2DO FORO SOBRE MIASTENIA EN EL PER Asociacin Miastenia Per

SEXUALIDAD Y MIASTENIA GRAVIS

Dr. Cristian Carpio Bazn
Mdico Neurlogo EsSalud Guillermo Almenara. Lima 2012

 OBJETIVOS: 1. Conocer las caractersticas de la Miastenia Gravis en el embarazo, parto y lactancia. 2. Conocer las dificultades teraputicas y la importancia de un control gineco obsttrico, neurolgico y neonatolgico.

Musculo Estriado esqueltico

Miastenia gravis (MG) es una enfermedad de la placa motora del msculo estriado, caracterizada por fatigabilidad fluctuante de algunos grupos musculares. Es causada por autoanticuerpos que estn dirigidos contra el receptor colinrgico de los msculos esquelticos, los que pueden ser detectados en 85% de los casos.
Battochi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology 1999;52(3):447-52.

 La prevalencia de la enfermedad es de 2-10 por 100.000 habitantes, sin embargo hay que considerar que 65 a 70% de los casos ocurre en mujeres, siendo particularmente frecuente en mujeres jvenes en edad frtil.
Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Petrogiannis N, Anatsaklis AJ, Michalas SK. Myasthenia gravis and pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89(2):201-4.

ARCO REFLEJO Musculo Estriado Esqueltico

Placa mioneural Unin neuromuscular Placa motora

MIASTENIA Y EMBARAZO
El pronstico a largo plazo de la MG no es alterado por el embarazo, pero el curso de la enfermedad se hace muy variable durante la gestacin. En un 41% de los casos se produce una exacerbacin de los sntomas, en un 29% hay remisin y en un 32% no hay cambios en el curso de la enfermedad.
Plauche WC. Myasthenia gravis in mothers and they newbornes. Clin Obstet Gynecol. 1991; 34: 82-99.

Clasificacin de Osserman

 Tpicamente las exacerbaciones de la MG ocurren en el tercer trimestre del embarazo.

Mitchell PJ, Bebbington M. Myasthenia gravis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1992; 80: 178-181.

Intercurrencias en embarazo
Cambios fisiolgicos durante este perodo pueden afectar el curso de la MG de diferentes maneras. Los vmitos, la hipervolemia y las alteraciones en el depuracin renal ( pueden ocasionar niveles subteraputicos de medicamentos). Las infecciones durante el embarazo deben ser tratadas agresivamente, ya que en estas condiciones la MG puede exacerbarse de forma severa.

Antibiticos contraindicados en la Miastenia Gravis

Grado de recomendacin de Antibiticos en Gestacin

Incidencia de compromiso ventilatorio y severidad.

El patrn de afeccin muscular de la enfermedad es variable, y por suerte el compromiso del diafragma y de los msculos intercostales es raro en las fases tempranas de la enfermedad (1-4%). A pesar de ello, en un 50-60% de los casos el compromiso de los msculos respiratorios ser clnicamente significativo.

Zulueta JJ, Fanburg BL. Respiratory dysfunction in myasthenia gravis. Clin Chest Med 1994;15:683-91.

Enfermedades del sistema nervioso perifrico que pueden afectar a la funcin respiratoria.

a: Insuficiencia respiratoria aguda. b: Insuficiencia respiratoria crnica con exacerbaciones

DeLisser HM. Respiratory failure from peripheral neuromuscular disease. In: Rose BD, editor. Wellesley: UpToDate, 2002.

Porcentaje de Afeccin Muscular en la MG

Meyer A, Levy Y - Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoimmun Rev, 2009;9:A383-386.

Insuficiencia Respiratoria en MG
La insuficiencia respiratoria es consecuencia de la debilidad de los msculos respiratorios, pero en ella tambin puede participar la inestabilidad de la va area superior secundaria a la debilidad de la musculatura bulbar, y se presenta en forma de exacerbaciones en el contexto de las crisis miastnicas.

Musculatura Bulbar: Esfago, Laringe, Lengua y Paladar Blando.

 El 90% de los episodios de insuficiencia respiratoria en estas enfermedades ocurren en el transcurso de una infeccin benigna del tracto respiratorio ms que como consecuencia de hipercapnia progresiva (retencin de CO2 por hipoventilacin), casi siempre con un parnquima pulmonar subyacente sano.
Mier-Jedrzejowicz A, Brophy C, Green M. Respiratory muscle weakness during upper respiratory tract infections. Am Rev Respir Dis 1988;138:5-7.

Tratamiento de las crisis miastnicas y colinrgicas.

1 Ingreso en sala de UCI. 2 Realizar test de Tensiln para determinar origen de las crisis. 3 Suprimir tratamiento anticolinestersico.

4 Mantener ventilacin: volumen total 45m1 1 kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.
5 Tratamiento oportuno de las causas de las crisis. a) Infecciones.

b) Otras enfermedades sistmicas.

6 Realizar plasmafresis como tratamiento de emergencia. 7 Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen contraindicaciones.

8 No usar los medicamentos que interfieren la transmisin en la placa mioneural.

Crisis miastnicas y colinrgicas

Crisis Miastnicas. Sntomas: Ptosis, diplopa, disnea apnea moderadas. Disartria, anartria, afona. Disfagia, facie miastnica. Ansiedad, agitacin psicomotora. Apata. Sopor, hipoxia, convulsiones. Causas: infecciones, cirugas, anestesias aumento de esteroides y cambios emocionales. Crisis Colinrgicas. Sntomas muscarnicos: sudoracin, lagrimeo, salivacin, nuseas, vmito, rniosis, visin borrosa secreciones bronquiales, polipnea disnea, diarreas clicos, opresin esternal. Sntomas nicotnicos: fatigas, fasciculaciones, trismo, calambres, disartria, disfagia, facie mioptica, irritabilidad, vrtigos, ansiedad, sopor + coma Causas: es por un aumento de anticolinestersicos.

 La miastenia gravis est asociada con un incremento de las complicaciones durante el nacimiento, existiendo mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membrana, mayor posibilidad de intervenciones y de morbimortalidad perinatal. La muerte perinatal es alrededor de 5 veces ms alta que en los embarazos normales y la tasa de muerte por anomalas fetales es de 18 por mil mientras que en los embarazos normales es del 2,2 por mil.
Djelmis J, Sotorko M, Moyer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:21-5.

 La mortalidad materna depende fundamentalmente del tiempo de evolucin de la enfermedad despus del diagnstico hasta el primer embarazo encontrando el mayor riesgo dentro del primer ao post-diagnstico, por esto, es recomendable retrasar la maternidad durante un ao o dos.
Djelms J, Sostarsko M, Mayer D, et al. Myasthenia gravis in pregnancy: a report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol. 2002; 104: 21-25.

Preeclampsia y Embarazo
Si la paciente desarrolla preeclampsia, la asociacin de ambas enfermedades pone en riesgo la vida de la madre y del feto por las complicaciones que se pueden presentar como insuficiencia respiratoria aguda, debilidad marcada, oliguria, hemorragia y crisis iatrgnicas de MG. El sulfato de magnesio, el frmaco de eleccin para el tratamiento de la preeclampsia est contraindicado en la MG porque la hipermagnesemia inhibe la liberacin de acetilcolina en la sinapsis mioneuronal con el desencadenamiento de una crisis de MG. En estas pacientes, la hipertensin severa se controlar con hidralazina y la profilaxis de las convulsiones con fenobarbital.
Bashuk RG, Krendel DA. Myasthenia presenting as weakness after magnesium administration. Muscle Nerve. 1990; 13: 708-712.

TRATAMIENTO DE MIASTENIA GRAVIS EMBARAZO.

Debe considerarse un aumento en las dosis de anticolinestersicos, que se mantienen como la principal arma teraputica (clase C de la FDA). Los corticoides y la ciclosporina (clase C de la FDA) y la aziatropina (clase D) se reservan para casos en que no se controlan adecuadamente los sntomas.
Opciones Teraputicas en Miastenia Gravis

Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs.1993; 7: 11-21. Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Petrogianis ND, et al. Myasthenia gravis and prenancy. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol. 2000; 89: 201-204.

Categoras farmacolgicas en embarazo segn la FDA. Esta tabla es la actualizada al 2007.

Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han Categora en demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, sin embargo embarazo A no existe evidencia de riesgo en los ltimos trimestres. Los estudios en la reproduccin en animales no han demostrado un efecto adverso Categora en sobre el feto, pero no hay estudios clnicos adecuados y bien controlados hechos en embarazo B mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso. Estudios en reproduccin animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero Categora en no hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, sin embargo los embarazo C beneficios potenciales permiten utilizar el frmaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. Existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigacion, datos postCategora en comercializacion, registros de reacciones adversas o estudios en humanos, aunque embarazo D los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos probables. Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales y/o existe evidencia de riesgo al feto humano basado en los registros de reacciones Categora en adversas derivados de experiencias investigativas o mercadolgicas y existen riesgos embarazo X implicados al usarse el frmaco en mujeres embarazadas que claramente sobrepasan los beneficios potenciales. El uso del producto farmacutico est contraindicado en aquellas mujeres que estn o que pueden quedar embarazadas.

 La plasmafresis durante el embarazo demuestra resultados variables, por lo cual se reserva para casos con mala respuesta a los medicamentos habituales o que permanecen en ventilacin mecnica. La timectoma est recomendada en el tratamiento de la MG, sobretodo ante la presencia de timoma, pero la ciruga debe posponerse hasta despus del parto.

Timo

INDICACIONES DE PLASMAFRESIS
Asociacin Americana para Afresis (ASFA) y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB).

Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB; Sarode R, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 106-75.

Embarazo y MG en el parto
El estrs fsico del parto en una mujer miastnica puede exacerbar o desencadenar una crisis, generando una reduccin significativa en el pujo materno o incluso un paro respiratorio. Debe contemplarse el uso de frceps en las pacientes exhaustas que cumplan con los requisitos para su utilizacin.
Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

Trabajo de Parto

El periodo de Dilatacin es mas rpido que en la poblacin general debido a la mayor relajacin de los msculos voluntarios. En el perodo expulsivo aparecen las complicaciones generadas por la afectacin de los msculos abdominales necesarios para la colaboracin de los pacientes en el pujo.
Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

Embarazo y MG en el parto
El parto por cesrea no es inocuo en la MG y queda reservado a los casos de exacerbacin y crisis de la enfermedad y a las indicaciones obsttricas.

Durante el trabajo de parto, los inhibidores de la colinesterasa se administrarn por va parenteral. La neostigmina 1,5-2,0 mg intramuscular o 0,5 mg intravenosa cada 3-4 horas es preferible a la piridostigmina que puede producir un absceso estril.
Burke ME. Myasthenia gravis and pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1993; 7: 11-21.

Causas de Insuficiencia Suprarenal (Crisis Addisoniana)

Las mujeres que tomaban corticosteroides deben continuarlo durante el trabajo de parto y se puede administrar una dosis extra de prednisona de 50-100 mg con el fin de evitar el riesgo de una crisis addisoniana.

Debe evitarse el uso de frmacos anestsicos que pueden exacerbar la MG: lidocana, halotano, eter, cloroformo, clorprocana.

El neonato de madre miastnica

Entre el 10 y el 20% de los recin nacidos de madres con MG muestran signos de MG neonatal, esto se debe a los anticuerpos AChR que pasan a travs de la placenta e ingresan a la circulacin fetal.

Todo recin nacido en estas circunstancias debe ser cuidadosamente controlado en bsqueda de debilidad muscular y deterioro respiratorio. Los sntomas, cuando aparecen, lo hacen entre las 12 y 48 horas despus del parto e incluyen succin dbil, hipotona generalizada, reflejo de Moro dbil, llanto dbil, ptosis palpebral y distrs respiratorio.
Croxen R, Newland C, Beeson D, et al. Mutations in different functionals domains of the human acetylcoline receptor alpha subunit in patients with the slow channel congenital myasthenic syndrome. Hum Mol Genet. 1997; 6: 767-774.

Miastenia Neonatal
Debido a la degradacin de la IgG materna, el cuadro se va agotando con el transcurso de los das para desaparecer a las 3 semanas, aproximadamente, pero en algunos casos puede persistir varios meses. La MG neonatal es impredecible ya que no depende de la intensidad de la MG en la madre ni de la presencia de valores de AChR en la sangre materna.

Post parto y miastenia

El post-parto tambin es un perodo vulnerable para la paciente miastnica. Cerca de un 30% experimenta crisis en las primeras 3 semanas de puerperio. Durante este perodo las mujeres deben manejarse con las dosis de medicamentos usadas antes del embarazo.
Djelms J, Sostarsko M, Mayer D, et al. Myasthenia gravis in pregnancy: a report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol. 2002; 104: 21-25.

Control en el Embarazo
Se aconsejan controles cada dos semanas durante los dos primeros trimestres y cada semana en el trimestre restante. Se aumentarn los controles de ecografa para detectar hipomotilidad fetal o polihidramnios. La paciente debe ser instruida para llevar el control de los movimientos fetales y acudir inmediatamente al mdico cuando stos disminuyen. Se efectuarn anlisis seriados de orina para descartar infeccin urinaria. La mujer embarazada que padece MG debe ser educada para programar sus actividades de manera tal que evite esfuerzos innecesarios. Se aconseja que descanse acostada varias veces durante el da y cierre los ojos varios minutos cada hora. La alimentacin debe ser bien balanceada y con alimentos ricos en potasio. Se deben evitar el estrs emocional y el sueo insuficiente.

Polihidramnios
Causas de Polihidramnios

Lactancia
La lactancia no est contraindicada en las mujeres con MG, pero no se la recomienda en recin nacidos con manifestaciones de MG debido al paso de AChR a travs de la leche materna. De todos los frmacos que la madre con MG pueda estar tomando durante la lactancia, el nico que puede afectar al lactante es el metotrexate y por lo tanto est contraindicada la lactancia cuando la madre est tomando este agente. Los corticosteroides, azatiopirna y la ciclosporina no afectan al recin nacido y no contraindican la lactancia.

En el ao 2003 el estadounidense Paul Lauterbur y el britnico Peter Mansfield fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por su notable contribucin en el campo de la Resonancia Magntica Nuclear en la dcada del 70

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