CASO CLINICO TB PERITONEAL

Ficha de Identificacin:

Nombre: R.I.C.T Sexo: Femenino Edad: 42 aos Estado civil: Casada Religin: Cristiana Escolaridad: secundaria Ocupacin: Ama de casa Originaria: Tampico tamps. Residente: Cd. Madero tamps

Antecedentes Heredofamiliares

Madre: viva, angina de pecho Padre: biolgico se desconoce

Antecedentes personales patolgicos

Niega diabetes e hipertensin Hipotiroidismo diagnosticado hace 3 aos en tratamiento levotiroxina tabletas cada 24 hrs (mircoles-domingo 1 tab) Espondilitis anquilosante de 7 aos de evolucin, en tratamiento con Infliximab 2 amp por mes IV, ( durante 6 meses) En tratamiento con metrotexato durante 6 aos 1 tableta mircoles, sbado y domingo (suspendido 1 mes previo ingreso) Hospitalizada hace 1 mes por probable neumona.

Antecedentes personales no patolgicos

Habita en casa de material, cuenta con todos los servicios de urbanizacin, la casa cuenta con 2 cuartos, habitan 5 personas, convive con dos perros en patio. Toxicomanas negados. Exposicin humo lea por 6 meses. Hbitos higinico bao diario al igual cambio de ropa. Alimentacin buena en cantidad y calidad. Combe: positivo.

Tipologa Familiar

Segn su desarrollo: tradicional Segn su demografa: urbana Segn su composicin: extensa Segn su ocupacin: obrera

Segn el nivel socioeconmico: estrato popular o proletario

Padecimiento actual 17-nov-11

Inicia el 07.11.11, con fiebre de 39 C, escalofri de predominio nocturno, manejada con paracetamol, adems tos en accesos, no hemetizante, con expectoracin color verde de 2 meses de evolucin, agregndose cefalea frontal intensidad 10/10, no acompaada de nauseas ni vmitos, astenia, adinamia e hiporexia, con perdida de peso de aproximadamente 5 kg en 1 mes.

Exploracin Fsica

FC: 82x, FR: 22x, TEMP: 39.c, TA: 140/90 Peso: 56kg
Consiente, orientada, estado de hidratacin optimo, ligera palidez de piel y tegumentos, crneo normocefalo, cuello sin adenopatas, no datos de IY, trax con campos pulmonares con ligera hipoventilacin basal sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos, abdomen levemente distendido, timpanismo epigstrico, peristalsis presente, no visceromegalias, no doloroso a la palpacin, extremidades integras sin edema.

Laboratorios de ingreso:

GLUC: 91 BUN: 10 CREA: 0.7 Na: 137.5 K: 3.92 Cl: 103.6

BH Leu: 6.5 Eritrocitos: 3.88 Hb: 9.9 Hto: 29.4 MCV:75.7 MCH: 25 PLAQ: 325 Neu: 3.9 Linf: 1.9 Mon: 0.6

EGO: Leuc: 0-2/c Gluc: (-) Nitritos (-) Hb (-) Bacterias: escasas

Manejo inicial

Dieta normal 1800 calorias Sol. Fisiolgica 0.9% 1000cc p/12 hrs Ranitidina 50mg iv c/12 hrs Paracetamol 750mg vo c/8 hrs Ceftriaxona 1gr iv c/12 hrs Dipirona 1 amp en 50cc de sol. Fisiolgica p/20 min c/8 hrs, si temp mayor a 38.5C. Metoclopramida 10mg iv c/8hrs Bromuro de pinaverio 100mg 1 tab c/8hrs Nebulizaciones 3cc sol fisiolgica+ 1 amp pulmicort Medidas generales: SVT y CGE

Durante su estancia hospitalaria continua con alzas trmicas de 38-39C y con cefalea frontal intensa 10/10.
BAAR en expectoracin Seriado: Negativo

Hemocultivos (18-11-11): negativos Tac crneo (18-11-11): con datos en relacin a rinitis hipertrfica, desviacin septal, sinusitis maxilar, probable microadenoma hipofisario.

Otorrinolaringologia (21-11-11): descarta rinosinusitis Reumatologa (22-11-11): refiere que su cuadro actual no esta en relacin con actividad del problema de espondilitis anquilosante, sino un problema de vas respiratorias.

24-11-11 continua con picos febriles de 40 C, astenia, adinamia, persiste con tos seca, abdomen con distensin y dolor en hipogastrio y flanco izquierdo tipo clico.

LABORATORIOS: 22/11/11

23/11/11

DHL: 486U/L VSG: 55mm3 VDRL: Negativo Factor reumatoide: >10.1 VIH: Negativo HCV3: Negativo HBSaG: Negativo

Antigeno carcinoembrionrio: 1.4 CA 15.3: 35.0 Alfa Fetoproteina:1.5 CA 125: 190 CA 1.9: 0.0
24/11/11

Hemocultivos aerobio y anaerobio negativos

ANTI-DNA: negativo ANTI-NUCLEARES: + 1.3200 ANTI-citoplasma de neutrofilo: Positivo 1:80

PCR (22-11-11): 169 PCR: 128 PCR TB(29/11/11): (-)

TAC de trax (29-11-11): tumoracin apical derecha adherida a pared pleural medial y 2 ndulos en hemitorax, uno en la zona ceflica de pulmn y otro subpleural adherido a pared posterior.
BAAF Pulmn (5/12/11): material amorfo con eritrocitos sin evidencia de clulas epiteliales

Tac abdomino-pelvico (24-11-11):derrame pleural derecho, engrosamiento de la grasa peritoneal con ascitis, sugestiva de pbe. carcinomatosis, hgado, estomago y pncreas normal, vescula de pared engrosada, impresin de crecimiento de ganglios mesentricos, anexo derecho quiste bilobulado en ovario derecho. Se pide realizar paracentesis guiada por usg para citoquimico,citologico, gram y cultivo de liquido de ascitis.

Reporte de Citologia liquido peritoneal: 25-11-11: gluc: 52, Cl: 107.1, Tgc 48, albumina: 2.5, amilasa: 48.

BAAR: negativo Color: lig. Amarillo, aspecto: turbio, ph:8, vol: 7mil, diferencial: PMN: 30%, GRAM: sin grmenes. Citolgico de liquido peritoneal reporta escasas clulas mesoteliales reactivas secundario inflamacin aguda intensa.

Impresin Diagnstica

(29/Nov/11) IC Ciruga general Para toma de biopsia peritoneal por laparoscopia, de apndice cecal, trompa uterina y epipln la cual se realiza el da 02/dic/11 enviando muestras a patologa.

07/dic/2011 Reporte de patologa: EPIPLON: fragmento irregular de tejido adiposo mide 3x2.5cm amarillento blando y opaco. Reaccin granulomatosa con necrosis caseosa. BAAR negativo

Biopsia de peritoneo: reaccin granulomatosa con reaccin caseosa, sin evidencia de BAAR.

Ligamento redondo: reaccin granulomatosa con necrosis central y muy escasos bacilos compatibles con M. Tuberculosis.
Apndice cecal: presencia de granulomas caseosos, sin evidencia BAAR.

07 Dic 2011 Se inicia tratamiento con DOTBAL y Prednisona, presentando mejora clnica, con remisin de picos febriles y buen estado general, permaneciendo 4 das afebril dndose de alta por mejora clnica y egresada con el TAES.

Diagnostico:

Tuberculosis peritoneal Espondilitis anquilosante Hipotiroidismo primario

Tuberculosis peritoneal
Revisin bibliogrfica

La tuberculosis contina siendo un problema de salud pblica, la forma clnica ms comn es la enfermedad pulmonar, las formas extrapulmonares son de difcil diagnstico.

Medicina Universitaria 2010;12(48):192-195

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 1,722 millones de personas estn infectadas con Mycobacterium tuberculosis, encontrndose en la mayora de individuos infeccin latente o inactiva. Otras especies como M. bovis, M. africanum, M. microti, M. caneti y el complejo Mycobacterium avium infectan principalmente a pacientes inmunocomprometidos como aquellos con infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana). En Mxico, esta epidemia crece aceleradamente en la frontera con los Estados Unidos de Norteamrica. Mientras que en el interior del pas, la incidencia de tuberculosis es de 16 casos por 100 mil habitantes, en las ciudades de la frontera se eleva a 30 casos por cien mil habitantes.

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

En las ltimas dcadas se ha observado un incremento en el nmero de casos de tuberculosis extrapulmonar (15% a 25%), debido a diferentes factores, entre los cuales destacan los movimientos migratorios, pacientes con inmunodeficiencias y la resistencia a frmacos antituberculosos.

Se estima que cada ao ocurren en el mundo entre 8-9 millones de casos nuevos de tuberculosis, 95% se presentan en pases subdesarrollados, principalmente en reas donde las condiciones higinico-dietticas son deficientes. Los grupos de edad ms susceptibles van de los 25 a los 44 aos; los grupos ms frecuentemente afectados son mujeres y nios pequeos.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

La presentacin clnica ms comn es la enfermedad pulmonar en 80%, las formas extrapulmonares representan 20% de los pacientes no infectados con VIH incrementndose hasta 50% en pacientes con VIH. La tuberculosis extrapulmonar comnmente se encuentra en ganglios linfticos seguida por el sistema genitourinario, tambin puede haber afectacin osteoarticular, miliar, menngea, as como abdominal. La tuberculosis peritoneal ocupa el sexto lugar de las formas extrapulmonares en Estados Unidos.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

TBP latente
va de diseminacin > frec.

Radiolgicamente normal

Va hematgena
A cualquier parte del organismo

Contigidad

Cualquier rgano retroperitoneal o plvico.

Progresin de enfermedad

Ascitis en 97%

El peritoneo parietal y visceral se cubren con tubrculos

Fase fibroadhesiva (seca)

***Slo una sexta parte de los casos est asociada a un foco pulmonar activo.

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

La ausencia de TNF- o su bloqueo favorece el crecimiento, replicacin y diseminacin de la micobacteria ante los mecanismos TNF- dependientes abatidos. El reporte ms reciente muestra que el bloqueo del TNF- por infliximab conduce al desarrollo de tuberculosis, desde formas leves hasta la diseminacin fatal.
REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 18 NMERO 1 ENERO-MARZO 2005 PGINAS: 27-37

1. Hmeda

FORMAS CLNICAS

2. Fibroadhesiva (Seca)
3. Loculada

Principal sitio de compromiso: Regin ileocecal.

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Aproximadamente el 70% de los afectados presenta sntomas varios meses antes del dx.

Sntomas ms frecuentes:
Dolor abdominal. Fiebre. Prdida de peso.

Forma ms frecuente de presentacin: Dolor abdominal y ascitis.

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Se produce por siembra desde los ganglios linfticos, el intestino, las trompas de Falopio, o consecuencia de la diseminacin hematgena o linftica de un foco primario distante.

CARACTERSTICAS:

Puede haber derrame pleural. Ms del 90% presentan ascitis al momento del dx. Peritonitis seca tuberculosa = forma fibroadhesiva
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CUADRO AGUDO

Fiebre en 40% Dolor abdominal en 80% Prdida de peso en 40%.

CUADRO CRNICO

Fiebre en 70% Dolor abdominal en 90% Perdida de peso en 90%

En ambos casos = cambios en los hbitos intestinales. Gran simuladora.

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Laboratorio. BHc: anemia sin anomalas leucocitarias CA 125 (< 35 UI/ml) PCR Tb ELISA en suero (deteccin de IgG para el bacilo)
BACTERIOLOGIA (BAAR) Si la TB es secundaria a un foco pulmonar puede encontrarse positiva en esputo (22 y 37%) y en el contenido gstrico (34 y 73%) BAAR positivo en heces no es valido.

Prueba de la tuberculina positiva en el 71% Negativa en anciano e inmunocomprometidos

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Radiografa de trax:

Enf. Pulmonar activa > Normal Ascitis Visceromegalia, Engrosamiento peritoneal y mesentrico Esteatosis Heptica Derrame pericrdico

Ultrasonografa:

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Detectar lesiones ms pequeas

Hallazgos tomogrficos positivos tales como: asas intestinales engrosadas, mesenterio edematoso, lquido en corredera parietoclica, adenopata mesentrica y retroperitoneal. Sensibilidad de 94%.

Tomografa axial computarizada (TAC)

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

Paracentesi s
Identificacin de organismos con microscopia ptica

Citolgico del lquido de ascitis: Generalmente se presenta como exudado Contenido de protenas de 2.5 a 3 g/Dl La diferencia de albmina del suero/lquido asctico es < 1.1 g/dL Con cuentas leucocitarias de 150 a 4,000 clulas/ mL3 con predominio linfocitario. Es comn observar eritrocitos.

Adenosina desaminasa:
Elevacion por estimulacion de Linf T > 33 U/L Sensibilidad 100% y especificidad 97%

Cultivo: Tarda hasta ocho semanas en presentar crecimiento

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005

Laparoscopia: El dato tpico es la presencia de ndulos blanquecinos que semejan granos de mijo menores de 5 mm, esparcidos sobre el peritoneo y las vsceras

Hallazgos histopatolgicos: presencia de clulas gigantes multinucleadas y granulomas caseosos

Tinciones de Ziehl Nielssen para BAAR: detectar presencia del bacilo tuberculoso (raro). Cultivo (Muestras de biopsia)

Cir Ciruj 2010;78:67-71, Volumen 78, No. 1

Enfermedad de Crohn Ca. de ovario Amebomas Adenocarcinoma intestinal Enteritis por Yersinia Histoplasmosis gastrointestinal Abscesos periapendiculares.
Medicina Universitaria 2010;12(48):192-195

Cir Ciruj 2010;78:67-71, Volumen 78, No. 1

Cir Ciruj 2010;78:67-71, Volumen 78, No. 1

Suspender infliximab previo al tto. antituberculoso. Debe ser completo de acuerdo con la estrategia de TAES hasta la curacin, siendo posible reinicio de infliximab.

En formas severas de tuberculosis, el tratamiento antituberculoso debe ser completo e incluso reforzado con una droga de segunda lnea.
Si se inicia o reinicia manejo con infliximab cuando la profilaxis es incompleta o el tratamiento de tuberculosis latente y activa son incompletos, persiste el riesgo de reactivacin tuberculosa.
Enero-Marzo 2005, Segunda poca, Vol. 18 No 1

Debe reservarse en casos de ausencia de un diagnstico certero o para las complicaciones que puedan ocurrir durante el tratamiento mdico. Ciruga conservadora adherencias con liberacin de

Complicaciones ms comunes:
obstruccin 15-60% perforacin intestinal 1-15% abscesos, fstulas 2-30% Hemorragia masiva 2%

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Nm. 2, 2005