TRANSTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

ACALASIA

Tubo muscular que se inicia en la unin faringo-esofgica hasta la gastroesofgica Lumen entre 2 a 3 cm. Longitud: 18 a 26 cm. El esfago : tiene porciones cervical, torcica y una pequea porcin intrabdominal. Innervacin: ramas del vago y del recurrente laringeo

ANATOMIA DEL ESOFAGO

Cual es la causa de la acalasia?

Desconocido Se postulan diferentes, una infeccin, una alteracin hereditaria, o una alteracin del sistema inmune. Ninguna de ellas ha sido probada. Bajo microscopia el msculo del tercio inferior del esfago tiene inflamacin y menos fibras nerviosas.

ANATOMIA DEL ESOFAGO

La pared con cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia (no tiene serosa). La capa muscular tiene una capa circular interna y una capa longitudinal externa. El plexo mientrico o de Auerbach se encuentra entre las capas musculares.

patogenia
La contraccin y la relajacin del EEI estan regulados por mecanismos neurotransmisores Exitatorios: acetil colina y substancia P Inhibitorios; oxido nitrico y peptido vasointestinal vasoactivo. El desbalance da como resultado un esfinter esofagico inferior hipertenso

INERVACION

Caractersticas de la peristalsis del esfago

La funcin neuromuscular del esfago tiene como finalidad principal su vaciamiento La peristalsis esofgica comienza con una contraccin faringea del esfnter esofgico superior Velocidad de onda de contraccin: 2-4 cm/seg.. El msculo longitudinal se contrae progresivamente y acorta transitoriamente el esfago. La peristalsis primaria se inicia con la deglucin. La peristalsis secundaria se produce en respuesta a la distensin intraluminal a cualquier nivel del esfago. Cuando la onda peristltica llega al esfnter esofgico inferior este se relaja.

DESORDENES DE LA MOTILIDAD DEL ESFAGO

ACALASIA

Fue el primer desorden motor del esfago en ser reconocido clnicamente. Fue llamado tambin cardioespasmo. Doble defecto en la funcin esofgica: a.-El EEI no se relaja apropiadamente ofreciendo resistencia al flujo de alimentos. b.-Prdida de la peristalsis en los 2/3 inferiores del esfago. La presin de reposo del EEI esta elevada en el 60% de los casos

EPIDEMIOLOGIA
Presentacin: entre los 25 y 60 aos Hombres y mujeres se afectan por igual Rol gentico aun se discute Estudios ingleses sugieren que la incidencia aumenta con la edad, lo cual favorece la tesis de factores medioambientales en su desarrollo.

ACALASIA

ACALASIA

FISIOPATOLOGIA
Dificultades en msculos y nervios. A) Cambios neuroanatmicos

prdida del plexo de Auerbach (menos clulas ganglionares en el cuerpo del esfago) reduccin de fibras nerviosas que median la relajacin del esfnter esofgico inferior degeneracin del nervio vago cambios en el ncleo motor dorsal del vago disminucin del pptido intestinal vasoactivo (relajante)

ACALASIA

FISIOPATOLOGIA
B.-Cambios musculares - Engrosamiento de la capa muscular circular en el esfnter esofgico inferior. - Las clulas musculares lisas son normales

DIAGNSTICO
Clnica Radiografa de esfago Endoscopa Manometra esofgica Estudio con radio nucletidos

ACALASIA

SNTOMAS
1.-DISFAGIA: - a slidos y lquidos. - gradual y persistente. - antigedad de 2 aos en promedio. - Sentir la progresin de alimentos. - Uso de maniobras para vaciar esfago.

ACALASIA

SNTOMAS
2.-Regurgitacin

ACALASIA

-alimentos sin digerir que regresan (60-90%)

-el material regurgitado siempre se reconoce - No contiene bilis y no tienen tampoco cido -Se produce poco despus de una comida -Es frecuente la induccin del vmito para aliviar la molestia retroesternal. -Existe regurgitacin nocturna que produce tos y atragantamiento.

SNTOMAS
3.- Dolor retroesternal Reportado en un tercio a la mitad de los pacientes. Tiende a mejorar con el curso de la enfermedad Referido como opresin retroesternal y algunas veces con irradiacin al cuello, brazos, mandbula y espalda.

ACALASIA

SNTOMAS
4.- Acidez -Referido entre 25 a 45% de los pacientes a pesar de existir un aumento en la presin del EEI -La pirosis no es inmediatamente post prandial -Despierta al paciente en la noche y no cede con anticidos o antagonistas H2 -El cido lctico es producido por fermentacin

ACALASIA

OTROS SNTOMAS
Baja de peso es muy comn y usualmente se incrementa con la duracin de la enfermedad. Complicaciones broncopulmonares como consecuencia de regurgitacin.

ACALASIA

Estudio Radiolgico de Trax

Ampliacin del mediastino Paredes delimitadas del esfago (mega esfago) Ausencia de cmara gstrica. Nivel hidroaereo en el esfago. Infiltrado pulmonar por aspiracin.

Rx de esfago con bario

Primer estudio en paciente sospechoso. Columna de bario permanece mucho tiempo. El cuerpo del esfago esta dilatado El esfago termina en punta de lpiz, es simtrico, tambin llamado pico de ave. La dilatacin puede simular un sigmoides.

Acalasia y cncer

Endoscopia
Se requiere para excluir neoplasia de la UEG Para evaluar la mucosa esofgica. Hallazgos: dilatacin y atona del esfago con mucosa normal si es que no se producido antes Esofagitis. El esfnter esofgico inferior aparece puntiforme sin embargo el instrumento se introduce fcilmente al estmago.

Manometra esofgica
Ausencia de peristalsis Incompleta o anormal relajacin del EEI Presin elevada en el EEI Ondas esofgicas similares y amplitud disminuida. Pueden existir ondas de amplitud grande y repetitivas en la acalasia vigorosa

Estudio con Radionucletidos

Mide el porcentaje con el cual los alimentos lquidos o slidos se vacan del esfago al estmago. El estudio revela retencin prolongada de la substancia marcada en su pase al estmago.

Diagnstico Diferencial
Neoplasia (adenocarcinoma de la unin gastroesofgica,linfoma,carcinoma esofgico de clulas escamosas) En estos casos se denomina pseudoacalasia La pseudoacalasia es frecuente en pacientes mayores de 60 aos. Cuando la Manometra falla para el diagnstico es necesario solicitar TAC y endoscopia Ultrasonogrfica.

Diagnstico Diferencial
Chagas: Enfermedad causada por el protozoo Tripanosoma Cruzi. Este parsito destruye las clulas ganglionares del cuerpo esofgico y afecta tambin corazn, colon, aparato urinario y tracto respiratorio Miscelneas: infiltracin por amiloide , sarcoidosis, diabetes mellitus, neuropata autonmica y pseudobstruccin intestinal crnica.

Complicaciones
Esofagitis por permanencia de alimentos.
Riesgo de cncer incrementado por

fermentacin y produccin de nitrosaminas.

Problemas con bronco aspiracin de material

regurgitado.

Tratamiento de Acalasia
Dirigido al alivio de los sntomas y a la prevencin de complicaciones. El tratamiento debe de reducir la presin del esfnter esofgico inferior por tres modalidades Terapia con drogas va oral Dilatacin Inyeccin de toxina botulnica Miotomia quirrgica tradicional o laparoscpica.

Farmacoterapia de Acalasia
POBRE RESULTADO -Anticolinergicos -Nitrato de amilo -Nitroglicerina sublingual. -Teofilina -Agonistas beta 2 MEJOR EXPERIENCIA -Dinitrato de isosorbide -Bloqueadores de canales de calcio (nifedipina,verapamil, diltiazem)

Dilatacin Neumtica
El mtodo mas efectivo no quirrgico.65% xito. Para disminuir la presin del EEI es necesario romper el msculo circular por tanto se han propuesto varios tipos de dilatadores: Starck (metlico y fuerza manual) Dilatadores con baln neumtico Dilatadores con baln hidrosttico Complicaciones: perforacin en el 1al 13% Mortalidad: rara.

Nuevas terapias
Estimulacin nerviosa con ondas elctricas de baja frecuencia transcutnea (TENS) produce VIP. Toxina botulnica (Inhibe produccin de acetilcolina). Se coloca endoscpicamente. Buenos resultados en 80%.

CIRUGIA PARA ACALASIA

Finalidad: Reducir presin del EEI sin comprometerlo tanto como para permitir reflujo gastroesofgico. Primera Miotomia realizada por Heller en 1913. Algunos la acompaan de fundoplicatura. Eficacia: 65 a 92% Mayor complicacin: reflujo gastroesofgico Mortalidad: 2%

Fin de la clase