INSULINIZACION OPORTUNA

Dr. Alejandro Correa Flores Mdico Endocrinlogo H.E.C.M. La Raza IMSS

EL ICEBERG DE LA DIABETES Horizonte Clnico

Personas con diabetes ( 6.5 millones).

Desconocen su enfermedad 50% Con intolerancia a la glucosa (10-14millones). Poblacin sin diabetes (expuesta a factores de riesgo 35 37 millones).

DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinacin progresiva de funcin de celula funcin celular en el UKPDS
100

Estadios de la DM-2
75

(%) Funcin Clula 50

IGT 25 Hiperglucemia DM-2 Fase I postprandial

DM-2 Fase II

DM-2 Fase III

0 -12 -10

-6

-2

10

14

Aos de Diagnstico

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Prdida de la primera y segunda fase de secrecin de insulina en la diabetes tipo 2 100

Normales

Insulinemia mU/ml

80 60 40 20

n = 18

2-3% 20%

Diabticos n = 15

Glucemia Ayuno = 98 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 9 mg/dl

-30

30

-30

0 30

60

% contenido de insulina en clula beta

D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166

Secrecin insulnica bifasica normal

1. Fase pico de secrecin insulnica
Secrecim insulnica

2 Fase de secrecin insulnica

10-15 90-120

Concentracin de insulina basal

Fase (basal) de secrecin de insulina (FBSI)

FBSI
Captacin de glucosa en el hgado y tejidos perifricos Inhibicin de gluconeognesis heptica

GPA

Fase (basal) de secrecin de insulina (FBSI)

FBSI
Captacin de glucosa en el hgado y tejidos perifricos Inhibicin de gluconeognesis heptica

GPA
Resistencia a la insulina Glucotoxicidad

Patrones de Secrecin Insulnica en Pacientes Diabticos y en Individuos Sanos

Secrecin Insulnica (pmol/min)
800 700 Individuos Sanos Pacientes con DM

600
500

400
300 200

100
6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am

Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

Consideraciones en el manejo de la Diabetes Tipo 2

Deterioro progresivo de las clulas beta . La hipergucemia crnica afecta la morbi-mortalidad El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de complicaciones. 30% a 40% de los pacientes requerirn insulina con el tiempo. Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas convencionales Nuevas insulinas semisintticas y sistemas de liberacin pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor control glucmico con menos hipoglucemia.

DM2: Necesidad del tratamiento con insulina

Los pacientes con DM2 eventualmente requerirn de insulina exgena para su control La falla de la clula beta es un determinante del descontrol metablico en los pacientes con DM21 La proporcin de la disminucin de la clula beta es del 1.5% anual1 La hiperglucemia crnica condiciona glucotoxicidad2

Disminucin en la secrecin de insulina

A 10 aos del diagnstico > 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para su control3

1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996

2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988

Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales o insulina por aos a partir del diagnstico.
Tradicionalmente
80
Porcentaje de pacientes

Insulina

Agentes Orales

70 60 50 40 30 20 10 0

Oportunidad para retrazar las complicaciones

0-4

5-9

10-14

15-19

>20

D u r a c i n de la d i a b e t e s (aos)

Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122

Terapia intensiva insulina

Microvascular reduccion del riesgo Complicacin Estudio Retinopata Nefropata Neuropata Reduccin en Riesgo con 2% Reduccin de Hb A1C DCCT 63% 54%* 60% Kumamoto 69% 70% mejoria significativa
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117

* Albuminuria >300 mg/24 hr Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr

Terapia intensiva varios puntos UKPDS

Complicacin
Microvascular Progresion de retinopatia Microalbuminuria Infarto miocardio Reduccin en riesgo 25% 21% 33% P<0.01 P<0.02 P<0.0001

16%
12%

P=0.052
P<0.03

Todas las complicaciones relacionas con diabetes

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853

Contribuciones de la Glucosa a la HbA1c

HbA1c =
Glucosa Plasmtica de Ayuno influenciada por:
Produccin Heptica de Glucosa

Glucosa Postprandial influenciada por:

Sensibilidad Heptica a Insulina

Glucosa Preprandial Secrecin de Insulina Carga de Glucosa por los alimentos Sensibilidad a la Insulina en los tejidos perifricos Hiperglucemia Postprandial Aguda afecta el estado de nimo y la memoria

Contribucin de la Glucemia Postprandial y Glucemia de Ayuno en la HbA1c

2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885

HbA1c
%

Contribucin Glucosa pprandial

ayuno (30%)

< 7.3 - - - - - - - - - - - - - - - 70% 7.3-8.4 - - - - - - - - - - - -50%

(50)

8.5-9.2 - - - - - - - - - -45%
9.3-10.2 - - - - - - - 40% >10.2 - - - - 30% (70)
(60)

(55)

CORRELACIN ENTRE EL NIVEL DE A1C Y LA GLUCOSA PLASMTICA PROMEDIO

Glucosa plasmtica promedio
A1C (%) mg/dL mmol/L

6 7 8 9 10 11 12

135 170 205 240 275 310 345

Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.

7.5 9.5 11.5 13.5 15.5 17.5 19.5

ADA Guas de Tratamiento 2006:

Recomendaciones:
Glucosa preprandial Glucosa postprandial HbA1c T/A LDL TGC HDL

Metas
90-130 mg/dl <180 mg/dl

<7% < 130/80 < 100mg/dl < 150mg/dl > 40mg/dl

Diabetes Care, vol 29, suppl 1, January 2006

Metas de Control
ADA (1)
A1c (%)
Glucosa ayunas (mg/dl)

IDF (2,3) <6.5 <110 <135

ACE (4) <6.5 <110 <140

<7.0
<100
( AGA*)

Glucosa pp
(mg/dl)

<180

(1) (2) (3) (4)

Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42 World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001 European Diabetes Policy Group, 1999. Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)

* Pre-diabetes, anteriormente denominada Alteracin de la Glucosa en Ayunas

Terapia insulnica en Europa

(Estudio de las 5 ciudades) Mdicos Generales

BELGICA
15 % 14 % 26 % 24 % 25 %

CROACIA
HOLANDA INGLATERRA ESPAA

MEXICO

4-6%

Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.

Modalidades terapeuticas en 73 sujetos con DM-2

Metformina
19 % (Hba1c 8.16%)

DM 2 Utiliza Insulina
(6.2 %) (Hba1c 9. 14%)

Glibenclamida
33.1 % (Hba1c: 8.06%)

* Otros
4.2 % (Hba1c 8.43%)

Glibenclamida + Metformina
37.5 % (Hba1c 8.21%)
* UMF No 151 (2003-2004) (Hba1c promedio: 8.33%) Unidad Metabolica, Guadalajara, Jal. IMSS Salcido L. Escalante PJM

Barreras para el uso de Insulina

Barreras

Soluciones
Jeringas, Plumas y Agujas mejoradas
Anlogos de insulina

Miedo a inyecciones Miedo a hipoglucemia

Mnima incidencia de hipoglucemia en pacientes tipo 2 El control de la glucemia es ms importante que el moderar la ganancia de peso.

Miedo de ganar peso

INSULINAS
Recomendacin Accin Prandiales Rpida Corta Basales Intermedia Prolongada Ejemplos Lis-Pro, Aspart Regular, simple, cristalina NPH, lenta Glargina, Detimer

Premezcladas

Intermedia + rpida Intermedia + corta

NPL + Lis-Pro (75/25)

NPH + regular (70/30)

Tipos de insulina

Origen

Tiempo de accin

Bovina Porcina Bovina-Porcina Humana

Accin rpida

Insulina Lispro Insulina regular Insulina N Insulina L Insulina U

Accin corta

Accin intermedia

Accin ultralenta

Conceptos de insulina basal y Prandial (bolos)

Insulina basal
Nivel de insulina basal casi constante durante las 24 hr Suprime la produccin heptica de glucosa entre comidas y durante la noche Cubre el 50 % de los requerimientos por da

Insulina Prandial Aumento de inmediato y pico en una hora. Limita la hiperglucemia postprandial Cubre 15% a 20% del total de requerimientos de insulina en cada comida.
Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil especfico.
RosenStock J. Insulin Therapy ADA 49 Annual Course, 2002

Consumo anual promedio de un mexicano

- 400 refrescos - 3650 tortillas 122 kg - 365 cigarros (19 cajetillas) - 50 kg azcar - 730 cervezas

Se vive en continuo estado hiperglucemico (posprandial)

Evidencia actual, el algoritmo recomienda uso de insulina en DM-2 a partir de esquemas vigentes de la Norma Oficial Mexicana NOM015.SSA-1994 ACTUALIZADA 2006, para prevencin tratamiento y control de la diabetes, que informa al profesional de la medicina, para la insulinizacin basal: antes de acostarse, con una dosis de insulina de accin intermedia . antes de la cena con una dosis de una premezcla de insulina humana rpida/intermedia o con una dosis de un anlogo de accin ultrarrpida/intermedia, Realizar ajustes cada 2 semanas hasta lograr metas del control En caso de no alcanzar metas en 3 meses se suspendern los agentes orales y se consideran las opciones de premezcla de insulina rpida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/da, administrada media hr andes de desayuno y de la cena, distribuyendo la dosis en 2/3 y 1/3 2) premezclas de anlogos de accin ultrarrpida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 U/Kg/da, administrada antes del desayuno y de la cena, distribuyendo dosis de 2/3 y 1/3.

Falla secundaria a los HO

Paciente que habiendo alcanzado un control glucmico suficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pese a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, por lo que requiere insulina

(Es probable que la falla no exista y que el fenmeno se debe a la historia natural de la enfermedad)

UKPDS: pacientes que mantienen glucemia en ayunas menor de 140 mg/dl

100
90 80 70
Pacientes sin sobrepeso

100

GA >140 mg/dl

( 8.4% anual)

60
50 40 30 20 10 0 0 3
Aos de seguimiento

46
33 19 11
6 SU

24
8
9

Dieta
Turner RC, et al. JAMA 2000

Algoritmo tradicional simplificado de tratamiento de la diabetes tipo 2

Dieta, ejercicio y modificacin al estilo de vida
Falla

Falla

Monoterapia
IMC <27 Sulfonilureas IMC > 27 Metformina

Combinaciones
Insulina

Falla

METAS METABLICAS EN DMT2

Normalizacin de la glucosa sin hiperinsulinemia Preservacin de la masa de clulas Evitar la hipoglucemia Secrecin de insulina fisiolgica Respuesta normal de glucagn

Reduccin de la resistencia a la insulina

Normalizacin de los AGL, lpidos y metabolismo de

protenas

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

Cundo iniciar?

Cuando el control metablico (A1c) a pesar de una terapia oral agresiva no logra las metas Cuando la glucosa posprandial no puede ser controlada con ADO Cuando la glucosa de ayuno est fuera de control Aadir insulina basal a los ADO Dosis divididas mixtas Terapia basal + bolos

Cul rgimen usar?

En Mxico el 70% de los pacientes con DM fuera de control (*)ENSA 2000/CENAVECE 2005~70% de pacientes con A1c > 8.0, glucosa promedio > 210 mg/dL
Con la insercin de la gua que presenta la SSA, dentro del documento creado el 18 de enero de 2001, se pretende explicar al mdico, sin importar su grado de especializacin: La insulinizacin oportuna o temprana.

Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2: Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en cualquier etapa de la enfermedad. Prdida de peso no controlable. Descompensacin cetsica y no cetsica (glucotoxicidad) Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los agentes orales) Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, ciruga, cuadros isqumicos, etc.) Embarazo. Corticoterapia. Insuficiencia renal y / o heptica. LA ASOCIACIN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E INDIVIDUAL

El nmero de muertes por DM en Mxico, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos ms cada ao, se reducir hasta en un 50 por ciento cuando aumente el porcentaje de pacientes recetados con insulina, pues hasta ahora slo suman entre 3 y 5 por ciento, mientras en muchos pases representan 30 y hasta 40 por ciento. definitivamente que existe una relacin entre fallecimientos y la demora con que los pacientes reciben la insulina o en los esquemas de atencin que reciben. El manejo de la insulina es complejo, pero es factible y a menos que lo hagamos cotidiano, vamos a seguir padeciendo los problemas de mortandad, El porcentaje de insulinizacin en Mxico es inaceptable. El da que logremos que 10 por ciento de la poblacin de pacientes con diabetes, se est aplicando insulina en nuestro pas, la diabetes va a dejar de ser la primera causa de mortalidad.

Estamos muy rezagados; hace aos se trajo a Mxico el concepto de insulinizacin temprana, y el esquema ms comn en nuestro pas es el de: la insulinizacin nunca. Tenemos que vencer, actuar contra ese concepto y estando en el mundo de la medicina la evidencia ms clara es que esto (la insulina) es lo m e j o r . En Europa el promedio de diabticos que son recetados con insulina es de 30 por ciento; en Estados Unidos y en Inglaterra son ms de 40 por ciento los pacientes que utilizan la insulina en etapas tempranas del tratamiento y en Mxico la cifra ms optimista considera que en 4.7 de e nf er m os t r at a d os , se a p l i ca d i c h a sust a nc i a

Consensos realizados para la actualizacin de la NOM de diabetes en 2007

Insulinizacin oportuna en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y2 Octubre,2005

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

Cundo iniciar?

Cuando el control metablico (A1c) a pesar de una terapia oral agresiva no logra las metas Cuando la glucosa posprandial no puede ser controlada con ADO Cuando la glucosa de ayuno est fuera de control Aadir insulina basal a los ADO Dosis divididas mixtas Terapia basal + bolos

Cul rgimen usar?

CMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR LA RESISTENCIA A LA INSULINOTERAPIA

Probablemente sea necesario educar a los pacientes temprano en relacin con la naturaleza progresiva de la diabetes y la insulina Explicar la importancia del control glucmico Debemos hacer todo lo necesario para evitar complicaciones
No usar la insulina como amenaza

INSULINAS Antes

Ahora

Regular (rpida) NPH (intermedia)

Lispro (rpida) NPL (intermedia)

70/30 (premezcla)

Mix 25 ( premezcla)

PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS

lispro (4-6 hours)

NIVELES DE INSULINA PLASMA

Regular (6-10 hours)

NPH (12-20 hours)

Ultralente (18-24 hours) Glargine (20-26 hours)

10

12 14 HORAS

16

18

20

22

24

Correlacin de la frecuencia de hipoglucemia y los valores de HbA1c

A un nivel de HbA1c de 7.0 %

10
Episodios Paciente/mes

8 6

60% reduccin

4
2 0

{
Regular

Lispro
Lalli C et. al. Diabetes Care 22:468-77, 1999

Limitaciones de la insulina humana regular

Debido al perfil farmacodinmico de la insulina humana regular se tiene:

Inicio de accin lento > necesidad de inyectarse al menos 30 min. antes de los alimentos Pico mximo de accin desfazado > hiperglucemia postprandial temprana Duracin de accin prolongada > hipoglucemia postprandial tarda
300 250 Glucemia [mg/dl] 200 150 100 50 0 -2
Glucemia Insulina

Desayuno

3
1
Regular s.c.
0 2 4 6

Tiempo (h)

INSULINA LISPRO

Anlogo de la insulina humana de accin rpida (junio 96). Tecnologa DNA recombinante E. Coli no patgena. Se invierten los aminocidos prolina y lisina de la cadena Beta, normalmente en posicin 28 y 29.

Disociacin de la insulina
Insulina humana regular
10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M

pico de accin 2-4 hr

formulacin

membrana capilar

Insulina lispro
10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de accin 30-60 min

formulacin

transitorio

INSULINA LISPRO Ventajas y Propiedades

Inicio de accin ms rpida (5-10 min.) Pico de accin ms temprana: 90% de

absorcin en 100 min. contra 150 min. Duracin ms corta: 3-5 horas Menor frecuencia de episodios hipoglucmicos (12%) comparado con insulina regular

Anlogos de Insulina de Accin Rpida (Lispro)

Mejoran la adaptacin del paciente:

-Se administran cerca de la hora de comer.

Se logra un perfil ms fisiolgico:

-Mejoran el control post-prandial de glucosa. -Menor riesgo de hipoglucemia tarda. -Reducen la necesidad de alimentos entre comidas. -Menor aumento de peso.

Recomendacin del tiempo de aplicacin

LISPRO Insulina Regular. Ventana de aplicacin Anlogos de Insulina Accin rpida

Ventana de aplicacin

-45 min

-30 min

-15 min A n t e s

Alimento

+15 min Despus *

Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997

* si es necesario

Insulina basal: 1 aplicacin de NPH

DESAYUNO COMIDA NPH CENA AL ACOSTARSE

Con UNA aplicacin de insulina de accin intermedia

NO se cubren las 24 horas de insulinemia basal

- Puede condicionar un fenmeno de Dawn

No hay sustitucin de insulinemia postprandial

- Excursiones postprandiales exageradas - No se alcanza la meta de GPP < 180 mg/dl

Se pueden presentar episodios de hipoglucemia

durante el pico mximo de accin de la insulina

intermedia
- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al da - No recomendado

Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicacin de insulina humana de accin intermedia
Insulina humana intermedia
Glucemia

Riesgo de Hipoglucemia
Picos postprandiales descubiertos
Perodo descubierto de insulina

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 21

22 23

24 1

2 3

4 5

Tiempo (horas)

Insulina NPH: 2 aplicaciones por da.

DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE

NPH

NPH NPH

NPH

Con DOS aplicaciones de insulina de accin

intermedia
Se cubren las necesidades de insulina basal.

Pero NO se cuenta con insulina postprandial Elevaciones postprandiales exageradas GPP > 180 mg/dl Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c est elevada Riesgo de hipoglucemia leve Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la maana y 1/3 parte por la noche.

Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina humana de accin intermedia
[Insulina humana intermedia]

Glucemia

10

12

14

16

18

20

22

24

11

13

15

17

19

21

23

6 5

NPH Tiempo (horas)

NPH

Premezclas

Mejor control glucmico que con manuales

Facilidad de uso
Ahorro de tiempo. Preparacin Riesgos de error o contaminacin mnimos

Preferencia del paciente:

Temor a la confusin Mejor control

Dosificacin individualizada inicio (25/75) 0.6 U/kg/da 2/3 por la maana y 1/3 por la tarde

Humalog Mix25

Formulacin

25% insulina lispro 75% insulina protamina lispro (NPL )

origen ADNr

Apariencia - uniformemente lechosa despus de agitar

Presentacin

Disponible en cartuchos de 3.0 ml

Humalog Mix25 Perfil de accin

Pico insulina Momento aplicacin Duracin de Accin

Humalog Mix25

15 minutos antes de los 1 h despues alimentos o justo con los de la dosis alimentos
Inyectar lo mas cercano a los alimentos

Mas rapidamente 2 - 3 horas despues de la dosis

10 - 14 horas

Human Insulin 30/70

30 a 60 minutos antes de los alimentos

10 - 14 horas

Frecuencia de hipoglucemia con insulina

Episodios de hipoglucemia leve por paciente por ao
NPH + HO NPH dos veces al da
70/30 dos veces al da 1.8 a 3.4 3.9 a 4.7 5.6 a 8

Mix25 dos veces al da

2.8 a 3.6

Esquema de Insulinoterapia: Con dos esquemas de Insulinas:

Forma de administracin de la dosis total diaria:

2/3 por la maana 1/3 por la noche

Forma de administracin del tipo de insulina:

2/3 de intermedia 1/3 de rpida

Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretara Salud Mxico

Insulina Glargine
Un nuevo Anlogo de Insulina de Larga-Accin basal

Modificaciones a la cadena de Insulina Humana.

-Substitucin de Glicina en la posicin A 21. -Adicin de 2 argininas en la posicin B30.

Patrn de liberacin gradual desde el sitio de la inyeccin. Perfil de Insulina, sin pico y de larga accin. Administracin una vez al da. Riesgo reducido de hipoglucemia.
Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97

Insulina en DM2.
INSULINA GLARGINA. Anlogo de Insulina de accin prolongada No tiene picos de accin. Usualmente tarda alrededor de 24hrs. Absorcin predecible. No puede ser mezclada con otras insulinas en la misma jeringa.

Pacientes con DM2 con 1 aplicacin de insulina Glargina 21 hr

Insulina glargina Glucemia

Picos postprandiales descubiertos

Pobre accin

10 11

12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

Humalog

Tiempo (horas)

glargina

Desventajas Insulina Glargina

No evita hiperglucemia postprandial (Similar

impacto en las cifras de Hba1c que NPH)

No se pueden mezclar con Insulina rpida y lispro Confusin con insulina lispro y R (cristalinas) Requerira de dos plumas para dosificar los
diferentes tipos de insulina.

Dolor en el sitio de aplicacin. Precio.

Cartuchos

Ventajas de los dispositivos de aplicacin

Error en dosificacin con jeringa1 >12% Exactitud de dosificacin2,3 73%

Mejor adherencia al tratamiento3

Menor dolor a la inyeccin3 Mtodo preferido4 90%

85%

98%

1. Puxty JAH. BMJ 287:1762;1983 2. Lteif AN. Diabetes Care 22:137;1999 3. Graff MR. Clin Ther 20:486;1998 4. Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990

Humapen vs Jeringas Preferencias de los pacientes

Preferencia de utilizar la Humapen:

74%

Mas fcil de cumplir con el tratamiento:

61%

Mas fcil de leer los nmeros de la dosificacin 73%

Mayor comodidad al inyectarse en pblico:

Mas fcil de usar: Mas conveniente:

67%
79% 84%

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

Humapen vs Jeringas Preferencias de los mdicos

Menor tiempo para ensear a utilizar la Humapen: 88% Menos tiempo necesitado para iniciar tratamiento: 73% Humapen es menos intimidante: 91%

Ms fcil de iniciar a los pacientes en insulina: 91%

Ms confianza en que el paciente desarrolle las habilidades para aplicarse la dosis exacta: 85%

Mejor opcin en general:

97%

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

Indicaciones para el tratamiento definitivo con insulina

Pacientes recin diagnosticados en los que se demuestre agotamiento de las reservas endgenas de insulina (dx tardios) Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales (Pacientes con ALAD) Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales a la dosis mxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla secundaria a los hipoglucemiantes orales) Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales Enfermedades asociadas a la diabetes Pacientes con micro o macroangiopata, independientemente del grado de control

Normopeso (D.normocalrica)

INSULINIZACIN Baja de peso INMEDIATA (dos o tres inyecciones al da) No baja

Caractersticas del paciente

INSULINIZACIN Baja de peso Sobrepeso (D.hipocalrica) No baja

Reforzar dieta No ms de 3 meses sin control: insulina

Alternativas previas:
Insulina NPH nocturna, con el HO apropiado

Dos dosis de NPH, antes del desayuno y antes de la cena

Tres nuevos hechos han venido a cambiar la situacin:

El concepto de glucemia post-prandial como factor de riesgo CV La aparicin de compuestos de insulina de accin ms rpida (anlogos y mezclas) Incluir la glucemia post-prandial como meta de control metablico

Normas generales para ajustar las dosis de insulina

Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros factores.El tratamiento de la diabetes es mucho ms que insulina Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus, las otras determinaciones

Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES

Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteracin

7% >HbA1C <8.5% 0 0 NPH

(0.3 u.i./kg)

HbA1C >8.5%

Mix-25 0 NPH

(0.6 u.i./Kg) 60% - 40%

Mix 25 0 Mix-25

Mix-25 0 Mix 25

Mix-25 AR Mix-25

Mix-25 AR Mix-25

Multidosis

Mix 25 = Mezcla anlogo Humalog AR = Anlogo rpido

Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina

INDICACIONES (2)
Mediante un perfil de 6 puntos - 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales En DM1 con mayor frecuencia En DM2 con tratamiento insulnico o secretagogos Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas y dosis de insulina con resultados a corto plazo
Gua de diabetes para Atencin Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm

Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina

Modificaciones de dosis insulnica Otros aspectos previos a la modificacin de dosis Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribucin y horario Toma correcta de suplementos Respeto de intervalo inyeccin-ingesta Ejercicio fsico: tipo, horario Zona anatmica de administracin de insulina Prctica de automonitorizacin e inyeccin

Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina

Estrategias para ajuste de dosis (1)
Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3 perfiles previos No modificar ms de 2 u.i. en una de las dosis Respetar las prioridades para realizar cambios en el esquema

1. De anticipacin - 1 u.i. de IR provoca un descenso de 30-50 mg/dl de glucemia - Subir 1-2 u.i. de IR si la comida es superior a la habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario - Subir 2 u.i. si la actividad fsica es inferior a la habitual y bajar 2 u.i. en caso contrario

Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de Insulina Premezclada

Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL 75/25 o NPH / regular 70/30:

Cubren la necesidad de insulina basal por 24 horas Cubren los picos postprandiales por 24 horas

Insulinoterapia ideal

Mimetiza estrechamente la secrecin basal de insulina normal del pancreas No tiene efectos de picos hipoglucemicos Efecto continuo durante las 24 horas Reduce hipoglucemia nocturna Patron de absorcin predecible

Conclusiones
1.

2. 3.

4.

La insulinizacin oportuna y agresiva, para el control glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro vasculares. Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado se relaciona con hiperglucemia posprandial. El uso de insulina basal y prandial al momento de los alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia. El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.

Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005

Conclusiones

Se requiere mejor control metablico (metas estrictas)

Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad fisica)

Utilizar insulina tempranamente Jeringas - plumas Romper mitos sobre la insulinoterpia Fomentar el Automonitoreo