Pancratite aigue

Pathologie chirurgicale 2011

INTRODUCTION
inflammation aigue de la glande pancratique : 1er stade : dme la ncrose pancratique Urgence plutt mdical que chirurgicale Gravit trs variable, volution imprvisible prise en charge multidisciplinaire (chirurgiens, gastro-entrologues, ranimateurs, anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes) lithiase biliaire : cause la plus frquente

EPIDMIOLOGIE
Sexe
nette prdominance fminine

ge
moyenne dge est de 55ans (variant entre 30 70ans)

Facteurs prdisposant (augmente taux de cholestrol dans le sang) formation de lithiase

Obsit, apport calorique

ANATOMIE PATHOLOGIE

deux types de pancratite aigue :

pancratites aigues oedmateuse = PAO (85%)
Inflammation exsudative avec oedme diffus, le pancras apparat tumfi, turgescent, luisant doedme, sans hmorragies ni ncrose

ANATOMIE PATHOLOGIE
la pancratite aigue ncrotico-hmorragiques = PANH (15%)
associent trois types de lsions fondamentales
la cyto stato ncrose : ncrose graisseuse la ncrose glandulaire Lhmorragie : panchement srosanglant Lsions extra pancratique organes voisins

PHYSIOPATHOLOGIE
Les mcanismes physiopathologiques de la PA sont obscures Normalement les enzymes sont inactivs et stocks au niveau des acinis Activation prcoce par linflammation autodigestion de la glande pancratique par ses enzymes deux thories
la thorie canalaire Alcoole concentration protique viscosit suc bouchons endocanalaire calcification
la thorie acineuse

DIAGNOSTIC CLINIQUE
La douleur abdominale
pigastrique d'intensit majeure installant de faon rapidement progressive irradiant dans le dos; transfixiante, parfois irradiant vers les deux hypochondres, Sans position antalgique nette. aprs une prise alimentaire

nauses et vomissements
bilieux, parfois alimentaires, prcoces ne soulagent pas le malade

DIAGNOSTIC CLINIQUE
fivre est prsente au dbut de l'affection, en gnral modre Les signe gnraux
souvent alarmants agitation, angoisse extrme parfois tat confuso-onirique hallucinations, agitation psychomotrice

tat de choc existe dans 15% des cas

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Signes physiques
souvent pauvre plus pauvre que ne le "voudraient les plaintes du malade douleur provoque une dfense, voir contracture pigastriques, localises ou diffuses panchement pritonal MONDOR, tableau qui tient de la pritonite et de l'occlusion, mais qui n'est parfaitement ni l'un ni l'autre".

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
signes biologiques spcifiques
L'hyperamylasmie se normalisation dans les 24 h Hyperamylasurie Dosage de la lipase srique ++++++
exclusivement synthtise par le pancras plus spcifique et plus sensible taux srique > 3 N

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Trypsinogne de type 2
bandelette urinaire par une mthode immumochromatographique

Autres enzymes
lastase phospholipase A2 parocarboxypeptidase B pancreas spcific proteine

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Signes biologiques non spcifiques Surveillance et pronostic
L'hyperglycmie Hypocalcmie insuffisance rnale fonctionnelle NFS hyperleucocytose La CRP syndrome inflammatoire surveillance la gazomtrie degr d'hypoxie

DIAGNOSTIC DIMAGERIE
Les examens imagerie ont pour but :
Affirmer ou confirmer le diagnostic pancratite avec lipasmie normale Prciser la gravit et contribuer valuer le pronostic ; Rechercher une cause Surveiller l'volution et dpister les complications Guider les gestes thrapeutiques ventuels

DIAGNOSTIC DIMAGERIE
abdomen sans prparation (ASP):
pneumopritoine, niveaux hydro-ariques

La Radiographie pulmonaire
un panchement pleural. Le plus souvent gauche, rarement bilatrale ; Une surlvation des coupoles diaphragmatiques Atlectasies sous segmentaires avec aspect feuillet des bases Opacits pulmonaires

DIAGNOSTIC DIMAGERIE
L'chotomographie Abdominale: - - - - - - Gn par les gaz lis l'ilus rflexe ou par l'obsit Exclure un autre diagnostic :
cholcystite aigu, abcs hpatique

Evaluer la vsicule et les voies biliaires la recherche d'une lithiase. Dceler une tumfaction pancratique globale ou segmentaire. Rechercher :
Un phlegmon pancratique ou pri-pancratique: masse mixte solide et liquide hmorragies et tissus ncrotiques. Une collection liquidienne

DIAGNOSTIC DIMAGERIE
LA TOMODENSITOMETRIE: triple intrts
diagnostique :
Analyse du pancras et des espaces pri-pancratique Evaluation de l'extension des fuses ncrotiques migratrices, pritonales et rtro pritonales, pelviennes, mdiastinales et viscrales. Dpister une lithiase de la voie biliaire principale et notamment un calcul enclav au niveau de la papille ; Rechercher des signes orientant vers une tiologie alcoolique. statose, cirrhose, hypertension portale, calcifications pancratiques volution d'une pancratite chronique.

Valeur pronostique : en combinant la stadification scanographique au score biologique. Surveillance volutive la recherche de complications

CLASSIFICATION DE BALTHAZAR : classer la

pancratite en fonction de la prsence ou non de coule de ncrose

Grade A : pancras normal. 0 point Grade B : hypertrophie diffuse ou localise du pancras et ou irrgularits des contours. 1 point Grade C : obscurcissement de la graisse pri-pancratique, hypertrophie et htrognit du pancras. PAO 2 points Garde D : Phlegmon ou collection pri-pancratique unique. 3 points Grade E : Phlegmon ou collections multiples et la prsence de gaz intra ou pripancratique 4 points PANH

Pas de ncrose (A,B,C) 0 point Ncrose < 30% 2 point Ncrose 30-50% 4 point Ncrose > 50% 6 point Index de svrit morbidit mortalit < 3 points 8% 3% 46 35% 6% 7 10 92% 17%

COMPLICATIONS: surtt PANH ++++

Infection des coules de ncrose
Redoutable mortalit leve

Les hmorragies digestives

ulcre de stress l'rosion d'un organe creux troubles de la crase sanguine

Le choc
sueurs froides, facis altr pleur, pouls faible et rapide, baisse de la tension artrielle extrmits froides, livides, cyanotiques.

COMPLICATIONS
Les pseudokystes 5 15% complications propres Les troubles de l'tat de conscience
Patient adynamique, voir comateux au contraire, agit, inquiet, dlirant, confus, victime d'hallucinations

Ascite pancratique L'atteinte respiratoire

L'hypoxmie prcoce, avec polypne modre, superficielle syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte panchement pleural retrouv dans 20%

COMPLICATIONS
Les manifestations cardio-vasculaires et hmatologiques
insuffisance cardiaque aigu troubles du rythme coagulation intravasculaire dissmine (CIVD)

L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rnale Les signes cutans

Les cytostato-ncroses sous cutanes coloration bleute de lombilic (Syndrome de Cullen) dcoloration cutane priombilicale associ une infiltration hmorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) ruptions morbiliformes red drop qui sont des ruptions rythmateuses diffuses sur le tronc et les membres

ETIOLOGIES
PA aigue biliaire 50% ; chez nous > 80% PA aigue alcoolique 25 35% ; chez nous < 5% Pancratite non A non B

ETIOLOGIES
Tableau rcapitulatif des principales causes de la PA
lithiase biliaire Alcoolique 80% <5%

Post opratoire
Endoscopie rtrograde de la papille et/ou sphinctrotomie Mtabolique -hypertriglycridmie -hypercalcmie -insuffisance rnale -dficit en apoprotine

Hrditaire Infectieuse ou parasitaire : -bactries : mycobactries, lgionelle, chlamydia, mycoplasme, brucellose, salmonelles, yercinia, cytomgalovirus, oreillons, hpatites A et B. -parasites : Ascaris, Hydatidose, Teania

mdicamenteuses

Pentamides, sulfamides, Azathioprine, asparginases, diurtiques thiazidiques 1 2%, furosmide, oestroprogestatifs, aminosalicyls, paractamol, morphine et codine.
-Lupus rythmateux dssimins -Priarthrite noueuse -Purpura thrombopnique Idiopathique

Maladies systmiques

Ulcre duodnal perfor

Obstruction de la papille Pancras divisum

mucoviscidose Dysfonction du sphincter dOddi Cancer du pancras idiopathiques

-Antrieure rgionale (crohn duodnal) -Diverticule duodnal

5 10%

DIAGNOSTIC POSITIF DE LA PA BILIAIRE

LE SCORE DE BLAMEY
Facteurs analyss : Ages sexe
50ans fminin phosphatases Alcalines 300 ui/L(+2xN) ALAT 100 ui/L(+2xN) mylasmie 400ui/L

Probabilit dune tiologie biliaire en fonction du nombre de facteurs prsents : Nombre de facteurs prsents : 0 1 2 3 4 5 % de pancratite biliaire : 5% 14% 55% 86% 95% 100%

DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
Ulcre gastroduodnal compliqu (ulcre perfor) Colique hpatique/Cholcystite aigue Occlusion intestinale Thrombose msentrique (veineuse ou artrielle) Pritonite Diverticulite/perforation colique Pleuro pneumopathie basale Infarctus du myocarde doivent tre oprs, alors que la PA non

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
Critres cliniques isols et terrain
lobsit ge < 55 ans les signes cutans
tache de Cullen Syndrome de Grey Turner

tat de choc
Pancratite grave

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
Biologique : La CRP relativement efficace dans la recherche de ncrose et de son infection seuil de 150mh/L Procalcitonine trs corrle linfection

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
Score clinico-biologique de Ranson l'admission ge Leucocytose > 55 ans > 16 000 /mm3

Glycmie
LDH ASAT 48me heures Chute de lhmatocrite Ure sanguine Calcmie Rserve alcaline Po2 Squstration liquidienn > 10%

> 10 mmol/l
> 350 UI/l > 250 UI/L

Augmentation > 0,02 g/l < 2,0 mmol/l Chute > 4 mEq/l < 8 kPA > 61

DIAGNOSTIC DE GRAVIT
Autres score IMRI APACH I et II

le score le plus utilis est de RONSON

TRAITEMENT
Traitement mdicale(symptomatique): la douleur; mettre au repos le pancras (fonctionne pas): mettre jeun le patient , sonde gastrique (si gde scrtion de lestomac); anti-scrtoire(anti H2,ou IPP),antalgiques; pas dantibiothrapie(dcapiter les germes)
Traitement endoscopique : association lithiasepancratite ncrosectomie