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TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

R3 MFYC SABINA PAREJA CAMPOS

Sabina Pareja Campos

Datos de identificacin y procedencia: Varn de 47 aos. Casado con dos hijos. Activo, agricultor, procedencia del medio rural. Acude solo y de forma voluntaria. M. consulta: Otra vez he comenzado con la ansiedad, este tiempo me sienta muy mal. A. familiares: No enfermedades psiquitricas. A. Personales: Trastorno depresivo recurrente con inicio hace 14 aos. Los episodios anteriores han tenido buena respuesta al tratamiento con remisin a la semana tras ser tratados con antidepresivos. En los dos ltimos episodios la respuesta a los ADSG ha sido menos eficaz. No enfermedades mdicas conocidas. NAMC. No hbitos txicos. Clnica: Presenta desde hace dos das irritabilidad, tristeza, ansiedad, insomnio, diarrea y vmitos e ideas de dao hacia su mujer. Estos sntomas se vienen sucediendo de forma recurrente con un predominio estacional que reconoce el enfermo.

Caso clnico

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Los episodios depresivos son un problema de salud de atencin primaria y una de las condiciones psiquitricas ms comunes vistas en la prctica clnica. Entre el 10 y el 40 por ciento de pacientes atendidos en primaria tiene sntomas significativos depresivos, aunque menos de la mitad encuentren los criterios para el desorden principal depresivo definido por DSM-IV. Un estudio epidemiolgico realizado en Espaa sobre una muestra representativa de la poblacin observ una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalenciaao del 3,9% (Haro JM, 2006). La edad de mxima de incidencia est entre los 18-44 aos (Regier DA, 1988). Las recurrencias son muy frecuentes.

Introduccin
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Algunos de estos episodios depresivos tienden a seguir el modelo regular estacional. El modelo de humor estacional ha sido llamado Desorden Estacional Afectivo.

Introduccin
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Formulacin de la duda de conocimiento:


Eficacia de los antidepresivos en depresiones que siguen un modelo estacional frente a otros tratamientos.

Tipo de pregunta: EFICACIA DE TRATAMIENTO.

Formulacin y tipo de pregunta


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ECA RS GPC

Comunes a todos los tipos de pregunta

Metaanlisis

Tipo de estudio idneo


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Metabuscadores y buscadores.
Tridatabase ExcelenciaClnica Pubmed Medline

GPCs: GuaSalud. Fisterra.NICE. SING Base de datos de conocimientos:

Uptodate.

Fuentes de revistas: Scielo. Elsevier

Dnde buscar informacin?


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Trastorno Afectivo Estacional


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Biblioteca Virtual Grupo de recursos: Medicina Basada en la Evidencia


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Medicina Basada en la Evidencia


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Sistema de conocimiento a base de pruebas escrito por mdicos para ayudar a clnicos. Sabina Pareja Campos

Buscador desarrollado por el NICE : proporciona acceso a gran variedad de informacin, entre las que se encuentra artculos cientficos originales, herramientas de implementacin prcticas, guas de prctica clnicas, Sabina Pareja revisiones sistemticas o documentos sobre polticas sanitarias. Campos

Buscador dedicado a la bsqueda de la evidencia, permite acceder a la literatura mdica y explora recursos mdicos. Proporciona acceso a las GPCs elaboradas por las diferentes entidades de todo el mundo.
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Buscador que permite recuperar informacin de distintas bases de datos y pginas web relacionadas con la MBE de una forma unificada en ingls y espaol. Proporciona acceso a GPCs elaboradas por diferentes entidades.
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Proporciona acceso a resmenes de GPCs de todo el mundo y a otros materiales relacionados.


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GuiaSalud: Ofrece un catlogo de guas elaboradas por el SNS.


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GPC depresin mayor (2008)


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Revistas Electrnicas
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Resumen de la informacin obtenida.


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Sndrome caracterizado por depresiones que se repiten, cada ao en la misma poca, por lo general, durante los meses de otoo e invierno y remite en primavera o verano. Presentan sntomas atpicos como fatiga extrema, hipersomnia, aumento del apetito (apetencia por los hidratos de carbono) y de peso.

Concepto: SAD (Seasonal Affective Disorder)


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El Manual Diagnstico y Estadstico de Desrdenes Mentales (DSM-IV-TR) lo describe como un subtipo que puede ocurrir dentro de cualquiera de los trastornos del humor.

Concepto
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DSM IV-TR
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Criterios para especificar el patrn estacional.


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La etiopatogenia no est muy definida. Se cree que la disminucin de la luz del da en invierno, provoca un episodio depresivo en la gente predispuesta para desarrollar este desorden. La falta de luz disminuye la produccin de Serotonina, Melatonina y alteracin de los ritmos circardianos. Otros:genticos, vivencias de la infancia y adversidades psicosociales actuales (contexto social y aspectos de la personalidad). Aunque comnmente se piensa que el modelo estacional de la depresin ocurre casi exclusivamente en lugares con muy pocas horas de luz natural en el invierno (Moscovitch 2004), un estudio canadiense sobre la prevalencia del TAE por encima de los ocho grados de latitud no apoy esta teora (Levitt 2002). Ninguno de los estudios han establecido una relacin causal entre la disminucin de la luz del da y el desarrollo del trastorno.

Etiopatogenia
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Es una enfermedad multifactorial. Los mecanismos cronobiolgicos relacionados con los ritmos circadianos, la melatonina, el recambio de serotonina y el fotoperiodismo (duracin de las horas de oscuridad en relacin con las horas de luz en un perodo de 24 horas) desempean una funcin en el TAE (Levitan 2007, Ciarleglio 2011). La teora que propone a la Serotonina como responsable se apoya en varios estudios:

niveles ms bajos de serotonina en el cerebro de los pacientes con Trastorno Afectivo Recurrente. con la administracin de triptfano, se observ una menor recurrencia. niveles altos de protena de transportadora y bajos de serotonina con la cada de la luz y en el invierno.

Etiopatogenia
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AUMENTO DEL APETITO. AUMENTO DE LA NECESIDAD DE INGESTIN DE CARBOHIDRATOS. HIPERSOMNIA FATIGABILIDAD IRRITABILIDAD. DISMINUCIN DEL DESEO SEXUAL. ANSIEDAD. BAJA AUTOESTIMA

CLNICA
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Antidepresivos.
ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina; IRSN: desvenlafaxina, duloxetina, milnaciprn, mirtazepina, venlafaxina; Otros: agomelatina, bupropin, nefazodona, reboxetina, trazodona.

Terapia Cognitiva Conductual. Fototerapia.

Tratamiento
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FOTOTERAPIA.
Indicaciones:
Depresin estacional no psictica bien documentada. Trastorno depresivo mayor con episodios depresivos recurrentes en invierno. Trastorno bipolar II con episodios depresivos recurrentes en invierno. Episodios leves depresivos estacionales.

Tratamiento
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Es considerada cmo tratamiento de eleccin en:


Pacientes sin riesgo suicida. Circunstancias que contraindiquen los antidepresivos. Respuesta favorable a la fototerapia. Demanda por parte del paciente. Segunda opcin cuando no hay respuesta a los antidepresivos.

Tratamiento
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Hay pocos estudios que avalen la eficacia de este tratamiento ni su utilidad en el uso profilctico.

INTERROGANTES?
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PICO
Intervencin Comparacin Resultados

Paciente

Poblacin adulta > 18 aos con Trastorno Afectivo Emocional o Trastorno depresivo recurrente con predominio estacional

ADSG

Fototerapia

Mejor respuesta

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Datos de la bsqueda:
Seasonal affective and antidepressant or light therapy. Filters activated: Full text available, published in the last 5 years, Humans, Meta-Analysis

Bsqueda para aclarar la duda sobre la idoneidad de tratamiento.


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PubMed Base de datos especializada en Ciencias de la Salud

elaborada por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Sabina Pareja Campos

Ovid MEDLINE
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Revisin sistemtica y metaanlisis


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Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura cientfica, considerando sistemticamente los resultados que se presenten, su validez y su relevancia para el trabajo propio.

Lectura crtica
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Lectura crtica de un Metaanlisis


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Evaluar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos de segunda generacin (ASG) para el tratamiento del Trastorno Afectivo Astacional (TAE) en adultos en comparacin con placebo, luminoterapia, otros ASG o psicoterapia.

Objetivos
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Registro Especializado del Grupo de Revisin Cochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis (CCDAN). El CCDANCTR contiene informes de ensayos controlados aleatorios relevantes de The Cochrane Library (todos los aos), bsquedas genricas en EMBASE (1974 hasta la actualidad), MEDLINE (1950 hasta la actualidad) y en PsycINFO (1967 hasta la actualidad). En registros de ensayos de la industria farmacutica, va Internet para identificar datos de ensayos no publicados. Bsquedas de publicaciones sobre efectos adversos en OVID MEDLINE, MEDLINE In-process, EMBASE y en PsycINFO hasta el 27 julio 2011 (incluyendo estudios no aleatorios).

Bsqueda bibliogrfica

Nota:La validez de un meta-anlisis depende, en buena medida, de la exhaustividad con que se identifican y localizan los trabajos originales. Fuentes secundarias: Bases de datos automatizadas MEDLINE,EMBASE, COCHRANE, son las ms importantes.
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Para la eficacia, se incluyeron ensayos aleatorios de los ASG en comparacin con otros ASG, placebo, luminoterapia o psicoterapia en participantes adultos con TAE. Para los efectos adversos, tambin se incluyeron estudios no aleatorios.

Criterios de seleccin
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Estudios realizados con adultos al menos 18 aos de edad) y estudios con participantes con comorbilidades secundarias. Todos los participantes de los estudios cumplieron los criterios del DSM IV para el TAE. La edad promedio fue de aproximadamente 40 aos. El 70% de los participantes eran mujeres.

Tipos de participantes
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Se excluyeron los estudios que incluan a participantes con depresin bipolar.

Criterios de exclusin
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Intevenciones experimentales
Se consideraron los ensayos de los siguientes ASG:
ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina; IRSN: desvenlafaxina, duloxetina, milnaciprn, mirtazepina, venlafaxina; Otros: agomelatina, bupropin, nefazodona, reboxetina, trazodona.

Intervenciones de comparacin:

Se compar cualquier ASG con otro ASG, placebo, luminoterapia o psicoterapia. Los abordajes teraputicos psicolgicos usados comnmente incluyen terapia conductual, terapia cognitivoconductual y tratamiento psicodinmico.

Intervencin

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Dos revisores examinaron los resmenes y las publicaciones de texto completo frente a los criterios de inclusin. El resumen de los datos y la evaluacin del riesgo de sesgo fueron realizados por un revisor y un segundo revisor verific la exactitud y la completitud. Los datos se agruparon para realizar el metanlisis cuando los grupos de participantes eran similares y cuando los estudios evaluaban los mismos tratamientos con el mismo comparador y tenan definiciones similares de las medidas de resultado durante un periodo de tratamiento similar.

Anlisis de los datos


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Primario
Proporcin de participantes de tuvo una mejora del 50% en la escala de Hamilton con los 8 item adicionales para el TAE

Secundario

Proporcin de participantes que informaron de una mejora clnica global de 1 2 (significativo o muy significativa)

Proporcin de participantes que tuvo una mejora del 50% en la escala de Hamilton

Mejora de la calidad de vida.


Velocidad de respuesta. Incidencia de efectos adversos.

Medidas de resultado
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Seleccin de los estudios


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Qu preguntar al estudio?
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VALIDEZ de los datos. Grado de aproximacin a la verdad. Que los resultados midan de una manera exacta la realidad.
Criterios primarios. Criterios secundarios.

Validez del estudio (validez interna)


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1.

Se ha realizado de manera aleatoria la asignacin de los tratamientos a los pacientes?


Los estudios son aleatorios pero no se especifica los criterios para la seleccin.

2.

Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los ha considerado a la conclusin del mismo?
No se especifica la intencin de tratar y en uno de los ensayos hoy un 12% de prdidas

Validez: criterios primarios

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1.

Se ha realizado un control evolutivo o seguimiento completo?


Si, de al menos cinco semanas

2.

Se han analizado los pacientes en los grupos que fueron asignados inicialmente?
Si

Validez: criterios primarios

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1.

Se ha mantenido un diseo ciego?


Se ha mantenido el ciego para participantes y evaluadores

2.

Eran similares los grupos al inicio del ensayo?


Si

3.

Se ha tratado a los grupos de la misma forma?


Si

Criterios secundarios
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Sumario de riesgo de sesgos sobre cada unos de los estudios incluidos en la revisin.

Fuerza de asociacin: 1. Cules han sido los resultados del estudio? 2. Con qu precisin se ha estimado el efecto del mismo?

Fuerza de asociacin: relacin causa efecto.


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Medidas de resultado primario


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Fluoxetina

Fototerapia

Mejora del 50%

45 (A)

46 (C)

No mejora del 50%

23 (B)

22 (D)

TOTAL

68

68

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MEDIDAS DE EFECTO

OR =(A/B)/(C/D)=(45/23)/(46/22)=0.97 OR=0.97 (IC 95%) Odds Ratio: Es una medida de eficacia de tratamiento.

OR=1 Efecto del un tratamiento con ASG es igual al tto con fototerapia. OR> <1 El efecto del tratamiento con ASG es distinto a la fototerapia.

RR=(A/A+B)/(C/C+D)=(45/45+23)/(46/46+22) RR = 0.98 (IC 95%) Riesgo Relativo: Probabilidad de ocurrencia de un evento (mejora) El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuntas ms veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al tratamiento con respecto al control

Clculos y conclusiones
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MEDIDAS DE IMPACTO RAR = (C/C+D)-(A/A+B)=(46/46+23)-(45/45+22) RAR=0.01 o del 1% (Reduccin Absoluta del Riesgo Relativo: Diferencia entre la tasa de evento en el grupo de la fototerapia y la tasa de eventos en el grupo de ADSG. De cada 100 pacientes tratados con fototerapia se obtiene una mejora adicional de 1 sobre los pacientes tratados con ADSG.)

NNT= 1/RAR= 1/0.01= 100. Nmero Necesario a Tratar: Nmero de pacientes que se necesita tratar para obtener un efecto positivo.

Sabina Pareja Campos

RELEVANCIA clnica: es la adecuacin de los resultados obtenidos en la bsqueda a los trminos de demanda de informacin. 1. Me resultan tiles los resultados para la asistencia a los pacientes?. En mi pregunta En el estudio

Validez externa o relevancia clnica


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La base de pruebas actuales sobre el uso de ASG para tratar el TAE es muy escasa. No existen pruebas de ensayos aleatorios para apoyar el uso de ningn ASG para el TAE. Se necesitan ensayos adicionales mucho ms amplios que comparen la fluoxetina y la luminoterapia para aclarar si existen diferencias clnicamente importantes entre estos dos abordajes teraputicos.

Sabina Pareja Campos

Todos los ensayos futuros de los ASG para el TAE deben captar la tasa de efectos adversos de forma adecuada e integral, idealmente mediante el uso de una escala de calificacin preestablecida de efectos secundarios. La ocultacin de la asignacin en los ensayos incluidos en esta revisin se realiz de forma adecuada y podra servir de modelo para los investigadores futuros.

Sabina Pareja Campos

Los hallazgos de las revisiones sistemticas deben emplearse, junto con la experiencia y el juicio clnico, para apoyar la toma de decisiones. Un resultado clnicamente importante es aquel que resulta relevante para el paciente y que para l supone alguna diferencia significativa.

Conclusin final
Sabina Pareja Campos

La informacin cambia rpidamente en la prctica mdica. Con frecuencia nuestros estndares de la prctica, se basan en mecanismos fisiolgicos y datos observacionales, que en muchas ocasiones son cuestionados y refutados por estudios con mayor fuerza o evidencia.

Sabina Pareja Campos

FIN

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

Sabina Pareja Campos