Esófago y Hernia Diafragmática!

Cartlago cricoides
Transicin de faringe a esfago

Esfago
Diafragma
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.804
Dientes incisivos
H : 15 cm M: 14 cm
Estrechamiento cervical Msculo cricofarngeo
H : 40 cm M: 38 cm
Estrechamiento torcico
Arco de la aorta Bronquio principal izquierdo
H : 25 cm M: 23 cm
Estrechamiento diafragmtico
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.804-805
Capa longitudinal externa

Msculos del esfago Capa circular interna
Msculo estriado Segmento superior del esfago
Msculo liso
Trastornos de la motilidad : afecta los 2/3 inferiores del esfago
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.807,808
Rama esofgica Arteria tiroidea anterior Arteria bronquial sup. Izq. Venas tiroideas inf.
Vena cigos accesoria

Vena cigos Vena hemicigos
Arteria bronquial derecha
Arteria bronquial inf. Izq.

Arterias esofgicas de la aorta
Vena coronaria Ramas ascendentes de la arteria gstrica izquierda
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.808-809
Ganglios paraesofgicos superiores
Ganglios yugulares internos
Ganglios paratraqueales Ganglios del hilio pulmonar
Ganglios subcarinales Ganglios paraesofgicos inf.

Ganglios parahiatales
Ganglios de la arteria gstrica izq. Ganglios de la arteria heptica
Ganglios de la arteria esplnica
Ganglios del tronco celiaco
Paladar blando Epiglotis Cricofarngeo
Lengua y faringe Modelo mecnico Cuerpo del esfago y cardias
Bomba de pistn con 3 vlvulas Bomba de tornillo sin fin con 1 vlvula
Esfnter esofgico inferior
Presin hipofaringe:
60 mmHg
Diferencia de presin entre la laringofaringe y la presin intratorcica
Distensibilidad del esfago cervical
Contraccin peristltica de los constrictores farngeos posteriores
Relajacin del esfnter esofgico superior
-Cierra 5 s despus del inicio de la deglucin

Onda peristltica
Presin oclusiva 30-120 mmHg

LES con caractersticas mecnicas efectivas
Reservorio gstrico con funcionamiento normal
Mecanismo de Antirreflujo
Limpieza esofgica efectiva
Ms frecuente durante la vigilia y la posicin vertical

Relajacin del LES Presin gstrica rebasa al esfnter Gradiente de presin de 12 mmHg entre la presin intraabdominal positiva y la presin intratorcica negativa
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp. 812
Pruebas para detectar anormalidades estructurales del esfago Pruebas para detectar anormalidades esofgicas funcionales Pruebas para reconocer el aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico Pruebas para inducir sntomas esofgicos Pruebas de la funcin duodenogstrica
2
3 4
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.
Valoracin radiolgica
Trago de bario
- Valorara la motilidad esofgica: posicin horizontal Anillos y estenosis del esfnter esofgico inferior: Distensin completa de la regin esofagogstrica Tcnica de columna completa Carcinomas circunferenciales, estrechamientos ppticos, grandes lceras esofgicas y hernias hiatales
- Hernias hiatales: posicin prona
Valoracin endoscpica
Disfagia
Esofagoscopia
Esofagoscopio flexible de fibra ptica

Si se sospecha de ERGE
Grado IV Estrechamiento Grado III Confluyen las erosiones, presencia de islas de epitelio (esfago empedrado) Grado II Erosiones lineales recubiertas con tej, de granulacin que sangran con facilidad al contacto
Esofagitis Grado III
Grado I
Pequeas erosiones circulares no confluentes
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp.
B A R R E T
Enfermedad adquirida como resultado de un dao grave de la mucosa esofgica

Metaplasia intestinal del tercio inf. del esfago Lesin premaligna:
Adenocarcinoma de esfago
Epitelio escamoso del esfago
Epitelio columnar intestinal con clulas caliciformes
Epitelio escamoso
Epitelio columnar
Lnea Z
Los tumores ocurre en un rea de epitelio cilndrico especializado cercana a la unin escamocolumnar y a menos de 2 cm de la unin escamocolumnar en todos los pacientes.
Hernia hiatal
Saco recubierto con pliegues gstricos a 2 cm o ms por arriba de los mrgenes de los pilares diafragmticos
Anormalidad motora del esfago (disfagia, odinofagia, dolor torcico no cardiaco) Confirmar diagnstico
- Acalasia -Espasmo esofgico difuso - Esfago en cascanueces - LES hipertenso
Manometra estacionaria
Deficiencia del LES: - Presin promedio del LES < 6 mmHg - Longitud promedio expuesta al ambiente de presin + en el abdomen < 1 cm - Longitud total promedio del esfnter < 2 cm
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp. 816,817
Se coloca un transductor de presin dentro de la zona de alta presin Se realizan 10 degluciones hmedas (5 ml de agua en cada una).
La presin normal del LES debe disminuir al nivel de la presin gstrica durante cada deglucin hmeda
Videorradiografa y cinerradiografa
Evaluacin de la fase farngea de la deglucin
Disfuncin bucofarngea o cricofarngea
Divertculo deZenker
Prominencia del msculo cricofarngeo
Direccin anormal del bario hacia la trquea o nasofaringe
Segmento faringoesofgico estrecho
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011, pp. 823, 824
Vigilancia ambulatoria del pH por 24 horas

Mtodo ms directo para medir de 24 a 48 h para radiotelemtrica el incremento de la tener las para vigilancia del exposicin mediciones de uno pH que puede esofgica al jugo o dos ciclos sujetarse a la gstrico circadianos mucosa esofgica. completos
Mediante una cpsula
Se requiere un perodo
Las unidades usadas para expresar la exposicin esofgica al jugo gstrico son:
a) Tiempo acumulado con pH esofgico < 4, expresado como porcentaje del tiempo total vigilado en posicin vertical y supina b) Frecuencia de los episodios de reflujo con pH < 4, expresada como el nmero de episodios en 24 h c) Duracin de los episodios, expresada como el nmero de episodios mayores de 5 min en 24 h y el tiempo en minutos que dur el perodo ms prolongado
Individuo con incremento exposicin esofgica al cido

mp= perodo de alimentacin sp= perodo de posicin supina
de
la
75% de las alteraciones esofgicas

Medicin de la exposicin esofgica
al jugo gstrico mediante el clculo del porcentaje de tiempo en que el pH es < 4

en un perodo de 24 h
Mecanismo de antirreflujo humano y fisiopatologa del reflujo gastroesofgico

El mecanismo de antirreflujo humano consiste en una bomba, el cuerpo esofgico y una barrera, el esfnter esofgico inferior
Prdida de la barrera al reflujo
Ingestin excesiva ERGE transitorio Distensin gstrica Aerofagia Retraso del vaciamiento gstrico
Acortamiento del LES, reflujo ascendente y cambios inflamatorios en la unin gastroesofgica

Bomba Cuerpo esofgico
Barrera
Esfnter esofgico inferior
Reservorio gstrico
Mecanismo antirreflujo
Barrera
Reflujo gastroesofgico
Prdida de la barrera puede deberse a: Resistencia baja o reducida del LES Defectos estructurales prdida permanente Presin inadecuada: Baja Anormalidad muscular Alteraciones gstricas prdida transitoria Distensin gstrica con aire o alimento Aumento de la presin gstrica o intraabdominal Retraso en el vaciamiento gstrico Ocurre en etapas iniciales de ERGE
Distensin gstrica
Acortamiento del EEI
Reflujo ascendente
Prdida permanente de la funcin del EEI
Inflamacin persistente
Cambios inflamatorios de unin gastroesofgicos

Despliegue de mucosa escamosa esofgica a en ambiente gstrico (acortamiento) LESION!
Distensin gstrica: Ingestin excesiva, aerofagia por estrs, retraso en el vaciamiento gstrico, dieta grasa o trastorno sistmico
El epitelio escamoso del EEI queda expuesto al jugo gstrico y hay lesin mucosa. Al inicio del ERGE hay esofagitis leve en la parte ms distal del esfago. Erosiones del epitelio Dolor epigstrico Aumento de salivacin para baar erosiones y aliviar molestias y genera: Aerofagia Distensin gstrica Eructos repetidos
Exposicin repetitiva del epitelio escamoso al jugo gstrico porque el esfnter queda integrado en el fondo estirado y provoca:
Erosiones
Ulceraciones
Fibrosis
(forma un anillo)
Metaplasia del cardias en la regin terminal de la mucosa escamosa
Bomba esofgica: Limpia el esfago despus de lo episodios fisiolgicos de reflujo. Si es inefectiva exposicin anormal a jugo gstrico en personas con EEI y funcin gstrica normal Es raro
Existen 4 factores importantes en la limpieza esofgica: Gravedad Actividad motora esofgica Salivacin Fijacin de la parte distal del esfago en el abdomen La prdida de cualquiera de stos aumenta la exposicin esofgica al jugo gstrico
Reservorio gstrico
Anormalidades que incrementan la exposicin esofgica al jugo gstrico Distensin gstrica Mayor presin dentro del estmago Persistencia del reservorio gstrico: acenta el reflujo fisiolgico Atona gstrica por Diabetes avanzada Trastornos neuromusculares difusos Medicamentos anticolinrgicos Aumento de la secrecin cida del estmago
Las complicaciones se deben al dao infligido por el jugo gstrico en la mucosa esofgica o en el epitelio respiratorio, as como los cambios secundarios a su reparacin subsiguiente y fibrosis
Complicaciones por reflujo repetitivo: Esofagitis Estrechamiento Esfago de Barrett Fibrosis pulmonar progresiva por aspiracin repetida La gravedad de las complicaciones tiene una relacin directa con la prevalencia de un defecto estructural del esfnter.
Componentes nocivos potenciales: Secreciones gstricas cido Pepsina Secreciones biliares Secreciones pancreticas Sales biliares + cido + pepsina =lesin epitelial mxima
Si persiste el reflujo del jugo gstrico y hay lesin esofgica sostenida o repetida, puede haber dos secuelas:
1
2
Desarrollo de un estrechamiento luminal por crecimiento de la submcosa y al final por fibrosis intramural
Que el epitelio del esfago se sustituya por epitelio cilndrico. Cilndrico similar al intestinal Esfago de Barrett Es resistente al cido y el paciente experimenta alivio (pirosis)
Esfago de Barrett Metaplasia intestinal especializada Endoscopia: silencioso o se acompaa de esofagitis, estrechamiento, ulceracin de Barrett y displasia. Epitelio metaplsico displsico Estrechamiento esofgico Se puede asociar a esofagitis grave o esfago de Barrett Barrett: Aparece en el sitio de lesin mxima. Paciente con exposicin normal al cido: cncer, lesin qumica inducida por frmacos. La dilatacin corrige el problema
Si refluye la cantidad suficiente de jugo gstrico puede llegar a la faringe, con la posibilidad de aspiracin traqueal:
Tos repetitiva
Atragantamiento
Ronquera
Neumona recurrente
Asma
Fibrosis pulmonar idioptica Bronquiectasias
No hay que perder de vista que Es un trastorno funcional que se acompaa con frecuencia de sntomas gastrointestinales no relacionados con el reflujo y sntomas respiratorios que no mejoran o pueden agravarse
Sndrome de Intestino Irritable Diarrea Estreimiento
ERGE Nausea Saciedad temprana
Distensin
Dolor abdominal
Dolor abdominal epigstrico

Anorexia Prdida de peso
ERGE Tpicos Pirosis Regurgitacin Disfagia ERGE Atpicos Tos Ronquera Asma Aspiracin Dolor torcico
Automedicacin Primera vez, pirosis sin complicaciones evidentes: 8-12 semanas de anticidos Elevar cabecera Evitar ropa ajustada Comidas frecuentes y pequeas No cenar antes de acostarse Perder peso Evitar alcohol, caf, chocolate y menta
Si hay sntomas persistentes:

Base del tratamiento supresin del cido Dosis elevadas de IBP
La mayora de personas con ERGE requiere tratamiento de por vida con IBP para aliviar los sntomas
Evaluacin preoperatoria
Manometra
Evaluar la fuerza de propulsin del cuerpo esofgico, si tiene la fuerza suficiente para impulsar el bolo a travs de una vlvula reconstruida Funduplicatura Nissen 360: si contracciones normales Funduplicatura parcial o 2/3: si peristalsis nula o alterada, o amplitud de contraccin <20 mmHg RX con trago de bario Hay acortamiento del esfago o no Presencia de Nusea, vmito y prdida del apetito. Sntomas que pueden persistir
Principios del tratamiento quirrgico Objetivo primario: Restaurar en forma segura el esfnter o prevenir su acortamiento con la distensin gstrica, al tiempo que conserva la capacidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para aliviar la distensin gaseosa y vomitar cuando sea necesario.
5 principios para la reconstruccin del cardias:
Primero La operacin debe de restaurar la presin del EEI hasta el nivel normal y su longitud a 3cm. Segundo La operacin debe colocar una longitud adecuada del EEI en el ambiente de presin positiva el abdomen mediante un mtodo que asegure su respuesta a los cambios de presin intraabdominal 1.5 a 2 cm de esfago permanente Tercero La operacin debe de permitir que el cardias reconstruido se relaje con la deglucin Deglucin normal se produce una relajacin del EEI y el fondo gstrico: vago Tres factores importantes: Slo el fondo gstrico debe usarse para reforzar al EEI La envoltura gstrica debe de colocarse alrededor del EEI y no incorporar una parte de estmago ni aplicarse alrededor de este. Evitar dao a los nervios durante la diseccin del esfago no relajacin
Cuarto La funduplicacin no debe aumentar la resistencia del EEI relajado a un nivel que supere la capacidad peristltica del cuerpo esofgico Quinto El procedimiento debe de asegurar que la funduplicacin pueda situarse en el abdomen sin tensin excesiva y mantenerse ah mediante la aproximacin de los pilares diafragmticos por arriba de la reparacin. Alargar el esfago gastroplastia de Collis
Abordaje laparoscpico: si contractibilidad y longitud esofgica normal Tcnica transtorcica: si esfago corto, sometidos antes a reparacin de hernia hiatal, paciente con hernia hiatal deslizante que no se reduce por debajo del diafragma, obesidad
Funduplicacin de Nissen
Procedimiento antirreflujo ms frecuente

Incisin abdominal Incisin torcica Laparoscopia 360 Alrededor de la parte distal del esfago en una distancia de 4 a 5 cm. Se usa slo el fondo gstrico para envolver al esfago, con calibracin de la funduplicacin alrededor de un dilatador 60F y limitacin de la longitud de la funduplicacin a 1 a 2 cm.
Transabdominal y laparoscopia Diseccin de los pilares e identificacin y conservacin de ambos nervios vagos y la rama heptica anterior
Diseccin circunferencial del esfago

Cierre de los pilares
Movilizacin del fondo mediante divisin de los vasos gstricos cortos

Creacin de la funduplicacin corta y floja mediante la colocacin de la pared posterior del fondo atrs y la pared fndica anterior por delante del esfago, para unirse con la porcin lateral derecha
Pronstico despus de la funduplicacin

El procedimiento alivia los sntomas tpicos de ERGE. Disfagia.
Recuperacin de las caractersticas normales del EEI en reposo y la exposicin esofgica al cido.
Perforaciones en esfago y estmago ponen en riesgo la vida
ESFAGO DE BARRETT
Esfago recubierto con epitelio Anormalidad adquirida Ocurre en 7 a 15% de las personas con ERGE y representa la etapa final de esta enfermedad.
cilndrico en lugar de epitelio escamoso
Diagnstico
Endoscopia: Presencia de cualquier longitud de mucosa cilndrica
Biopsia: Metaplasia intestinal (presencia de clulas caliciformes intestinales)
BIOPSIA
Se practica en el rea Inferior a la LINEA Z, que es la (UNION ESCAMOCOLUMNAR),
ENDOSCOPIA
Barret Rosado y aterciopelado
Epitelio escamoso del esfago Palidez y rugosidad
Clasificacin del esfago de Barret en funcin a su longitud Tipo Segmento largo Segmento corto Segmanto ultracorto Definicin > 3 cm 1-3 cm < 1cm
Largo
Corto
Razn principal para realizar la
operacin antirreflujo
El alivio de los sntomas a largo plazo
La curacin de la lesin y la prevencin del avance de la enfermedad son objetivos secundarios
Considerarse para operacin de antirreflujo:

Cuando los datos sugieren enfermedad grave o predicen la necesidad de tratamiento mdico prolongado.
Complicaciones del esfago de Barrett:

Ulceracin del segmento recubierto con epitelio cilndrico Desarrollo de estrechamiento Secuencia displasia-cncer
Se parece ms a la ulceracin pptica del estmago o el duodeno y tiene la misma propensin a sangrar, a la penetracin y la perforacin.
se forman en la unin escamocolumnar
la mayor parte de los casos de adenocarcinoma esofgico se origina en el epitelio de Barrett. se presenta casi en uno de cada 100 pacientes/aos
Sntomas atpicos de reflujo

Sntomas respiratorios crnicos Tos crnica Neumonas recurrentes Episodios de atragantamiento nocturno Despertar con contenido gstrico en la boca o manchado de la almohada.
indican la necesidad de tratamiento quirrgico
El dolor torcico muchas veces se confunde con enfermedad coronaria.
Aspiracin pulmonar repetida secundaria al ERGE signos de engrosamiento pleural, bronquiectasias y fibrosis pulmonar intersticial crnica en la radiografa torcica.
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD DE LA FARINGE Y EL ESFAGO

La disfagia es el principal sntoma de los trastornos motores esofgicos
Realizar valoracin de los antecedentes dietticos del sujeto. Si tiene dolor Se atraganta o vomita cuando come Necesita lquidos con el alimento Hospitalizacin por impaccin de comida.
Ayuda a establecer la gravedad de la disfagia y evaluar las indicaciones para el tratamiento quirrgico.
evaluacin del estado nutricional
Miotoma quirrgica para mejorar los sntomas de la disfagia

secundarios a un trastorno de la motilidad
Para realizarla
el cirujano necesita conocer la alteracin funcional especfica que causa el sntoma.
Endoscopia slo para descartar la presencia

de un tumor o cambios inflamatorios como origen de la disfagia.
Trastornos de la motilidad del segmento faringoesofgico

Son resultado de la falta de coordinacin de los fenmenos neuromusculares participantes en:
la masticacin inicio de la deglucin propulsin del material de la bucofaringe hacia el esfago cervical.
Casi siempre se deben a una enfermedad adquirida que afecta al sistema nervioso central y perifrico.
Episodios vasculares cerebrales Tumores del tallo enceflico Poliomielitis Esclerosis mltiple Enfermedad de Parkinson Neuropata perifrica Dao quirrgico en los nervios craneales participantes en la deglucin
Enfermedades musculares
Miopata inducida por radiacin, dermatomiositis, distrofia miotnica y miastenia grave
Divertculo de Zenker
Representa 60 a 65% de todos los divertculos esofgicos Dos o tres veces ms frecuente en el sexo masculino Aproximadamente 50% ocurren entre la sptima y octava dcadas de la vida
Alguna anomala del msculo cricofarngeo
Espasmo contraccin prematura retraso en la relajacin
Un espasmo tnico del msculo cricofarngeo impedira el paso del bolo Provoca un aumento de la presin por volumen justo por encima del esfinter lo que favorecera una hernia en el rea de triangulo de Killian.
Se localiza entre las fibras oblicuas de msculo tirofarngeo y las fibras horizontales del msculo cricofarngeo
Sntomas iniciales : disfagia con

regurgitacin espontnea de material blando no digerido
Intensifica por un divertculo creciente.
Signo de Quinn regurgitacin de la comida hacia la boca por compresin externa de la bolsa; se busca presionando el lado izquierdo del cuello, cerca del cartlago cricoides
Halitosis Dolor al deglutir Sensacin de globus Tos Dolor en cuello Prdida de peso Un sonido de gorgoteo conocido como signo de Boyce. Aspiracin crnica e infeccin respiratoria repetida
Diagnstico se confirma con un trago de bario.
Endoscopia es difcil y puede ser peligrosa

por la obstruccin de la luz esofgica por el divertculo y el riesgo de perforacin diverticular.
Tratamiento
oMiotoma cricofarngea oDiverticulopexia con miotoma del cricofarngeo (divertculos de 1 a 4 cm) oDiverticulectoma y miotoma del cricofarngeo. (mayor de 4 cm)
Diverticulotoma endoscpica
Ventajas
La alimentacin oral se inicia el da siguiente de la operacin. El paciente abandona el hospital el primero o segundo das despus de la intervencin
Las
complicaciones posoperatorias:
Desarrollo de fstula Abscesos Hematoma Parlisis del nervio recurrente Dificultades para la fonacin
Trastornos de la motilidad del cuerpo esofgico y esfnter esofgico inferior
Acalasia
6 por cada 100 000 habitantes cada ao Enfermedad primaria del esfnter esofgico inferior. La patogenia de la acalasia es la degeneracin neural, la cual es idioptica o secundaria a la inflamacin
En sujetos con este trastorno ya se han demostrado cambios degenerativos en el nervio vago
Provoca
Hipertensin del EEI Falta de relajacin del esfnter durante la deglucin Aumento progresivo de la presin luminal esofgica Dilatacin esofgica Prdida de la peristalsis progresiva en el cuerpo del esfago.
El trastorno funcional produce alteraciones anatmicas observadas en las RX Esfago dilatado Estrechamiento parecido a un pico en el extremo distal Nivel hidroareo en el esfago por el alimento y la saliva retenidos
Esfago alcanza una dilatacin masiva y se torna tortuoso.

Conforme progresa la enfermedad
Manometra Establece el diagnstico.

Dato imprescindible Aperistalsis del cuerpo esofgico (ondas simultaneas de baja amplitud)
Presin basal elevada del EEI >45mmHg Relajacin incompleta del EEI o relajacin completa pero de poca duracin
Tratamiento: Paliativo reducir la presin del EEI y mejorar el

vaciamiento esofgico por gravedad
Farmacoterapia:
Dinitrato de isosrbide ( relajante directo del msculo liso) Efectos adversos: cefalea Inyeccin de toxina botulinica: reduce el tono basal del EEI la mayora de los sntomas reaparecen en un ao. Efectos indeseables: dolor torcico y exantema.
Dilatacin neumatica: balones de polietileno

Mejora de buena a excelente en un 60 a 95%. 30% requieren segunda dilatacin Compliacin: perforacin.
Miotoma quirrgica:
Requiere interrupcin del msculo del esfnter. Para la prctica de la miotoma quirrgica del EEI deben observarse cuatro principios importantes: Diseccin mnima del cardias
Miotoma distal adecuada para reducir la resistencia a la salida

Prevencin del reflujo posoperatorio Prevencin de la cicatrizacin del sitio de miotoma.
Espasmo esofgico difuso y segmentario

El espasmo esofgico difuso se caracteriza por dolor torcico retroesternal ++ o disfagia Una enfermedad del cuerpo esofgico Se observa hipertrofia de la capa muscular de la pared esofgica con degeneracin de las ramas esofgicas del nervio vago oLas anormalidades manomtricas casi siempre se limitan a los dos tercios distales
Espasmo esofgico segmentario, las alteraciones manomtricas se

restringen a un segmento corto del esfago.
Diagnstico
Esofagograma: Ondas terciarias (apariencia de rosario) Manometra: Alteracin clave presencia de contracciones simultneas.
Otros: Contracciones repetitivas y perstasis intermitente.
Divertculos del cuerpo esofgico

Resultados anatmicos de la disfuncin motora del esfago El divertculo puede aliviar el sntoma de disfagia en forma transitoria y lo sustituye por dolor posprandial y regurgitacin de alimento sin digerir.
Divertculos epifrnicos
Se originan en el tercio proximal del esfago torcico y suelen ser adyacentes al diafragma. Divertculos por pulsin y se los relaciona con espasmo difuso, acalasia o anomalas motoras inespecficas en el cuerpo esofgico.
Divertculos medioesofgicos o por traccin

Teora se formaban adherencias entre los ganglios mediastnicos inflamados y el esfago.
Ahora tambin se deben a alteraciones de la motilidad
Casi todos los divertculos medioesofgicos son asintomticos
La indicacin para tratamiento quirrgico depende del grado de discapacidad que induzcan .los sntomas
Miotoma esofgica larga para trastornos motores del cuerpo esofgico.

Est indicada en: Espasmo esofgico segmentario y difuso Alteraciones inespecficas de la motilidad relacionados con un divertculo medioesofgico o epifrnico.
La decisin de operar debe tomarse despus de una evaluacin equilibrada de los sntomas, dieta de la persona, ajustes al estilo de vida y estado nutricional
El factor ms importante es la posibilidad de mejorar la discapacidad para la deglucin.
Para
intervencin quirrgica, la manometra preoperatoria es esencial

para establecer la extensin proximal de la miotoma esofgica.
La mayora de los cirujanos extiende la miotoma en sentido distal a travs del EEI para disminuir la resistencia a la salida.
Se requiere proteccin de antirreflujo
prefiere una funduplicacin parcial para no agregar resistencia el esfago para vaciarse
Los resultados de la miotoma han mejorado en paralelo con el diagnstico preoperatorio obtenido por manometra
93% de los pacientes obtiene una paliacin efectiva de la disfagia
Similar a funduplicacin de Nissen en

Colocacin de trcar Exposicin
Divisin de los vasos gstricos cortos como preparacin para la funduplicacin Exposicin de la unin gastroesofgica eliminando el cojinete adiposo gastroesofgico Nervio vago se desliza a la derecha
Miotoma esofgica lateral izquierda 1 a 2 cm por arriba de la unin gastroesofgica 2 a 3 cm por debajo de la unin gastroesofgica, sobre la curvatura mayor
Sntomas engaoso por la modificacin de la dieta Reduccin insuficiente de la resistencia del flujo de salida da la impresin de mejora Medidas objetivas:
Presin del esfnter esofgico inferior Presin esofgica basal* Tiempo de vaciado esofgico por centelleografa o trnsito lento de bario*
Alivio de la disfagia 93% Conversin a procedimiento abierto 0 a 5% Complicaciones 5%

Perforacin de la mucosa
E.U. 20 por cada 100 000 China 540 por cada 100 000 Mayor parte de carcinoma esofgicos en todo el mundo
Aditivos de alimentos
Compuestos nitrosos de las verduras en salmuera Carnes ahumadas
Deficiencias minerales
Zinc Molibdeno
Tabaquismo Alcohol Acalasia de larga evolucin Estrechamientos custicos Tilosis VPH
En pases occidentales ms del 50% de Ca esofgico Tabaquismo Alcohol Esfago de Barrett (riesgo 30 a 40 veces mayor que la poblacin sin Barrett)
Cuadro clnico:
Frecuencia mayor Personas ms jvenes
Estudio microscpico:
Semejante a Ca gstrico
Vigilancia endoscpica para personas con esfago de Barrett:

1. No hay evidencia de que el tratamiento mdico elimine el riesgo de transformacin neoplsica 2. La neoplasia maligna en el esfago de Barrett es curable si se reconoce en etapa temprana
Asintomticos se detectan cada vez ms por endoscopa de vigilancia Sntomas gastrointestinales inespecficos que se someten a endoscopa Estridor extensin del tumor primario al rbol traqueobronquial Tos, atragantamiento, neumona por aspiracin
fstula traqueoesofgica 40% con metstasis distantes
Hemorragia grave erosin de aorta o vasos pulmonares
Parlisis de cuerdas vocales por invasin a las

cuerda o al nervio larngeo recurrente
Ictericia y dolor seo metstasis a rganos sistmicos Disfagia **

dolor durante la deglucin de alimentos speros o secos. Etapa tarda de la evolucin natural de la enfermedad Infiltrada con Ca ms del 60% de la circunferencia esofgica
Anorexia y prdida de peso tumores del cardias,

preceden a la disfagia
Decidir
Tratamiento quirrgico curativo Operacin paliativa Paliacin no quirrgica
Ultrasonido endoscpico: conocer la penetracin del tumor y la presencia de 5 o ms metstasis ganglionares con exactitud del 80%
Estadificacion toracoscpica y laparoscpica: exactitud 90 % Metstasis ganglionar (5 o -) y penetracin de la pared tienen influencia significativa sobre la supervivencia Tipo celular, grado de diferenciacin celular, localizacin del tumor en el esfago no tienen efectos en la supervivencia si hubo reseccin en etapa temprana del tumor
Ms frecuente clulas escamosas Surge de un parche congnito de mucosa cilndrica Ms frecuentes en mujeres Los linfticos drenan en los grupos ganglionares paratraqueal y cervicalprofundo o yugular interno Tiene flujo mnimo en direccin longitudinal Es raro que afecten ganglio intratorcicos
Casi siempre imposibles de extirpar Invasin temprana a grandes vasos y trquea La paliacin es difcil Tienen un mal pronstico Obstruccin de va respiratoria superior Fstulas traqueoesofgicas Si es posible deben extirparse despus de quimioterapia y radiacin para reducir su tamao
No se puede resecar en bloque por trquea y aorta Slo se curan los que no han penetrado la pared esofgica y los que no tienen metstasis a ganglios linfticos regionales Quimioterapia y radiacin preoperatorias
Adenocarcinomas Se pueden resecar en bloque con diseccin ganglionar Deben extirparse segmentos gastrointestinales normales largos 10 cm de esfago normal por arriba del tumor
FEV-1 menor de 1.25 L no es buen candidato quirrgico Ecografa, imgenes con talio y dipiridamol
Si hay un defecto -> angiografa coronaria preoperatoria Fraccin de expulsin menor de 40% no es buen candidato
Descartar operacin cuando:

Parlisis del nervio recurrente Sx de Horner Dolor espinal persistente Parlisis diafragmtica Formacin de fstula Derrame pleural maligno
Improbable curacin cuando:

Tumor mayor de 8 cm de largo Eje anormal del esfago en la rx con bario Crecimiento de mltiples ganglios linfticos en TAC Prdida de peso mayor de 20% Prdida del apetito
Efectos adversos sobre el sistema cardiovascular Modifica la resistencia a la infeccin Modifica ritmo de la cicatrizacin Albmina srica < 3.4 g/100 ml Sonda de yeyunostoma con funcionamento intestinal normal
Esofagogastrectoma en bloque Reseccin transhiatal Reseccin endoscpica de carcinomas in situ
Radiacin:
Personas que no son operables Paliacin de disfagia 2 a 3 meses
Quimioterapia adyuvante
Preoperatoria Reduce el tamao del tumor 5-fluorouracilo Tumores por arriba de la carina Complicaciones spticas y respiratorias posoperatorias son ms frecuentes
5-fluorouracilo y cisplatino 3.5 Gy Morbilidad y mortalidad considerables

Infeccin, ruptura de anastomosis, SIRA, uso prolongado de respirador 1. Preoperatorio para reducir el tamaod el tumor en personas jvenes con Ca clulas escamosas arriba de la carina, incurable con radiacin 2. Recurso de salvamento para personas que no la haban recibido antes y desarrollan enfermedad sitmica recurrente despus de la reseccin qx
Despus de reseccin incompleta supervivencia a los 5 aos 0 a 5% Reseccin completa 15 a 40% sin importar la etapa de la enfermedad
Brunicardi, Schwartz. Principios de ciruga. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9edicin . Vol. II, 2011.
Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias inusuales constituyen del 0.1 a 1.5% de todos los tumores esofgicos.
Obstruccin de VR Sincope Aspiracin pulmonar
Disfgia
La radiografa con trago de bario
Masa esofgica intraluminar polipiode
Obstruccin parcial y dilatacin del segmento proximal al tumor
La naturaleza polipoide y blanda es distintiva y sugiere presencia de sarcoma
Esofagoscopia con masa necrtica intraluminar

Los sarcomas polipiodes son superficiales a la musculatura y menor posibilidad de metstasis a ganglios regionales
Reseccin quirrgica con buenos resultados
Carcinoma epidermoide con cel de huso Carcinosarcoma
Sarcomas reales Leiomiosarcoma Rebdomiosarcoma Fibrosarcoma
Tumores benignos
Son infrecuentes
Tumores benignos
Intraluminares: Crecimientos polipides y pedunculados en la submucosa
Intramurales:
Solidos , de m. liso y tejido fibroso
Leiomioma
Constituye >50% de los tumores benignos esofgicos Edad de presentacin a los 38 aos El 90% se localiza en los dos tercios inferiores Tienen una forma oval caracterstica Tumores solitarios desde 1cm a 4.5kg
Disfagia
Dolor
Sangrado
Leiomioma
El trago de bario es el mtodo mas til para demostrar la existencia
Defecto de llenado liso, con forma de media luna. Movimiento a la deglucin, bien delimitado, cubierto y rodeado por mucosa normal. Mortalidad <2% y Remisin disfagia 100%
BIOPSIA
Enucleacin por toracotoma
Congnitos Anomalas del desarrollo y diferenciacin del tubo respiratorio inferior, esfago, estomago.
Adquiridos Obstruccin de conductos excretores de glndulas
Los mas comunes: entricos y broncgenos
Mltiples tamaos
Intramurales
Localizados en tercio medio e inferior del esfago
Disfagia y dolor
Dx radiolgico y endoscpico
Extirpacin quirrgica
Urgencia real Posterior a procedimientos diagnsticos o teraputicos. La perforacin espontnea sndrome de Boerhaave Representa slo 15% de los casos de perforacin esofgica, cuerpos extraos 14% y el traumatismo 10%. Dolor intenso y constante Antecedente de vmito refractario. Si hay enfisema subcutneo, el diagnstico es casi seguro.
Mortalidad alta En la Rx se muestra aire o derrame en el espacio pleural confusin con neumotrax y pancreatitis Rupturas ocurren en la cavidad pleural izq. y justo arriba de la GEJ >150mmHg
Es estudio Rx puede tener anomalas por : El tiempo entre la perforacin y el estudio radiogrfico El sitio de la perforacin Integridad de la pleura mediastnica. El enfisema mediastnico, indicador importante de perforacin tarda por lo menos una hora se presenta en 40% de los pacientes.
El diagnstico se confirma en el esofagograma demuestra la extravasacin en 90% de los casos. Uso de un medio hidrosoluble, Los estudios deben efectuarse en decbito lateral derecho.
Diagnostico temprano
Cierre primario antes de 24 h, una supervivencia de 80 a 90%.
Se sube un.colgajo de estmago y se elimina el cojinete adiposo contaminado de la GEJ Los bordes de la perforacin se ajustan y cierran. El cierre se refuerza con un parche pleural o con funduplicacin de Nissen
Sndrome de Mallory Weiss

Caracterizado por sangrado agudo de tubo digestivo alto, tras vomito repetido y representa el 15% de las hemorragias GI graves Incremento agudo de la presin intraabdominal al que se opone la glotis cerrada en un paciente con hernia hiatal
Sangrado arterial
Vomito, tos paroxstica, convulsiones y eructos
Endoscopia fisuras longitudinales de la mucosa

Sndrome de Mallory Weiss

Tratamiento conservador Restitucin del volumen sanguneo Descompresin de estomago y antiemticos Inyeccion endoscopica de adrenalina
Laparotoma con gastrotoma alta y sutura del desgarro lineal
Lesin por sustancias causticas

Lesin
Aguda
Crnica
El grado y extensin de la lesin depende:

Control de la lesin hstica inmediata y la posibilidad de penetracin Atencin en los estrechamientos
La naturaleza de la sustancia custica Su concentracin La cantidad deglutida Tiempo de contacto con los tejidos.
y trastornos de la deglucin farngea
Los lcalis: disuelven el tejido, penetran a mayor profundidad. Los cidos producen necrosis por coagulacin que limita su penetracin.
Fases evolutivas de las lesiones por lcalis. Fase Das Caractersticas Necrosis de licuefaccin, trombosis vascular y reaccin inflamatoria intensa de tipo eosinoflica. En esta fase se debe realizar el diagnstico, establecer el pronstico e iniciar las medidas teraputicas. Ocurre ulceracin y granulacin. Se desprende el tejido necrtico superficial, y queda una base ulcerada con inflamacin aguda con reaccin leucitaria; el tejido de granulacin llena el defecto a expensas de reaccin fibroblstica. Se crea un molde de la lesin compuesto por clulas muertas, secreciones y remanentes de alimentos. Durante esta fase el tejido es muy dbil.
1 al 3er da
3 al 5 da
6 al 14 da
Se inicia el proceso de cicatrizacin. El tejido edematizado es reemplazado por tejido de granulacin. Persiste edema en la submucosa y ectasia linftica. Aparece esclerosis a nivel muscular y en los plejos nerviosos. En esta etapa la pared es muy dbil y los tejidos no deben ser manipulados. Se consolida la cicatrizacin y aparece la estenosis. Hay reepitelizacin. Al final de esta etapa se debe realizar el estudio contrastado de las vas digestivas con el propsito de diagnosticar la estenosis.
15 al 45 da
Dolor en boca y retroesternal
Salivacin profusa
Disfagia.
Fiebre
Hemorragia
De los pacientes que desarrollan estrechamientos, 60% los presenta en un mes y 80% a los dos meses. Si no surge la disfagia en ocho meses, es improbable que haya estrechamiento.
Tratamiento lesin por custicos

El tratamiento de consecuencias inmediatas Limitar la quemadura con agentes neutralizantes a la primera hora No usar bicarbonato de sodio Emticos contraindicados Corregir la hipovolemia Administrar antibiticos Instalar una sonda de yeyunostoma Dilataciones Esofaguectoma total o parcial
Tratamiento lesin por custicos

El tratamiento de consecuencias tardas Prevencin y cuidado de la estenosis Restablecerse la luz en 6 meses a un ao, con intervalos cada vez ms largos entre las dilataciones Si durante las dilataciones no se puede establecer o mantener la luz Qx
Hernia hiatal deslizante 7 veces mas comn que la paraesofgica

61 aos en la de deslizamiento 48 aos para la paraesofgica 4:1
Pirosis y regurgitacin
Disfagia
Plenitud pospandrial
En posicin vertical permite diagnosticar la hernia hiatal si muestra un nivel hidroareo detrs de la sombra cardaca hernia paraesofgica o estmago intratorcico.
La esofagoscopia con fibra ptica es til para el diagnstico y clasificacin ya que el endoscopio puede colocarse en retroflexin.
Estudio bariatado: Dx en hernia hiatal paraesofgica
Tratamiento
El tratamiento principal para la hernia hiatal paraesofgica es quirrgico Si la operacin se retrasa y la reparacin se efecta como procedimiento de urgencia, la mortalidad es alta. La espera vigilante de las hernias paraesofgicas asintomticas es una opcin aceptable.
El abordaje quirrgico puede ser transabdominal (laparoscpica o abierta) o transtorcica El abordaje transtorcico facilita la movilizacin esofgica completa y la extirpacin del saco herniario. El abordaje transabdominal facilita la reduccin de vlvulo

Esófago y Hernia Diafragmática!

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Cartlago cricoides

Transicin de faringe a esfago

Estrechamiento cervical Msculo cricofarngeo

Arco de la aorta Bronquio principal izquierdo

Capa longitudinal externa

Msculo estriado Segmento superior del esfago

Trastornos de la motilidad : afecta los 2/3 inferiores del esfago

Vena cigos accesoria

Arteria bronquial derecha

Arteria bronquial inf. Izq.

Vena coronaria Ramas ascendentes de la arteria gstrica izquierda

Ganglios paraesofgicos superiores

Ganglios yugulares internos

Ganglios paratraqueales Ganglios del hilio pulmonar

Ganglios subcarinales Ganglios paraesofgicos inf.

Ganglios de la arteria gstrica izq. Ganglios de la arteria heptica

Ganglios de la arteria esplnica

Ganglios del tronco celiaco

Paladar blando Epiglotis Cricofarngeo

Lengua y faringe Modelo mecnico Cuerpo del esfago y cardias

Esfnter esofgico inferior

Diferencia de presin entre la laringofaringe y la presin intratorcica

Distensibilidad del esfago cervical

Contraccin peristltica de los constrictores farngeos posteriores

Relajacin del esfnter esofgico superior

-Cierra 5 s despus del inicio de la deglucin

Presin oclusiva 30-120 mmHg

LES con caractersticas mecnicas efectivas

Reservorio gstrico con funcionamiento normal

Ms frecuente durante la vigilia y la posicin vertical

- Hernias hiatales: posicin prona

Esofagoscopio flexible de fibra ptica

Esofagitis Grado III

Enfermedad adquirida como resultado de un dao grave de la mucosa esofgica

Epitelio escamoso del esfago

Epitelio columnar intestinal con clulas caliciformes

- Acalasia -Espasmo esofgico difuso - Esfago en cascanueces - LES hipertenso

Evaluacin de la fase farngea de la deglucin

Disfuncin bucofarngea o cricofarngea

Prominencia del msculo cricofarngeo

Direccin anormal del bario hacia la trquea o nasofaringe

Segmento faringoesofgico estrecho

Vigilancia ambulatoria del pH por 24 horas

Mediante una cpsula

Individuo con incremento exposicin esofgica al cido

75% de las alteraciones esofgicas

al jugo gstrico mediante el clculo del porcentaje de tiempo en que el pH es < 4

Mecanismo de antirreflujo humano y fisiopatologa del reflujo gastroesofgico

Prdida de la barrera al reflujo

Acortamiento del LES, reflujo ascendente y cambios inflamatorios en la unin gastroesofgica

Bomba Cuerpo esofgico

Esfnter esofgico inferior

Acortamiento del EEI

Prdida permanente de la funcin del EEI

Cambios inflamatorios de unin gastroesofgicos

Metaplasia del cardias en la regin terminal de la mucosa escamosa

Sndrome de Intestino Irritable Diarrea Estreimiento

ERGE Nausea Saciedad temprana

Dolor abdominal epigstrico

Si hay sntomas persistentes:

5 principios para la reconstruccin del cardias:

Procedimiento antirreflujo ms frecuente