SEMINARIO ICTERICIA

CURSO LABORATORIO CLINICO VI CICLO

Dra. Rosa Vilma Acurio Usca Mdico Patlogo Clnico HNHU - 2012

CASO CLINICO Varn de 43 aos, trabajador de la construccin.

Antecedentes personales:
- Fumador de 8 a 10 cigarrillos al da. - Bebedor de 1 litro de cerveza al da.

- No patologas mdico-quirrgicas previas.

- No medicacin habitual.

CASO CLINICO Historia actual: Desde hace dos semanas presenta malestar general, astenia, tos persistente y artromialgias difusas, por lo que tom paracetamol.

Desde hace dos das not ictericia y coluria .

CASO CLINICO Exploracin fsica:

Estado general aceptable, con tinte ictrico de piel y mucosas. Normotenso y afebril.
Auscultacin cardaca y respiratoria normales.

Abdomen blando y depresible discretamente doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho.

Exploracin neurolgica normal

No lesiones cutneas ni adenopatas perifricas.

CASO CLINICO Hemograma Hemoglobina: 12,6 g/dl VCM: 92 fl Leucocitos: 11500/uL (86% PMN)

Plaquetas: 150000/uL
VSG 88 mm/h(<15)

CASO CLINICO Bioqumica Glucosa: 103 mg/dl Creatinina: 5,5 mg/dl Urea: 114 mg/dl Sodio: 134 mEq/l

GOT: 93 U/l
GPT: 84 U/l GGT: 55 U/l

FALC: 72 U/l
BT: 21,34 mg/dl BD: 19,23 mg/dl

Potasio 3,7 mEq/L

PCR: 13,4 mg/dl Protenas totales: 6,7 g/dl

Proteinograma: normal

CASO CLINICO Bioqumica ORINA

Discreta leucocituria
Mnima proteinuria Cetnicos negativos Urobilingeno 4 mg/dl Bilirrubina: 6 mg/dl

CASO CLINICO Bioqumica Anticuerpos Antinucleares

Porfirinas totales en orina:

458 g/24 h

Anticuerpos antimitocondriales
NEGATIVOS

CASO CLINICO Microbiologa

Hemocultivos
Urocultivo NEGATIVOS

Serologas CMV, EBV, Coxiella burnetti, Salmonella, Brucella, Leptospira, VHA, VHB, VHC
NEGATIVAS

CASO CLINICO

ECG: Normal. Rx de trax: Normal.

Ecografa abdominal: Hgado de ecoestructura homognea, vescula sin litiasis. No dilatacin de va biliar intra ni extraheptica. Riones de morfologa y tamao normal. TAC abdominal: Discreta hepatomegalia.

PERFIL HEPATICO VALORES DE LABORATORIO

BILIRRUBINAS:
Bilirrubina directa: Bilirrubina indirecta: hasta 0,2 mg/dl hasta 0,8 mg/dl

BILIRRUBINA TOTAL: hasta 1 mg/dl

Transaminasas GOT - ALT: Valor normal entre 0 y 37 U/L GPT - AST: Valor normal entre 0 y 41 U/L

FOSFATASA ALCALINA

60 240 UI/L.

Albmina
Globulinas

3,5 a 4,8 g/dl 2,6 a 3,1 g/dl

PROTENAS TOTALES

6,1 a 7,9 g/dl

SINTOMAS ACOMPAANTES
El mismo de siempre coca cola COLURIA

Hiperbilirrubinemia no conjugada

color de la orina

BD
ictericia hepatocelular u obstructiva

sanguinolenta

leptospirosis : icterohemorragica lesin heptica y renal * txicos

color de las heces

despigmentadas (ACOLIA) hiperpigamentadas

ictericia obstructiva ictericia hemoltica

En la coledocolitiasis la acolia suele ser intermitente, mientras que en las neoplasias habitualmente es continua.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica)

ENFOQUE DEL ESTUDIO DE LAS ICTERICIAS

DEFINICION: Pigmentacin amarillenta de la piel, mucosas y esclerticas. Manifestacin clnica de la hiperbilirrubinemia (Cuando el nivel de bilirrubina srica es mayor a 2 mg/dL)

Diagnstico clnico diferencial

Coloracin amarillenta de mucosas y esclerticas Piel toma coloracin amarillenta * Drogas que producen impregnacin cutnea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con

ICTERICIA

deficiencia enzimtica de carotenasa

NUNCA ESCLERTICAS NI MUCOSAS

PSEUDOICERICIA

CLASIFICACIN A

HEMOLTICAS HEPATOCELULARES OBSTRUCTIVAS

CLASIFICACIN B
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

ICTERICIAS

PREHEPTICAS

HEPTICAS

POSHEPTICAS

Hepatitis

Cirrosis

 Recuento

de reticulocitos en valores absolutos > 125,000 indica eritropoyesis acelerada. VN de retic:40,000 a 120,000 Elevacin de la LDH. Haptoglobina disminuida. Aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina indirecta. Frotis perifrico Prueba de Coombs +: H.autoinmunes

ENFERMEDAD HEPTICA.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
ICTERICIA COLESTSICA

ICTERICIA HEPATOCELULAR INCAPACIDAD PARA LA FORMACIN DE BILIS O EXCRECIN BILIAR FRACASO EN LA FUNCIN HEPTICA

FORMAS HEPATOCELULARES Y COLESTSICAS.

TIPO DE ESTUDIO ICTERICIA HEPATOCELULAR ICTERICIA COLESTSICA

CLNICO

MAL ESTADO GENERAL PRURITO ANOREXIA XANTELASMA FACTORES EPIDEMIOLGICOS ESTEATORREA SIGNOS DE FALLO HEPATOCELULAR (CON FRECUENCIA (EDEMA, ASCITIS, ENCEFALOPATAS) ASINTOMTICA)

FORMAS HEPATOCELULARES Y COLESTSICAS.

TIPO DE ESTUDIO ICTERICIA HEPATOCELULAR
AUMENTO DE TRANSAMINASAS MAYOR QUE DE FOSFATASA TIEMPO DE PROTOMBINA AUMENTADO QUE NO MEJORA CON VITAMINA K BILIRRUBINA NO CONJUGADA Y CONJUGADA AUMENTADA

ICTERICIA COLESTSICA
MAYOR AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA QUE DE TRANSAMINASA AUMENTO DE GGT. TIEMPO DE PROTOMBINA QUE MEJORA CON VITAMINA K BILIRRUBINA CONJUGADA MUCHO MAYOR QUE LA NO CONJUGADA

LABORATORIO TGP TGO BILIRRUBINA FAL TP

HEPATITIS
Es una afectacin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede ser:

Infecciosa (viral, bacteriana, etc)

Inmunolgica (por auto anticuerpos) Txica (alcohol, venenos o frmacos)

La cirrosis es una enfermedad crnica, difusa e irreversible del hgado. Causas: Alcohol Hepatitis Crnica Enfermedad Biliar Sobrecarga de hierro

COLESTASIS
Proceso en el que existe impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno.

Mecanismos principales
Disturbios en mecanismos de transporte Obstruccion mecanica al Flujo biliar normal

Colestasis funcional

Colestasis mecnica

A) Ictericia por colestasis

Determinar

Extraheptico

Intrahepatico

dilatacin de los conductos

ECOGRAFIA

SI

NO

INTRAHEPATICO

EXTRAHEPATICO

Cirrosis

CONFUSIONES

Colangitis esclerosante

B) Medidas de AST/ ALT

> 300 U/L

Medidas serologicas de virus

Anormal

<300 U/L

Normal

CMV/EBV HA ,B,C,D,E

* S.Dubin-J * S rottor * Ictericia colestasica

Realizar Biopsia Heptica

Cirrosis Hepatitis Alcohlica Tumor o granuloma

ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA
ELEVADAS
EVALUACIN CLNICA VALORACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

NORMALES

EN FUNCIN DE LA PRESENTACIN CLNICA CONSIDERAR SEPSIS SNDROME DE ROTOR O DE DUBIN JOHNSON

SOSPECHA DE TRASTORNO HEPATOCELULAR (TGP Y TGO ELEVADAS)

SOSPECHA DE OBSTRUCCIN BILIAR (FOSFATASA ALCALINA ELEVADA)

V. BILIARES NO DILATADAS

CONSIDERAR HEPATITIS INFECCIOSA, TXICA O METABLICA

ECOGRAFA Y TAC V.BILIARES DILATADAS

BIOPSIA HEPTICA
COLESTASIS INTRAHEPTICA

CPRE
COLESTASIS EXTRAHEPTICAS

TRATAMIENTO ENDOSCPICO O QUIRRGICO

VALORAR BIOPSIA HEPTICA

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica)

hiperbilirrubinemia predominantemente a expensas de la fraccin conjugada.

Defecto en la excrecin biliar de bilirrubina, colorantes coleflicos y porfirinas.

Enfermedad rara. Ocurre en todas las razas, en ambos sexos. Incidencia mayor en judos.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica)

Clnicamente se caracteriza por ictericia ligera y fluctuante. Asintomticos o sntomas generales o digestivos vagos e inespecficos.
El hgado puede estar ligeramente agrandado y aproximadamente en 25% de los pacientes, discretamente doloroso.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica) Analticamente, no hay alteracin hematolgica ni de la funcin heptica.
Los niveles de BT suelen ser de 2 5 mg/dl pudiendo llegar a ser de 20 25 mg/dl. El predominio de la bilirrubina srica es conjugada y la existencia de bilirrubinuria es comn. La coproporfirina urinaria total se incrementa o permanece normal pero un 65 - 80% del total corresponde al ismero I en contraste con la normalidad (75% del total: coproporfirina III).

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica) El diagnstico puede ser realizado por la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada siendo la funcin heptica normal junto con una caracterstica eliminacin de coproporfirinas urinarias. Biopsia: Caracterstico pigmento marrn o negro en los hepatocitos. Arquitectura heptica normal.
Algunos datos sugieren que este pigmento es una sustancia similar a la melanina mientras que otros indican que pudiera tratarse de un polmero de metabolito de adrenalina.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica)

Pronstico excelente, no requiere tratamiento alguno. Evitar situaciones de estrs, infecciones, embarazo o uso de anticonceptivos orales pueden aumentar los niveles de bilirrubina

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica)

DUBIN-JOHNSON
Alteracin Mecanismo Funcin heptica Coproporfirinas urinarias Bromosulftalena Dficit en la excrecin biliar Defecto en el transporte de aniones orgnicos Normal Normales o ligeramente aumentadas Coproporfirina I: 80% del total Eliminacin tarda a los 90

ROTOR
Dficit en la excrecin biliar Alteracin en el almacenamiento heptico Normal Incrementadas 250 500% Coproporfirina III No eliminacin tarda a los 90

Biopsia heptica

Pigmentacin negruzca

Normal

La esclertica ictrica > 2,5mg/dl.

Piel o mucosas aparece > 6 mg/dl. Cuero cabelludo Ictericia severa
Patologa Hemlisis HEPATITIS VIRICAS Compromiso hepatocelular. Procesos necroinflamatorios hepticos. LITIASIS COLESTASIS Intensidad Flavnica: poca Rubnica: Ms q la ant. Color Amarillo claro amarillo naranja o zapote

Verdnica: Intensidad q todas las ant

verde oscura.

HALLAZGO

SIGNIFICADO POSIBLE

Palidez
Higado : tamano normal

Anemia hemolitica, proceso maligno y Cirrosis

Trastorno intrahepatico , ictericia hemolitica

Higado de consistencia ptrea

Nodulos hepaticos palpables

Hepatoma , metastasis hepatica

Neoplasias , quistes,abcesos

Hgado pequeo
Hgado sensible a la palpacin

Necrosis hepatica aguda ,cirrosis postnecrotica

Hepatitis .ICC con hepatomegalia aguda

Roce en el rea heptica

Infiltracin neoplsica de la cpsula hepatica y El peritoneo Cirrosis con trombocitopenia

Colangitis supurada

Prpura
Fiebre , escalofrios