CEFALEAS

Dr. ADRIAN HIDALGO ISLAS R3 MF

DEFINICION

Cefalea: Viene del griego Kephal que significa cabeza. Algunos autores opinan que a su vez este trmino griego deriva del arameo Kefas que significa piedra.

HISTORIA
La

primera descripcin aparece en anales sumerios hace unos 5000 aos Referencias en escuelas clsicas de la historia en la medicina Migraa: del Griego Hemicrnea, introducido por Galeno el ao 200 AC

EPIDEMIOLOGIA
La cefalea afecta a 75-93% de los hombres y 85- 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida. Corresponde al 4-10% de las consultas efectuadas a los mdicos Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasin dolor de cabeza.

 Causa importante de absentismo laboral. Tendencia a la automedicacin y al abuso de tratamiento analgsico. Supone la demanda ms frecuente en las consultas de atencin primaria, especializada y servicios de

Puede afectar a personas de cualquier edad. 85-90% corresponde a Cefaleas primarias. 10-15% corresponde a Cefaleas secundaria, de ellas, menos de la dcima parte son causas graves.

Magnitud del problema

En Amrica Latina
Brasil Colombia Ecuador Mxico Venezuela Argentina Chile

Mujer % Hombre % 17.4 7.8 13.8 4.8 13.5 2.9 12.1 3.9 12.2 4.7 6.1 3.8 11.9 2.0

Estudios clnicos-econmicos
En la ultima dcada se determin que el gasto anual por pacientes migraosos es de 23 millones de Libras Esterlinas anuales. 5.7 millones por consultas 1.8 millones por hospitalizacin 15.7 millones por prescripcin mdica

Office of Health Economics:Compendium of Health Stadistics. London:2000.)

CONSULTAS POR CEFALEA SEGN ESPECIALIDAD

otros 18% urgencia 4% orl 4% neurlogo 5% oftalmlogo 13% internista 10%

mdico general 46%

Consultas neurolgicas
otoneurologa 6% p.extrapiramidal 9% cer.vascular 15%

p.neuromuscular 7% otros 2% epilepsia 29% cefalea 32%

fisiopatologa

La cefalea aparece a partir de la activacin del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien los estmulos qumicos y/o fisicos pueden hacer que acudan los mastocitos ocasionando inflamacin o vaso constriccin lo cual libera histamina y serotonina. Ambos mediadores proinflamatorios producen una vaso dilatacin haciendo que salga el plasma hacia los tejidos.

Esto se traduce en un cambio de calibre de las arterias intra y extracraneales con una primera fase de vasoconstriccin responsable del Aura migraosa y una segunda fase de vasodilatacin que seria causante de la cefalea pulstil.

Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio. ojos, odos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:

Dilatacin y traccin o inflamacin de arterias y venas intra o extracerebrales. Compresin, traccin, inflamacin o isquemia de nervios craneales o cervicales. contractura e inflamacin de musculatura craneal o cervical. inflamacin menngea y elevacin de la presin intracraneal.

La importancia del diagnstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las ms frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas: CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS

Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.

El diagnstico puede realizarse por anamnesis y el examen clnico. No suelen ser necesarias otras exploraciones. Constituyen la mayora de las cefaleas (migraa, cefalea tensional...)

Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesin subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infeccin, enfermedad sistmica). Neuralgias craneales dolores faciales primarios y centrales y otras cefaleas

Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnstico.

Diagnstico
1. Anamnesis Es el paso ms importante para el diagnstico de una cefalea !!
2. Exploracin fsica 3. Exploraciones complementarias

Anamnesis

Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolucin (aguda o crnica) Edad de inicio, episdica o continua, duracin de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauracin (sbita, gradual). Descripcin de la cefalea Localizacin, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulstil, punzante), intensidad, premonicin. Sntomas asociados Nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vrtigo.... Desencadenantes (traumatismo, frmacos, falta de sueo, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruacin...) y mejora Grado de interferencia en la vida diaria No limita, inhibe, imposibilita. Tratamientos seguidos

Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
(fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensin intracraneal).

Palpacin pulsos temporales, signos menngeos.

Afectacin del estado general Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementarias
nicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, bioqumica, VSG (obligado en mayores de 55 aos con cefalea de inicio reciente) Rx simple de crneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Puncin lumbar TC craneal RM craneal

Manifestaciones clnicas de alarma

Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 aos). Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cambio en las caractersticas de la cefalea. Cefalea de presentacin nocturna o que se agrava durante el sueo. Localizacin Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompaada de sntomas neurolgicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompaantes (crisis, fiebre, nauseas y vmitos, signos menngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).

Indicaciones de TC craneal

Cefalea intensa de inicio agudo. Evolucin subaguda con empeoramiento progresivo. Focalidad neurolgica asociada. Papiledema o rigidez de nuca. Fiebre nuseas y vmitos no explicables por enfermedad sistmica. No clasificable por historia clnica. Tranquilidad del paciente.

Indicaciones de puncin lumbar

Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medicin de presin de LCR en tumor cerebral o hipotensin.

Indicaciones de RM craneal

Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstruccin. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso. Cefalea tusgena descartar malformacin de ArnoldChiari tipo I. Sospecha de cefalea por hipotensin. Sospecha de infarto migraoso.

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

Migraa Cefalea en racimos Cefalea tensional Hemicrnea paroxstica Cefalea por abuso de analgsicos

Arteritis temporal Meningitis/ Encefalitis Neoplasias Ictus (isqumico o hemorrgico) HSA Hematoma subdural Trombosis senos Pseudotumor cerebrii

Algias faciales (neuralgia

trigmino y glosofarngeo/ dolor facial atpico)

Hipertensin endocraneal no tumoral

CEFALEAS PRIMARIAS

TIPOS COMUNES

Migraa. Tipos (IHS 1988)

Migraa sin aura Migraa con aura:

Migraa con aura tpica Migraa con aura prolongada (>1 hora) Migraa hemipljica familiar Migraa basilar Aura migraosa sin cefalea

Migraa oftalmopljica Migraa retiniana Complicaciones de la migraa:

Estatus migraoso (>72 horas) Infarto migraoso

Migraa. Criterios (IHS 1988)

Duracin 4-72 horas Dolor con al menos 2 de las siguientes caractersticas:

Localizacin unilateral Calidad pulstil Intensidad moderada-severa Agravamiento por actividad fsica

Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes sntomas.

Nuseas, vmitos Fotofobia y fonofobia
Al menos 5 episodios Factores desencadenantes

Criterios diagnsticos de la migraa sin aura

Al menos 5 ataques con los siguientes criterios:

A. Los ataques de cefaleas duran de 4 a 72 horas (no tratadas) B. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Carcter pulstil Intensidad moderada a severa (altera o impide el desarrollo de sus actividades diarias) Se agrava con el ejercicio fsico Durante la cefalea aparece uno de los siguientes sntomas: Nusea o vmitos Foto y/o sonofobia

Criterios diagnsticos de la migraa con aura

Al menos dos o ms cefaleas como las descritas, precedidas de aura Sntomas de aura como - Escotomas centellantes Puntos brillantes Disminucin del campo visual Sntomas de aura reversible, de duracin inferior a una hora La cefalea sigue al aura en los 60 minutos siguientes

Migraa Tipo Basilar

A. Al menos 2 ataques que cumplan criterios BD B. Aura consistente en 2 o ms de los siguientes sntomas reversibles, salvo debilidad motora: disartria vrtigo tinitus hipoacusia diplopa defecto campo visual frontal y nasal simultneos y ambos ojos ataxia compromiso conciencia parestesias simultneas bilaterales

C. Al menos 1 de los siguientes Al menos 1 de los sntomas se desarrolla gradualmente en 5 minutos o ms y/o diferentes sntomas ocurren en sucesin en 5 minutos o ms. Cada sntoma del aura dura ms o igual a 5 minutos y menos o igual a 60 minutos.

D. Cefalea cumple criterios B-D para 1.1 Migraa sin Aura, que comienza durante o sigue al Aura dentro de 60 minutos. E. No atribuible a otra patologa

Migraa. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgsicos:
Efferalgan (Paracetamol) 1g/6-8 horas Antalgin 550 (Naproxeno sdico) 1-2cp/8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas

Antiemticos si nuseas:
Primpern (Metoclopramida) Motilium (Domperidona)

Migraa. Tratamiento

Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):

Ms efectivos cuanto ms precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergticos y en pacientes con cardiopata isqumica e HTA no controlada. En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (mx 2 cp al da). Continuar con analgsicos de rescate. Existen formas liotab de dispersin oral rpida en pacientes con vmitos.

Migraa. Tratamiento
Rizatriptn: Maxalt 10 mg / Maxalt Max 10 mg (liotab). nico disponible en el Hospital. Almotriptn: Almogran 2,5 mg. Zolmitriptn: Zomig 2,5 mg / Zomig Flas (liotab). Otros: Naratriptn (Naramig 2,5 mg), Sumatriptn (Imigran 50-100 mg, existe en administracin sc 6 mg e intranasal 20 mg)

Migraa. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migraoso: Analgesia parenteral. Antiemticos va parenteral. Opiceos: Dolantina sc. Sueroterapia si vmitos incoercibles. Sedacin parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil) o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 das.

Migraa. Tratamiento profilctico

INDICACIONES Frecuencia 3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales Ataques de duracin prolongada.

Migraa. Tratamiento profilctico

FRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol (Sumial) 40-160 mg/da. Nadolol (Solgol) 40-120 mg/da. Flunarizina (Sibelium) 5 mg/da. Nicardipino (Vasonase Retard) 40 mg/da. Amitriptilina (Tryptizol) 25-75 mg/da. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraa menstrual... REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 1988)

Ataques de dolor intenso, unilateral, en regin orbitaria de 15 a 180 min de duracin. Acompaados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos). Frecuencia de los ataques desde 1 en das alternos a 8 diarios.
CEFALEA EN RACIMOS EPISDICA CEFALEA EN RACIMOS CRNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptn: Imigran 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (mx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILCTICO Asociado al tratamiento sintomtico desde el inicio: Corticoides: Prednisona (Dacortin) 1 mg/Kg/da durante 7 das y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: Manidon 240-360 mg/da. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea tensional. Criterios

(IHS 1988)

Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 das y con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
Opresiva no pulstil Intensidad leve o moderada Localizacin bilateral No agravado por esfuerzos fsicos No nuseas ni vmitos No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea tensional. Criterios

(IHS 1988)

Cefalea de tensin episdica

<15 episodios/mes (180 das/ao). Al menos 10 das cefalea con caractersticas de cefalea tensional.

Cefalea de tensin crnica

15 episodios/mes durante 6 meses
La migraa puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgsicos puede empeorarlas.

Cefalea tensional. Tratamiento

SINTOMTICO: Analgsicos comunes ( migraa). Tendencia al abuso de medicacin. PROFILCTICO: ADT: Amitriptilina (Tryptizol) 10-75 mg/da. ISRS: Paroxetina (Seroxat), Citalopram (Prisdal)... Pautas cortas AINES (naproxeno).

Hemicrnea paroxstica crnica

Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos. Mujeres en edad adulta. Duracin ms breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Ms frecuentes (ms de 5 episodios/da hasta 30). Respuesta a indometacina (Inacid) a dosis 150 mg/da durante 2-3 meses.

CEFALEAS SECUNDARIAS

Arteritis de Horton

Cefalea >50 aos.

Afecta fundamentalmente a las ramas de la cartida externa

Pulstil, contnua y holocraneal de predominio temporal. Acompaado de sntomas generales (febrcula, polimialgia reumtica, claudicacin mandibular, alteraciones visuales...). Ausencia de pulso o temporal engrosada. Complicaciones: neuritis ptica retrobulbar, ictus... Hemograma (anemia, VSG). Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/da. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmolgicas: bolo metilprednisolona iv 1g/da durante 3 das.

Meningitis y encefalitis

Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusin y signos menngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herptica) Realizacin de TC craneal y/o FO. Previos a la puncin lumbar. Estudio LCR: Presin de salida Bioqumica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herptica.

Neoplasias benignas
Mujer 68 aos Cuadro depresivo de 3 meses de evolucin Incontinencia de esfnteres Cefalea que le despierta Examen normal

Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas

Varn 42 aos

Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva

Astrocitoma grado IV

Ante una cefalea secundaria a neoplasia diagnosticada en Urgencias solicitar siempre una Rx trax para descartar origen metastsico pulmonar.

Ictus isqumico/hemorrgico

Hematoma ganglios basales izquierdo

Infarto isqumico parieto-occipital izquierdo

HSA
Mujer de 42 aos Cefalea brusca occipital Coma progresivo

Complicaciones

Infartos por vasoespasmo

Hidrocefalia obstructiva

Hematoma subdural
Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo Muchas veces traumatismos banales Cefalea, confusin, trastorno de la marcha o signos focales. Tratamiento quirrgico.

Trombosis de senos venosos

Cefalea con signos de hipertensin endocraneal, confusin, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombticos... Fondo de ojo Infartos hemorrgicos no territoriales Signo del delta vaco (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina)

Trombosis de senos venosos

Trombosis de seno longitudinal superior

Trombosis de seno lateral izquierdo

Pseudotumor cerebrii

Hipertensin intracraneal benigna.

Mujeres jvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales.

Edema de papila en FO.

TC craneal normal. Puncin lumbar diagnstica por aumento de presin LCR. Tratamiento: Acetazolamida (Edemox 1 cp/1224 horas) y punciones lumbares repetidas.

ALGIAS FACIALES

Neuralgia del trigmino

90% algias faciales (10% sintomticas). Edad >50 aos (en jvenes descartar patologa subyacente). Unilateral, ms frecuente 2 3 ramas. Lancinante, elctrico, corta duracin, incapacitante. Ausencia de dficit sensitivo. Zonas gatillo.

Neuralgia del trigmino Tratamiento

Tegretol (Carbamazepina): Mejora 70% pacientes. 600-1200 mg/da (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 100 mg cada 2 das. Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vmitos, visin borrosa). Control hemtico peridico. Trileptal (Oxcarbamazepina): 600-1200 mg/da (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. Inicio 150 mg/da y ascensos semanales hasta dosis ptima. Menores efectos secundarios. Pendientes estudios en dolor.

Neuralgia del trigmino Tratamiento

Neurontn (Gabapentina): Dosis 900-2400 mg/da (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 300 mg cada da (permite dosis ptimas al tercer da). Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, nuseas y vmitos). Topamax (Topiramato): Dosis 25-200 mg/da (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis nica o 2 dos veces al da. Reciente introduccin en dolor. Rivotril (Clonazepam): Asociar a otros tratamientos en dosis nica nocturna (0,5 a 2 mg).

Dolor facial atpico

Diagnstico de exclusin, pero relativamente frecuente. 75% mujeres entre 30-50 aos. Relacionado con alteraciones psquicas, manipulaciones odontolgicas y dolor de naturaleza psicgena o relacionado a depresin. No distribucin tpica trigeminal. Gran variacin en duracin y frecuencia. No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrs pueden ser factores desencadenantes. Evitar analgsicos por riesgo de dependencia.

Impacto laboral y social

Se estima 3.3 crisis por mes en la mujer y 3.4 crisis por mes en el varn y 1.9 horas perdidas por crisis en ambos sexos. Se pierden 9.4 das laborales anuales en el varn y 9.7 en la mujer. La fuerza laboral es de 3.7 millones de varones y 1.5 millones de mujeres. Prdida anual : 2.418.300 horas laborales.

Cuando derivar a especialista?

Cefalea que impacta en la calidad de vida del paciente. Cefalea incompatible con actividad laboral. Cefalea muy intensa y frecuencia elevada, mltiples consultas a SU. Resistencia o dificultades en tratamiento profilctico. Cefalea de caractersticas atpicas. Presencia de datos de alarma.

GRACIAS!!!