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Definicin
La cetoacidosis es un estado de severidad metablica caracterizada: por hiperglucemia mayor de 300 mg/dl, cetonuria y cetonemia mayor de 3 mmol/l, pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15.
Epidemiologa
35-40% nios con DM1 debutan con CAD
Prevalencia de 4-13 episodios por cada l000 Mortalidad 2 - 18% general Mortalidad 0.5 - 3% con edema cerebral Trastorno metablico de infancia que ms ingresa en UCIP
Factores desencadenantes
Omisin o errores de insulina Inicio de DMID Infecciones: Neumonas Infecciones urinarias Sepsis Pancreatitis/colecistitis Otras enfermedades Traumatismos graves Frmacos Litio, Tiazidas, DFH, Glucocorticoides
FISIOPATOLGIA
HIPOINSULINISMO
Glucagn
Glucogenolisis
Adrenalina-GH
Lipolisis
CETOLISIS CETONAS
PERDIDA IONES
CETOACIDOSIS
Fisiopatologa
CETOGENESIS
H.
Insulina
Contrarreguladoras
acetoacetato Acetona
3hidroxibutirato
Cetoacidosis
Diuresis osmtica
Prdidas de agua Na+ intraluminal Dficit Na+ Reabsorcin fosfato Eliminacin K+
Deshidratacin
Dficit PO4
Dficit K+
Cuadro clnico
Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, nicturia.
Acidosis: hiperventilacin
Criterios diagnsticos
Glucemia mayor de 300 mg/dl
pH menor de 7.30 Bicarbonato menor de 15 mmol/L Cetonemia y/o cetonuria >3 mmol/L
Pediatrics 2004;113:2
Diagnstico
LEVE Glucemia (mg/dl) >250 MODERADA >250 SEVERA >250
pH arterial
HCO3 (mEq/l) Cetonas urinarias
7.25-7.30
15-18 +
7.00-7.24
10-14 +
<7.00
<10 +
Cetonas sricas
Osm srica efectiva (mOsm/kg) Anin GAP Alteraciones del sensorio
+
Variable
+
variable
+
variable
>10 Alerta
Metas teraputicas
1. Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin tisular
2. Disminuir los niveles sricos de glucosa y la osmolaridad del plasma a niveles normales 3. Disminuir los niveles sricos y urinarios de cetonas 4. Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico
TRATAMIENTO: LIQUIDOS IV
Shock hipovolmico
200-300ccm2SC 20cckg/h SS0.9% expansor plasmtico
10-20cckg l hora
Tratamiento
Se recomienda el utilizar coloides si despus de una hora de tratamiento con lquidos y electrolitos el paciente sigue con hipotensin y datos de colapso vascular ya que es urgente evitar el estado de choque
Infusin de insulina
Dosis: 0.1 UI Kg/h
50 Unidades de insulina regular diluidas en 50 ml de solucin salina Cambiar infusin cada 6 horas Disminuir glucosa 70 a 100 mg/dL por hora
10mEq/l de KCL IV en 1 hr
Bicarbonato de sodio
Indicado solo en pacientes con acidemia severa (pH arterial > 6.9 )
Monitoreo
Tratamiento
Sin suspender infusin de insulina a 0.05 UI/kg/hr por l a 2 hrs para mantener insulinemia
Iniciar insulina SC 1UIkgda: 2/3 am: l/3 rpida 2/3 NPH 1/3 pm: l/3 rpida 2/3 NPH Dieta para diabtico kcal/kg en quintos
COMPLICACIONES
Edema cerebral: 0.5 - 3%, la ms grave.
Exceso de lquidos Descenso brusco de la glucemia Hiponatremia Correccin rpida de la acidosis PCO2 bajas Sobrecarga hdrica Hipoglucemias