Unidad nmero 5 Control de signos vitales

E.U. Claudia Lynch

VALORACION DEL PACIENTE

Derechos

del paciente

Entrevista
Ingreso

y egreso de pacientes Examen fisico Control de signos vitales Medicion de peso y estatura

VALORACION DEL PACIENTE

Manejo

de registros:

Fichas clinicas Hojas de registro

Ambiente terapeutico

Visitas

Control de Signos Vitales

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores para evaluar el estado funcional del paciente.

 El

registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automtica o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte de enfermera, y su interpretacin adecuada y oportuna ayuda al equipo de salud a decidir conductas del manejo.

Definicin: Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Son mediciones de las funciones ms bsicas del cuerpo

Expresan

de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran ser cualificados ni cuantificados.

Los cinco principales signos vitales son: 1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto. 2. Frecuencia respiratoria. 3. Tensin (presin) arterial. 4. Temperatura. 5. Saturometria

Indicaciones para el control de signos vitales

Al

ingreso y egreso de un paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud. Cuando el paciente presenta cambios en su condicin funcional.

 Segn

la prescripcin de enfermera o mdica, en el paciente estable se requiere control al menos dos veces en cada turno (cada 12 horas) o segn las normas del servicio o de la institucin asistencial.

En

el paciente en estado crtico o grave la monitorizacin de los signos vitales es una accin permanente (cada 1 o 2 horas) Antes y despus de un procedimiento diagnstico o tratamiento invasor o no invasor y de ciruga menor o mayor.

 Antes

y despus de la administracin de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular

Pulso Arterial o frecuencia cardiaca

Es la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse.

 El

pulso perifrico se palpa fcilmente en pies (pedia, tibial, femoral), manos (radial, braquial), cara y cuello (carotdeo). Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fcilmente comprimida contra una superficie sea

La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.

Edad

 Sexo:

despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer.

Ejercicio

aumenta con la actividad fsica. En los atletas en reposo la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia.

fsico: la velocidad del pulso

 Fiebre:

aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la temperatura.

Medicamentos: los medicamentos pueden

afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen.

Hemorragias: la prdida de sangre mayor de

500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda.

Estado emocional: las emociones como el

miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema simptico aumentando la actividad cardiaca.

Puntos anatmicos pulso:

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el

hueso temporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.

 Pulso

parte lateral del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin excesiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin. Tampoco, se debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flujo sanguneo cerebral o, aun, paro cardiaco.

carotdeo: se encuentra en la

 Pulso

interna del msculo bceps o en la zona media del espacio antecubital.

braquial: se palpa en la cara

 Pulso

suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado.

radial: se palpa realizando presin

Pulso

arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.

femoral: se palpa la

 Pulso

presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea.

poplteo: se palpa realizando

 Pulso

arteria tibial localizada por detrs del malolo interno.

tibial posterior: se palpa la

 Pulso

dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.

pedio: se palpa la arteria

Valores normales de FC:

Edad
RN Lactante menor Lactante mayor Nios de 2 a 4 aos Nios de 6 a 8 aos adulto

Pulsaciones por minuto

100 - 180 120 -160 110 - 130 100 - 120 100 - 115 60 a 80

Alteraciones del pulso

-

Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no

sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico; se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.

Taquicardia paroxstica: se inicia en

forma sbita y la frecuencia est por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.
-

Bradicardia sinusal: las pulsaciones

oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica.

Propiedades del pulso:

Cuando se evala el pulso, no solamente hay que evaluar la frecuencia del pulso, o sea, cuantas pulsaciones hay por minuto. Tambin tengo que evaluar 4 parmetro ms:
- Amplitud - Ritmo - Tensin - Simetra

a) Amplitud: Se reconoce al tacto. Esta muy ligada al ritmo: espacio que hay entre una pulsacin y otra Pap pap amplitud amplia Pap pap pap pap amplitud pequea

b) Ritmo: En relacin al pulso o amplitud lo podemos clasificar en: Rtmico si presenta pausas regulares ej. Pap pap pap Irregular si presenta pausas como por ej. Pap paaaap paaap

c) TENSIN O DUREZA Se evala en relacin a la fuerza que tengo que ejercer para comprimir la arteria radial y obliterarla para hacer desaparecer la onda pulsatil. Existen dos tipos de pulso segn la tensin - Pulso duro: si tengo que ejercer una gran presin. Esto pasa, por ejemplo, con los pacientes hipertensos. - Pulso blando: si tengo que ejercer una leve presin para desaparecer la onda pulstil.

d) FRECUENCIA Es el numero de pulsaciones por minuto. e) Simetra: Para determinarla es necesario controlar el pulso en ambas arterias pares o de igual denominacin. Por ejemplo ambas arterias radiales.

Temperatura
Definicin: equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde el mismo Hay dos tipos de temperatura: - T interna: la cual esta dada por los tejidos profundos del cuerpo y generalmente se mantiene constante - T superficial: Esta determinada por el ambiente si hace fro disminuye y si hace calor aumenta. Es la que nosotros logramos determinar.

LA TEMPERATURA CORPORAL PUEDE SER MEDIDA EN 3 REAS PRINCIPALES: - Axilar - Rectal - Bucal

TEMPERATURA BUCAL Ventajas:

es la ms accesible, la ms fcil y bastante confiable - Desventajas: En pacientes pediatricos no se usa porque si llegan a morder el termmetro quedaran los vidrios incrustados en la mucosa bucal.

Contraindicado en lactantes y pacientes con alteracin del estado de conciencia. Ej.: shock anafilctico Inexacto si se ingiri alimentos calientes o muy fros o el paciente tiene respiracin bucal - El tiempo de medicin es de 2 a 3 minutos.

TEMPERATURA RECTAL
-

Mtodo ms confiable y exacto, presenta una diferencia 0.65 1 C en relacin a la T bucal o axilar.

Ventajas:

- Desventajas:

Mtodo Inconveniente para nosotros y ms incomodo para el paciente Difcil para pacientes que no se pueden girar sobre su costado, por ejemplos ancianos

-Es muy utilizado en recin nacidos. - Para la medicin se debe colocar al paciente decbito lateral, y colocar gel lubricante en la ampolla del termmetro, se introduce aprox 2 a 3 cms dentro del recto. - Se mantiene el termmetro por 1 minuto.

TEMPERATURA AXILAR

Ventajas:

Mtodo ms seguro y menos invasivo.

La idea es que los rangos de temperatura deban mantenerse entre 36 y 36.5 - El termmetro se debe colocar en la axila del paciente, y se deja en esta posicin por 3 a 5 minutos.

Factores que influyen en la T:

Edad: los nios son ms susceptibles a las

variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminucin de los controles termorreguladores.

Ejercicio: por aumento en la produccin de calor.

Hormonas: en las mujeres la progesterona

secretada durante la ovulacin aumenta la temperatura.

Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas.

PARTES DE UN TERMOMETRO
Bulbo

Columna de mercurio

Vstago

Tipos de termmetros
Electrnicos

Los

termmetros electrnicos se utilizan y se recomiendan con ms frecuencia. La temperatura se muestra en un lector digital. Se deben leer las instrucciones que vienen con el modelo particular que se use

 Los

termmetros de sonda electrnicos se pueden colocar en la boca, el recto o la axila. Los termmetros electrnicos para uso en el odo son comunes y cmodos

 De

cinta: Los termmetros de cinta cambian de color para indicar la temperatura y es el mtodo menos preciso. Se coloca la cinta en la frente y se lee despus de un minuto, mientras est puesta all. Tambin hay disponibilidad de termmetros de cinta para tomar la temperatura en la boca.

 De

vidrio Para usar un termmetro de vidrio (si es el nico del que se dispone): primero, se debe limpiar el termmetro con agua jabonosa y fresca o con alcohol antisptico. Se toma el extremo opuesto al bulbo, se sacude el termmetro hacia abajo hasta leer 35 C (95 F) o menos.

Hallazgos anormales:
-

temperatura por encima del lmite superior normal. - Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin.

Pirexia o hipertermia:

 Hipotermia:

temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra.

Clasificacin de la fiebre:

Segn la intensidad de la temperatura. - Febrcula: temperatura de 37 hasta 37.5C. - Fiebre moderada: temperatura entre 37.6C y 39C. - Fiebre alta: temperatura superior a 39C.

 Segn la forma de la curva trmica. - Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado. - Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado. - Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente. - Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3C) alternados con periodos de temperatura normal por das o semanas.

Medidas para bajar la fiebre

No

se debe arropar a alguien con escalofro. Se debe retirar el exceso de ropas o frazadas, ya que el ambiente debe ser confortablemente fresco; por ejemplo, una capa de ropa ligera y una cobija liviana para dormir. Si el cuarto est caliente o sofocante, se puede utilizar un ventilador.

 Un

bao con agua tibia o con esponja puede ayudar a refrescar a alguien que tenga fiebre. Esto es especialmente efectivo despus de administrar un medicamento (de otro modo la temperatura podra subir de nuevo).

 No

se deben usar baos fros ni frotar alcohol, ya que estos refrescan la piel, pero a menudo empeoran la situacin causando temblores, lo cual eleva la temperatura corporal central. Se recomienda tomar lquidos si se toleran. Tratamiento farmacolgico, si procede, indicado por el mdico.

Respiracin:
La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin.

Fases de Ventilacin:
La ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxgeno al alvelo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta por las propiedades anatmicas de la pared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores e inferiores.

- Inspiracin: fase activa; se inicia con la contraccin

del diafragma y los msculos intercostales.

- Espiracin: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPIRACIN El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucin de la presin parcial de oxgeno en el aire ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. La edad.

RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN:

Se valora el patrn respiratorio del paciente.
El patrn respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasionales. Normalmente, la respiracin no exige esfuerzos y es silenciosa.

VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO - Recin nacido 30 80 - Lactante menor 20 40 - Lactante mayor 20 30 - Nios de 2 a 4 aos 20 30 - Nios de 6 a 8 aos 20 25 - Adulto 12 20

HALLAZGOS ANORMALES

respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis.

Bradipnea: es la lentitud en el ritmo

Taquipnea: frecuencia respiratoria

persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis.

Hiperpnea o hiperventilacin:

respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central.

Apnea: es la ausencia de movimientos

respiratorios

Disnea: sensacin subjetiva del paciente

de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.

Tirajes: indican obstruccin a la

inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica.

Ortopnea: es la incapacidad de respirar

cmodamente en posicin de decbito.