Jaime Eduardo Czares Montaez Ciruga Laparoscpica

Aunque
ya estn descritos y probados continuamos sin darles la importancia apropiada

Reconoceremos los problemas mas frecuentes

En la adherencia a los lineamientos

Stevens T, Mansour AP, Walsh RM. Clev Clin J Med 2009; 76 (12): 697-704

Sociedades de Gastroenterologa y Ciruga

Han propuesto Guas de Manejo de Pancreatitis Aguda
1.

Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400 Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; American Gastroenterolgy Association Institute Governing Board. AGA Institute technical review on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007; 1332: 20222044 United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(suppl 2): S1-S13

2.

3.

Enumeraremos los problemas identificados

En orden de frecuencia

PROBLEMA
Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas se miden diario en forma innecesaria

Son tiles para hacer el diagnstico

La magnitud o la duracin de la elevacin no se correlacionan con la gravedad

Verificar sus concentraciones es razonable, SOLO SI

No se resuelve el dolor El dolor empeora durante una hospitalizacin prolongada

PROBLEMA: Las Evaluaciones de gravedad no se realizan de manera regular

Tampoco se toman medidas teraputicas de acuerdo con ellas

1.

La valoracin de la gravedad empieza en el servicio de Urgencias

O al ingresar al hospital

2.

Edad avanzada, obesidad, insuficiencia orgnica, infiltrados pulmonares o derrames pleurales

Indicadores iniciales de MAL Pronstico

Hemoconcentracin es un marcador de gravedad

HTO > 44% en la admisin o elevacin durante las primeras 24 hr

11 factores
3 o mas criterios: mayor morbilidad o riesgo de

gravedad

Sensibilidad 75% y especificidad 77%

Pronostico de Pancreatitis Aguda Grave

Limitaciones Vlido hasta las 48 hr No es reproducible diariamente

Verstil Toma en cuenta valores clnicos y de laboratorio

Excelente correlacin con el riesgo de Mortalidad

< 4% con puntaje <8 11 a 18% cuando > 8

Limitaciones
Antes era complicado y lento de obtener

Hoy, existen calculadoras en lnea. www.globalrph.com/apacheii.htm

Es vlido sustituir el bicarbonato venoso y la SaO2 por el pH arterial y la PO2

Definen Pancreatitis Aguda Grave

Si hay uno o mas de los siguientes criterios 1. Ranson 3 o mas, a las 48 hr 2. APACHE II > 8 3. Insuficiencia de uno o mas rganos 4. Una o mas complicaciones locales
1. 2. 3. 4. Colecciones peripancreaticas Necrosis pancretica Absceso pancretico Seudoquiste pancretico

Desarrollado especficamente para PA

Sistema de Puntaje de 5 puntos
1. 2. 3. 4. 5. Concentracin de BUN > 25 mg/dL Deterioro del estado mental SIRS Edad > 60 a Derrame pleural

3 o mas:
Mayor riesgo de muerte Falla orgnica Necrosis pancretica

Singh JH, Wu BU, Bollen TL. Am J Gastroenterol 2009; 104:996-971

Todos las guas reconocen su importancia

Pero, varan en sus recomendaciones especficas:

1.

El ACG recomienda:
1. 2. 3.

APACHE II los primeros 3 das Hematocrito al ingreso, 12 y 24 hr Nivel de evidencia III

2.

Encuesta alemana:
Solo 32% de los Gastroenterlogos utilizaba el APACHE II 2. Solo 17% de pacientes con PAG eran transferidos a UCI o UCC
1.

Problema:
No hay un reemplazo de lquidos suficiente o No se vigila de manera adecuada el estado de los

lquidos

Grandes prdidas hacia el tercer espacio

1. Fase inflamatoria temprana 2. Gran rapidez Taquicardia, hipotensin e

Insuficiencia Renal 3. Deteriora el flujo pancretico y aumenta el riesgo de Necrosis

El reemplazo enrgico de lquidos

1. Mejora la microcirculacin pancretica 2. Mejora la microcirculacin intestinal Disminuye la traslocacin bacteriana

Mayor riesgo de NECROSIS y muerte

En pacientes con hemoconcentracin
Elevacin del hematocrito a las 24 hr

Pandol e Imrie:
Infusin inicial de 500 a 1000 cc/hr en aquellos con deplecin 2. Infusin de 200 a 300 cc/hr en los que no
1.

Monitorizacin

Signos vitales Uresis horaria Hematcrito cada 12 hr

Uhl W, Warshaw A, Imrie C. International Association of Pancreatology. IAP Guidelines on the surgical Management of AP. Pancreatology 2002; 2.

PROBLEMA: En casos severos, el apoyo nutricional no se inicia pronto

Nutricin Enteral
Sonda nasoyeyunal

Nutricin Parenteral
Acceso Venoso Central

No estimulan la secrecin pancretica

El apoyo nutricio debe iniciar lo mas pronto posible

Primeras 48 a 96 hr Dependiendo del estado clinico y radiologico del paciente

Se Prefiere la Nutricion Enteral 1. Evita las complicaciones septicas del cateter y hepticas 2. Promueve la preservacin de la barrera intestinal 3. Es mas barata

Pacientes en quienes se prev un ayuno mayor a 7 das

Innecesaria en los casos leves

Nutrir enteralmente es mejor

Nivel de Evidencia II

PROBLEMA. La TC no se realiza en muchos pacientes con PAS, o se solicita al momento de la admisin. Demasiado temprano
Protocolo Pancretico Tomogrfico
TC de fase Dual, contrastada IV

Evaluacin estructural del pncreas

til para el diagnstico de Necrosis Pancretica

No todos los pacientes con PA necesitan TC 48 a 72 hr posteriores al inicio del dolor

Al ingreso es poco til, comnmente

Excepto Diagnstico diferencial del abdomen abdomen agudo con Hiperamilasemia

Oclusin intestinal Perforacin de vscera hueca Sepsis abdominal secundaria

Durante la fase tarda de PAS

Semanas despues del ingreso Diagnstico o monitorizacin de complicaciones Seudoquiste pancretico Trombosis de la Vena Esplnica Aneurisma de la Arteria Esplnica

La IRM con Gadolinio

Alternativa razonable para la TC Dinmica

PAS y Falla Renal Aguda

Creatinina Srica > 1.5 mg/dl La TC deber ser sin contraste Iodado

Problema. No se realiza aspiracin con aguja fina en muchos casos sospechosos de necrosis infectada.
La fiebre y signos de SRIS son predictores dbiles

de NPI
Estan presentes en nerosis estril e infectada

Necrosis en la TC y SRIS persistente

AAF + Tincin de Gram + Cultivo

Si la necrosis est infectada Desbridamiento quirrgico

Problema: se indican inapropiadamente antibiticos de amplio espectro

En pacientes con PA leve

Con Pancreatitis Necrotizante Estril

Clinicamente estables Sin signos de sepsis

No se indican antibiticos en Pancreatitis Aguda LEVE Uso limitado

Ademas de la Necrosectomia Quirrgica Indicados en la Necrosis Infectada

Uso controversial en Necrosis Estril

Anlisis de Cochrane: no han demostrado

aumento en infeccines fngicas

No indicarlos rutinariamente en PAL

Uso a Demanda
En pacientes con fiebre, leucocitosis, hipotensin.

Profilaxis:
Paciente c/alto riesgo de infeccin: Necrosis >

30% Usar antibiticos con alta penetracin tisular:

Imipenem-Cilastina Ciprofloxacino Mas Metronidazol

Problema: La CPRE se solicita inapropiadamente en Pancreatitis Aguda Biliar (PAB) Leve. Y no se realiza de manera urgente en casos severos

En casos de PAB leve

Los litos pasan espontneamente al intestino

La CPRE ayuda
Pancreatitis Biliar Severa Colangitis Ascendente

El papel de la CPRE esta limitado

En los casos de PAB leve Solo para aliviar la obstruccin biliar persistente

Antes o despus de la ciruga?

Que tan probable es la litiasis persistente

CPRE si:
Su funcin ser determinante Bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas

Conducto biliar dilatado

Si la probabilidad es intermedia:
Una colangiorresonancia nos orientar

El ACG indica CPRE urgente

Antes de 24hr PAS con Falla Orgnica o Colangitis Nivel de evidencia I

CPRE electiva
No candidatos a Ciruga
Aquellos con enzimas hepticas en aumento Estudios de gabinete que indican lito persistente

Problema: no se realiza la Colecistectoma durante el internamiento o en las primeras 2 semanas

Frecuencia de recurrencia
61% en las primeras 6 semanas del egreso

IAP recomienda
Colecistectomia temprana (durante el primer

ingreso)
Pacientes con PAB Leve

En PAB Severa Esperar hasta que mejore la respuesta inflamatoria y la recuperacin clnica. No esperar mas de 4 sem. despus de la recuperacin.
Uhl W, Warshaw A, Imrie C. International Association of Pancreatology. IAP Guidelines on the surgical Management of AP. Pancreatology 2002; 2.