CIRCULACION EXTRACORPOREA

GENERALIDADES
Ral Seplveda Q. Octubre 2009

CEC.

Definicin

Sistema para aportar sangre oxigenada a la circulacin sistmica mientras el corazn y los pulmones no son funcionantes en la ciruga de corazn abierto

Derivacin de la sangre venosa que llega a la AD, hasta una mquina (bomba de CEC), que sustituye las funciones cardacas y pulmonar, oxigenando la sangre y reinfundindola al sistema arterial, en unas determinadas condiciones de flujo y presin que permiten la perfusin adecuada del organismo
2

Objetivos
Derivacin temporal de la sangre del ciruito cardiopulmonar manteniendo las funciones vitales Mantener parmetros hemodinmicos, ventilatorios y metablicos Proteccin miocrdica, cerebral, renal, tisular

Propsito:
1. 2. Corazn vaco detenido Condiciones ptimas para la ciruga
3

Elementos del CEC

Cnulas Circuito (tubos, sets) Bomba extracorprea Red de oxgeno, aire comprimido y vaco Oxigenador Reservorio de cardiotoma Reservorio venoso Intercambiador de calor Circuito de cardioplejia Filtro arterial Monitores
4

Esquema de un circuito de bypass cardiopulmonar

A: lnea de flujo sistmico V: Drenaje venoso R: reservorio venoso O: oxigenador de membrana + intercambiador de calor F: filtro arterial y de burbujas de aire Lneas de aspiracin: cardiotoma, VI y raiz artica, hacia reservorio de cardiotoma y de aqu al reservorio venoso.

Circuito de derivacin cardiopulmonar

El conducto venoso:
Drena la sangre sistmica venosa hacia la bomba Cnula nica en aurcula derecha que admite tb la sangre de la VCI Cnulas distintas en VCS y VCI

Cnula arterial:
Devuelve sangre oxigenada desde la bomba hacia la aorta (habitualmente en aorta ascendente o arteria femoral)

Cnulas
Arteriales (perfundir al paciente) Venosas (derivar la circulacin) Plegia Antergrada retrgrada (detener el corazn) Vent (ventear el corazn) Canulacin y cnulas a usar dependen de tipo de ciruga, condiciones anatmicas y SC del paciente (flujo a proporcionar)

Complicaciones canulacin artica

Ruptura de la ntima Embolia area Diseccin aguda o tarda

Complicaciones Canulacin Venosa

Canulacin profunda (vena heptica) - Disminucin retorno venoso - Congestin heptica - HTA - Injuria vena cava

Canulacin

Canulacin
Introduccin de cardioplejia en raz de aorta

10

Tubuladuras y Conectores
Lneas para armar circuito de CEC 1/2 - 3/8 - 1/4. Silicona, ltex, PVC. Condiciones:
mnimo trauma sanguneo baja resistencia al flujo evitar fuga e ingreso de aire

11

Primming Fluidos a usar para cebar el sistema

Solucin cristalodea + Manitol (10-15 mg/kg + Heparina 50 mg.) Aditivos: Antifibrinolticos, albmina, hemoderivados, bicarbonato, ATB, etc.
12

Priming tpico
800 ml de SF 500 ml manitol 20 mEq bicarbonato 3000 UI heparina 5% albmina
13

Drenaje venoso
Gravedad y sifonaje Reservorio a 50 cm bajo el nivel de la mesa quirrgica

Depende de:
Pre carga Dimetro de cnulas Posicin de las cnulas Entrada de aire Obstruccin de la tubuladura

14

Aspiracin campo quirrgico

Mantener campo quirrgico despejado Recuperacin sangre hacia reservorio venoso

15

Vent
Objetivos Descomprimir VI Prevenir distensin Disminuir calentamiento Facilitar evacuacin de aire Facilitar perfusin subendocrdica Localizacin Arco artico Conjuncin VPSI y AI Apex VI Aurcula izquierda Arteria pulmonar

16

Vent. Complicaciones

Succin deficiente Succin exesiva Flujo inverso Desgarro endotelio Aneurisma ventricular

17

Sistema de plegia
Objetivos: Asistola medicamentosa inmediata y sostenida Plegia sangunea tibia
sangre oxigenada, rica en potasio. antergrada y / o retrgrada. mantencin cada 20 min, mientras permanezca la isquemia.

Tipos de plegia - Antergrada / retrgrada - Cristaloidea / sangunea - Fra / tibia - Intermitente / Continua

18

Componentes del circuito

Bomba de rodillo (lo ms habitual) Bomba centrfuga, reducen el traumatismo sobre componentes sanguneos Cabezal magntico rotatorio
19

Bomba sangunea Ideal

Tasa de flujo regulable - Frecuencia de pulso regulable
- Amplio rango de salida - Mnima transferencia energa cintica - Exenta reas cavitacin, estancamiento o turbulencia

Calibracin fcil y reproducible - Manejo elctrico, batera y manual

- Monitoreo velocidad actual y programada
20

Bomba de rodillo
Propulsin positiva Flujo unidireccional Oclusiva Independiente de post carga

El flujo depende de: Tamao de la tubuladura Largo de la consola Frecuencia de rotacin

21

Complicaciones bombas de rodillo

Oclusin Excesiva: - Hemlisis
- Espalacin

Mala calibracin Fractura tubos Explosin de conexiones Cavitacin

22

Oclusin Deficiente - Hemlisis

- Mayor energa cintica

Bombas centrfugas
Producen flujo dando energa cintica al fluido desde un cabezal magntico rotatorio Totalmente no oclusiva Dependiente de pre y post carga Flujo no determinado por frecuencia de rotacin Requieren sensores de flujo (electromagnticos o doppler)

23

Ventajas bombas centrfugas

Menor dao sanguneo No explota el sistema Menor cavitacin Menor riesgo de embolia area masiva

Desventajas bomba centrfuga

Costo Difcil de cebar
24

Intercambiador de calor
Objetivo Enfriar calentar al paciente Ubicado en la parte proximal al oxigenador Primero la sangre se calienta o enfra despus se oxigena
25

Caractersticas del Calentamiento

Paulatino Delta hasta 10 entre temperatura del agua y la sangre Normotermia en postoperatorio Hipotermia aumenta el consumo de oxgeno coagulopata

26

Oxigenador
Oxigenar sangre venosa Eliminacin de CO2 Mnimo trauma sanguneo Pequeo volumen de cebado Seguro
27

Oxigenadores
Burbujas
O2 es burbujeado directamente a la sangre para transferir oxgeno y remover CO2 Antes de entrar a la cnula arterial, la mezcla es desburbujeada y filtrada La oxigenacin depende del equilibrio entre flujo de gas y flujo sanguneo Se asocia a traumatismo sanguneo (destruccin plaquetaria), embolismo gaseoso Uso limitado a menos de 6 hrs

Membrana
Membranas semiporosas que separa la sangre circulante de la mezcla de O2 y CO2 Simula la membrana alveolocapilar Gas pasa por dentro, sangre por fuera Permanente contacto sangre/interfase Manejo independiente de O2 y CO2 Puede usarse por das con menos traumatismo sanguneo
28

Monitoreo
Del Paciente:
ECG Presin arterial (PAM 40-60 mm Hg), PVC Saturacin 99-100% Temperatura Diuresis Exmenes de laboratorio (GSA, K+, Hcto, glicemia, etc) Saturacin Venosa en lnea > 70 mm Hg TCA Tiempos ( CEC, clamp, paro circulatorio, reperfusin)
29

Monitoreo
Del Sistema:
Sensor de aire del tubo arterial (prevenir embolismo sistmico), detecta burbujas > 0,51 ml Medicin de presin en lnea Sensores de temperatura Sensor de nivel (del reservorio venoso)
30

Funciones de la CEC
Se clasifican en: A. Respiracin 1. Ventilacin
Proporcionar a travs del oxigenador, eliminacin adecuada y controlada del CO2 para mantener PaCO2 en rango deseado

2. Oxigenacin
Transporte adecuado de O2 a la sangre Mb del oxigenador de gran rea PaO2= 150-300 mm Hg (> a VM) Pequea capacidad de reserva de los oxigenadores de membrana 31

B. Circulacin Mantener P de perfusin y flujo deseado minimizando el trauma a los elementos sanguneos En CEC es inevitable cierto grado de hemlisis Elevacin discreta y transitoria de Hb libre en plasma Elevacin mayor en procedimientos prolongados o succin excesiva de la cardiotoma
32

C. Regulacin de la temperatura 1. Descenso del metabolismo corporal con hipotermia

Hipotermia permite uso de menor flujo sistmico, disminuyendo el trauma sanguneo y aumenta la proteccin al SNC Representa el 7% de la proteccin miocrdica
Clasificacin Tibia Suave Moderada Severa Profunda T (C) 34-35 30-34 25-30 20-25 < 20
33

Rangos tpicos de temperatura para hipotermia

 La hipotermia profunda permite paro circulatorio completo durante un periodo prolongado Con t en rangos de 16-20 C (nasofarngea) se pueden realizar de modo seguro paro circulatorio de hasta 45 min.

2. Facilitar la conservacin del miocardio

Medida complementaria al paro cardiaco hiperkalmico flcido usado para su conservacin Enfriamiento activo con solucin cardiopljica fra
34

Proteccin Miocrdica

Corazn vaco (descompresin): 50% Corazn detenido: 40% Corazn fro: 7%

Aporte de oxgeno Hipocalcemia Terapia contra radicales de oxgeno Efecto buffer Terapia antiedema Complemento de aminocidos

35

Coagulacin y CEC
Propensin natural de la sangre a coagular al entrar en contacto con superficies extraas Se requiere adecuada anticoagulacin para entrar en bomba y durante ella Se requiere restablecer la coagulacin normal al final de la ciruga

36

Heparina
Glucosaminoglicano altamente sulfatado (cido fuerte, carga (-) a pH fisiolgico) Fisiolgicamente en los mastocitos Comercialmente se obtiene de pulmones de ternera o intestino de cerdo PM: 3.000- 40.000 Da. Promedio 15.000
37

Heparina
Secuencia pentasacrida especfica que se une a la ATIII ( su accin ms de 1000 veces) Inhibe principalmente a Trombina y F Xa, pero tb a IXa, XIa y XIIa. ACT preoperatorio (N: 90-130 s) Pre CEC se administra por CVC 3-4 mg/kg Control ACT, 3 min post Hep. Anticoagulacin adecuada > 400 seg En CEC, ACT c/20-30 min, mantener nivel > 400 s
38

Neutralizacin de la heparina
Sulfato de protamina, protena bsica de bajo PM, se obtiene del esperma de salmn Inicio de accin, entre 30 segundos y 1 min Neutralizacin de la heparina: a los 5 min, accin dura 2 horas dependiendo de la t del cuerpo La neutralizacin de la HBPM es deficiente por lo que no se recomienda en CEC
39

Protamina
La interaccin Hep-Prot es proporcional al peso,1 mg de protamina neutraliza 1 mg de Hep Proporcin emprica con la hep administrada: 1 mg de protamina neutraliza 100 U de hep. Eficacia clnica con 0,6 mg por c/100 U hep. INT: 2,4 mg/kg Administracin lenta en 10-20 min (evitar hipotensin art., HTP, reacciones alrgicas) 40 Antes de la retirada de la cnula artica

Alteraciones fisiolgicas en CEC

I. Alteracin de la pulsatilidad y patrones de flujo sanguneo II. Exposicin de la sangre a superficies no fisiolgicas y estrs de cizallamiento III. Respuesta exagerada frente al estrs
41

Respuesta inflamatoria sistmica a la CEC

42

Consecuencias
Alteracin del sistema de coagulacin y fibrinolsis Activacin y consumo de plaquetas Hemlisis Activacin leucocitaria Liberacin de citoquinas Activacin del complemento Cascada calicreina-quinina Liberacin de radicales libres Desnaturalizacin de protenas (fx enzimtica, agregacin y precipitados, viscosidad sang, etc)
43

consecuencias
Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones del equilibrio Ac-Ba Reaccin por isquemia y reperfusin SIRS

Efectos en corazn (IL 6 y de IL 8, disfuncin cardiovascular, miocardio atontado, desensibilizacin B adrenrgica, arritmias, etc ) Pulmn (dao intersticial, endotelial y epitelial) Rin, SNC, esplcnicos, hepticos, etc.
44

Proteccin frente a CEC

Anticoagulacin Hemodilucin e hipotermia han mejorado la entrega de oxgeno y la preservacin de diferentes rganos Fisiologa de la perfusin. Flujos bajos durante la CEC: 1-1.2 l/min/m2 Hipotermia, pinzamiento de aorta, y cardioplegias de diferentes tipos permiten flujos bajos y por lo tanto menos traumatismo celular sanguneo, mejor exposicin quirrgica y disminucin del flujo colateral no coronario 45 logrndose una mejor proteccin miocrdica

46

47

48