CANCER GSTRICO

Int. Gonzalo Bullard R. Int. Alejandro Cancino V. Dr. Rojas

Tumores Gstricos Malignos

Adenocarcinoma gstrico (90%) (principalmente tipo tubular) Carcinoides Linfoma Gstrico Primario Linfoma MALT Tumores Estromales

Adenocarcinoma Gstrico

Incidencia y Mortalidad

Primera causa de muerte por tumores malignos en el sexo masculino en Chile (segunda en la mujer desde 1986) Relacin 2:1 25% de las muertes por cncer en hombres Incidencia: 19-20 por 100.000 habitantes, con leve tendencia a la disminucin en las ltimas dcadas (aumento relativo de los carcinomas proximales de tipo difuso)

Su incidencia comienza a elevarse sobre los 40 aos, y tiene su peak en la 7 dcada de la vida. Patrn histolgico: aumento del tipo difuso, descenso significativo del tipo intestinal Localizacin: aumento en la regin proximal y unin gastroesofgica

Etiopatogenia

Multifactorial Condiciones Precursoras:

infeccin con H. pylori gastritis crnica atrfica metaplasia intestinal gastrectoma parcial por enfermedad benigna plipos adenomatosos (10-20%) anemia perniciosa

Factores de Riesgo
condicin socioeconmica baja dieta pobre en protenas consumo de alimentos salados, ahumados, mal preservados

Factores Genticos

Clasificacin Macroscpica

Incipiente:

Clasificacin Macroscpica

Avanzado: Borrmann

Clasificacin histolgica
Intestinal Difuso

Cuadro Clnico

Incipiente:
Sntomas inespecficos, Sd. Ulceroso. Sobrevida a los 5 aos > 90%. 10-15% de los cnceres tratados

Avanzado:
90% sintomticos 10% enfermedad metastsica

Sntomatologa
Dolor abdominal HDA Baja de peso Anorexia Vmitos Plenitud epigastrica Disfagia Anemia 74% 20% 92% 60% 46% 35% 20%

Signos: Enflaquecimiento Palidez Tumor epigstrico Hepatomegalia Ascitis Linfoadenopatas (Troissier, Hermana Mara Jos) Tumor de Kruckenberg Signo de Blumer

Diagnstico

Estudio del Primario

RX EED de doble Contraste Endoscopa

Tcnica
RxEED Endoscopa + Biopsia

Sensibilidad
80% 96%

Especificidad
90% 99%

Estudio de Diseminacin
Sitios de diseminacin: ganglios regionales, hgado, peritoneo. Ecografia Abdominal TAC abdominal Ecografa Endoscpica Video Laparoscopa

Etapificacin

Clasificacin TNM (1997 UICC/AJCC)

Profundidad del Tumor primario (T) Compromiso de Linfonodos (N) Presencia de Metstasis (M)
Factor pronstico ms importante en el cncer gstrico

ESTADIFICACIN DEL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER

T Tumor primario Tis Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia. T1 Tumor invade hasta submucosa. T2 Tumor invade capa muscular, hasta subserosa. T3 Tumor invade capa serosa pero sin invasin de estructuras vecinas. T4 Tumor invade estructuras vecinas. N Compromiso ganglionar linftico. N0 Sin metstasis ganglionares linfticas regionales. N1 Metstasis en los ganglios linfticos perigstricos dentro de los 3 cm del tumor primario. N2 Metstasis en los ganglios linfticos regionales a ms de 3 cm del margen del tumor. N3 Metstasis en ganglios linfticos an ms alejados que los anteriores. M0 Sin mettasis a distancia. M1 Presencia de metstasis.

0
Estado

IA

IB

II

III

IV

is

1-2

1-3

2-4

1-4

N
M

0-1
-

0-2
-

0-2
-

1-3
1

Tratamiento

Tratamiento Quirrgico Tratamientos Paliativos Radioterapia Quimioterapia

Tratamiento Quirrgico

Objetivo: Mrgenes de reseccin macro y microscpicamente negativos (R0)

Ubicacin Tercio inferior Tercio medio Tercio superior

Incipiente GST GST GT

Avanzado GST GT GT

Lmite distal: 2 cm del ploro Lmite proximal: Intestinal 6 cm Difuso 10 cm Diseccion ganglionar completa (3 barreras) Omentectoma mayor y menor

Grupos ganglionares

Reconstruccin del trnsito

Tratamientos Paliativos

Cirugia: Bypass digestivo (gastroyeyunostoma) Vaporizacin endoscpica con lser Stents endoscpicos Radioterapia Externa (EBRT)

Quimio-Radioterapia

Carcinomas gstricos son resistentes a la RT. Ni la RT adyuvante nica, ni la RT intraoperatoria mejora sobrevida. Agentes nicos, logran una respuesta objetiva en ms del 15% de los pacientes: 5-fluorouracil (5-FU) es el agente mas estudiado, con un 20% de respuesta.

Pronstico

Estado principal factor Sobrevida global a 5 aos de 15%

Caso clnico

Paciente de 44 aos de edad, carpintero de ocupacin. Antecedentes: asma sin tratamiento. Antecedentes familiares: hipertensin arterial y cardiopata isqumica en la madre. Cuadro actual: Tres meses antes de su ingreso hospitalario comenz a notar un pequeo aumento de volumen en la regin esternal, firme y dolorosa, que se exacerbaba con la tos e inspiracin profunda y se irradiaba a hombro y brazo derechos, de carcter punzante, sin otros sntomas, por lo cual se le indic tratamiento antiinflamatorio y analgsico, sin buena respuesta clnica. Posteriormente se le realizaron 4 citologas por aspiracin con aguja fina (CAAF), pero su nulo valor para el diagnstico fue determinante para decidir su hospitalizacin.

Se reealizan los siguientes exmenes: Hemoglobina: 7,5 mg/dL Hematcritos: 25 % Leucocitos: 10000/ml Polimorfonucleares: 80% Monocitos: 4% Eosinfilos: 6% Linfocitos: 10% Grupo sanguneo: 0 positivo Protenas totales: 6,1 g/dL; Alb: 3,3 g/dLElectrocardiograma: Ritmo sinusal. Frecuencia cardaca: 74/minuto.

TAC de trax: En los cortes tomogrficos no se observaron alteraciones en la porcin anterosuperior del trax ni en la superior del esternn, adenopatias mediastnicas. TAC de abdomen: Adenopatias peripancreticas y del hilio heptico. Imagen de baja densidad en cuerpo pancretico. Cintigrafia sea: El tumor pareca corresponder a partes blandas que compriman sin infiltrar el esternn, pues esa porcin se presenta fra. El resto del esqueleto era normal. Eco abdominal: Hgado y vescula ecognicamente normales, sin dilatacin de vas biliares. Pncreas: Presencia de una imagen de baja ecogenicidad que meda 18 x 30 mm. Riones y bazo de tamao y aspecto normales. Biopsia incisional: Metstasis de un carcinoma indiferenciado.

Ya en poder del resultado de la biopsia, se hizo un nuevo interrogatorio para identificar alteraciones digestivas altas muy vagas, que el enfermo omiti. A partir de ello se dirigio el estudio hacia la esfera digestiva. Endoscopia digestiva alta: Estmago: al nivel de la curvatura mayor hacia el cuerpo se observa una zona amplia, irregular, anfractuosa, de consistencia ptrea y friable.

Conclusin: Neoplasia gstrica (se tom muestra para biopsia). Laparoscopia: Estmago: Dilatado, con vasos de neoformacin en cuerpo y antro, unido a un aumento de la consistencia, as como a la ausencia de lesiones en peritoneo parietal. Conclusin: Neoplasia gstrica. Biopsia gstrica: Adenocarcinoma gstrico con clulas en anillo de sello. En el acto quirrgico se encontr un tumor exogstrico que ocupaba todo el rgano, con mltiples metstasis en intestino delgado, raz del mesenterio, mesocolon y lquido asctico. Se realiz gastroyeyunostoma anteclica, yeyunoyeyunostoma y biopsia ganglionar. Egres a los 10 das de operado, pero como este tumor metastsico de la regin esternal tiene un crecimiento rpido y exagerado, falleci tres meses despus.