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Objetivo: Describir los mecanismos de produccin de los signos y sntomas de las enfermedades endocrinas ms frecuentes que afectan al ser

humano, con respeto y responsabilidad. Temas: 1.- Introduccin a la endocrinologa 2.- Diabetes Mellitus

Como

la endocrinologa abarca numerosos sistemas fisiolgicos, no existe una historia clnica o una exploracin fsica endocrina de valor universal.
como gran parte de las glndulas son inaccesibles, la exploracin suele centrarse en las manifestaciones del exceso o de la deficiencia, as como en la exploracin directa de las glndulas palpables, como la tiroides o las gnadas.

Adems,

Por

todo ello, es importante valorar a los pacientes teniendo en cuenta sus sntomas iniciales, la revisin de los aparatos, los antecedentes familiares y sociales y la exposicin a frmacos que puedan afectar al sistema endocrino. detectar sntomas y signos sutiles indicativos de una enfermedad endocrina subyacente hay que desarrollar astutas habilidades clnicas.

Para

Por

ejemplo, un paciente con sndrome de Cushing puede mostrar las caractersticas especficas del cuadro, como redistribucin central de la grasa, estras y debilidad muscular proximal, junto a otras que suelen encontrarse en la poblacin general como obesidad, pltora, hipertensin o intolerancia a la glucosa.

De

igual forma, el comienzo insidioso del hipotiroidismo, con lentitud mental, fatiga, piel seca y otras manifestaciones, puede resultar difcil de distinguir de hallazgos similares inespecficos comunes en la poblacin general.
decidir que es necesario profundizar en el estudio de estos trastornos, es necesario recurrir al juicio clnico basado en el conocimiento de la fisiopatologa y en la experiencia.

Para

Las

enfermedades endocrinas pueden dividirse en tres tipos principales: 1) por exceso hormonal, 2) por deficiencia hormonal y 3) por resistencia a las hormonas.

Causas de disfuncin endocrina


Tipo de Trastorno endocrino Hiperfuncin Neoplsicos benignos Neoplsicos malignos Hipofuncin Autoinmunitarios Resistencia a las hormonas Pos receptor Diabetes mellitus de tipo 2 Tiroiditis de hashimoto, enfermedad de addison Adenomas hipofisiarios, ndulos tiroideos, feocromocitoma. Cncer suprarrenal, carcinoma de tiroides, tumor carcinoide. Ejemplos

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interaccin entre gentica, factores ambientales y elecciones respecto al modo de vida.

Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin de sta.

El

trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario.
Estados Unidos, la DM es la primera causa de nefropata en etapa terminal (end-stage renal disease, ESRD), de amputaciones no traumticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos.

En

Las

dos categoras amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2.


DM de tipo 1A es resultado de la destruccin autoinmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia de insulina.

La

Los

individuos con DM de tipo 1B carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas.

Sin

embargo, desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos a la cetosis.
relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la categora 1B idioptica; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o asitica.

Son

Clasificacin Etiolgica de la Dibetes


I.- Diabetes de tipo 1 Destruccin de las clulas beta, que habitulamente provoca dficit absoluto de insulina

A.- Inmunitaria B.- Idioptica II.- Diabetes de tipo 2 Vara entre resistencia a la insulina predominante con dficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina

III.- Otros tipos de Diabetes A.- Defectos genticos de la funcin de las clulas beta caracterizados por mutaciones. B.- Defectos genticos en la accin de la insulina. C.- Enfermedades del pncreas exocrino.

La

DM de tipo 2 es un grupo heterogneo de trastornos que se suelen caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la secrecin de sta y aumento de la produccin de glucosa.
mecanismos genticos y metablicos de la accin de la insulina, su secrecin, o ambas, generan el fenotipo comn de la DM de tipo 2

Diversos

Los

diferentes procesos patgenos en esta ltima tienen implicaciones teraputicas potenciales importantes, puesto que se dispone de agentes farmacolgicos dirigidos contra trastornos metablicos especficos. DM de tipo 2 es precedida por un perodo de homeostasis anormal de la glucosa clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas (impaired fasting glucose, IFG) o trastorno de la tolerancia a la glucosa (impaired glucose tolerance, IGT).

La

Dos aspectos de la clasificacin actual de la DM difieren de las clasificaciones previas. En primer lugar, se han vuelto obsoletos los trminos diabetes mellitus insulinodependiente (insulindependent diabetes mellitus, IDDM) y diabetes mellitus no insulinodependiente (noninsulindependent diabetes mellitus, NIDDM). Como muchos individuos con DM de tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina para el control de la glucemia, el empleo del trmino NIDDM generaba confusin considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio en el nuevo sistema de clasificacin.

Aunque

la DM de tipo 1 se desarrolla con ms frecuencia antes de los 30 aos, puede producirse un proceso de destruccin autoinmunitaria de las clulas beta a cualquier edad. hecho, se estima que entre 5 y 10% de las personas que padecen DM despus de los 30 aos tiene DM de tipo 1A. modo similar, aunque es ms tpico el desarrollo de DM de tipo 2 con el paso de los aos, tambin se da en nios, en especial en adolescentes obesos.

De

De

Otras

causas de DM son defectos genticos especficos de la secrecin o accin de la insulina, alteraciones metablicas que trastornan la secrecin de insulina y un sinnmero de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa.

La diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud (maturity onset diabetes of the young, MODY) es un subtipo de DM que se caracteriza por herencia autosmica dominante, comienzo precoz de la hiperglucemia y trastorno de la secrecin de insulina.

La

DM puede ser el resultado de enfermedad exocrina pancretica cuando se destruye gran parte de los islotes pancreticos (>80%). Las hormonas que antagonizan la accin de la insulina pueden producir DM. este motivo, la DM es a menudo una manifestacin de ciertas endocrinopatas, como acromegalia y sndrome de Cushing.

Por

La

destruccin de los islotes pancreticos se ha atribuido a infecciones vricas, pero son una causa extremadamente rara de DM.
rubeola congnita incrementa en gran medida el riesgo de DM; sin embargo, la mayora de estos individuos tambin poseen inmunomarcadores que indican destruccin autoinmunitaria de las clulas beta.

La

Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metablicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa.
La diabetes mellitus gravdica (gestational diabetes mellitus, GDM) se ve en alrededor de 4% de los embarazos en Estados Unidos.

El National Diabetes Data Group y la Organizacin Mundial de la Salud han propuesto criterios diagnsticos para la DM basados en las siguientes premisas:

1) el espectro de la glucosa plasmtica en ayunas (fasting plasma glucose, FPG) y la reaccin a una carga oral de glucosa varan entre los individuos normales, y 2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones especficas de la diabetes ms que como desviaciones a partir de una media basada en la poblacin.

Sntomas

de diabetes ms concentracin de glucosa sangunea al azar 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) a o bien
Glucosa plasmtica en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml) b o bien

Glucosa

plasmtica a las 2 h 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba de tolerancia a la glucosa.c

A.

Se define como "al azar" la extraccin sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima toma de alimento. Se define como "ayunas" la ausencia de ingestin calrica durante al menos 8 horas.
Esta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua; no se recomienda en la prctica clnica sistemtica.

B.

C.

La

tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categoras con base en la FPG:

1) la FPG menor de 5.6 mmol/L (100 mg/100 ml) se considera normal,


2) la FPG de 5.6 mmol/L o mayor (100 mg/100 ml) pero menor de 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml) se define como IFG y 3) la FPG de 7.0 mmol/L o ms (126 mg/100 ml) justifica establecer el diagnstico de DM.

Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., progenitor o hermano con diabetes de tipo 2)
Obesidad (BMI 25 kg/m2). Inactividad fsica habitual Raza o etnicidad (p. ej., afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asitica, isleo del Pacfico) Antecedentes de GDM o nacimiento de un nio que pesa >4 kg.

Hipertensin

(presin arterial 140/90 mmHg) Concentracin de colesterol de HDL 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), concentracin de triglicridos 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosas.
Sndrome

de ovario poliqustico o acantosis

nigricans.
Antecedentes

de enfermedad vascular.

La DM de tipo 1A se desarrolla como resultado de los efectos sinrgicos de factores genticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las clulas beta pancreticas. Los individuos con predisposicin gentica tienen una masa normal de clulas beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destruccin inmunitaria a lo largo de meses o aos.
Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estmulo infeccioso o ambiental, y que es mantenido por una molcula especfica de las clulas beta.

En la mayora de los individuos aparecen inmunomarcadores despus del suceso desencadenante pero antes de que la enfermedad se manifieste en clnica. Despus empieza a declinar la masa de las clulas beta, y se trastorna progresivamente la secrecin de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa. La velocidad de declive de la masa de clulas beta es muy variable de un individuo a otro, y algunos pacientes avanzan rpidamente al cuadro clnico de diabetes, mientras en otros la evolucin es ms lenta.

Las caractersticas de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se han destruido la mayora de las clulas beta (alrededor de 80%). En este punto, todava existen clulas beta residuales, pero son insuficientes para mantener la tolerancia a la glucosa. Los sucesos que desencadenan la transicin entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocian a menudo a un aumento de las necesidades de insulina, como puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad.

Despus

de la presentacin inicial de una DM de tipo 1A, puede haber una fase de "luna de miel" durante la cual es posible el control de la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de sta. embargo, esta fase fugaz de produccin de insulina endgena por las clulas beta residuales desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por destruir las pocas que quedan, y el sujeto sufre un dficit completo de insulina.

Sin

predispuestos estn expuestos a un inmunoactivador que inicia un proceso autoinmunitario cuya consecuencia es una declinacin gradual de la masa de clulas beta. La pendiente de descenso de la masa de clulas beta vara de un individuo a otro.

En la susceptibilidad gentica a la DM de tipo 1A intervienen mltiples genes.


La concordancia de la DM de tipo 1A en gemelos idnticos oscila entre 30 y 70%, lo que indica que debe haber otros factores modificadores que contribuyen a determinar si se produce o no la diabetes.

El principal gen de predisposicin a la DM de tipo 1A se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo gentico de padecer DM de tipo 1A.

La

resistencia a la insulina y la secrecin anormal de sta son aspectos centrales del desarrollo de DM de tipo 2.
persisten las controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a la insulina precede a los defectos de su secrecin, y que la diabetes se desarrolla slo si se torna inadecuada la secrecin de insulina.

Aunque

La DM de tipo 2 posee un fuerte componente gentico.


Aunque todava no se han identificado los genes principales que predisponen a este trastorno, est claro que se trata de una enfermedad polignica y multifactorial. Diversos loci genticos contribuyen a la vulnerabilidad, y factores ambientales como nutricin y actividad fsica regulan todava ms la expresin fenotpica de la enfermedad. La concordancia de la DM de tipo 2 en gemelos idnticos se sita entre 70 y 90%.

Los

individuos con un progenitor con DM de tipo 2 tienen ms riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar el 40%.
muchos familiares en primer grado no diabticos de sujetos con DM de tipo 2 existe resistencia a la insulina, demostrada por una menor utilizacin de glucosa por el msculo esqueltico.

En

Sin

embargo, la definicin de las alteraciones genticas de la DM de tipo 2 contina siendo un reto, porque el defecto gentico de la secrecin o la accin de la insulina puede no manifestarse a menos que se superponga a un suceso ambiental u otro defecto gentico, como la obesidad.

La diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatolgicas:


1) 2)

3)

trastorno de la secrecin de insulina, resistencia perifrica a sta y produccin heptica excesiva de glucosa.

La obesidad, en especial la visceral o central (como es evidente en el ndice cintura-cadera), es muy frecuente en esta forma de diabetes. La resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad aumenta la resistencia a la insulina determinada genticamente de la DM de tipo 2.

Los

adipocitos secretan cierto nmero de productos biolgicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa, cidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secrecin de insulina, la accin de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la resistencia a la insulina. las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las clulas beta pancreticas compensan aumentando la produccin de insulina.

En

medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo. desarrolla entonces IGT, caracterizado por grandes elevaciones de la glucemia posprandial. declina todava ms la secrecin de insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa, aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno.

Se

Cuando

Finalmente

ocurre el fallo de las clulas

beta.
A

menudo estn elevados los marcadores de la inflamacin como IL-6 y protena C reactiva en la diabetes de tipo 2.

La cetoacidosis diabtica (diabetic ketoacidosis, DKA) y el estado hiperosmolar hiperglucmico (hyperglycemic hyperosmolar state, HHS) son complicaciones agudas de la diabetes.
La DKA se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre tambin en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1A y que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a menudo de origen hispano o afroestadounidense).

El

HHS se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2.


trastornos se acompaan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, deficiencia de volumen y anormalidades del equilibrio acidobsico. DKA como HHS existen a lo largo de un continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella.

Ambos

Tanto

La DKA puede ser el complejo sintomtico inicial que culmina en el diagnstico de DM de tipo 1, pero ocurre con ms frecuencia en personas que experimentan diabetes establecida.
A menudo son prominentes nuseas y vmitos, y su presencia en un individuo diabtico justifica la valoracin de laboratorio en busca de DKA. El dolor abdominal puede ser intenso y dar la impresin de pancreatitis aguda o estallamiento de vscera. La hiperglucemia produce glucosuria, deficiencia de volumen y taquicardia.

Dos

signos clsicos de este trastorno son respiracin de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metablica y aumento de los cuerpos cetnicos).
y depresin del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoracin en busca de otros motivos del trastorno del estado mental (infeccin, hipoxia, etc.).

Letargo

Se

observa edema cerebral, que es una complicacin extremadamente grave de la DKA, con mayor frecuencia en nios.
la exploracin fsica deben buscarse signos de infeccin, que puede desencadenar DKA, incluso aunque no haya fiebre. factor precipitante es la isquemia hstica (tisular) (cardaca, cerebral).

Durante

Otro

La

DKA es el resultado de dficit de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento).
que se desarrolle una DKA es especialmente necesaria la combinacin de dficit de insulina y exceso de glucagn.

Para

El

descenso de la proporcin entre insulina y glucagon incrementa gluconeognesis, glucogenlisis y formacin de cuerpos cetnicos en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de sustratos procedentes de la grasa y el msculo (cidos grasos libres, aminocidos).

El

paciente prototpico en estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) es un anciano con DM de tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de duracin con poliuria, prdida de peso y decremento de la ingestin oral que culminan en confusin mental, letargo o coma. datos de la exploracin fsica reflejan deshidratacin profunda e hiperosmolalidad y revelan hipotensin, taquicardia y trastorno del estado mental.

Los

Con

frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad concurrente grave, como infarto del miocardio o accidente vascular cerebral.

Otros

factores precipitantes frecuentes son sepsis, neumona y otras infecciones, y es indispensable investigar su presencia.
pueden contribuir tambin al desarrollo de este trastorno padecimientos debilitantes (accidente vascular cerebral previo o demencia) y situaciones sociales que obstaculizan la ingestin de agua.

Asimismo,

El dficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de lquidos son las causas que subyacen al HHS.
El dficit de insulina aumenta la produccin heptica de glucosa por el msculo esqueltico (vase lo tratado anteriormente en la DKA). La hiperglucemia induce una diuresis osmtica que provoca disminucin del volumen intravascular, que se exacerba todava ms por el aporte insuficiente de lquidos. No se comprende por completo la ausencia de cetosis en el HHS.

En

algunos estudios se han encontrado concentraciones ms bajas de hormonas contrarreguladoras y de cidos grasos libres en el HHS que en la DKA. es posible que el hgado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetnicos, o que el cociente insulina/glucagon no favorezca la cetognesis.

Tambin