Facultad de Medicina Humana Ciruga Ortopdica y Traumatolgica

Ciruga Radical en el Aparato Locomotor

Hospital Nacional Sergio E. Bernales

Dr. Claver S. Cceres Gonzlez E-mail : clavercaceres@hotmail.com

SYLLABUS
Amputacin. Desarticulacin. Indicaciones. Mun o Miembro Residual. Complicaciones. Tratamiento.

AMPUTACIN
Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos.

En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico.

DESARTICULACIN
Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular. La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque conservan la lmina de crecimiento.

Indicaciones de la amputacin
Enfermedad Vascular: Diabetes Mellitus ;tromboangetis obliterante. Traumticas Infecciones Neoplasias Deformidades Lesiones nerviosas

Diabetes Mellitus
En nuestro medio se realizan 50 amputaciones por cada 100 pacientes de esta enfermedad

Enfermedad de Leo Buerger (tromboangetis Obliterantes)

Es una enfermedad vsculo-oclusiva no tiene un etiologa conocida, pero aunque se ha asociado su inicio con el consumo de tabaco, estudios demuestran que no hay asociacin entre la enfermedad y el consumo de tabaco; pero contrariamente a estos estudios los pacientes con esta enfermedad tiene hbito de tabaquismo. Clnica: Los pacientes presentan claudicacin intermitente o isquemia en los pies, piernas y ocasionalmente en las manos. La presencia de lceras isquemias que afectan a dos o ms miembros es muy frecuente.

Traumticas.
Es la segunda causa ms frecuente de accidentes de trabajo, trnsito, blicos, quemaduras (trmicas, elctricas)

Infeccin
En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente sea necesaria.

Neoplasias
Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica.
Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados mediante amputacin.

En algunos casos se pueden amputar tumores benignos, porque comprometen seriamente la funcin o se infectan con compromiso serio del estado general.

Aqu vemos un carcinoma verrugoso donde su extensin y localizacin est comprometiendo la funcionalidad del pie, en estos casos estara indicada la amputacin, siendo este un tumor benigno.

Los tumores malignos dan metstasis, cuando son tumores primarios de hueso, el momento ideal en el que se puede solucionar sin amputacin es antes de dar metstasis, pero cuando estos no han dado metstasis y se infectan o se ulceran esta indicada la amputacin para no agravar el cuadro clnico del paciente.

Deformidades
Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgica para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin.
La protesizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide con la necesidad de "gatear" y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente.

Lesiones nerviosas
Cuando hay lceras trficas en un miembro anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. Hay enfermedades como la lepra, en donde hay prdida de la sensibilidad y eso condiciona y propicia para que se establezcan lesiones, que van a condicionar complicaciones como infecciones y ulceras, en algunos de estos casos se puede indicar una amputacin.

Aqu vemos a un paciente con lepra, en el cual se observan lceras en la planta de los pies que se pueden infectar.

Aqu vemos la mano de otro paciente con lepra, donde se han amputado algunos dedos, en otros casos los dedos tienden a caersepor si solos, en estos casos el trabajo del cirujano solo comprende una remodelacin de la estructura.

La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende de la circulacin central y colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin, ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico.
Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual, por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por medio de un sistema electrnico de emisin y recepcin de seales, el pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos arteriales del ms simple nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun, son la determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del PO2 y PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133.

Nivel de amputacin
Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo torcica, hombro, codo mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmetatarsiana. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir, son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la prtesis.

Mun o miembro residual

Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un mun que sea capaz de recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemente mviles.

Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un buen mun.

PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS AMPUTACIONES

A) Abiertas B) Cerradas o de eleccin

Abiertas
en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y heridas de origen traumtico severas. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce das cuando seda la infeccin.

Cerrada o de eleccin
En pacientes previamente evaluados: Cardiovascular. Psiquiatra. Apoyo Psicolgico Trabajadora Social.

Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica. Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mo plsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin, se les debe seccionar por lo menos 5 cm. por debajo del nivel de seccin sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagnicos, con tensin apropiada.

Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin.

Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampar, ligar o coagular los puntos sangrantes.

Hueso:

no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias seas limarlas . Aconsejan cerrar el canal medular del extremo seo, mediante colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal dentro del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal.

Drenajes:

a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.

Complicaciones de la amputacin
Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio de cultivo para la infeccin bacteriana. Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria.

Infeccin:

es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputacin ms alta.

Sensacin del "miembro fantasma":

es la percepcin del paciente de que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis con regularidad. Otras veces requiere exresis local de un neuroma o revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin psicolgica

Mediatas: Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones.
Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales.

Mun no funcional
lceras por compresin

Tratamiento post-operatorio de las amputaciones

Colocamos una prtesis en el momento? - Tenemos que hacerle un vendaje rgido, gasas, yeso y prtesis interina. Colocamos una prtesis despus de un tiempo? - Si por el contrario optamos por colocar la prtesis cuando se haya formado correctamente el mun, se puede colocar un vendaje blando, que vendra a ser un vendaje convencional, con gasas y vendajes.

Como ya se mension las prtesis se pueden colocar en el post-operatotio inmediato o cuando el mun ya cicatriz. Aqu vemos un vendaje rgido, se ha colocado un aparato de yeso encima de las gasas, y para sujetar este se le ha adicionado una correa.

Aqu vemos como sobre el vendaje rgido (fig. anterior), se ha colocado una prtesis temporal. Que podr ser cambiado posteriormente por una prtesis definitiva. Las ventajas de colocar una prtesis temporal en el post-operatorio radican bsicamente en disminuir los trastornos psicolgicos propios de la amputacin.

Dr. Claver S. Cceres Gonzlez E-mail: clavercaceres@hotmail.com