ANESTESIA EN ODONTOLOGIA: SITUACIONES ESPECIALES.

Francisco Segura. Eva Vzquez.

Paciente especial
aquel paciente que posee unas caractersticas o condiciones que lo hacen singular frente a lo ordinario y que, por lo tanto, presentan un riesgo probablemente mayor a la hora de una intervencin odontolgica.

Condiciones del paciente especial

1) Existencia de riesgo medico por padecer un proceso importante. 2) Posible interaccin entre el tratamiento dental y el tratamiento especifico de su enfermedad. 3) Dificultad de manejo clnico-odontolgico desde el punto de vista de la conducta y de la tcnica especifica a utilizar. 4) Existencia de lesiones orales caractersticas que hacen ms vulnerable al paciente. (Ej. Llagas)

Estimacin del riesgo: clasificacin de ASA.

ASA I: paciente sano. ASA II: enfermedad sistmica sin limitacin funcional.

ASA III: enfermedad sistmica grave con limitacin funcional.

ASA IV: enfermedad sistmica grave. Riesgo de vida para el paciente. ASA V: paciente moribundo.

PACIENTES ESPECIALES:
Cardipatas: hipertensin. Nefrpatas: insuficiencia renal crnica. Hepatopatas: insuficiencia hepatica. Problemas respiratorios: asma. Enfermo tiroideo. Diabetico. Embarazadas, nios y ancianos. Personas deficientes o discapacitado

En nuestra profesin tienen una gran importancia:

estrs y ansiedad

Historia clnica Exploracin fsica Monitorizacin

HIPERTENSIN
Aumento sostenido de la presin arterial por encima de las cifras que consideramos normales.

HIPERTENSION
Frecuente: 20% adultos, 65% ancianos. Depende de: - volumen de sangre - resistencia de vasos Cuando alguno de los dos aumenta: aumenta la presin arterial.

Hipertensin IRC

cardiopata isqumica,

HIPERTENSION: clasificacin.

H. esencial: obesidad, dieta, tabaco.

H. secundaria: factores desconocidos.

HIPERTENSION: caractersticas clnicas.

enfermedad silente.
nauseas, mareos, vmitos o disnea cuando lleva largo tiempo establecida. A los 40 aos en ambos sexos, aunque ms en varones fumadores, con diabetes mellitus y que tienen antecedentes familiares.

HIPERTENSION: Tto.

cambios en el estilo de vida si no se viesen cambios: antihipertensivos: - diurtico y B-bloqueador - inhibidores de la enzima conversora de angiotensina - de los receptores de la angiotensina II - bloqueadores de los canales de calcio.

HIPERTENSION: Manejo odontolgico del paciente.

1) Interconsulta mdica 2) Toma de presin arterial 3) Programacin de citas: primeras horas de la tarde y adecuar el tiempo de tratamiento. 4) Ambiente de trabajo: ansioltico la noche antes y el da de la cita. 5) Tcnica anestsica ptima

HIPERTENSIN: Manejo odontolgico del paciente.

6) Interacciones medicamentosas: NO antiinflamatorios no esteroideos 7) Presencia salival 8) Lesiones de la mucosa bucal 9) Evitar cambios de posicin bruscos

HIPERTENSION: seleccin del anestsico.

personalizar el uso del anestsico Vasoconstrictor: en enf. Controlada y estadios 1 y 2. Anestsicos+utilizados: tipo amida lidocana y mepivacaina (rapidez y poca alergia) VC: tipo adrenergico epinefrina 1:100000

HIPERTENSION: seleccin del anestsico.

Lo que se quiere conseguir: - efecto anestsico prolongado - disminucin del riesgo de toxicidad del anestsico - hemostasia

HIPERTENSION: seleccin del anestsico.

- Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg
- Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg - Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI

HIPERTENSION: contraindicaciones del VC.

hipertensos no controlados cardiovasculares sin tratamiento o sin control pacientes bajo influencia de cocana hipertiroideos no controlados infarto de miocardio en menos de 6 meses pacientes que reciben betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos: prilocaina con felipresina

HIPERTENSION

No existen anestsicos ms seguros, mejores o peores La eleccin se har conforme: -nivel de la enfermedad -enfermedades paralelas -interacciones farmacolgicas

HIPERTENSION

todo anestsico se recomienda suministrarlo de forma lenta y aspirando previamente.

evitar las inyecciones intraligamentarias o intrapulpares

CARDIOPATIA ISQUMICA

Disminucin parcial (angina de pecho) o perdida total (infarto) del riego sanguneo. Esto se produce o bien por una arterosclerosis, por un cierre espontneo de la arteria o por un trombo.

C.I: cuidados anestsicos

Son prcticamente los mismos que con un paciente hipertenso Estos pacientes son tratados con Vd. (nitroglicerina) NO excesiva dosis de Vc Durante el proceso anginoso no deben utilizarse ningn tipo de Vc Esperar 6 meses tras un infarto.

TTO.
Preventivo de la reaccin alrgica:

antihistamnicos 3 veces por da 24 horas antes.

betametasona, 1 ampolla previa anestesia

Curativo de la reaccin alrgica:

epinefrina IV o sublingual. Antihistamnico: cloroprotrenpiridamina (clorprimetrn IM IV 1 amp. 10 mg por ml. Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml.

ASMA

Enfermedad inflamatoria del aparato respiratorio que provoca disnea. Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado ciertas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a una hiperrespuesta de los bronquios que produce episodios de disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento".

ASMA: CARACTERISTICAS.

Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta Ms frecuente en edades infantiles Ms frecuente en el sexo masculino, pero al llegar a la pubertad, esta relacin cambia Aumento debido en parte a la contaminacin ambiental

ASMA: CARACTERISTICAS.

Las lesiones tpicas del asma son: - fragilidad del epitelio bronquial - infiltrado inflamatorio del epitelio y la submucosa - engrosamiento de la membrana basal

En la fisiopatologa del asma existen tres fenmenos fundamentales: - Inflamacin: en el proceso inflamatorio intervienen clulas y mediadores - Obstruccin - Alteracin del sistema nervioso autnomo broncoconstriccin

ASMA: MANEJO ODONTOLOGICO.

Durante el tratamiento el paciente debe concurrir a la consulta con su Puff (Inhalador). No debe tener dificultad al respirar (Disnea) Debe realizar la interconsulta respectiva con neumonologa, para que el paciente sea evaluado correctamente, para ser sometido a una intervencin dental.

ASMA: Tto.

broncodilatador, antiinflamatorio y ventilacin mecnica si es necesario agonistas beta adrenrgicos: broncodilatadores ms potentes y de accin ms rpida. - no selectivos: adrenalina - selectivos 2 : salbutamol, terbutalina Albuterol inhalado

ASMA: Tto.

Realizar la intervencin mbito que contenga los siguientes elementos. - equipo de oxigenoterapia
- monitoreo de saturacin de oxgeno en sangre

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

Declinacin progresiva de la funcin renal asociada con una filtracin glomerular reducida.

Va aumentando conforme aumenta la vida de la poblacin.

IRC: CARACTERISTICAS.

en sus comienzos puede no presentar sntomas Los primeros sntomas: productos nitrogenados en sangre [orina] comienzos de anemia

IRC: CARACTERISTICAS

Una vez producido el fallo renal: - acidosis metablica - hipocalemia - hipofosfatemia

uremia

IRC: CARACTERISTICAS

IRC conlleva otras complicaciones: Hipertensin: Se eleva la presin arterial debido a la retencin de sal y la hiprbole ma. Complicaciones hematopoyticas: anemias debido a la disminucin de eritropotesis

IRC: CARACTERISTICAS
Complicaciones hematolgicas: defectos en el factor de Von Willebrand y anormalidad del TX y prostaciclinas producidas por el rin. Hemorragias.
Problemas inmunolgicos: infecciones.

IRC: CARACTERISTICAS.

Halitosis: fetor urmico Presencia de urea en la saliva y niveles de nitrgeno rico en la sangre. Xerostomia. Mucosas plidas

IRC: CONSIDERACIONES

Los pacientes con IRC requieren consideraciones especialmente encaminadas al sangrado excesivo, riesgo de infeccin y frmacos utilizados. Por lo general, en todos aquellos procedimientos que cursan con sangrado aumenta el riesgo de producirse una bacteriemia involucrando a diferentes grmenes presentes en la cavidad oral (stafilococus, streptococus), incluso puede haber riesgo de bacteriemia tras el cepillado PROFILAXIS.

IRC: Tto.

Tratamiento conservador: medidas

destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la IR y preservar el resto de las funciones: dieta, tto. farmacolgico para la hipertensin secundaria, tto. de la acidosis y de la anemia. Dilisis: tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre

Trasplante renal: en pacientes donde la

dilisis ya no es efectiva.

IRC: Odontolgico

Para el Tratamiento conservador: - salud bucal - focos de infeccin Enf. controlada: tto. convencional Enf. No controlada: interconsulta. Hemograma y monitorizacin. Terapia antibitica antes del tto. Tto. invasivo: profilaxis.

IRC: Odontolgico

Para la Dilisis: - riesgo de sangrado: hemorragias gingivales espontneas, ulceras y petequias - riesgo de infeccion Tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis Hemograma, monitorizacin. Cuidado enf. Trasmisibles Tto. invasivo: profilaxis.

IRC: Odontolgico

Para Transplante renal: - Focos infecciosos - Inmunodepresin Hemograma, monitorizacin, profilaxis.

IRC: FARMACOS.
PROFILAXIS:
- Penicilina o amoxicilina - Clindamicina

IRC: CONSIDERACIONES.
aminoglucosidos

(gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina: eficaces pero neurotxicos Penicilinas, clindamicina, amoxicilina y cefalosporinas: dosis normales analgsicos (codena, fentanilo, codena) AAS: efecto antiagregante: trastorno funcional plaquetario. antiinflamatorios no esteroideos reducir en fases mas avanzadas o evitar su uso. Inhibicin de prostaglandinas: hipertensin

HEPATOPATAS

La insuficiencia heptica y la cirrosis andan muchas veces "de la mano" y se presentan con:

- Fetor Hepaticus - Hipoalbuminemia - Ascitis - Edema - Hemorragias y alteraciones de la coagulacin - Ictericia - Hipertensin portal - Cambios en el perfil bioqumico y hemograma.

HEPATOPATAS

La cirrosis: es una enfermedad crnica, progresiva e irreversible que afecta al hgado y que consiste en la muerte progresiva del tejido heptico normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial incapaz de ejercer las funciones del hgado. alcoholismo.

HEPATOPATAS: CARACTERISTICAS.
Sangrado a otros niveles: el hgado no produce suficiente cantidad de sustancias que actan en la coagulacin. Vitamina K. Evitar golpes o heridas. En caso de urgencia: profilaxis.

HEPATOPATAS: CIRROSIS DE ORIGEN ALCOHOLICO.

ALT (Alanina aminotransferasa) AST (Aspartato aminotransferasa) Lactato Deshidrogenasa (LDH) Alfa- fetoproteina Bilirrubina conjugada Albmina srica

HEPATOPATIAS: CIRROSIS.

Anemia
Perdida de glbulos rojos. Reduccin de sntesis de factores de la coagulacin (V, VII, IX y X)

CIRROSIS: CONSIDERACIONES.

Interacciones farmacolgicas.
Alterada la hemostasia: riesgo de hemorragia y reduccin de factores de la coagulacin. Riesgo de infeccin.

CIRROSIS: CONSIDERACIONES

Perfil bioqumico. Hemograma completo, incluyendo recuento de plaquetas. Tiempo de tromboplastina (va intrnseca) y de protrombina (va extrnseca).

CIRROSIS: TTO. ODONTOLOGICO.

A TENER EN CUENTA: - Frmacos de bajo aclaramiento. - Medicamentos transformados en metabolitos inactivos. - Frmacos que se administren como profrmacos.

CIRROSIS: TTO. ODONTOLOGICO.

Para el tratamiento del dolor: - Paracetamol - Codena - Morfina y derivados - NO AINES

CIRROSIS: TTO. ODONTOLOGICO

Para la sedacion: - Benzodiacepinas de semivida corta (Oxacepan, Lorazepam)
- En caso de sobredosificacion: Flumacenil

CIRROSIS: TTO. ODONTOLOGICO

Antibiticos: - Amoxicilina - NO ac. Clavulnico - Cefalosporinas - NO macrlidos, tetraciclinas y aminoglucosidos

5.DIABETICOS
INTRODUCCION

Enfermedad endocrina: aumento de glucosa. Por ausencia de insulina. Por utilizacin incorrecta de la insulina por parte del organismo. Sntomas: poliuria, polidipsia y polifagia.

Diabticos: Tipos

Tipo I: insulinodependientes. Jvenes. Destruccin de clulas.

Tipo II: No insulinodependientes. Adultos. Dficit + Receptores daados. Otros: embarazo, desnutricin, medicamentos

Diabticos.

Diagnstico: clnica y niveles de glucosa.

Tratamiento: restablecer niveles de glucosa. Tipo I: insulina. Tipo II: antidiabticos e insulina.

Diabticos: caractersticas.

Gran incidencia y en aumento. Frecuentes intervenciones y complicaciones.

Diabticos: complicaciones agudas.

Coma hipoglucmico:
de los niveles de glucosa. <50 mg/l.

Cetoacidosis diabtica:
Hiperosmolaridad. Aumento de glucosa en sangre.

Coma hiperosmolar:
Hiperosmolaridad sin cetosis ni acidosis.

Coma hipoglucmico

Ms insulina o menos HDC.

Nerviosismo, sudoracin, dolor de cabeza. Prdida de conciencia, coma.

Administrar HDC oral o parenteral.

Evitar midiendo niveles de glucosa.

Cetoacidosis diabtica.
Deficiencia parcial o total de insulina. Aumento de requerimientos (ciruga, estrs) Efecto osmtico en tbulos renales, diuresis. Hipovolemia y deshidratacin. Shock. Respuesta: produccin de glucosa. Cetosis. Polidipsia, astenia, dolor abodominal. Signos de deshidratacin. Corregir hiperglucemia (insulina) y

Coma hiperosmolar.
Hiperosmolaridad. Hiperglucemia y deshidratacin. No acidosis/cetosis. filtracin glomerular glucosa en sangre. Ancianos. Ms lento. Corregir hiperglicemia y reponer volumen perdido.

Diabticos: complicaciones crnicas.

Cardiovasculares:
Microangiopata. Riesgo coronario. Aceleracin del proceso ateromatoso Arritmias. Hipertensin arterial.

Renales:
Nefropata. Insuficiencia renal aguda.

Neurolgicas:
lesin axional y desmielinizacin segmentaria.

Oculares:
Mayor riesgo de padecer cataratas. Retinopata diabtica.

Diabticos: tcnica anestsica.

Historia clnica y enfermedades coexistentes.

Control de glucemia reciente.

Estrs respuesta hormono-metablica.

Buscar la menor respuesta endocrina posible.

Diabticos: anestesia.

Premedicacin: benzodiacepinas

Ansiolsis. Evitar estrs/ansiedad.

Diabticos: anestesia locoregional.

Menores dosis para mismo efecto. Anestsicos locales: mayor toxicidad.

No suprimir tratamiento antidiabtico. No vasoconstrictores en bloqueos perifricos. Anestesia: consumo oxgeno, catecolaminas. Mantener despierto:

Identificar hipoglucemia

Diabticos: anestesia general.

Suspender tratamiento antidiabtico. Complicaciones:

Problemas articulares: difcil intubacin. Complicaciones debidas a enfermedades coexistentes. Dificultad para diagnosticar hipoglucemia: realizar controles.

Diabticos: anestesia

Tratamiento perioperatorio:
Tratamiento individual para cada paciente. Encaminado a minimizar respuesta hormono-metablica.

6. Pacientes tiroideos.
introduccin.

Glndula endocrina: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tambin calcitonina: homeostasis calcio. Regulan el metabolismo basal, crecimiento y funcionalidad de otros sistemas. Controlada por hipfisis e hipotlamo. Patologa: segrega por exceso/defecto.

Tiroideos: hipertiroidismo.

Causa: hiperplasia por exceso de TSH o estimulacin por TSI. global del metabolismo, elevacin del gasto energtico. Sensibilidad a catecolaminas. Adelgazamiento, piel fina, cada de cabello, uas frgiles.

Tiroideos: hipotiroidismo.
Por anticuerpos antitiroideos. Acumulo generalizado de mucopolisacridos en tejidos subcutneos.

Accin insuficiente de las hormonas:

Cansancio, retencin de lquido Lentitud mental, aumento de peso. Posible deterioro de otros rganos.

Manejo anestsico en hipertiroidismo.

Comprobar que se encuentra eutiroideo. Benzodiacepinas para ansiolisis. Evitar anticolinrgicos, pueden provocar retencin de calor y aumentar FC. Utilizar Fs que controlen respuesta adrenrgica. Monitorizar temperatura corporal. Extremar precauciones en lo referido a la va area.

Manejo anestsico en hipotiroidismo.

Dosificar frmacos en funcin de la situacin hemodinmica del paciente. Evitar Fs que disminuyan contractilidad miocardica o resistencias vasculares. Vigilar postoperatorio: > sensibilidad a frmacos sedantes.

Tiroideos: complicaciones.

Crisis tirotxica. Coma mixedematoso.

Tiroideos: crisis tirotxica.

Exacerbacin repentina y grave del hipertirodisimo. Hipertiroideo + infeccion, ciruga, estrs. Es sbita: fiebre, taquicardia, vmitos, ansiedad Muerte por:

shock hipovolmico. fallo cardiaco. Taquiarritmia.

Tiroideos: crisis tirotxica.

Reaccionar inmediatamente. Medidas generales:

Va area permeable y oxgeno. Disminuir temperatura y aportar lquidos. Hidrocortisona que inhibe paso de T4 a T3.

Medidas especficas:
antitiroideos: frenar sntesis de hormonas. Yoduro sdico: frenar liberacin hormonas. Contrarrestar accin simpaticomimtico.

Tiroideos: coma mixedematoso.

Complicacin grave de hipotiroidismo (estado terminal si no se controla).

Clnica: bradicardia, convulsiones, alteracin estado conciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipotensin. Desorientacin y coma.

Tiroideos: coma mixedematoso

Medidas generales:
Compensar hipotensin, hipotermia e hipoventilacin.

Medidas especficas:
Levotiroxina sdica i.v para compensar niveles de hormonas. Vigilar taquiarritmias tras administracin. Hidrocortisona para evitar insf. Suprarrenal.

7. Embarazadas.

Intentar posponer; si no es posible:

Trimestre I: evitar por organognesis. Trimestre II: es el ms seguro. Trimestre III: posicin inadecuada.

Embarazadas.

1er trimestre:
Organognesis del feto, malformaciones. Consentimiento informado. Frmacos A,B: mnimo riesgo. Lidocana. Odontologadosis pequeas. Vasoconstrictores?

2 Trimestre: es seguro.

Embarazadas.
Presin del tero sobre vena cava inferior. Hipotensin y dificultad para respirar.

Inaplazable: cambiar de poscin cada 37 minutos. Taquicardia, palidez, mareosdecubito lateralcese presin.

8. Nios.

No hay problema.

Considerar diferencias fsicas, emocionales y de desarrollo. A. general: valoracin por pediatra.

Preparacin psicolgica. Miedo. Tranquilizante si se niega.

9. Ancianos.

Cirugas ms frecuentes. No hay estndar. Estudiar y vigilar posibles patologas y complicaciones.

10. Discapacitados.

Muchos tratamientos a. general. Tiempo reducido de atencin, hiperactividad y conducta emocional errtica. Preoperatorio:
Examinar va area. Comprobar afectacin respiratoria. Tratar enf convulsiva si se da. Prevenir ansiedad con benzodiacepinas.

Intraoperatorio:
A. general con intubacin endotraqueal. Monitorizar TA, ECG, saturacin arterial y nivel de hipnosis.

BIBLIOGRAFIA

Base de la anestesia Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller. www.medigraphic.com www.patoral.umayor.cl Odontologa en pacientes especiales Francisco J. Silvestre, Andrs Plaza. www.revistadentaldechile.cl www.svpd.org ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA PEARROCHA DIAGO, MIGUEL y SANCHIS BIELSA, JOSE MARIA