Dr.

Juan Villatoro R III Medicina Interna GUATEMALA MAYO DE 2012

 Conocida como placa de trax que es una prueba

diagnstica de carcter visual bidimensional obtenida a partir de la emisin de rayos X sobre las estructuras del trax y la fotografa consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado estructuras:
Corazn Pulmones Respiratorias Vasos sanguneos Huesos .
Stark P. Imaging in pulmonary disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Saunders Elsevier; 2007:chap 84

 Exmenes radiolgicos ms solicitados Es complemento esencial para el examen fsico Fcil y rpido Menos costoso que cualquier otra imagen. Juega un papel en ayudar a Dx, Tx y seguimiento de la

terapia

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Contraste

Se determina por los componentes del sistema como energa de Rx y grado de eliminacin de radiacin, escala de grises vs blanco y negro

Resolucin

Se reduce por uso de grandes focos, reduce la nitidez en los bordes y no exponer mas de 25 ms A mayor tejido menor calidad de imagen

Ruido

Se denomina como cuntico moteado o granuloso, esta dato por fotones de rayos X , A menos fotones mas ruidosa ser la imagen.

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. Copyright 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

75 Kilovoltajes

125 Kilovoltajes

 ESTADARES: Distancia tubo-placa 72 pulgadas Focalizacin del tubo <2 mm (0.6-1.2) Kilovoltajes (120-150 kVp) Tcnica anti-diseminacin (gap areo) Tiempo de exposicin < 40 mseg Dosis media de radiacin por piel 0.3 mGy/exp

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. Copyright 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

 Incapacidad de los pacientes en estado

crtico a cooperar. Espacios reducidos Dificultad en el control de la radiacin Diferencias en exposicin de la pelcula Pacientes de gran tamao Artefactos

 La distancia de los pacientes de 50 pulgadas

Evitar la magnificacin y facilitar la

comparacin de las estructuras anatmicas. La Rx debe ser obtenida en la inspiracin 80 a 100 kilovoltaje Acortar tiempos de exposicin para reducir al mnimo artefacto respiratorio.

Hombre de 62 aos .

La punta del TOT

esta muy por arriba de la Carina a nivel de T1.

 Segn el Colegio Americano de Radiologa Las radiografas de rutina diarias se

indican en los pacientes que tienen enfermedades cardiopulmonares agudas y que estn bajo ventilacin mecnica. Dispositivos de monitoreo en mala posicin.
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 Requiere de varios principios y conocimientos:

Anatoma Torcica
Fisiologa Patologa Orden

Ambiente de baja luz

Negatoscopio Objetivos especficos (areas patolgicas) Observar cronolgicamente

 Identificacin: Nombre, fecha, No. Rx

Proyeccin: P/A, A/P

Posicionamiento del paciente: De pie o erecto y

Supino
Rotacin: mnima Penetracin: Debe observarse los cuerpos vertebrales inferiores torcicas a travs de la silueta cardiovascular. Volumen Pulmonar Diafragma a nivel del 8-10 costillas posteriores Diafragma a nivel de 6 costilla anterior Artefactos: Pelo, ropa, ECG

P/A
Escpulas fuera del

parnquima pulmonar. pices pulmonares + Estructuras mediastinales traslape con las primeras y cardiacas tamao costillas adecuado Estructuras mediastinales mayor tamao
ndice Cardiotorcico <

A/P Escapulas dentro del parnquima pulmonar

50%, se considera normal.

Posicin Lordtica (de pie)

 Evaluar la calidad tcnica de los estudios.

Evaluar la ubicacin de todos los catteres, tubos y

dispositivos. Evaluar el estado cardiovascular de la paciente. Identificar opacidades del parnquima. Buscar barotrauma. Buscar derrames pleurales. Comparar con los estudios previos.

Rx Trax Normal
Proyeccin AP
Bajo esfuerzo

inspiratorio en un hombre de 44 aos.

Cardiomegalia

Ensanchamiento

mediastino
Apariencia de ICC

 Catteres en la arteria pulmonar

Lneas venosas centrales

Marcapasos temporales Tubos intercostales

Tubos endotraqueales
Sonda nasogstrica
Confirmacin radiogrfica Descartar complicaciones Mala posicin

APARATO Tubo de endotraqueal Catter Swan-Ganz Catter de presin venosa central Catter de la aurcula izquierda Lnea de catter central de insercin perifrica Drenajes Mediastnales Tubos pleurales

FUNCIN El soporte ventilatorio Presiones: AD, VD, AP La presin venosa central

UBICACIN 3-8 cm por encima de la carina La arteria pulmonar derecha o izquierda Vena cava superior

Presin de la aurcula izquierda

La terapia intravenosa Evacuacin de fluidos

Aurcula izquierda
Vena cava superior Mediastino anterior o posterior

Cables de marcapasos temporales Sonda nasogstrica

La evacuacin del espacio pleural En el espacio pleural a travs de la lnea axilar media, del 6 al 8 espacios intercostales. Dirigida anteriormente para el neumotrax y posteriormente para el derrame La estimulacin cardaca Apex del ventrculo derecho Evacuacin gstrica Cuadrante superior izquierdo del abdomen

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

SIGNOS Cardiomegalia Redistribucin vascular Ensanchamiento del pedculo vascular Lneas intersticiales Manguitos peribronquiales El espacio areo opacificacin Los derrames pleurales

CARDACO Presente Presente Presente Presente Presente Perihiliar difuso Presente

RENAL Presente Presente Presente Presente Presente Centro perihiliar Presente

SDRA Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Mayormente, los perifricos Ausente

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. Copyright 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Ventajas

Desventajas
Riesgo de transporte de

Mucho ms sensible Evala Pulmones Corazn Mediastino Pleura Pared torcica Abdomen superior Localiza la enfermedad Orientacin de los procedimientos Detectar el neumotrax o derrames ocultos Evala la colocacin del tubo torcico

pacientes UCI Mayor radiacin Mayores riesgos por el medio de contraste.

Detectar anomalas insospechadas

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NEUMONA Consolidado Poco a poco se resuelve La falta de prdida de volumen

ATELECTASIA Prdida de volumen Aparece o se resuelve con rapidez Lineal o en banda (si no es lobar)

EL DERRAME PLEURAL Aumento de la densidad homognea Cambiar la posicin (si no esta loculado) Borra miento del ngulo costo frnico

Sublobar, bilaterales

Lobular-triangular o en forma de cua

Casquete apical

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 Aproximadamente 5 cm por encima de la carina o

en el nivel de la perilla de la aorta. La flexin o extensin de la cabeza puede mover el TOT de 2 a 4 cm en cualquier direccin. Intubacin derecha incluyen la hiperinflacin del pulmn derecho y atelectasia de la lbulo superior derecho. Neumotrax iatrognico.

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 Para evaluar la posicin correcta

Descartar neumotrax
No es necesario cuando se cambia un caterer sobre

gua. Las complicaciones tardas:

Embolizacin del catter Sndrome de vena cava superior Perforacin de los vasos

Ensanchamiento del mediastino

Derrame pleural nuevo
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 En la UCI: Cardiognico ICC Sobrecarga de lquidos No cardiognico: Uremia Sepsis Trauma neurognico Sobredosis de drogas Inhalacin de humos txicos Casi ahogamiento.
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 Hallazgos radiogrficos aparecen

los primeros 24 a 72 hrs despus del evento desencadenante. Proliferacin de neumocitos tipo II y la formacin de la membrana hialina.
Opacidades parchosas, con un predominio del

lbulo inferior

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 Neumotrax, neumomediastino,

neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutneo. Los pacientes en alto riesgo: Obstruccin de va area Estado asmtico SDRA

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 Riesgo en UCI :

Localizacin atpica, VM, alteracin

del estado mental, calidad de Rx. Posicin supina el aire tiende a acumularse delante. Signo que sugiere neumotrax:
Aplanamiento del diafragma.

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 Trasudados y exudados
Trasudado ms comune, pequeos y sin complicaciones.

Comn despus de
Ciruga cardiotorcica Ciruga abdominal EAP.

Secundario a atelectasia Los pequeos derrames pleurales pasan

desapercibidos.

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 Aspergilosis invasiva
El signo del halo: es una opacidad

de vidrio esmerilado alrededor de un ndulo o masa. Puede ser visto en:

Vasculitis

Enfermedad neoplsica con

hemorragia circundante Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma metastsico

 Inmovilidad, estados de hipercoagulabilidad.

Rx trax normal, atelectasia o un pequeo

derrame pleural. Westermark: un rea de relativa oligemia. Joroba de Hampton: infiltrado alveolar, generalmente basal, con borde inferior convexo.. Fleischner: engrosamiento de la arteria pulmonar.

 Signo de Fleischner

 Intubados o no. Rx no es especfica.

Neumona o derrame pleural. Depende de la extensin y localizacin de pulmn

colapsado.
Se confunde si los signos de la prdida de volumen no

son evidentes. Aparecer como rea de consolidacin con broncograma areo.

Lbulo inferior izquierdo es el ms 66% Lbulo inferior derecho 22% Lbulo superior derecho 11%
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 Estudio observacional prospectivo de 8 camas. Ingresados 48 h o ms.. Excluyeron las mujeres embarazadas y las radiografas no

rutinarias. Equipo mdico examin las placas

 Conclusin: Existe un riesgo pequeo de pasar por alto condiciones

peligrosas si se restringe el uso de las radiografas rutinarias a las situaciones predictivas descritas. Ahorro econmico y de la emisin de radiaciones.

 Los catteres fueron colocados por mdicos, certificados y

supervisados, por la junta de UCI. 100 pacientes que requirieron acceso venoso yugular interna. 98 catteres estaban en la posicin exacta, CONCLUSIN:

Es seguro omitir la radiografa de trax de rutina despus de

la insercin sencilla del catter. Tratamiento IV puede iniciarse temprano. Si hay alguna duda sobre la posicin correcta, se debe solicitar radiografa trax.

 Estudio prospectivo controlado en dos partes.

La primera parte comprenda un perodo de 1 ao se obtenan

Rx de rutina La segunda parte un periodo de medio ao en el que la Rx fue indica clnicamente.

Nuevos infiltrados y mala posicin del TOT. Conclusin:
El valor diagnstico y teraputico de la radiografa de trax

rutina diaria es baja. Rx rutina puede ser abandonada de manera segura en la UCI.

 Estudio prospectivo, aleatorizado y observacional.

Pacientes sometidos a ventilacin mecnica durante

ms de 48 h. CONCLUSIONES: No se asoci con una reduccin de la estancia en UCI o la reduccin de la mortalidad.

CASOS CLINICOS

 Paciente femenina de 64 aos, ingresada a la UCI

DX clnico del SDRA secundario a una NAC.

Se requiere intubacin y ventilacin mecnica. En el segundo da en la UCI, presenta difcil ventilacin, lo que requiere mayor presin va area. EF: FC 159 T 37.7 PA 90/56 mm Hg. Estertores crepitantes difusos , enfisema en trax y el abdomen.

 DX BAROTRAUMA TX Uso de broncodilatadores Reducir al mnimo el volumen corriente Reducir la presin meseta.

 Mujer de 40 aos, ingres con fiebre, escalofros, alteracin de la

conciencia, se traslada a la UCI con una sospecha clnica de sepsis. Examen muestra taquicardia sinusal, hipotensa y campos pulmonares normales. Se coloca va central. Recibe lquidos agresivamente para hidratacin. Se realizan hemocultivos y se colocan los antibiticos. Heparina subcutnea para la profilaxis. Una hora despus de este procedimiento, la paciente presenta hemoptisis moderada.

 DX

Shock sptico.
Colocacin inapropiada del catter

venoso

 Paciente 43 aos, con antecedentes de abuso de

sustancias ingresa UCI como estado asmtico e insuficiencia respiratoria. Al llegar a la UCI, presenta un paro cardiorespiratorio y le dan PCR, intubacin y ventilacin mecnica. PA de 160/100 mmHg en el ingreso, Despus de la RCP presenta 80/60 mmHg .

 DX

NEUMOTORAX A TENSIN
TX

COLOCAR TUBO INTERCOSTAL

 Mujer de 36 aos, con antecedentes de apnea

obstructiva del sueo Consulta por dificultad respiratoria aguda, tos con expectoracin verdosa, y la fiebre. EF: febril y con disminucin de los ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y roncus bilateral. GSA pH 7,32; PCO2 47 mm Hg; PO2 65 mmHg, con saturacin de O2 del 87%.

 TX

Ventilacin Mecnica
ATB Broncodilatador DX Atelectasia izquierda

Atelectasia del lbulo superior derecho

GRACIAS