma activa de vitamina D podra ser la respuesta a esta anomala. La ostetis fibrosa, con aumentos de valor en los osteoclastos, osteoblastos, osteocitos, y los fibroblastos dando como resultado anormal de los huesos resorcin sea, la formacin de hueso anormal y fibrosis de la mdula. la forma adinmica, caracterizada por la formacin de hueso suprimida con diversos grados de la resorcin sea, osteodistrofia urmica mixta, con diversos grados de defecto de la mineralizacin y cambios hiperparatiroidismo seas. Se usa el PTH como marcador de recambio seo El diagnostico preciso es por biopsia sea

La enfermedad sea de alto remodelado se asocia a menudo con los niveles sricos de PTH intacta de ms de 400 pg / mL (44,0 pmol / l), aunque el volumen de negocios de alto lesiones pueden verse en los niveles de PTH inferiores intactas y baja rotacin enfermedad sea puede ocurrir en los niveles sricos de PTH intacta por encima de 400 pg / mL (44,0 pmol / l Razn fundamental La comprensin de la enfermedad sea en la ERC ha evolucionado dramticamente en los ltimos aos. El reconocimiento de que el hiperparatiroidismo es una complicacin de la insuficiencia renal en realidad es anterior, por muchos aos, el inicio de tratamiento con dilisis. Los primeros estudios de la osteodistrofia se centr principalmente en la comprensin de la fisiopatologa y la prevencin del hiperparatiroidismo. El desarrollo de ensayos de PTH cada vez ms precisas y especficas permite estudios ms cuidadosos de la interaccin de calcio y PTH y la importancia de fosfato en esta interaccin. Fuerza de la evidencia Estudios histolgicos de hueso. Los primeros estudios histolgicos de hueso en los aos 1960 y 1970 demostr la heterogeneidad de las anormalidades en los huesos. En general, los 2 patrones se han descrito: la osteomalacia y la ostetis fibrosa. Osteomalacia, que se caracteriza por la gran cantidad de osteoide no mineralizado, se pareca mucho a la imagen se ve en grave deficiencia de vitamina D. Con la demostracin de la funcin crtica del rin en el metabolismo de la vitamina D, se pensaba que la sntesis de la forma activa de vitamina D podra ser la respuesta a esta anomala. La ostetis fibrosa, por el contrario, desde hace mucho tiempo identificado con hiperparatiroidismo primario en la poblacin general y las caractersticas que se observan en pacientes en dilisis eran bastante tpico de lo que haba sido descrito en que los aumentos de valor en los osteoclastos, osteoblastos, osteocitos, y los fibroblastos dando como resultado anormal de los huesos resorcin sea, la formacin de hueso anormal y fibrosis de la mdula. Se asumi que la supresin de la PTH sera resolver ese problema. En ltima instancia, 2 lesiones histolgicas otros fueron descritos: (1) la forma adinmica, caracterizada por la formacin de hueso suprimida con diversos grados de la resorcin sea, y (2) osteodistrofia urmica mixta, con diversos grados de defecto de la mineralizacin y cambios hiperparatiroidismo seas. Osteodistrofia urmica mixta tambin se puede considerar una variante de la enfermedad sea hiperparatiroidismo. En resumen, hay un espectro continuo de las anomalas de bajo volumen de negocios, las lesiones seas paraltico en un extremo al alto volumen de negocio, ostetis fibrosa lesiones en el otro. Estudios de la PTH. Los primeros estudios de evaluacin de PTH se ve comprometida por la imprecisin de los primeros ensayos, que mide la porcin carboxi-terminal de este polipptido de 84 aminocidos. Los ensayos de C-terminales eran defectuosos en particular en la insuficiencia renal, debido a la acumulacin de fragmentos que normalmente son excretados por el rin. Posteriormente, un ensayo de amino-terminal fue ms preciso en el que refleja los valores altos, pero fue menos eficaz en la discriminacin de valores bajos. En los ltimos aos, la "intacta" ensayo de PTH ha demostrado ser superior a los ensayos anteriores. Las correlaciones con la histologa sea, lleva a cabo principalmente en la ltima dcada, han demostrado que es un mejor predictor de los hallazgos patolgicos, y de ser el mejor "no invasivo" marcador de recambio seo.

 LA ENFERMEDAD SEA DE ALTO REMODELADO Y MIXTOS Abarca tanto la Ostetis fibrosa y la osteodistrofia urmica mixta Se da por Hiperparatiroidismo secundario En pacientes con insuficiencia renal crnica estadios 3 con PTH intacta> 70 pg / ml (7,7 pmol / L) o estadios 4 > 110 pg / mL (12,1 pmol / l) en ms de 2 mediciones consecutivas, la ingesta de fsforo de la dieta debe ser restringido. Si esto no es efectivo en la reduccin de los niveles plasmticos de PTH, calcitriol o de 1 de sus anlogos [alfacalcidol o doxercalciferol) se debe dar En los pacientes con ERC (estadio 5) que tienen niveles plasmticos elevados de PTH intacta (> 300 pg / ml [33,0 pmol / l]), calcitriol o de 1 de sus anlogos (doxercalciferol, alfacalcidol o paricalcitol)

 OSTEOMALACIA Como el aluminio se acumula en las superficies seas, que impide la formacin de hueso, dando lugar a la osteomalacia o enfermedad sea adinmica.Desde que esto fue reconocido y reducido la exposicin al aluminio, osteomalacia ha desaparecido en gran medida. Si la osteomalacia se encuentra en la ausencia de aluminio, a menudo se relaciona con de fosfato o vitamina D Las manifestaciones clnicas de estas lesiones son el dolor seo, fracturas y la homeostasis mineral desquiciado Debe evitarse en los pacientes de dilisis por mantener la concentracin de aluminio en el lquido dializado a <10 g / L y evitando el uso de compuestos que contienen aluminio (incluyendo sucralfato). debido a deficiencia de la vitamina D o deficiencia de fosfato aunque poco comn, deben ser tratados con suplementos Si debido a la deficiencia de vitamina D osteomalacia no responde a ergocalciferol o colecalciferol, particularmente en pacientes con insuficiencia renal (estadio 5), el tratamiento con una vitamina D esterol activa se puede dar. Las dosis de suplementos de fosfato debe ser ajustado hasta niveles sricos normales

ENFERMEDAD SEA ADINMICA Por lo general asociada con niveles bajos de PTH, la enfermedad ha sido atribuida a la supresin excesiva de PTH con calcio y potentes anlogos de vitamina D o paratiroidectoma Mientras que los niveles sanguneos bajos de PTH intacta sugieren fuertemente la presencia de hueso adinmico, un alto nivel de PTH no excluye esta posibilidad. La histologa adinmica no es benigna. Un aumento de 4 veces en el riesgo de fractura de cadera se ha encontrado en la poblacin en dilisis en comparacin con la poblacin general. La edad, duracin de la dilisis, el sexo femenino, y la diabetes parecen conferir un mayor riesgo de fractura. En un estudio, un aumento del riesgo de fractura de cadera ocurrieron en pacientes en dilisis con niveles ms bajos de PTH. Las principales preocupaciones estn relacionadas con la incapacidad de hueso para contribuir a la homeostasis mineral en la ausencia de la funcin renal y el riesgo de fractura de cadera Una pregunta sin respuesta es cmo lesiones seas adinmico y la osteoporosis estn relacionados. Muchos de los factores de riesgo observado para la enfermedad sea adinmica tambin predisponen a la osteoporosis en la poblacin general. Los recientes avances en el tratamiento de la osteoporosis, que utilizan la administracin de PTH para estimular la formacin sea, fortalecer an ms esta asociacin El hueso adinmico no modula los niveles de fosfato de calcio apropiadamente. Con un resultado es que la carga mnima de calcio a menudo conduce a hipercalcemia marcada. Adems, con el hecho de que el hueso se acumulan calcio, otros tejidos se vuelven vulnerables a su acumulacin en forma de calcificacin metasttica, con calcifilaxis es el resultado ms temido. La enfermedad sea adinmica en la etapa 5 (segn lo determinado, ya sea por biopsia sea o PTH intacta <100 pg / ml [11,0 pmol / l]) deben ser tratados al permitir que los niveles plasmticos de PTH intacta a subir el fin de aumentar el recambio seo . La disminucin de dosis de quelantes de fosfato basados en calcio y vitamina D o la eliminacin de dicha terapia

PARATIROIDECTOMA EN PACIENTES CON ERC

La paratiroidectoma se recomienda en pacientes con hiperparatiroidismo severo (persistentes niveles sricos de PTH intacta> 800 pg / ml [88,0 pmol / l]), relacionados con la hipercalcemia y / o hiperfosfatemia que son refractarios al tratamiento mdico. Una indicacin adicional para la paratiroidectoma quirrgica es la presencia de calcifilaxis con los niveles de PTH que son elevados (> 500 pg / ml [55,0 pmol / l, sin embargo, que no todos los pacientes con calcifilaxis tienen altos niveles de PTH, y paratiroidectoma en la ausencia de hiperparatiroidismo documentado-no debe llevarse a cabo. Mediante paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma total con autotrasplante de tejido paratiroideo. Todos estos mtodos pueden producir resultados satisfactorios, y ninguna tcnica parece proporcionar resultados superiores Paratiroidectoma total probablemente no es el procedimiento de eleccin en los pacientes que posteriormente pueda recibir un trasplante de rin, ya que el control posterior de los niveles de calcio srico puede ser problemtico en estos pacientes Imgenes de las glndulas paratiroides con 99 Tc-Sestamibi, ecografa, tomografa computarizada o una resonancia magntica se debe hacer antes de la ciruga paratiroidea re-exploracin En los pacientes que se someten a la paratiroidectoma debe hacerse lo siguiente:

El nivel sanguneo de calcio inico debe medirse cada 4 a 6 horas durante las primeras 48 a 72 horas despus de la ciruga, y luego dos veces al da hasta que se estabilice. Si los niveles sanguneos de calcio ionizado caen por debajo de lo normal (<3,6 mg / dl [0,9 mmol / L] que corresponde al calcio total corregido de 7,2 mg / dl [1,80 mmol / L]), una infusin de gluconato de calcio con una velocidad de calcio 1 a 2 por kilogramo de peso corporal por hora y se ajust para mantener un calcio ionizado en el rango normal (4,6 a 5,4 mg / dl [1,15 a 1,36 mmol / l]). 14.3c La infusin de calcio debe reducirse gradualmente cuando el nivel de calcio ionizado alcanza el rango normal y se mantiene estable..

 Cuando la ingesta oral es posible, el paciente debe recibir el carbonato de calcio de 1 a 2 g 3 veces al da, as como de calcitriol de hasta 2 g / da, y estas terapias debe ajustarse segn sea necesario para mantener el nivel de calcio ionizado en el rango normal. Si el paciente reciba quelantes del fsforo antes de la ciruga, este tratamiento puede ser necesario suspender o reducir segn lo dictado por los niveles de fsforo srico No existen estudios para definir los criterios absolutos bioqumicos que pudieran predecir si la terapia mdica no ser efectiva y se requiere ciruga para controlar el hiperparatiroidismo. Ha habido algunos indicios de que los pacientes con una masa grande paratiroideo pueden fallar los intentos de tratamiento mdico y, por tanto, las evaluaciones de la masa paratiroidea con las tcnicas ecogrficas o radionclido posiblemente podra ser til como predictor de la eficacia de la terapia mdica. Desafortunadamente, no hay pruebas suficientes para apoyar esta en la actualidad. Una alternativa a la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides se ha introducido recientemente en el que se realiza la ablacin del tejido paratiroideo por inyeccin directa de alcohol en la glndula paratiroides bajo gua ecogrfica.

ACIDOSIS METABLICA

 En ERC estadios 3, 4 y 5, el nivel srico de CO 2 se debe medir La frecuencia de estas mediciones se debe basar en la etapa de ERC

Manifiesta una acidosis est presente cuando la TFG estimada es inferior a 30 ml/min/1.73 m 2 en una gran proporcin de los pacientes En estos pacientes, los niveles sricos de emisiones totales de CO 2 debe mantenerse en 22 mEq / L (22 mmol / L).

Acidosis metablica crnica produce un cambio en la composicin inica de hueso, con una reduccin neta en apatita, sodio y potasio alteracin de las funciones celulares dentro del hueso de tal manera que la actividad osteoblstica se inhibe, mientras que actividades osteoclstica se incrementan alteracion en los efectos trficos de la hormona de crecimiento IGF-1 eje sobre el crecimiento seo , alteracion de las relaciones entre la homeostasis de calcio en sangre ionizado, PTH y 1,25 (OH) 2 D 3 Las fracturas de huesos son una manifestacin relativamente comn de la acidosis metablica crnica por una reduccin en la densidad mineral sea, y en la formacin de hueso. El crecimiento lineal en nios se reduce a la acidosis metablica crnica , contribuye en parte a la osteodistrofia en pacientes con enfermedad renal crnica Hay escasa evidencia, en pacientes con enfermedad renal en dilisis de mantenimiento, que, o bien la mejora o la mejora de la osteodistrofia se produce mediante la eliminacin de la acidosis metablica crnica en s misma. En un estudio transversal de 76 pacientes estudiados con percutnea, transilaco Biopsia de hueso demostr que aquellos con un normales resultado de la biopsia tena un nivel de bicarbonato suero de 23 mmol / l, mientras que aquellos con cualquiera osteodistrofia mixta leve o avanzada tenan niveles sricos de bicarbonato por debajo de 20 mmol / l Parece que la ausencia de la acidosis hace terapia de osteodistrofia con un metabolito ms vitamina D eficaz.

ENFERMEDAD SEA Y TRASPLANTE RENAL

Los niveles sricos de calcio, fsforo, totales de CO 2 y la PTH intacta de plasma deben ser controlados despus de un trasplante de rin. La frecuencia de estas mediciones se basa en el tiempo despus del trasplante

Durante la primera semana despus del trasplante renal, los niveles sricos de fsforo deben ser evaluados diariamente. Si desarrollan niveles persistentemente bajos de fsforo srico (<2,5 mg / dl [0,81 mmol / L]) deben ser tratados con suplementos de fosfato. Para minimizar la prdida de masa sea y la osteonecrosis, el rgimen inmunosupresor debe ajustarse para la menor dosis efectiva de los glucocorticoides.( (DMO) medida por la absorciometria de rayos x dual (DXA) para evaluar la presencia o desarrollo de la osteoporosis. En el momento del trasplante, ao 1, y 2 aos post-trasplante. Si DMO puntuacin T es igual o inferior a -2 en el momento del trasplante o en las evaluaciones posteriores, la terapia con parenterales amino-bisfosfonatos debe ser considerada.

 El trasplante renal es una modalidad eficaz para el tratamiento de la enfermedad renal en estado terminal , la osteodistrofia (trastornos de la remodelacin sea y modelado) persiste. 90-100 %de los pacientes con trasplante renal tienen evidencia histolgica de la osteodistrofia y osteopenia (disminucin de masa sea) despus de un trasplante. Lo ms importante es la prdida de masa sea en el periodo post-trasplante produce la osteopenia y la osteoporosis (disminucin de masa sea ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la masa sea pico de adultos jvenes, segn la Organizacin Mundial de la Salud). Adems, un nmero importante de los pacientes sufren de necrosis avascular (NAV), por lo general en los primeros 2 aos despus del trasplante.

 La hipercalcemia El trasplante de rin hipercalcemia siguiente es comn y es generalmente debido al hiperparatiroidismo (por glndulas paratiroides que puede haber hipertrofiado ) que persiste desde el perodo anterior de la enfermedad renal crnica. La hipercalcemia por lo general se resuelve como la hipertrofia de la glndula paratiroidea. Sin embargo, en 1% a 5% de los receptores de trasplantes, la secrecin de PTH anormal persiste, causando hipercalcemia que puede requerir paratiroidectoma

Hipofosfatemia La hipofosfatemia ocurre en el 50% a 80% de los pacientes en los primeros 3 meses despus del trasplante renal y se debe a hiperfosfaturia. y por un ao despus del trasplante, se puede esperar que el <5% de los pacientes seguirn siendo hipofosfatmico. El hiperfosfaturia es de origen multifactorial y se relaciona con hiperparatiroidismo persistente, inmunosupresores y diurticos, la reduccin de intestino absorcin de fsforo y, posiblemente, la existencia de una sustancia fosfatrico, como fosfatonina, que est presente en el suero de pacientes de trasplante renal. Esta sustancia fosfatrico promueve la prdida de fosfato a travs de la nefrona , independiente de la hormona paratiroidea (PTH). En los pacientes con trasplante renal, hipofosfatemia puede llevar a complicaciones extrarrenales como la osteopenia, osteomalacia, rabdomiolisis, deterioro de la contractilidad cardaca, arritmias cardacas, insuficiencia respiratoria, complicaciones neurolgicas, anemia hemoltica, y la disfuncin de leucocitos. Luego de la revisin de la literatura, parece que no hay un consenso claro en cuanto al nivel de fsforo srico que se debe impulsar suplementos de fosfato en pacientes con insuficiencia renal crnica con trasplante de rin. En Base a la revisin de la literatura disponible, el Grupo de Trabajo recomienda que los pacientes con trasplante renal con niveles de fsforo srico <1,5 mg / dL (0,48 mmol / L) deben recibir suplementos orales de fosfato para lograr un nivel de fsforo en suero de 2,5 a 4,5 mg / dl ( 0,81 a 1,45 mmol / L). El Grupo de Trabajo recomienda adems que, cuando se administran suplementos de fosfato, fsforo srico y los niveles sricos de calcio se debe medir por lo menos una vez por semana. Si los niveles sricos de fsforo exceder 4,5 mg / dl (0,81 mmol / l), entonces la dosis de suplementos de fosfato se debe disminuir.

 Acidosis metablica La acidosis metablica despus de un trasplante de rin puede estar presente debido a una variedad de causas. anormalidades en el metabolismo del calcio y fsforo y los trastornos de la remodelacin sea visto trasplante de rin siguiente.

El hiperparatiroidismo hiperparatiroidismo persistente tiene efectos negativos sobre la mineralizacin sea y tambin pueden empeorar las complicaciones esquelticas como la osteopenia y las tasas de fractura de hueso. hiperparatiroidismo persistente es potencialmente un factor de riesgo para la hipercalcemia, hipofosfatemia, empeoramiento de la enfermedad de los huesos, y la necrosis tubular aguda. El aumento de la PTH se cree que es debido a una gran masa glandular de las clulas paratiroideas que se desarrolla durante la ERC y persiste despus de trasplante de rin , trasplante de rin puede tener efectos beneficiosos sobre el hiperparatiroidismo por la inversin de la hiperfosfatemia y la produccin de 1,25-hidroxivitamina D 3 por el injerto renal. los niveles de PTH tiende a disminuir con el tiempo como las glndulas paratiroides hiperplsicas involucionan. Los niveles de PTH disminuyen rpidamente despus del trasplante, a continuacin, disminuir a un ritmo ms lento, en general, disminuyendo en un 50% dentro de los 14 das despus del trasplante. Dentro de aproximadamente de 3 a 6 meses despus del trasplante exitoso, se puede anticipar que el 50% de los pacientes con creatinina srica <2,0 mg / dL (177 mmol / L) tienen niveles normales de PTH intacta. La mayora de los informes indican que niveles de PTH intacta generalmente vuelven a cerca de lo normal por un ao despus del trasplante. . Un grupo encontr que el 50% de los pacientes con los niveles de PTH por encima de lo normal a los 24 meses despus del trasplante. En un estudio a largo plazo, el 21% de los pacientes trasplantados tenan hiperparatiroidismo bioqumica significativa hasta 15 aos despus del trasplante , pero esto probablemente se relaciona con los bajos niveles la funcin renal. Elevaciones persistentes en los niveles de PTH se han asociado con una mayor duracin de la dilisis previo al trasplante de rin , junto con altos niveles de PTH y los valores elevados de calcio srico en el momento del trasplante. En general, la mayora de los estudios indican una prevalencia de aproximadamente el 5% de pacientes con trasplante renal que requieren ciruga paratiroidea, pero la tasa de prevalencia vara del 1% -20% entre los diferentes centros de trasplante. Un grupo de defensores de espera al menos 1 ao post-trasplante para ver si hay una regresin espontnea de hiperparatiroidismo.

 los niveles de PTH no siempre son indicativos de la tasa de recambio seo en pacientes con trasplante renal. En un estudio de 4 pacientes con los niveles de PTH> 100 pg / mL (11,0 pmol / l), 3 tenan el recambio seo normal.

osteopenia / osteoporosis y las fracturas La osteopenia es casi un hallazgo constante en los ltimos aos post-trasplante Las altas tasas de fractura de hueso trabecular ,los Cuerpos vertebrales, costillas y las caderas son los sitios ms frecuentemente afectados. Estas fracturas representan los principales obstculos a la rehabilitacin posttrasplante. Las causas del mayor riesgo de fracturas en la poblacin de trasplante de rin es una osteodistrofia asociado con una rpida reduccin de la masa sea durante los primeros 2 aos post-trasplante La causa de esta prdida sea temprana post-trasplante es desconocido, y su mecanismo fisiopatolgico no se ha caracterizado con precisin. Sin embargo, hay un creciente consenso de que, similar a otras situaciones clnicas en las que los glucocorticoides se utilizan teraputicamente su uso es el principal factor de la produccin de disminucin de la funcin osteoblstica y la prdida de masa sea. Los pacientes trasplantados deberan ser monitorizados para detectar esta prdida rpida de masa sea. DXA es el estndar clnico para la medicin de la DMO, sociada a la inmediata post-trasplante, hay una prdida de masa sea muy significativo que resulta en una reduccin importante de la DMO en los primeros 6 meses despus de la operacin. Las altas tasas de fractura complican los 2 primeros aos del periodo post-trasplante. La causa de la rpida prdida de masa sea asociada con el trasplante de rganos se ha atribuido al uso de la terapia con glucocorticoides e inmunosupresores como factores que contribuyen.

La naturaleza del trasplante osteodistrofia renal siguiente no est bien establecida. La osteodistrofia de ERC ha variado de manera.La prevalencia de la osteomalacia se ha reducido. Una nueva forma de osteodistrofia, enfermedad sea adinmica independiente de la intoxicacin por aluminio, se ha vuelto comn en los pacientes con enfermedad renal crnica estadio 5. El impacto del trasplante de rin en esta forma de osteodistrofia pretrasplante no ha sido cuidadosamente aclarado. Un estudio utilizando DXA demostrado, en 34 receptores de trasplante renal, que el contenido mineral seo y la densidad mineral sea se redujo un 7% y 5%, respectivamente, por 5 meses. Estos autores tambin observaron una reduccin del 3% en la DMO de la columna vertebral a los 3 meses que fue progresiva hasta los 5 meses posteriores al trasplante. Los grandes estudios de corte transversal de la densidad mineral sea postrasplante demuestran que la prdida de masa sea contina durante los primeros 2 aos, llegando a reducciones de 10% a los 12 meses y 16% a los 24 meses en comparacin con la poblacin normal. El impacto clnico de la osteodistrofia y la prdida de masa sea es un marcado aumento en la tasa de fractura asociado con el trasplante de rin de 0.009 fracturas por paciente por ao pre-trasplante a 0,032 despus del trasplante. .

 Hiperparatiroidismo persistente es un factor que podra jugar un papel en la osteopenia que se desarrolla despus de un trasplante de rin (No est claro ). La osteopenia se ha descrito en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Glucocorticoides (por ejemplo, prednisona) terapia es un factor importante en el desarrollo de osteopenia. Los glucocorticoides han demostrado tener una gran variedad de efectos sobre el metabolismo del calcio, que es probable que disminuya la masa sea,estos incluyen aumentos en la excrecin urinaria de calcio y fosfato, directos e indirectos (a travs de interferencia con el metabolismo de la vitamina D), la inhibicin de la absorcin intestinal de calcio, y supresin de los osteoblastos y la mejora de la funcin de los osteoclastos. El tratamiento inmunosupresor puede tener un impacto en la remodelacin sea. Los receptores de trasplante reciben rutinariamente ciclosporina A o tacrolimus. Estos agentes inmunosupresores se utilizan en dosis altas en el corazn y el trasplante de hgado, y puede ser asociada osteopenia que se observa despus de un trasplante de rin.

La necrosis avascular (NAV)

AVN es una complicacin de trasplante de rin. Por lo general comienza en la superficie de soporte de peso de la cabeza femoral con el colapso de la superficie del hueso y el cartlago. Con el tiempo, la zona de colapso se extiende a implicar una gran proporcin de la cabeza femoral. El dolor es intenso y los pacientes son a menudo incapaces de soportar el peso sobre la cadera afectada. Otras articulaciones que soportan peso tambin estn frecuentemente involucrados. Las especulaciones sobre el mecanismo para que este desarrollo se centran principalmente en la observacin de que las clulas de grasa estn presentes en mayor nmero y la presin intrasea es alta. Esto ha conducido a la teora de que la proliferacin de clulas de grasa hace alta presin intrasea con interferencia posterior con la perfusin del hueso. dosis de glucocorticoides , los pacientes en dilisis de mantenimiento de larga duracin antes del trasplante son ms propensos a desarrollar NAV.

La terapia para la osteodistrofia post-trasplante. Un grupo importante de medicamentos a considerar en el tratamiento de la prdida sea post-trasplante es los bisfosfonatos. Estas drogas tienen la capacidad nica de unirse a las superficies seas durante perodos prolongados. Ellos principalmente inhiben la resorcin sea por los osteoclastos. El etidronato, el bifosfonato disponible en los Estados Unidos hasta el lanzamiento de pamidronato y el alendronato, por desgracia, inhibe la formacin sea, as como la reabsorcin, cuando se administra de forma continua. Informes recientes del documento que la administracin intermitente de etidronato mantiene el efecto antirresortivo. . Terapia Etidronato post-trasplante ha sido un fracaso tanto en la prevencin de la prdida de DMO, y en la prevencin de fracturas. Alendronato recientemente ha sido estudiado cuidadosamente en la osteoporosis. mujeres tratadas con alendronato se experimentaron incrementos progresivos en la DMO en todos los sitios, incluyendo la columna vertebral, cuello femoral y trocnter ,produce una reduccin del 48% de la proporcin de mujeres con nuevas fracturas vertebrales y una reduccin en la prdida de altura en los cuerpos vertebrales. Parece que el alendronato puede aumentar progresivamente la masa sea en la columna vertebral, la cadera y corporal total, y reducir la incidencia de fracturas vertebrales en pacientes con osteoporosis. El inconveniente de la terapia con alendronato es que slo est disponible en forma oral en los Estados Unidos, y hay que tener mucho cuidado para evitar la irritacin del esfago. Otro inhibidor de la resorcin sea, la calcitonina, es una promesa. Por ltimo, los ensayos clnicos con calcitonina tratados con glucocorticoides pacientes han mostradoutilidad Los diurticos comunes que se utilizan despus del trasplante, las tiazidas y furosemida, tienen diferentes efectos sobre el hueso y el metabolismo del calcio. Las tiazidas han sido descritos para contrarrestar los efectos adversos de los esteroides sobre el metabolismo del calcio. Sin embargo, la furosemida, utilizado para el control de la hipertensin y el edema de la calciuria causas y, potencialmente, pueden acelerar la resorcin sea. Un estudio ha demostrado que las tiazidas disminucin de la prdida de calcio en la orina y el aumento de la absorcin intestinal de calcio en los pacientes que recibieron esteroides