Patologa benigna de colon

ANATOMIA DE L COLON DR.FERNANDO HERRERA HOSPITAL A.LOAYZA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DR. FERNANDO HERRERA

TERMINOLOGIA
Diverticulo:Prolapso de mucosa. Diverticulosis:uno o ms diverticulos asintomtico. Enfermedad diverticular:Todos los casos con manifestaciones clnicas(sangrado inflamacin ). Diverticulitis :micro o macro perforacin,simple o complicada.

EPIDEMIOLOGIA
Generalmente asintomtica. Baja incidencia en Africa y America Latina. Alta incidencia en Occidente. Raro menores de 20 aos. 20% por debajo de 50 aos. 85% por encima de los 80 aos. 20% van a presentar un episodio de diverticulitis aguda. No mucha diferencia en sexos.

ETIOPATOGENIA
Aumento de la presin intraluminal. Debilidad en la pared intestinal. Estreimiento:retencin del bolo fecal,aumento de la presin intraluminal,hipersegmentacin y herniacin de la mucosa por puntos dbiles(entrada de los vasos a travs de la muscular).

Divertculo congnito autntico: Todas las capas de la pared intestinal Solitarios Menos frecuentes que los adquiridos Colon derecho: ciego Divertculos adquiridos: Slo capa mucosa y submucosa son mltiples y ms frecuentes. Ms frecuentes en colon sigmoides puntos dbiles de la pared muscular: entrada de vasos sanguneos Aumento de la presin intraluminal por contracciones no coordinadas

ANATOMIA Los divertculos no ocurren por debajo de la reflexin peritoneal Localizacin: 1. Cecal. Autentico 0.1% 2. Colon. (80% colon izquierdo). Seudo; 50-60% mayores de 40 aos

Complicaciones: Infeccin (diverticulitis), perforacin, sangrado, fistulizacin, obstruccin. Fisiopatologa de la Diverticulitis: a. Las heces se alojan en el diverticulo produciendo aumento de la presin intraluminal y dificultano el retorno venoso. La hipertensin venosa y el llenado capilar alterado: isquemia y lesin de mucosa con inflamacin secundaria b. Isquemia conduce a perforacin obtenida en el mesentario o a la grasa periclica que provoca inflamacin focal y peritonitis localizada c. Aprox. 10-15% de los pacientes con diverticulosis tendr una perforacin libre y peritonitis generalizada. Mas comn en inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo. La perforacin libre se asocia con una mortalidad mayor que la diverticulitis simple (asoc. a perforacin contenida)

CLASIFICACIN DE HINCHEY
I :Diverticulitis asociada con absceso periclico. II :Diverticulitis con absceso distante:plvico o retroperitoneal. III :Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. IV :Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.

Presentacin: Sntomas: Dolor en fosa iliaca izquierda. Localizacin del dolor en cualquier parte del abdomen inferior: colon sigmoides redundante. Cambio en el hbito intestinal, diarrea, estreimiento, alternancia de ambos, cambios en el calibre de las heces. Perforacin libre con peritonitis: dolor generalizado. Fiebre, malestar, anorexia, nasea c/s vmitos Sntomas urinarios, polaquiuria, nicturia, disuria (inflamacin adyacente a la vejiga). Pneumaturia (3-5%) y/o infecciones polimicrobianas del tracto urinario : fstulas colovesicales. Rectorragia. Exploracin fsica: Distensin, leo u obstruccin mecnica del intestino delgado Dolor y defensa sobre la parte afectada del intestino Masa dolorosa palpable, especialmente en la exploracin plvica o tacto rectal

Sonidos intestinales ausentes o atenuados cuando hay peritonitis Sonidos intestinales de hiperactividad o de tono agudo cuando hay obstruccin

Pruebas de laboratorio
Leucocitosis moderada a grave

Diagnostico diferencial:
Apendicitis aguda Cncer de colon prforado EPI, quiste de ovario torcido o roto, endometriosis Enfermedad inflamatoria intestinal Obstruccin intestinal Insuficiencia vascular (colitis isqumica) Colon irritable

Pruebas diagnsticas
Diagnstico inicial: valoracin clnica. Los estudios diagnsticos pueden realizarse durante la fase aguda en los casos difciles. Radiografia de colon a doble contraste: Especificidad de 86%. no en neumoperitoneo o inestabilidad hemodinamica.
Differir hasta que los signos peritoneales desaparecen (2 a 4 semanas). Puede verse espasmo, compresin externa o un signo de la cuerda

Sigmoidoscopia flexible con insuflacin mnima despues del periodo agudo.

Postevacuation film of barium enema, demonstrating a giant colonic diverticulum (arrows) partially filled with barium. (McNutt R, Schmitt D, Schulte W. Giant colonic diverticula. Dis Colon 1988;31:625)

 Ecografia : Valor diagnostico: detecta absceso en 9097%, valor terapeutico para drenaje percutneo. TAC
Puede realizarse durante un ataque agudo con contraste rectal hidrosoluble Es superior a los enemas de contraste para evaluar las complicaciones de la diverticulitis Sirve para denaje percutaneo y seguimiento porterior, localiza y estadifica la enfermedad.

MANEJO MEDICO
Reposo intestinal Liquidos intravenosos. Antibioticos para Gram negativos y anaerobios. Drenaje de absceso por via percutnea. Posteriormente dieta rica en fibras,evitar estreimiento.

Tratamiento Quirurgico
- tratamiento conservador. De los que no responden durante la hospitalizacin inicial:
El 15% : perforacin libre que requiere ciruga inmediata El 5% tiene una fstula urinaria El 1% tiene un divertculo solitario del lado derecho 30% no responde o recurre tras la suspensin de los antibiticos

El 10-20% de diverticulitis realmente resultan tener carcinoma de colon, de ah que sea obligado descartar el cancer tras la resolucin del ataque agudo

 Indicaciones de ciruga:
Ataques repetidos (>2) Fracaso del tratamiento conservador Peritonitis (con/sin neumoperitoneo) Formacin de fstulas Obstruccin de colon Sangrado transrectal.

Reseccin electiva a los 6 8 semanas despus del episodio agudo : reseccin con anastomosis primaria. En fase aguda:Hinchey III y IV.principios basicos:control de la sepsis,reseccin del tejido enfermo,retauracin de la continuidad intestinal con ostomia o sin ella.

Reseccin mas colostomia y fstula mucosa

Reseccin con colostoma tipo Hartman

Reseccin con anastomosis primaria y colostoma de proteccin

Reseccin con anastomosis primaria.

Sigmoidectoma

Se extirpa una parte o la totalidad del colon sigmoide. A continuacin se reconecta el colon descendente al recto.

TUMORES BENIGNOS DEL COLON

Dr. Fernando Herrera

POLIPOS NEOPLASICOS Y NO NEOPLASICOS DEL COLON Y EL RECTO

Clasificacion de los plipos rectales

NEOPLASICOS

INTRODUCCION
El plipo es la protusin de un tejido sobre la superficie mucosa. Las caracteristicas del polipo toman en cuenta: el color el tamao, la posicin, la base, la ulceracin, el sangrado el tipo histolgico Los plipos neoplsicos premalignos la posibilidad de degenerar en cncer va depender del tipo de plipo, grado de atipia, Tamao mayor de 1 cm, componente velloso y displasia severa El cambio maligno es un proceso que se da entre entre 3 a 7 aos Son asintomticos son hallazgo de la colonoscopia, el diagnostico y tratamiento es la polipectomia Los polipos no neoplsicos tienen potencial maligno principalemente cuando se asocin a sindromes

PREMALIGNOS Adenoma tubular Adenoma tubulo velloso Adenoma velloso MALIGNOS Carcinoma maligno noinvasivo Carcinoma maligno polipoide NONEOPLASICOS Mucoso Hiperplsico Inflamatorio Pseudopolipo Hamartoma Juvenil PeutzJeghers SUBMUCOSO Lymphoid collection Pneumatosis cystoides intestinalis Lipoma Carcinoide Leiomioma Hemangioma Fibroma

Polipo
Formacin elevada de una superficie mucosa Ssil o pedunculada Unicos o mltiples

Plipos neoplsicos : adenomas

Ms importantes por su relacin con cncer Tipos: Tubular: mas frecuente, esfrico, pediculado, color similar a la mucosa. Conjunto de tbulos epiteliales, puede estar erosionada o ulcerada con pequeas hemorragias Velloso: ssiles 90%, de mayor tamao, color ms oscuro que la mucosa. Frgiles sangran con facilidad, papilas revestidas con epitelio cilndrico monoestratificado Tubulo-velloso: estructuras tubulares y vellosas en el mismo plipo

INCIDENCIA DE MALIGNIDAD A. VELLOSO A. TUBULARES A. TUBULOVELLOSOS 30% 5% 20%

INVASIN POR CARCINOMA EN LOS PLIPOS (Haggit)

Nivel 0: Carcinoma in situ o intramucoso. No

Nivel 1:

Nivel 2: Nivel 3: Nivel4:

invasor Carcinoma que invade la submucosa a travs de la muscularis mucosae, pero limitado a la cabeza del plipo Invasin llega al cuello del plipo Invasin de cualquier zona del pedculo Invasin de la submucosa de la pared colnica por debajo del pedculo

En estos tres tipos se pueden encontrar diversos grados de hiperplasia, displasia, cncer in situ e invasor Poliposis adenomatosa familiar: Poliposis colnica familiar Se hallan cientos a miles de plipos a lo largo del colon o recto Hereditario, autosmico dominante, degeneran en alto porcentaje

Hamartomas Malformaciones no neoplsicas, mezcla anormal de los tejidos propios de los rganos en el que se desarrolla con predominio de uno de ellos. entre estos : -Plipo juvenil Menores de 20 aos Colon distal y recto Unicos y pediculados0.5 a 1 cm No se le reconoce potencial maligno

Plipos hiperplsicos Metaplsicos Ssiles, 2-3mm dimetro, del color de la mucosa Desequilibrio entre la multiplicacin y descamacin celular No potencial maligno Plipos inflamatorios Plipo linfoide benigno: agrandamiento de los folculos linfoides -Los seudoplipos se presentan en diversos formas de colitis (Crohn, ulcerosa, amebiana) Mas frecuentes en colon que en recto Histologa propia de la enfermedad

Cuadro clnico
Asintomticos cuando son menores de 1 cm Hemorragia variable en cantidad y forma. Vellosos Cambios en el hbito intestinal Descargas de secrecin Exteriorizacin del plipo

El tratamiento de los polipos inclusive con displasia severa puede ser por polipectomia endoscpica Los plipos grandes de aspecto maligno requieren Remocin quirrgica. Los <0.5 cm.pueden ser tratados por biopsia o fulguracin. La incidencia de malignidad en plipos pequeos es < 0.1%. Ssiles>2cms.(vellosas)alta malignidad y recurren despus de polipectoma.

TRATAMIENTO

Despus de polipectoma, realizar seguimiento colonoscpico cada 3 a 6 meses . Si se detecta nuevamente plipo, se reseca y se controla a los 3 meses; si se observa tejido anormal luego del 2do o 3er control por colonoscopa realizar la extirpacin quirrgica

Vlvulos de colon

Torsin de un segmento del intestino sobre su propio eje siguiendo las manecillas del reloj : -ciego. -Colon transverso. -Sigmoides :75%.

Ciego : incompleta fijacin al retroperitoneo. C.Transverso y sigmoides : asa larga con meso largo y libre (dolicomega sigma)

Factores asociados
Dieta rica en fibras : acumulo de gases y aumento volumen de heces. Estreimiento crnico. Enf.Chagas. Parkinson. Abuso de enemas. Megacolon andino.

Clasificacin
Grado I :Rotacin de menos de 180.asintomtico. Grado II :>180 con obstruccin parcial. cede espontneamente o por endoscopia. Grado III : >180 con obstruccin completa. alteracin circulatoria reversible. asa viable. Grado IV>180,obstruccin completa, alteracin circulatoria irreversible.

Clinica
Emergencia. Obstruccin intestinal baja. Aguda : dolor clico sbito y severo, estreimiento y gran distensin abdominal. puede vmitos fecaloideos. Subaguda : ataques recurrentes. Dolor abdominal generalizado,fiebre, signos de shock sugieren estrangulacin severa con necrosis.

Diagnstico
Radiologia: -Radiografa simple de abdomen de pie y en decbito :50 al 60% del diagnstico. signos del grano del caf. Proctosigmoidoscopia.

Tratamiento
Reseccin y anastomosis primaria sin colostomia. Reseccin y anastomosis primaria con colostomia. Reseccin y colostomia a lo Hartman. Devolvulacin y fijacin

Megacolon Andino
Enlongamiento del colon ( sigmoides) en los habitantes de los andes. Etiologa: -Alto contenido de fibras en la dieta( masa fecal). -Baja presin atmosfrica: expansin gases

Ambos factores disminuyen elastognesis. No alteracin del plexo mioentrico. No anticuerpos contra el tripanozoma Cruzy. Predispone al vlvulo del sigmoides que es muy frecuente en la Sierra.

Dolicomegacolon Andino es bsicamente asintomtico, salvo en su ms frecuente complicacin el Vlvulo No obstante los pacientes afectados con Dolicomegacolon Andino pueden referir meteorismo, distensin abdominal, ligero dolor abdominal. No es usual que refieran estreimiento, pero pueden hacerlo.

Los sntomas como meteorismo, distensin abdominal, dolor abdominal, y estreimiento, pueden ser tratados con medicamentos gastrocinticos, antiflatulentos y medicamentos que favorecen y provocan vaciamiento intestinal (catrticos). Bsicamente se realiza una desvolvulacin, sigmoidectomia y anastomosis termino-terminal en un solo tiempo. En algunos casos de isquemia y la presencia o no de gangrena se realiza colostoma Hartmann.