IV JORNADAS DE ENFERMERA

EVENTO ADVERSO
EQ. Cristian David Domnguez Sarmiento

EVENTO ADVERSO
Accidente que produce dao al paciente.
OMS 2007.

Accidente imprevisto e inesperado que causa lesin, incapacidad, estancia hospitalaria prolongada muerte derivada de la asistencia sanitaria y no de la propia enfermedad.
ENEAS 2006.

ERROR.
Es el hecho de no llevar a cabo una accin

prevista segn se pretenda o de aplicar un plan incorrecto.

Los errores pueden manifestarse al hacer

algo errneo (error de comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin), ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin

Informe de la salud en el mundo

Las intervenciones de atencin de salud se realizan con el propsito de beneficiar al paciente pero tambin pueden causarle dao.
La combinacin compleja de procesos, tecnologas e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestacin de atencin de salud puede aportar beneficios importantes Sin embargo, tambin conlleva un riesgo inevitable de que ocurran acontecimientos adversos, y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia

IMPACTO A NIVEL MUNDIAL EN LOS ULTIMOS AOS

2000

2004

2006

1999

2007

2008

2010

PREVALENCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS

10 .0 11.85%

DE QUE HABLAMOS?

Infecciones hospitalarias lceras de decbito Complicaciones anestsicas Cadas Errores y retrasos diagnsticos Ciruga inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extrao tras intervencin

Errores de medicacin Radiografa a una

embarazada Sobreutilizacin teraputica Ciruga del sitio equivocado Reingresos Fallecimientos Confusin de historiales

PIRAMIDE DE HEINRICH
FRECUENCIA Y PROPORCION DE EA.

EVENTO ADVERSO GRAVE

EVENTO ADVERSO LEVE

30

Acciones inseguras

ACCIDENTES (near misses)

300

ESTUDIO ENEAS 2007.

MEDICACIN 45% GESTIN 8.9%

ESTUDIO ENEAS 2007.

DIAGNSTICO 13.1% COMUNICACIN 24.6%

ESTUDIO ENEAS 2007.

CUIDADOS 27.5%

PROBLEMAS MDICO LEGALES RELACIONADOS A LOS EA

5% Inevitables
95% Evitables
IMPRUDENCIA
VIOLACION DE NORMAS

NEGLIGENCIAS

ERRORES HUMANOS

ACTOS INSEGUROS
IMPERICIA
PRECIPITACIN

ABORDAR EL ESTUDIO DE LOS EVENTOS ADVERSOS!!

Debamos vernos llenos de juicios, mdico legales para hacerlo?

Cuntos estamos interesados por la seguridad del paciente?

Error humano !!!

El objetivo de la investigacin de los EA no es descubrir en que se equivoco el personal.

Se trata de entender a que se debieron sus juicios y acciones.

ANALISIS CAUSAL DE LOS EA.

TEORA DE REASON MODELO QUEZO SUIZO

PROTOCOLO DE LONDRES

CULTURA DE SEGURIDAD
Cuando la organizacin se concientiza en la seguridad y se habla de los fallos y errores se crea una cultura segura

Nueva disciplina de la medicina que se enfatiza en el reporte, anlisis y prevencin de las fallas de la atencin en salud.

Seguridad del paciente.

Ha sido motivo de anlisis, dilogo y reflexin para progresar en actitudes y habilidades ticas la nueva modalidad de atencin : Cuidados

centrados en el paciente

CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.

1.-CREAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
7.- IMPLANTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR EL DAO

2.- LIDERAR Y APOYAR A SU PERSONAL

3.- INTEGRAR SU
ACTIVIDAD EN GESTIN DE RIESGO

6.- APRENDER Y
COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

5.- INVOLUCRAR Y CON PACIENTES Y PBLICO 4.-PROMOVER LA NOTIFICACIN

Para prevenir los errores debemos saber que los causa.

NOTIFIQUE!!!

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiologa y Medicina, 1906

REGRESEMOS A CASA CON TRANQUILIDAD AL SABER QUE HEMOS REALIZADO BUENAS PRACTICAS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE