FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Residente de III ao de Ginecobstetricia Universidad del Sin Diciembre de 2009

Dra. Eliana Cordero Doria

Qu es la falla respiratoria?
La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.
Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases para la actividad metablica del organismo.
Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

 La insuficiencia respiratoria aguda es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo.

Cul es la incidencia y mortalidad relacionada?

6 8% poblacin de UCI. 2-3 casos por 1.000 embarazos. Mortalidad general 35 Poblacin obsttrica Mortalidad Preparto Mortalidad Postparto

60%. 10% 10% 40%

Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crtica, 2007 Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Signos y sntomas
Disnea Cianosis Taquipnea Ansiedad Fiebre Taquicardia HTA Sibilancias Tos

Aumento del trabajo respiratorio Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea Expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta Sudoracin caliente

Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Signos y sntomas
PCR: Apnea Cianosis Disminucin del nivel de conciencia Ausencia de pulso Ausencia de T.A. Acidosis metablica: Desorientacin temporo-espacial Incoordinacin motora Temblor distal Somnolencia Derrame pleural: Bradipsiquia Dolor Coma Tos seca y no productiva Cianosis central Disnea

Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Criterios de Gravedad
FR> 35/minuto Deterioro del estado de conciencia debido a hipoxemia/hipercapnia Cianosis Esfuerzo muscular ventilatorio evidente Signos de agotamiento muscular: ventilacin paradojal Arritmias cardacas secundarias a hipoxemia FC> 130 latidos/minuto Signos de shock vinculados con la hipoxemia pO2a/ FIO2 < 300 mmHg
Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crtica, 2007

Bienestar Materno & Bienestar Fetal

pO2 pCO2
Oxigenacin materna

Gasto cardaco Perfusin uteroplacentaria

Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecnica ventilatoria, as como en los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria durante la gestacin suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafo de manejo para el equipo tratante.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Qu sucede en las unidades alveolo-capilar y feto-placentaria?

100 mm Hg

30-37 mm Hg

Tolerancia fetal a <pO2 x varios mecanismos: Cambio en curva de disociacin de Hb (15-18 g/lt frente a 12-13 g/lt) CO2 Cambio en curva de disociacin de O2: en sangre fetal se encuentra a la izquierda de la curva materna, dando lugar a la saturacin de oxgeno relativamente alto de la sangre venosa umbilical, Catanzarite V. Respiratory Failure Ware L et al. a pesar de la O2 P baja. N Eng Journal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349. In -Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

O2

Hemoglobina Fetal
HEMOGLOBINA F Captacin de 02 HEMOGLOBINA A Captacin de 02

la cantidad de oxgeno transportados a partir de la placenta a los tejidos fetales est influenciada por la concentracin de hemoglobina y la afinidad de la hemoglobina fetal para el oxgeno.
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

Qu sucede en el feto?
Alto gasto cardaco fetal Distribucin del gasto cardaco fetal.
3

Sangre O2 entra al VI: y cerebro Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Qu sucede en el feto?
Fisiologa de la circulacin fetal
A. Umbilical

O2

4
A. Cerebral 1/2

PLACENTA

Cerebro

2
V. Umbilical
AD AI

A. Cartida Int

VD

VI

Tronco Braquicefalico

V. Heptica Izq
Ductus Venoso

Ductus Arterioso

3
Coronarias

Curva de disociacin de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturacin de oxgeno en la sangre venosa uterina

Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)

Evaluacin del Bienestar Fetal

La transferencia de O2 Placento-Fetal pueden ser lo suficientemente limitada como para interferir con el crecimiento fetal
FUR 40w Ciclos irregulares Enfermedad Crnica Eco 22w RCIU PC, PA, LF, W fetal Eco doppler ILA < 5cm Resultados fetales adversos (SFA-NN) Pobre supervivencia (50-60%) 26w: 70% 28w: 90% 30w: 100% Mejorar medio IU

Edad Gestacional

Crecimiento Fetal

Intervencin obsttrica <24w

Supervivencia fetal y el resultado a largo plazo: W fetal >1,8gr Estado Fetal Madurez Pulmonar

relacin S/D= compromiso fetal, incluso en ausencia de RCIU OH. Indicadores de vigilancia fetal intensiva: cese Qdiast

Umbral Nacimiento

Medicin QS a rganos fetales

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Evaluacin del Bienestar Fetal

MFA10:1 FCF: PNS >28w FCF de 15 latidos por minuto Validez 4d-1w Uso sedantes Feto dormido Volumen de lquido amnitico: 2x2 Tono fetal: 1 o ext Movimiento de las extremidades: 3 Respiracin: 1:30 PNS 8-10 x 4d-1w Desaceleraciones FCF despus de las contracciones uterinas, 3:10

Salud Fetal

PBF

PTC

pO2 Estado Acido-Base Uso limitado USD de orientacin Muestra del cordn

Oxigenacin

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Determinants of uterine Venous pO2

Oxyhemoglobin Dissociation Curve Hemoglobin type--A, S, F, etc. Temperature 2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG) pH O2 Saturation of Uterine Venous Blood Arterial O2 saturation Uteroplacental blood flow O2 carrying capacity Uteroplacental-fetal O2 consumption
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Determinants of uterine Venous pO2

Oxigenaci n materna Gasto cardaco Perfusin uteroplacentaria

El flujo de sangre uteroplacentaria est influenciada por la hidratacin materna, el gasto cardaco y la posicin de la madre. tero en crecimiento , hipotensin supina es secundaria a la obstruccin venocaval (3T) Anemia materna: capacidad de transporte de O2 Hiperglucemia fetal: Insulina endgena, consumo de O2 = hipoxia fetal y acidosis. Fiebre TA Posicin supina Desplazamiento del tero a la izquierda

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Etapas precoces del embarazo los cambios mecnicos y hormonales determinan cambios en la anatoma y la fisiologa.
Etapas avanzadas existen factores mayores: Vas areas superiores Mecnica respiratoria

Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Vas areas superiores

Ganancia de peso en el embarazo: Agua corporal total y importante en el espacio intersticial:

Edema a nivel maleolar y cuerdas vocales puede dificultar el paso El edema faringolarngeo y de otros tejidos laxos, lengua, nasofaringe, orofaringe el habitual. del tubo endotraqueal. Diametro ms pequeo quey tracto respiratorio.
Manipulacin puede desencadenar sangramientos en tejido congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion de vas areas superiores dificultando ms an el proceder.

Estrgenos:
Congestin mucosa e Hipervascularizacin de vas areas superiores.
Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Mecnica Respiratoria
El tero emerge del rea plvica penetrando en la cavidad abdominal y alterando la mecnica respiratoria. El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior del trax se ensancha de 5-7 cm hacia el trmino la musculatura respiratoria y la compliance de la pared torcica permanecen sin cambio La espirometra permanece normal Flujo pico permanece sin cambios.
Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Fisiologa Pulmonar Obsttrica

Sistema Osteomuscular Respiratorio

Incremento del diametro anteroposterior 2 cm.

Elevacin diafragmatica: 4 cm.

Torax en tonel Circunferencia torax: 6 cm Laxitud ligamentaria Aumento tamao uterino
Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

Angulo subcostal: 18 a 103

Cambios fisiolgicos durante la gestacin

Aparato Respiratorio
Cambios anatmicos en la cavidad torcica 4 cm Diafragma Excursin diafragmtica 69 a 103 ngulo Subesternal 2 cm Dimetro transversal o igual Volumen de cierre Rigidez de la pared torxica

Schwarcz, R. Obstetricia. Captulo 4. Modificaciones de la anatoma y fisiologa materna producidas por el embarazo. Pg. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

5-10 % (500ml)

No cambios (300ml)

(CPT) 4-5 %

= Vol Tidal

(CFR) 20% (500ml)

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Mecnica Respiratoria
Volumen minuto (VM) 48-50 % por del metabolismo materno, demanda fetal, cambios en la mecnica respiratoria e niveles de progesterona, la cual provoca cambios en el punto de ajuste del CO 2 . VM comienza al final del primer trimestre y est causado por del volumen total (VT) y de la frecuencia respiratoria (FR) que permanece hasta el final de la gestacin.
Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Fisiologa Pulmonar Obsttrica

Ventilacin Minuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria Progesterona: 25 ng/ml a 150 ng/ml Estimulante centro respiratorio Aumento en ventilacin minuto: 48%

Cambios Centrales

Trabajo de parto Fase activa 5 cm dilatacin 8 cm dilatacin 10 cm dilatacin Expulsivo Durante las contraccin Entre contracciones

Ventilacin Minuto ( Litros por minuto)

12 20 22 23 32 30

Duracin

Fuerza

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Mecnica Respiratoria
Hiperventilacin ajuste de medio interno discreta alcalosis respiratoria crnica con acidosis metablica compensadora por excrecin renal de HCO3 pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg (HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a 4 mEq/l PaO2: 101-104 El consumo de oxgeno (VO2) 21-35% por del tamao uterino y fetal + en el trabajo cardaco y respiratorio. Esta combinacin de de la CFR + del VO2, las reservas de O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la interpretacin de la intolerancia a la hipoxemia que presentan estas pacientes.
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000 Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios fisiolgicos durante la gestacin

Hidro-electrolticos
Electrolitos (mEq/lt) Na++ K+ Ca++ Mg++

No embarazada
143 4,25 4,86 1,7

1T
139 4,1 4,94 1,6

2T
139 4,0 4,81 1,5

3T
139,5 3,97 4,69 1,45

HCO3 ClHPO4 Protena Cationes totales Aniones totales

26 104
1,96 16,5 154 148

24,6 103
1,95 16,4

24 104
1,78 15,4 149 145

23 104
1,82 15,1

Schwarcz, R. Obstetricia. Captulo 4. Modificaciones de la anatoma y fisiologa materna producidas por el embarazo. Pg. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Mecnica Respiratoria Conclusin

Volumen corriente Capacidad inspiratoria Capacidad funcional residual Volumen de reserva expiratoria Volumen residual Volumen de reserva inspiratoria Capacidad pulmonar total

40%
20% 15% 13%

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Efecto nocivo de la hiperventilacin materna

Efecto perjudicial sobre la oxigenacin del feto a travs de varios mecanismos: del flujo sanguneo uterino asociado con el efecto mecnico de la hiperventilacin, como respuesta compensatoria a:

Rendimiento cardiaco Retorno venoso Un desplazamiento a la izquierda en la curva de disociacin Hb, resultando en >afinidad de la Hb materna para el O2 y transferencia de O2 de madre a feto.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Intercambio Respiratorio
Serie de procesos: Inspiracin de oxgeno: perfusin en el alvolo pulmonar. Las molculas de oxgeno debe ser transferidos de alvolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los capilares pulmonares. Suministro de oxgeno a los tejidos y el metabolismo oxidativo celular Espiracin de dixido de carbono. Transporte eficiente de GR desde la circulacin pulmonar a los tejidos Llegada del oxgeno a la clula. Contraflujo y expulsin de dixido de carbono
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

Cmo se afecta el intercambio respiratorio?

Por del gasto cardaco Por la interferencia con el metabolismo oxidativo (por ejemplo, la toxicidad del cianuro), y Por alteracin de la funcin de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicacin por monxido de carbono). Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en: del nivel de conciencia o de respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstruccin de va area superior, compresin pulmonar, EPOC y broncoespasmo

Hipoventilacin alveolar:

Alteracin de la funcin alveolar, Mala distribucin del flujo intrapulmonar.

sanguneo

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America Volume 20, Issue 4; 2000

Sectores del Aparato Sistema Respiratorio

Etiologa: obstructivo restrictivo de bloqueo alvolo/capilar de defecto de perfusin de desproporcin V/P

Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Qu se debe medir y dnde?

Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistmica

Suficiencia Respiratoria

PO2 60 mmHg PCO2 50 mmHg

Insuficiencia Respiratoria

PO2 < 60 mmHg PCO2 > 50 mmHg

Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto est en especial ALTO RIESGO
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Causes of Respiratory Failure In Pregnancy

Mechanical Neuromuscular
Small Airway Obstruction Asthma Anaphylaxis Altered level of consciousness Neurologic didease Muscular weakness Amyotrophic lateral sclerosis Guillan Barre syndrome Myasthenia Gravis

Large Airway Obstruction Trauma Epiglotitis & Maxilofacil infections

Extrinsic mass lesions Intratracheal or intrabronchial mass lesions

Mechanical Extrapulmonary Medications Poisoning/overdose SMgO4 overdose Intrathoracic Pneumothorax Hemothorax Chylotorax Pleural effusion

Extrathoracic Ascites Intra-abdoinal masses Polyhydramnios Multiple gestation Morbid obesity

Connective tissue disorders Restrictive, Interstitial, and Congenital Lung Disease Chest wall deformity Kyphoscoliosis Sarcoidosis, Pulmonary fibrosis Lymphangiomyomatosis Hipersensivity pneumonitis Emphysema, Cystic fibrosis

Impaired Gas Exchange; V/Q Mismatch Pneumonia Pulmonary edema (cardiogenic) Aspiration Acute lung injury/ARDS

Embolism Amniotic fluid 10% Fat Thrombotic Venous air

Alpha 1 antitrypsin deficiency

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Causas de enfermedad pulmonar aguda en embarazo

Especficas del embarazo Edema agudo de pulmn Shock hemorrgico 40% Preeclampsia 37% Infecciones 8% Tocolticos 6% Embolismo de lquido amnitico Corioamnionitis

Miocardiopatas periparto Embolismo trofoblstico Sndrome de hiperestimulacin ovrica Riesgo aumentado en el embarazo Aspiracin de jugo gstrico

Tromboembolismo pulmonar Asma agudo grave Pielonefritis Sepsis Embolismo areo Neumona Hemorragia masiva/transfusin Trauma Drogas, txicos Pancreatitis

Inespecficas

Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cules son los objetivos de la terapia?

1. 2. Reducir el edema. Mantener la oxigenacin tisular (sat>90). Evitar toxicidad por oxgeno. Prevenir VILI*. Corregir los factores desencadenantes: infeccin respiratoria, broncoespasmo, neumotrax, etc Prevenir las complicaciones**. Garantizar la ventilacin alveolar Bienestar fetal.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

*Ventilator Induced Lung Injury

Especialmente a dos: Trombosis venosa profunda: heparina profilctica, movilizacin precoz, etc. Lesiones agudas de mucosa gstrica: protectores gstricos.
Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610612 Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272278.

Cules son las metas maternas?

Fi02 menor 0,6 Presin Plateau* menor 30 cmH2O. PaO2 mayor 70 mmHg. Sat 02 mayor 95%. PaCO2 menor 45 mmHg. pH mayor 7,3.

*El valor de presin plateau indica la presin de retroceso elstico del sistema respiratorio. Redistribucin.

FiO2: Se define como la fraccin de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales
Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:10511054.

Cules son las metas fetales?

FCF 110 160. No desaceleraciones. Adecuado perfil biofsico. Control eco-doppler fetoplacentario normal.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:10511054.

Cul es el manejo inicial?

Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinmico. Soporte respiratorio.
Ventilacin mecnica.

Control de lquidos. Soporte cardiovascular. Soporte nutricional. Decbito lateral izquierdo.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 S278

Medidas Generales
Reanimacin cardio-pulmonar (si fuera necesario). Canalizacin de va venosa para sueroterapia y suministro de medicacin IV (corticoides, antibioticos, etc.). Reposo y cama incorporada. Dieta blanda que evite un gasto de energas excesivo (mnimo gasto energtico. En situaciones especialmente graves sera aconsejable el ayuno (posibilidad de aspiracin, necesidad de intubar, etc). Aerosolterapia: reduccin del broncoespasmo, facilitacin de la expectoracin, etc. Reduccin de la fiebre, control de la Tensin arterial, frenar una fibrilacin auricular rpida, etc.
Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guas de manejo
Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria Mlaga. 2001

Ventilacin mecnica en embarazo

La indicacin de intubacin, surge de las limitaciones para mantener la va area permeable y sin riesgos de aspiracin mediante otros mtodos incruentos, como la posicin ceflica adecuada, la colocacin de una cnula oro-farngea o de una mscara larngea. Mantener la va area superior permeable Aspiracin de secreciones bronquiales Iniciar la asistencia respiratoria mecnica
Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crtica, 2007

Ventilacin mecnica en embarazo

La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecnica expresa la gravedad de la enfermedad que motiv su indicacin

FR > 35/minuto, con ventilacin superficial Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido Signos de agotamiento gasping, respiracin paradojal inminente:

Trastornos hemodinmicos vinculados a la hipoxemia

Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crtica, 2007

Cambios del sistema respiratorio durante la gestacin

Mecnica Respiratoria
Al realizar una intubacin endotraqueal y durante la ventilacin mecnica (VM) la paciente obsttrica debe considerarse siempre como portadora de estmago lleno, x cambios mecnicos (que provocan compresin y desplazamiento del estmago con incremento en la presin intragastrica)
tono muscular del esfnter esofgico inferior, as como vaciado gstrico lento como resultante de la accin hormonal (progesterona), lo que considerablemente el riesgo de broncoaspiracin. La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el embarazo, pero la de la pared torcica y la total estn disminuidas
Lapinsky S. Patologa respiratoria crtica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cuando y por cul ruta desembarazar?

Vaginal o Cesrea ???

Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108111. Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 S278.

Qu podemos concluir?
Existe un amplio rango de condiciones que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria durante el embarazo. El manejo exitoso depende de la comprensin de la enfermedad derivada del proceso de la maternidad, las alteraciones fisiologicas del embarazo, los mecanismos de apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios de evaluacin de la salud del feto. La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero las decisiones teraputicas son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto.

Qu podemos concluir?
Diagnstico precoz. Manejo interdisciplinario. Uso de ventilacin protectora. Decbito lateral. Bienestar fetal. Desembarazar, si difcil manejo. Faltan estudios en esta poblacin.