Se define el insomnio como una sensacin subjetiva de malestar respecto a la duracin y/o la calidad del sueo, que se percibe

como insuficiente y no reparador.

CLASIFICACION

1. En funcin de la duracin Agudo o transitorio. Dura 2-3 das y a continuacin desaparece. Suele aparecer relacionado con situaciones estresantes no habituales como exmenes, viajes o trabajo. No se recomienda tratamiento, ya que remite cuando se elimina la causa que ha provocado la situacin de estrs. De corta duracin. Dura un mximo de 4 semanas y se relaciona con situaciones estresantes de mayor duracin o gravedad, problemas familiares, econmicos, laborales, etc. Crnico o de larga duracin. Dura ms de 3 semanas o un mes. Sus causas son mltiples y muchas veces no estn claras. Para muchos se tratara del verdadero insomnio.

2.

En funcin de la intensidad Leve o ligero. Se presenta casi cada noche, pero se asocia con un deterioro mnimo de la calidad de vida. Moderado. Se sufre cada noche. Se relaciona con un deterioro moderado de la calidad de vida y se observan sntomas asociados como irritabilidad, ansiedad, fatiga, etc. Grave. Igual que el anterior, tiene lugar cada noche y se relaciona con un

deterioro moderado de la calidad de vida, pero en este caso los sntomas

asociados se presentan con una intensidad mayor. 3. Segn su naturaleza y forma de presentacin De conciliacin. Cuando se tarda ms de 30 min en conciliar el sueo. De mantenimiento. Cuando el sueo se ve interrumpido durante la noche y hay dificultad para volver a conciliarlo. De despertar precoz. El individuo se despierta antes de lo normal. Es el ms

frecuente en ancianos y en pacientes con depresin.

CUADRO CLINICO
La persona con insomnio presenta alguno de los
siguientes sntomas:
Incapacidad para conciliar el sueo.

Aumento del nmero de despertares nocturnos.

Disminucin del tiempo de sueo (despertar temprano) Sensacin de sueo insuficiente.

El insomnio puede dar lugar a fatiga, ansiedad

disminucin del grado de alerta. Aparece somnolencia diurna, que puede provocar accidentes domsticos o laborales.

ETIOPATOGENIA

Genticos

FACTORES PREDISPONENTES El gnero, la edad, el nivel socioeconmi co y el estado de salud

Psicolgicos

situaciones estresantes

FISIOPATOLOGIA

Se ha demostrado una hiperactividad(CRHACTH-cortisol y simptico) del sistema de respuesta al estrs y de alteraciones en el ritmo de secrecin de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNF-). Esto parece ser la base fisiolgica de las frecuentes quejas clnicas de las personas con insomnio crnico de no presentar somnolencia diurna y, en cambio, estar fatigados.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

 Aumentar las horas de sueo Abolir o mitigar los problemas subyacentes para prevenir la progresin de un insomnio transitorio a uno crnico Mejorar la calidad de vida del paciente Evitar Rams e interacciones farmacologicas

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Educacin bsica de higiene del sueo

Intervenciones cognitivas y psicolgicas
Terapia cognitivo conductual Restriccin del tiempo en cama Terapia de control de estimulo Intervenciones basadas en la relajacin Terapia cognitiva

Control de estmulos:
Objetivo: Reducir la asociacin negativa entre el mal dormir y el ambiente/comportamiento para dormir Reglas bsicas: Ir a la cama slo con sueo Salirse de la cama si no es posible dormir Eliminar todas las actividades incompatibles con el sueo Despertarse a la misma hora todos los das Evitar las siestas diurnas

Restriccion del tiempo en la cama

Objetivo: Reducir el tiempo en cama al tiempo que el sujeto pasa dormido Si el paciente duerme 6 h de 8-9 que pasa en cama, se indica acostarse solamente 5 h Ir incrementando semanalmente de 15 a 20 minutos s, si la eficiencia de sueo es mayor 920 por ciento Disminuir 15 a 20 min semanalmente si la eficiencia de sueo es mayor a 90 por ciento Para prevenir la somnolencia diurna no se debe reducir a menos de 5 h por noche

Inttencion paradojica
Objetivo: persuadir al paciente para que realice su conducta mas temida: PERMANECER DESPIERTO Reduce la ansiedad de desempeo

Terapia de relajacin
Relajacin muscular progresiva Control de pensamiento

Higiene del sueo

Uso limitado de estmulos antes de ir a la cama No use alcohol para ayudarse a dormir No realice ejercicio 3 h antes de ir a la cama Establecer un ambiente adecuado para dormir

Terapia cognitiva:
La meta de los mensajes teraputicos a comunicar al paciente son: Tener expectativas reales No culpar al insomnio de todas las incapacidades del da Nunca tratar de dormir NO dar demasiada importancia al sueo No ser catastrfico despus de una mala noche de sueo Desarrollar tolerancia a algunos efectos del insomnio

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HIPNTICOS
Los hipnticos usados en la actualidad para el tratamiento del insomnio pertenecen a dos grandes grupos segn su estructura qumica: benzodiacepnicos y nobenzodiacepnicos. Estos ltimos a su vez pertenecen a tres subgrupos: ciclopirrolonas, imidazopiridinas y pirazolopirimidinas. Los hipnticos son agonistas de los receptores benzodiacepnicos (ARB), y ejercen su accin en el complejo-receptor GABAbenzodiacepina, aunque los distintos tipos lo hacen en distintas subunidades del receptor. Durante unas tres dcadas, el tratamiento farmacolgico del insomnio ha estado dominado por la utilizacin de los hipnticos benzodiacepnicos (benzodiacepinas-BZD). Los estudios ms recientes se basan en la evaluacin dela efectividad de los frmacos no benzodiacepnicos y en su comparacin con las BZD.

BENZODIACEPINAS (BZD)
Las BZD son agentes depresores del sistema nervioso y promueven la relajacin fsica y mental, reduciendo la actividad nerviosa en el cerebro (accin gabargica).

Son un grupo heterogneo de frmacos de acuerdo a su estructura qumica, sus propiedades farmacocinticas y sus propiedades farmacodinmicas.

No hay novedades significativas sobre las caractersticas farmacolgicas de las BZD, desde hace dos dcadas, aproximadamente. Los estudios recomiendan su uso solo para insomnios ocasionales y a corto plazo. En laactualidad las investigaciones se centran en la comparacin de la efectividad de este tipo de hipnticos con otros no benzodiacepnicos. Hay varios estudios que evalan, bien la eficacia de las BZD o bien los beneficios/riesgos de su utilizacin. Entre los frmacos incluidos estn: flurazepam, estazolam, triazolam, quazepam, loprazolam, nitrazepam, midazolam, temazepam, flunitrazepam, brotizolam, diazepam y lorazepam.

Se han observado efectos secundarios con la utilizacin de las BZD en relacin a somnolencia diurna, dolor de cabeza, vrtigo, nauseas, fatigaentre otros. A partir de las 2 semanas de utilizacin de las BZD hay un mayor riesgo de desarrollo de tolerancia, dependencia fsica y psquica, y tambin el uso a largo plazo se ha asociado con mayor riesgo de accidentes de trfico. En caso de interrupcin brusca o retirada de tratamiento se producen manifestaciones de abstinencia. Hay que resaltar aquellos efectos como la perdida de memoria y el riesgo de cadas porque adems afectan ms a las personas mayores, grandes consumidores de frmacos y ms sensibles a los efectos secundarios. Tambin se han descrito interacciones clnicamente significativas con otros frmacos y con el alcohol

La preocupacin por la dependencia hacia las BZD ha llevado a recomendar que el empleo de las BZD para el tratamiento de insomnio, se restrinja solo al insomnio agudo y que el tratamiento se haga con la dosis ms baja posible, con frmacos de eliminacin rpida, no utilizando los de semivida media corta y no ms all de 2 a 4 semanas de duracin7

NO BENZODIACEPNICOS
En los ltimos 20 aos se han introducido en el mercado varios frmacos pertenecientes a tres grupos qumicos: ciclopirrolonas (zopiclona y eszopiclona), imidazopiridinas (zolpidem) y pirazolopirimidinas (zaleplon).

Estos hipnticos fueron desarrollados con el objetivo de vencer algunas de las desventajas de las BZD, ligadas a sus efectos secundarios, como por ejemplo, la sedacin del da siguiente, la dependencia y los efectos de la retirada del frmaco.
Aunque el insomnio es a menudo una afeccin crnica, el nico frmaco no benzodiacepnico aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el uso sin un lmite de tiempo especfico, ha sido la eszopiclona (frmaco que en Espaa no est aprobado, ni est comercializado). Los otros no benzodiacepnicos han sido aprobados para un uso limitado a 35 das o menos20.

Los efectos adversos encontrados para los hipnticos no benzodiacepnicos son: somnolencia diurna, vrtigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, nauseas, desorientacin y confusin, ansiedad o crisis de pnico, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia. En algunos estudios tambin se ha descrito el insomnio de rebote y el sndrome de abstinencia (tanto a dosis suprateraputicas como a dosis habituales) y el peligro dedependencia, sobre todo despus de un empleo prolongado, por lo que recomiendan el empleo a corto plazo, teniendo que ser monitorizada su utilizacin a largo plazo.

Como con las BZD, la zopiclona fue reconocida como un sustituto potencial del alcohol en las personas adictas al mismo, incluso con dosis diarias estndar.

Por ello, se aconseja cautela al ser prescritos en pacientes con abuso del alcohol y/o los frmacos.

ANTIDEPRESIVOS
Estn indicados en el tratamiento del insomnio asociado a depresin. Sus ventajas son que tiene menor riesgo de provocar dependencia y abuso. Esta propiedad farmacolgica les ha hecho atractivos para el tratamiento del insomnio crnico. Los mejores antidepresivos para tratamiento del insomnio son la trazodona (50-100 mg por la noche) y la mirtazapina (15-30 mg por la noche).

ANTIHISTAMNICOS
En casos leves, o como primer escaln de tratamiento, puede aprovecharse el efecto secundario, hipntico, de los antihistamnicos (difenhidramina, hidroxizina). Sin embargo tienen efectos indeseables diurnos como sedacin, deterioro psicomotor y efectos anticolinrgicos. Adems, su ecacia declina en das.

MELATONINA
La melatonina es ecaz para contrarrestar el jet lag y el sndrome de retraso de sueo, pero su posible ecacia hipntica es controvertida. La dosis habitual es de 3-9 mg administrados una hora antes de acostarse. Probablemente es til para mejorar el sueo en pacientes ancianos con niveles bajos de melatonina. Esta sustancia no est comercializada en Espaa, pero es de uso muy popular en USA y pases de la Unin Europea, donde puede adquirirse sin prescripcin mdica

TRATAMIENTO BASADO EN EVIDENCIAS

HIPNTICOS BENZODIACEPNICOS Y NO BENZODIACEPNICOS PARA EL INSOMNIO

HIPNTICOS BENZODIACEPNICOS Y NO BENZODIACEPNICOS PARA EL INSOMNIO

RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO CON OTROS FRMACOS PARA EL INSOMNIO

OTROS TRATAMIENTOS

OTROS TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PERSONAS MAYORES

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PERSONAS MAYORES