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Hipertenso arterial
A Hipertenso arterial o mais comum factor de risco de uma das mais comuns causas de morte: A aterosclerose
HISTRIA
HISTRIA
Distribution density
Em 1980 era hipertenso quem tivesse uma presso arterial 160/95 mm Hg. Em 2000 hipertenso quem tiver uma presso arterial 140/90 mm Hg.
Risk factor
Treatment of pre-hypertension with candesartan appeared to be well tolerated and reduced the risk of incident hypertension during the study period.
EPIDEMIOLOGIA
HIPERTENSO
Over two years at a native hospital in the South of Kavirondo in Kenya, during which period approximately 1800 patients were admitted, no case of raised blood pressure was encountered, although abnormally low blood pressure was not uncommonly encountered. On no occasion was a diagnosis of arteriosclerosis or chronic interstitial nephritis made.
Donnison C. Blood pressure in the African natives: its bearing upon aetiology of hyperpiesa and arteriosclerosis. Lancet. 1929;1:6 7.
WCC, Barcelona, September 2006
HIPERTENSO
Projections for 2025 based on the assumption that country specific prevalence estimates will remain constant!!!!
Rate of HBP, 2000 - 2025 Number of people with HBP, 2000 - 2005
PRIMEIRA CONCLUSO
A HTA um factor de risco que era desconhecido em Africa e que cada vez mais frequente. Assiste-se a uma redefinio da HTA com nveis cada vez mais baixos.
2.00
76
84
91
98
105
2.00
76
84
91
98
105
Risco relativo de doena arterial coronria considerando a PAD habitual 9 estudos prospectivos:4856 eventos
4.00
76
84
91
98
105
80 60 40 20 0 Fem Masc.
74-119
PA Sistlica ( mm Hg)
Follow -up de individuos de Framingham de 65 a 94 anos
Age-adjusted relative risk of end-stage renal disease due to any cause in the MRFIT study
Age-adjusted relative risk 25 20 15 10 5 1.0 1.2 1.9 3.1 6.0
n=332 544 men aged 3557 years
22.1 11.2
0 SBP <120 120129 130139 140159 160179 180209 210 and and and and and and and/or DBP <80 <84 <90 <100 <110 <120 120
Klag (1991)
SEGUNDA CONCLUSO
Os nveis de presso arterial esto continuamente relacionadaos com o risco cardiovascular A definio de HTA perfeitamente arbitrria Ainda entre os normotensos as pessoas com presses arteriais mais baixas tm menor risco de doena cardiovascular.
Relative risk of coronary artery disease by increasing intensity of risk factors in men
10-year probability (%) 50 40 30 20
13 19
Hypertension is defined as a SBP of 150160 mm Hg. Hypercholesterolaemia = serum cholesterol of 240262 mg/dl and HDL cholesterol of 3335 mg/dl.
44
10 0
Hypertension only
Hypertension + hypercholesterolaemia
Kannel (1992)
Effect of multiple CVD RF: similar relative risk of BP (~2-3) but increased absolute risk of BP depending on other RF
30 6-year MI incidence per 100,000 25 20 15 10 5 0 120
a b a c b d d c
140
200
WHO Expert Committee, Hypertension Control, Technical Report Series 862, 1996
Different risk in people with same blood pressure level but different levels of other risk factors
Woman 50 y Non smoking BP 170/100 Cholesterol 6.0 mmol/l HDL-C 1.2 mmol/l CHD risk = 6% in 10 years Rx BP CHD risk: 6% 4% ARR=2%; RRR 33% Number needed to treat for 5 y to prevent 1 CVD event = 50 Man 60 y Smoker BP 170/100 (same) Cholesterol 6.0 mmol/l (same) HDL-C 1.2 mmol/l (same) CHD risk = 30% in 10 years Rx BP CHD risk : 30% 20% ARR= 10%; RRR 33% Number needed to treat for 5 y to prevent 1 CVD event = 10
TERCEIRA CONCLUSO
A presso arterial somente um dos multiplos factores de risco que determinam o risco de se ter um evento cardiovascular no futuro.
SER TAMBEM VERDADE QUE SE A REDUZIRMOS GANHAMOS ALGUMA COISA COM ISSO???
Benefits from BP reduction on stroke and CHD: observational studies and trials
Observational studies SBP 9 14 19 DBP 5 7,5 10 Stroke 35% 46% 56% CHD 21% 29% 37%
Trials of primary prevention* SBP 10-12 DBP Stroke CHD 5-6 38% 16%
McMahon et al. Effects of prolonged differences in BP: observational studies. Lancet 1990;335:765 Collins et al. Effects of short-term reductions in BP. Lancet 1990;335:827
Population strategy: small benefit in all individuals of result in large benefit at population level
Difference in mortality (%) SBP lower by 2 mm Hg 3 mm Hg 5 mm Hg CHD -4 -5 -9 Stroke -6 -8 -14 All deaths -3 -4 -7
Sodium ( mmol/day urinary excretion) Potassium ( mmol/day urinary excretion) Na/K Body mass index (kg/m )
2
70 70 1.0 23.0
- 5.0
Potential benefit of preventive interventions: equivalent benefits from population vs. high risk interventions
Variable Blood pressure Blood cholesterol Population strategy High risk strategy
Treatment to all 2-3 mm Hg in entire population hypertensives 10% in entire population Twice as much reduction as 10% reduction in all persons in top blood cholesterol decile
Alcohol
Benefits of Lowering BP
Average Percent Reduction Stroke incidence Myocardial infarction Heart failure 3540% 2025% 50%
Excess risk of CHD due to various levels of blood pressure, men, MRFIT:
The prevention paradox: small individual benefits, large cumulative benefits for population Geoffrey Rose: sick individuals arise from sick populations
30 25 20 15 10 5 0
<110 (6%) 110-9 120-9 (19%) (28%) 130-9 140-9 (21%) (13%) 150-9 (6%) 160-9 (3%) 170-9 (1%) 180+ (1%)
33%
43%
24%
Systolic BP (% of population)
Stamler et al. Arch Int Med 1993;153:598
Original distribution
Distribution density
Combined strategies
Distribution density
Risk factor
Risk factor
Risk factor
Risk factor
OUTROS ASPECTOS
Importncia do Problema
A HIPERTENSO ARTERIAL : Comum ( prevalncia de cerca de 30% na populao adulta) Assintomtica Rpida e fcilmente detectada Com complicaes cardiovasculares severas se no tratada
MENSAGENS CHAVE
A HTA um factor de risco da aterosclerose. prticamente assintomtica pelo que s pode ser diagnosticada se se avaliarem todos os doentes independentemente da causa de consulta Uma estartgia global implica no s olhar para a presso arterial mas tambem para os outros factores de risco associados:
Tabaco Diabetes Dislipidmia Obesidade Sedentarismo
MENSAGENS CHAVE
Os Nveis de Presso Arterial esto continuamente relacionados com o Risco Cardiovascular, mesmo dentro de valores considerados normais. Os nveis de presso arterial esto a aumentar na frica Sub-Sahariana (aumento da esperana de vida, urbanizao, obesidade, etc) Uma estratgia a nvel populacional combinada com o tratamento de pessoas de alto risco deve ser implementada, com a utilizao de drogas de baixo custo
140 / 90
QUARTA CONCLUSO
A partir de agora a presso arterial uma varivel contnua que deve ser avaliada juntamente com todos os outros factores de risco, para calcular o risco de episdio cardiovascular nos prximos 10 anos, e nunca mais a definiremos em valores absolutos
Objectivos do Tratamento
Atingir a mxima reduo do risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular tratando: Todos os factores de risco reversveis Situaes clnicas associadas Presso arterial
TERAPEUTICA NO MEDICAMENTOSA
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Perder peso se obeso Limitar a ingesto de alcool Aumentar a actividade fisica aerbica Reduzir a ingesto de sal ( < 100 mmol/dia) Manter um aporte adequado de potssio (90 mmol/dia) Manter um aporte adequado de clcio e magnsio Parar de fumar Reduzir a ingesto de gorduras saturadas e de colesterol
Lifestyle Modification
Modification Weight reduction Adopt DASH eating plan Dietary sodium reduction Physical activity Moderation of alcohol consumption Approximate SBP reduction (range) 520 mmHg/10 kg weight loss 814 mmHg 28 mmHg 49 mmHg 24 mmHg
ALGORITMO
Terapeutica medicamentosa indicada
Primeira linha - Diurrtico Tiazdico ( HCTZ) 12, 5 ou 25 mg/dia Segunda Linha Associar um BCC (Amlodipina ou Nifedipina) Terceira Linha Associar um betabloqueador (Atenolol) Quarta Linha Associar um ACEI (Enalapril) As nicas excepes a esta sequencia so alguma contraindicao a qualquer farmaco, a existencia de uma IC, de uma diabetes ou de uma AVC prvio, situaes em que o ACEI pode ser introduzido mais precocemente
Problemas terapeuticos
Resistencia ao tratamento com 3 frmacos Intolerancia ou contraindicaes a multiplos frmacos No aderencia persistente ou recusa terapeutica
Condies especiais
Grande variabilidade da PA Suspeita de HTA da bata branca HTA da gravidez
CONCLUSES
HIPERTENSO ARTERIAL
1. comum 2. facilmente diagnosticvel 3. assintomtica 4. uma causa muito importante de morbilidade e mortalidade
HIPERTENSO ARTERIAL
1. smente um dos multiplos factores de risco 2. Necessita de uma relao interpessoal excelente entre o doente e o mdico. assintomtica
HIPERTENSO ARTERIAL
Deve sempre ser confirmada pois o diagnstico para o resto da vida Deve medir-se a presso arterial a todos os doentes independentemente da causa da consulta
HIPERTENSO ARTERIAL
No h pressa em iniciar o tratamento No h pressa em por a presso em valores normais. dificil manter o doente em tratamento, pelo que necessrio um bom relacionamento com o doente
Critrios de referncia
HT grave ou de difcil controlo (3 ou + frmacos) HT com complicaes mltiplas (IC, AIT, IR) Para caracterizao de leso orgos alvo Para diagnstico de HT secundria Grvidas, HSI no controlada Investigao clnica