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Evidencia de hipoperfusin de rganos vitales: alteracin del sensorio, extremidades fras, oliguria y acidosis.
IMCSST: GUSTO 1: 7,2% en >41.000pac. GUSTO 2: 4,2% SCACEST 2,5% SCASEST IMSSST:
5-8% 2,5%
Presentacin
Al ingreso: 15-25% Despus del arribo: 75-85%
Etiologas
Cardiomiopata Hipertrfica
Estenosis
Miopericarditis Aguda
Cardiomiopata de Tako-tsubo
Estenosis
Mitral
Shock Cardiognico
Valvulopatias Regurgitantes Aguda: EB, Trauma o Degenerativa
Artica
Diseccin Artica
Otros
Shock Cardiognico H.Reynolds;J. Hochman Circulation 2008;117:686 Flujo Fisiopatologa: Rol del VI
Cambios Hemodinmicos Alteraciones Metablicas
Acidosis metablica
TA postcarga
Aterosclerosis coronaria
Coronario y Sistmico
Flujo Coronario
Nueva Injuria Irreversible
GC
FALLO del VI
Isquemia Reversible
Infarto Previo
Hipoperfusin
Liberacin de Catecolaminas
Indican que la magnitud del insulto miocrdico que causa el Shock Cardiognico no requiere ser importante.
2 semanas despus aunque el estado funcional sea diferente. Yehudai L y col. JACC 2006;47 ausencia de IM severa. Reynolds H y col AHJ 2006;151 normal o pequeo. Picard M y col. Circulation 2003;107
Precarga
Interdependencia ventricular
GC
FALLO del VD
5%
PFDVD
20mmg
Postcarga
FALLO del VI
PAI
Lleno del VI
Interdependencia ventricular
PFDVD 20mmg
GC
INODILATADOR
FALLO del VD
5%
GC
PFDVD
10-15mmg
GC
S/C
Precarga Hidratacin
adecuada
RVP
ON
Sobrehidratacion
en el manejo de la FVD H.Reynolds;J. Hochman Circulation 2008;117:686
VD
IAM
VC
mantener
GC
Hipoperfusin de los rganos vitales
GC
AT II
Vasopresina
y Perifrica
GC
Flujo Coronario
Depresores del Miocardio
Trasmigracin Bacteriana
SEPSIS
VD
IAM
SIRS
GC
Flujo Coronario
IAM
ON Sintetasa i
Trasmigracin Bacteriana
SEPSIS
Hipoperfusin Intestinal
VD
Interleukina 6 FNT Alfa . Citokinas Complemento . Procalcitonina Neopterina, PCR
ON
Interferencia con la ac. de las Catecolaminas
IAM
SIRS
CATECOLAMINAS
Hipoperfusin de los rganos vitales
IAM
VC
GC
AT II
Vasopresina
GC
Oclusin Coronaria
Disfuncion Endotelial Coronaria FNT Alfa Interleukina 6
VD
IAM
SIRS
Citokinas Complemento
del VI
Pacientes con infartos previos y enfermedad coronaria extensa especialmente vulnerables con la incapacidad del miocardio remoto a compensar la situacin hemodinmica debido a una ausencia de la hipercontractilidad compensadora de los segmentos no infartados.
Grines C y col. Circulacin 1989;14 .
Extensin del Infarto: Necrosis miocrdica progresiva desde la extensin marginal del infarto de la zona isqumica limitante sobre el infarto
Mayor Edad Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Previa Infarto Anterior Diabetes Hipertensin Arterial IAM+BCRI Antecedentes de EMV Examen Fsico: Hipotensin Arterial Taquicardia
Judith Hockman
JAMA; 2006:295
VARIABLES
HR
IC 95%
1,06 - 2,52 1,12 - 2,52 1,56 - 3,39 1,03 1,91 1,06 - 2,12
Thirty Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of Management of, and Hospital Death rates associated with cardiogenic shock in patients with Acute Myocardial Infarction
R. Goldberg y col. Circulation 2009;119:1211
Tendencias en Shock Cardiognico Caracteristicas clinicas basales de acuerdo a la presencia de Shock Goldberg y col. Circulation 2009;119:1211
Tendencias en Shock Cardiognico Caracteristicas clinicas basales de acuerdo a la presencia de Shock Goldberg y col. Circulation 009;119:1211
Shock Trial
Hallazgos Electrocardiogrficos Hallazgos Angiogrficos:
Manejo de las diferentes Situaciones Clnicas en ptes. que presentan Shock Cardiognico en el IAM
SI ingresa en SHOCK con evidencias en el ECG de un
IAM se proceder a realizar la REPERFUSION lo mas precoz posible de acuerdo a las recomendaciones con el soporte de un baln de Contrapulsacin. SI NO se dispone de Hemodinmia proceder a derivar al paciente.
Manejo de las diferentes Situaciones Clnicas en ptes. que presentan Shock Cardiognico en el IAM
* Si lo desarrolla en la hospitalizacin o luego de reperfundido en el transcurso del IAM:
* confirmar el diagnstico. de SC * individualizar su causa * reevaluar la posibilidad de que en caso de habrsele efectuado ATCP reexplorarlo o * derivarlo a un centro de mayor complejidad si se le efecto tromboltico.
*
Si la causa del SC es disfuncin del VI y no hay alternativas de reperfusin o revaloracin como se menciono, manejarlo de acuerdo a los parmetros Hemodinmicos del Swan Ganz, de percusin tisular y metablicos, con el soporte de un baln de Contrapulsacin si fuera posible.
CCG y ATC ARI Investigar la causa: ECO 2-D Swan Ganz Baln IAo Complicacin Mecnica
Shock
ECG // Rx de Trax ECO 2-D, ECO 2D Doppler, ETE Monitoreo ECG - Monitoreo Hemodinmico
GC
PAD
N/
N/ (>PCP)
PCP
(ondaV) No N =
PCP 18mmHg
Diagnsticos Diferenciales: * Infarto del VD * CIV * Taponamiento Cardaco (por rotura subaguda) * Tromboembolismo Pulmonar
Mitral Regurgitation is an independent predictor of one year mortality in ST Elevation Myocardial Infarction Patients presenting in Cardiogenic Shock on admision
A. Engstrom y col. JACC 2009 abstract 1032-146-a328
Los autores evaluaron desde 1997-2005, 292 ptes consecutivos con Shock Cardiogenico e IAM, evaluandose 147 con ECO precozmente al ingreso, concluyendo que la presencia precoz de Insuficiencia Mitral (IM) es un predictor independiente de Mortalidad al ao en ptes con IAM complicados con SC en la admision tratados con ATCP. La identificacion precoz de IM permite la estratificacion de riesgo y triage de los ptes. en alto riesgo hacia nuevas alternativas terapeuticas.
Oclusin Coronaria
Infarto grande Infarto previo Disfuncin diastolica previa
IAM
de
VD
Compliance VI PCWP GC
SHOCK IATROGENICO
Harmony Reynolds; Judith Hochman Circulation 2008;117:686
PFD VD(>15)
VFD
VD
Diurtico
Edema Pulmonar
GC + Bajo
BB
IECA Nitratos RVS
Muchas Gracias