Caso Clnico Hospital Regional de Talca

(Servicio Ciruga).

Alumno: Felipe Lueiza Nez Profesor: Klga. Viviana Aguayo.

Datos personales:

Nombre: V.C.G. Sexo: masculino. Edad:23 aos Dominancia Manual: Derecha. Procedencia: Curepto Vive con: Padres y un hermano. Funcionalidad previa: Trabajador de la construccin. Hbitos Sociales: No fuma, alcohol 1 das a la semana (3 vasos). Uso de dispositivos: No. Peso: 73Kg. Talla: 1,75 m. IMC: 23.8 Normal. Fecha de Ingreso: 19/12/2011 Antecedentes Mrbidos: sin antecedentes.

Anamnesis
Paciente presenta una herida penetrante por un cuchillo producto de una ria callejera, en trax postero-izquierdo, a nivel de 10-11 costilla, con sangramiento copioso, por lo cual ingresa al servicio de urgencia el da 19/12/2011. Diagnostico Medico: Herida Penetrante abdominal complicada. Sin compromiso de rganos. Se realizo aseo en cavidad abdominal por presencia de sangre en esta, a travs de una incisin abdominal de 23 ctm.

Exmenes de ingreso.
Hematocrito: 31,4%
Hemoglobina 10,9% G. Rojos:3,61x 106 mm3 G. Blancos:15,4x 103 mm3

Se relaciona con la gran perdida de sangre producto de la herida.

Frmacos

Suero fisiolgico 1500 cc/24hrs. (sustituto de la sangre). Ranitidina 50 mg/8hrs (inhibe la produccin de cido estomacal). Toxoide (vacunas antitetnica y antidifterica). Cefazolina (antibitico betalactmico administracin parenteral).

REVISIN POR SISTEMAS

CARDIORESPIRATORIO
EXAMEN FISICO TORAXICO:

Observacin: Paciente decbito supino, conectado a suero fisiolgico y una sonda Foley. Consumo de 02 ambiental, patrn ventilatorio costal superior, uso de faja abdominal (sabana con presin). Inspeccin: piel coloracin normal, parches en abdomen y en trax postero-lateral izquierdo, mecanismo ventilatorio simtrico, tos eficiente. Palpacin: abdomen y trax blando. Auscultacin: MP (+) disminuido en las bases.

Parmetros fisiolgicos basales.

FC: 71 rpm. Sat O 2: 99%
2

PA: 100/65 mmhg.

FR: 24 rpm.

Expansin toraco-abdominal.
Inspiracin: 112 cms. Espiracin: 110 cms.

Uso de musculatura accesoria de forma minina, y fase espiratoria levemente aumentada.

Neuromuscular Paciente con coordinacin y sensibilidad conservada.

Control de tronco.
Musculo-esqueltico
Paciente tiene indemnidad de los movimientos de extremidades, disociacin de cintura escapular y plvica se ve disminuido por dolor y deterioro de la musculatura abdominal.

Tegumentario Piel hidratada y clida. Solo presenta el corte, y la incisin realizada en ciruga.

Problemas kinsicos.
Deterioro de la musculatura abdominal. Alteracin de la mecnica ventilatoria. Disminucin de la capacidad expansiva de trax. Proceso de permanencia en cama. (decbito supino la mayor parte del da).

Diagnostico kinsico.

Aumento leve del trabajo ventilatorio, con predominio restrictivo asociado al deterioro de la musculatura abdominal.

Objetivos.
General:

Restablecer mecnica ventilatoria.

Especficos: Aumentar la expansin toraco-pulmonar. Mejorar trabajo diafragmtico. Llevar al paciente a posiciones altas.

Pronostico.
Favorable; puesto que el paciente presenta una alteracin leve de la mecnica ventilatoria, adems sus parmetros fisiolgicos son estables y dentro de los rangos de normalidad. El paciente presenta gran inters por las actividades a realizar.

Intervencin.
20/12/2011. Se ensea al paciente a lograr la posicin SBC, de manera de sea lo menos dolorosa y mas tolerable por el paciente y se deja en esta posicin por 6 minutos. Paciente en posicin bpeda por 6 minutos. Se ensea al paciente ejercicio diafragmtico en cama (decbito supino)

Sedente borde cama

FC
1 min. 3 min 6 min 71 77 79 FC

FR
22 20 22 FR

FC res. Sat 02
4,5% 9,0% 10,6% F res. 99% 97% 99 Sat 02

P/A
99/65 112/89 110/78 P/A

Bpedo

1 min.
3 min SBC*

65
71 72

24
22 26

___
4,5% 5,3%

99%
97% 98%

118/83
116/79 122/68

FC inicial: 65 rpm.

* Se detiene la prueba porque el paciente presenta mareos, por lo que se lleva a una posicin mas baja, en este caso SBC.

 El primer da de tratamiento, el paciente presenta una mala tolerancia a la actividad realizada, puesto que no es capaz de soportar la postura bpeda y se debe llevar al paciente a una posicin mas baja, en este caso SBC. Presenta una utilizacin de la FC de reserva del 10% lo cual es una exigencia baja para el paciente, no obstante en estas pruebas una persona en normalidad debiese presentar una FC de reserva utilizada del 5% o menos, por lo cual se espera que en las siguientes intervenciones, este indicador vaya en descenso.

Intervencin.
21/12/2011. Paciente en SBC de manera independiente y se mantiene posicin por 6 minutos. Paciente en posicin bpeda por 6 minutos. Test de marcha de 6 minutos. Se realiza ejercicio diafragmtico en cama (decbito supino).

Sedente borde cama

FC
1 min. 3 min 6 min 78 76 80 FC 1 min. 82

FR
20 18 26 FR 24

FC res. Sat 02
9,8% 8,3% 11,3% FC res. 12,8% 97% 99% 98% Sat 02 95%

P/A
122/84 118/79 123/82 P/A 119/78

Bpedo

3 min
6 min

80
78

22
26

11,3%
9,8%

94%
98%

113/72
115/68

FC inicial: 65 rpm.

 Comparado con el da anterior, el paciente presenta una mayor utilizacin de FC de reserva utilizada (12%), lo cual se atribuye a factores externos,(paciente se encuentra de mejor animo y mas activo que la sesin, anterior, adems esta siendo atendido por una enfermera anterior a la realizacin de la intervencin. El paciente tolera de buena manera las posiciones altas, por lo cual se procede a la realizacin del TM6M.

Test de marcha 6 minutos.

Reposo

FC

1 88
17,4%

2 86
15,9%

3 92
20,4%

4 96
23,4%

5 94
21,9%

6 96
23,4%

1* 96
23,4%

2* 87
16,6%

3* 81
12,1%

FC

75
7,5%

%FC Reserva

BORG

Parmetros iniciales: Parmetros Finales: FC: 75 FC: 81 FR: 24 FR:36 PA: 115/62 PA:128/73 Sat 02: 98% Sat 02: 98% Distancia recorrida: 420 metros.

Test de marcha 6 minutos.

Para el anlisis de los datos del TM6M, se ocupa una FC de reposo de 65 rpm, que es la frecuencia de reposo que mas reflejo el reposo del paciente. El paciente presenta una utilizacin de FC de reserva sobre el 20%, que no es una gran exigencia para el paciente, pero para la prueba realizada, estas FC de reserva utilizada son altas, puesto que para esta prueba, una persona en un estado de normalidad, utiliza un 5% o menos.

Expansin Toraco-abdominal:
20/12/2011 Inspiracin Espiracin 112 cms. 110 cms. 21/12/2011 118 cms. 114 cms.

El paciente presenta un aumento del permetros toraco-abdominal tanto en inspiracin, como en espiracin, debido a un aumento de los volmenes de aire inspirado, a un mayor llene alveolar, especficamente en las bases pulmonares.