CARDIOPATA ISQUEMICA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

6/2/12

Conjunto de sndromes Isquemia cardiaca

Desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 al msculo cardiaco

6/2/12

6/2/12

Producen del 80-90% de muertes por cardiopatas

90% de CI son causadas por ateroesclerosis

6/2/12

Factores de riesgo

Edad avanzada Hiperlipoproteinemia. Hipertensin. Diabetes.

6/2/12

Factores que Agravan

Aumento de exigencia de Energa Disminucin de TA Hipoxemia Aumento de Frecuencia Cardaca

6/2/12

VARIEDADES

Infarto Agudo al Miocardio Angina de Pecho

Angina Estable Angina de Prinzmetal Angina Inestable

Cardiopata Isqumica crnica con IC Muerte Sbita Cardaca

6/2/12

PATOGENIA

>>Disminucin del riego coronario<<

Estrechamiento ateroesclertico (75%) Trombosis intraluminal Agregacin Plaquetaria Vasoespasmo

6/2/12

Angina de pecho
6/2/12

Definicin

Dolor, opresin o malestar, por lo general torcico por isquemia miocrdica transitoria. Puede ser por aumento de necesidades de oxgeno, por lesiones aterosclerosas o sin causa aparente.

6/2/12

Diagnostico

Basado en interrogatorio del dolor (tipo, irradiacin, duracin, factores desencadenantes y circunstancias que lo alivian) Inicio gradual Duracin 1-10 min Desaparece con reposo o con nitroglicerina excepto en angina prolongada

*Sensacin de angustia, sudacin y palpitaciones

6/2/12

Clasificacin

Estable Inestable variante

6/2/12

Angina estable

Relacin dolor coronario y esfuerzo Se divide en 4 grados (Canadian Cardiovascular Society)

Grado I: esfuerzos extenuantes, rapidos y prolongados Grado II: limitacin leve de actividad fsica Grado III: limitacin grave de actividad fsica Grado IV: incapacidad de actividad fsica, incluso en reposo

6/2/12

Exploracin fsica normal despus de la crisis Durante la crisis. paciente plido y diafortico Pulso aumentado y palpacin de doble impulso apical precordial Auscultacin de cuarto ruido y soplo sistlico Signos de gravedad como hipotensin o insuficiencia cardiaca durante las crisis
6/2/12

ERGOMETRIA: prueba de esfuerzo positiva con presencia de dolor o depresin del ST 1mm Indicado en pacientes con dolor anginoso y ECG normal o en dolores atpicos sospechosos de ser coronarios GAMAGRAFIA CON TALIO mejora la especificidad de la ergometra (localizacin de zona fra o de isquemia) ECOCARDIOGRAFIA: fundamental en Dx de infarto a miocardio en combinacin con prueba de esfuerzo para isquemia CATETERISMO CARDIACO: anlisis de funcin ventricular y conocimiento del dao de las lesiones 6/2/12 coronarias

PRONOSTICO

Depende de la extensin de la lesin coronaria El sexo masculino, antecedentes de hipertensin y arritmias son de FC inferior a 120lpm

6/2/12

Tx medidas generales

Aliviar el dolor anginoso Prevenir nuevas crisis Interrumpir el progreso de aterosclerosis coronaria Control de la hipertensin Abandono de tabaco Modificacin de la dieta (hipograsa, sin cafena ni alcohol) Educar al paciente

6/2/12

Tratamiento farmacologico

Nitroglicerina sublingual Nitratos de accin prolongada Bloqueadores beta adrenrgicos Antagonistas del calcio Qx: angioplastia coronaria transmural percutnea
6/2/12

Caractersticas

Paroxstica Dolor precordial (opresivo, sofocante, incisivo, constrictivo) Duracin: 15 segundos a 15 minutos

6/2/12

UMBRAL DE LA ANGINA 1. Umbral fijo:

Se debe al aumento en las demandas de oxgeno Con escasos componentes dinmicos o ninguno

(vasoconstrictores)

Grado de actividad fsica que se requiere para precipita la angina es relativamente constante.
6/2/12

2. Umbral variable:

La mayora sufre lesin obstructiva, la obstruccin dinmica

provoca isquemia miocrdica.

Tienen das buenos, si son capaces de realizar actividad fsica

importante y das malos, cuando la actividad incluso mnima

causa pruebas clnicas o electrocardiogrficas de isquemia

miocrdica 6/2/12

o cuando se presenta angina en

Variedades

Angina Estable o Tpica

Angina de Prinzmetal

Angina Inestable

6/2/12

ANGINA INESTABLE
Antes se conoca como sndrome coronario intermedio o inminencia de infarto de miocardio. Bases para el diagnstico:
1.

Sntomas (angina, edema pulmonar) o signos ( cambios en el ECG) de isquemia miocrdica, nuevos o en empeoramiento.

2. Ausencia de creatincinasa y elevacin de su fraccin MB, consistente con IAM. El dolor suele durar entre 15 y 30 minutos.
6/2/12

Clase A: Angina inestable secundaria. Cualquier padecimiento claramente identificado fuera del lecho vascular coronario que intensifique la isquemia al miocardio; por ejemplo, anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, taquiarritmia, tirotoxicosis, hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. Clase B: Angina inestable primaria.
6/2/12

CIRCUNSTANCIAS CLNICAS

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL

Descrito en 1959 por Prinzmetal y cols. Dolor en reposo, no provocado por esfuerzo fsico ni tensin emocional y se asocia con elevacin del segmento ST. Se debe a una reduccin notable, brusca y transitoria en el dimetro de una arteria coronaria epicrdica (o de una rama septal grande), lo que da como resultado isquemia miocrdica 6/2/12que aumente la demanda miocrdica de sin

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL

Se acompaa de IAM, arritmias graves (taquicardia y fibrilacin ventricular) as como con sncope y muerte sbita. No tiene asociacin con aterosclerosis. Se presenta predominantemente por las maanas. En ocasiones se debe a vasoespasmo generalizado, asociado a migraa y fenmeno de Raynaud. Se precipita por supresin alcohlica, mientras 6/2/12 que la

Angina inestable

Angina inicial o de comienzo reciente Angina de esfuerzo de menor intensidad y mas frecuente, de mayor duracin y rebelde a nitroglicerina Angina de reposo *se interpreta como fase evolutiva de la enfermedad coronaria

6/2/12

Otras
Cardiopata Isqumica Crnica

Muerte Sbita

6/2/12

Infarto Agudo al Miocardio

6/2/12

6/2/12

Causas

Ruptura de placa de Ateroma

Espasmo coronario (angina de Prinzmetal)

Obstruccin de vaso por placa de Ateroma & vasoespasmo

6/2/12

Criterios de IAM en Evolucin

Elevacin y descenso gradual de marcadores bioqumicos de necrosis , y adems:

Sntomas isqumicos

Presencia de ondas q en el EKG y datos de isquemia

Pruebas de imagen indicativas de necrosis

6/2/12

Criterios de IAM curado o en curacin

Presencia de ondas q patolgicas en EKGs seriados. Marcadores bioqumicos de necrosis normalizados Hallazgos anatomopatolgicos de IM cicatrizado

6/2/12

Proceso

6/2/12

Infarto Subendocrdico

Vascularizacin Lateral Re-Infarto Oclusin Momentnea Angina Inestable Revasculariazacin Muerte Sbita Trombolisis
6/2/12

Lesin subendocrdica

6/2/12

Infarto Transmural

Insuficiencia Cardiaca Aneurisma Ventricular Arritmias y Rupturas

6/2/12

6/2/12

Cuadro Clnico

Dolor retroesternal

Opresivo Con sensacin inminente de muerte Irradiacin: cuello, hombros, mandbula, brazo izquierdo Duracin: mayor a 30 minutos No cede con reposo y/o Vasodilatadores

6/2/12

Dolor

Infarto Mayor15 30 Entre Angina y a seg minutos 15 minutos

No cede Reposo y vasodilatadores

6/2/12

Cuadro Clnico

Reaccin adrenrgica

Taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento de vasoconstriccin perifrica. Palidez, Piloereccin, Diaforesis.

Reaccin Vagal (reflejo de Bezold- Jarisch)

Bradicardia, disminucin gasto cardiaco, vasodilatacin Perifrica Salivacin excesiva, nusea, broncoespasmo

6/2/12

Exploracin fsica

Paciente angustiado, inquieto y aprehensivo; Plido, ligera cianosis ungueal Diaforesis, nusea y tialosis Choque de punta doble o triple levantamiento apical Auscultacin de IV ruido

6/2/12

6/2/12

Clasificacin Killip

6/2/12

Clasificacin Forrester

6/2/12

Gabinete

Electrocardiograma Ecocardiograma

6/2/12

6/2/12

Infarto

6/2/12

DI-aVL V5-V6 V1-V2 V1-V2-V3 V1-V2-V3-V4 V1-V2-V3-V4-V5-V6 V3R-V4R DII-DIII-aVF DII-DIII-aVF-V1-V2

CARA LATERAL ALTA CARA LATERAL BAJA CARA POSTERIOR O SEPTAL CARA ANTEROSEPTAL CARA ANTEROSEPTAL APICAL CARA ANTEROSEPTAL LATERAL VENTRICULO DERECHO CARA INFERIOR CARA POSTERO.INFERIOR

6/2/12

6/2/12

6/2/12

6/2/12

6/2/12

6/2/12

Laboratorio
Sigla CPK TGO Enzima Aumenta Mximo 24 hrs 24-48 hrs Disminuye 2-3 dias 3-5 das

Creatininfosfo-8 hrs quinasa Transamina glutamico oxalacerica 8-12 hrs

DHL

Deshidrogena 24-48 hrs sa Lctica

4-6 das

1-2 semanas

6/2/12

Sigla TncI TncT

Indicador Troponina cardiaca I Troponina cardiaca T Mioglobina

Aumenta 3-12 3-12 1-4

Mximo 24 12-48 6-7

Disminuye 5-10 5-14 24

6/2/12

Complicaciones

Ruptura cardiaca de pared libre Ruptura tabique interventricular Choque cardiognico. Hipotensin, piel fra, sudorosa, plida; obnubilacin y oliguria

6/2/12

TRATAMIENTO

NITRATOS

No reducen la mortalidad en IM. Reduccin en la mortalidad <5%. No ms de tres dosis en va sublingual (Ambulatorio). Contraindicaciones:

TA sistlica < 90mmhg. FC < 50x. IAM del Ventrculo Derecho.

6/2/12

Preparados con nitratos utilizados en cardiopata isqumica Preparado Dosis Inicio (min) Duracin
NGC sublingual NGC aerosol Dinitrato de Isosorbide Mononitrato de isosorbide Mononitrato de isosorbide LR 0,3 a 0,6 mg a demanda 0,4 a demanda 5-40 mg TID 10-20 mg BID 30-120 mg/dia 2-5 2-5 30-60 30-60 30-60 10-30 min 10-30 min 4-6 horas 6-8 horas 12-18 horas 3-8 horas 12 horas Durante la perfusin

Ungento de NGC 0,5-2 pulgadas TID20-60 al 2% Parches de NGC transdrmicos NGC intravenosa 5-15 mg/da 10-200 ug/min > 60 <2

 BLOQUADORES Timolol, atenolol, metoprolol y propranolol disminuyen el consumo miocrdico de O2. Tiene efecto inotrpico y cronotrpico negativo. Se puede asociar con un nitrato, un calcioantagonista o ambos. Succinato de metoprolol 95 mg cada 24 horas. Pueden provocar bloqueo AV.
6/2/12

CALCIOANTAGONISTA S Bloquean los canales L de Ca+, con lo que disminuyen la contractilidad del msculo cardiaco.

Verapamil o diltiazem:Producen un efecto inotrpico negativo. Indicacin tipo I, nivel de evidencia A

Amlodipino y Felodipino: dihidropiridinas de accin prolongada Evitar dihidropiridina de accin corta como nicardipino y nifedipino de 10 mg. 6/2/12 Pueden provocar bloqueo AV.

Inhibe la formacin de tromboxano A2 con lo que inhibe la agregacin plaquetaria.

ACIDO ACETILSALICILICO *

Protege en caso de lesin de la placa aterosclertica. Se inicia con dosis de impregnacin de 120 a 320 mg para inicio de efecto antiplaquetario.

Dosis de sostn baja para evitar efectos adversos gastrointestinales es de 75 a 80 mg/da.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata.

Puede substituirse por clopidogrel ticlopidina. 6/2/12 ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad IAM. 33% en Physician`s

Health Study

HEPARIN A Acta por medio del cofactor antitrombina III e inhibe la trombina con sus factores dependientes. IX, X, XI y XII, aunque no se ha visto accin sobre el VII Dosis 800 U/kg/da. Reduce el riesgo de IM en angina inestable en casi 90% y reduce el riesgo de isquemia miocrdica en aproximadamente 60%.
6/2/12

IECA

Reduce mortalidad e ICC asociadas a IM

Disminuyen la isquemia inducida por el ejercicio.

Mejor efecto al iniciarlo en las primeras 12 24 hrs

Ayudan a prevenir Remodelacin Miocrdica.

6/2/12

OTROS AGENTES

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: CLOPIDOGREL. 75 MG/dia. Nivel de evidencia I-B. ESTATINAS. EFECTO ANTIINFLAMATORIO. NICORANDIL. Activa canales de potasio y efecto similar a nitratos. NIVEL DE EVIDENCIA C. 20 mg BID. * IVABRADINA. Inhibidores de la corriente I-f de las cluas de nodo sinusal. Cronotrpico negativo. Prolonga la distole. INDICACION TIPO IIa NIVEL DE EVIDENCIA B. Alter. Visuales. TRIMETIZIDINA. Agente metablico. Metabolismo Ac. Grasos y glucosa. Limita lesin por estres oxidativo. INDICACION TIPO IIb, NIVEL DE EVIDENCIA B.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: EVIDENCIA EPIDEMIOLOGICA APOYA LA SUBUTILIZACION DE TERAPIA ANTIANGINOSA CON NIVEL DE EVIDENCIA ALTO EN LA PRACTICA CLINICA 6/2/12

METABOLISMO CARDIACO METABOLISMO CARDIACO RANOLAZIN

GLUCOLISI S A OXIDACION DE ACIDOS GRASOS OXIDACION DE GLUCOSA UTIL CUANDO DISM. APORTE DE 02

SUSTRATO GLUCOSA Y GLUCOGENO PIRUVATO Y LACTATO ACIDOSIS Y ACUM. DE CALCIO LESION DE LESION MEMBRANA DE 6/2/12 MEMBRAN

GENERA LA MAYOR CANTIDAD DE ATP (90%) REQUIERE DE MAS <02> ACUMULACION DE AG. INDUCEN LIPOLISIS AUM. LIPOTOXICIDAD

DISFUNCION DISFUNCIO CONTRACTIL N CONTRACTI L

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANGINA ESTABLE
Control FRCV AAS o Clopidogrel Tratamiento antianginoso BB Tratamiento de las crisis Ceder esfuerzo NTG s.l. hasta 3 dosis cada 5 minutos
NO CEDE DOLOR

NO CONTROL

CONTRAINDICACION

Aadir NAP
NO CONTROL

CA y/o NAP

Acudir al Hospital Aadir CA

6/2/12

TRATAMIENTO QUIRRGICO Intervenciones basadas en catter: Angioplastia coronaria percutnea. 2.Aterectoma. 3.Angioplata asistida con lser.
1.

Reducen la intensidad de la estenosis en 80 a 93%. En pacientes con angina inestable producen: Muerte en 0 a 2 %. Cierre abrupto en 0 a 17% IAM en 0 a 13%. Necesidad de ciruga de derivacin de arteria coronaria de urgencia en 0 a 12%. 6/2/12

ANGIOPLASTIA

Evita los riesgos de hemorragia sistmica y cerebral. Existe reduccin en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis. Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusin, mejora en la funcin del VI y mejores resultados

6/2/12

6/2/12

CIRUGIA CON DERIVACION DE ARTERIA CORONARIA En pacientes con angina inestable, esta tcnica es superior a la teraputica mdica, sin embargo, requiere de estabilizacin con tratamiento mdico.

6/2/12