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Cours de troisime anne de mdecine K. Marhoum El Filali Service des maladies infectieuses CHU Ibn Rochd
Structure du virus
ENVELOPPE
Gp 120 CORE
ARN
Cellules du cerveau
Neurones
Globules blancs Cellules gliales Polynuclaires Eosinophiles Lymphocytes: Lymphocytes B Lymphocytes T : Lymphocytes T4 ou CD4 Plaquettes
VIH
Lymphocyte CD4
CONSEQUENCES
Immunodpression
Risque dinfections graves
Pneumocystose
200 Toxoplasmose
CMV MAC ans 10
700
600
500
400
300
200
100
Taux de CD4
13
14
15
16
17
Amrique du Nord [1,0 million 1,9 million] Carabes [170 000 220 000] Amrique latine [1,2 million 1,7 million]
[770 000 930 000][1,3 million 1,7 million] Asie de lEst Moyen-Orient & Afrique du Nord [350 000 570 000] [580 000 1,1 million] Asie du Sud & du Sud-Est [3,6 millions 4,5 millions] Ocanie [48 000 62 000]
840 000
1,5 million
1,3 million
790 000
200 000
470 000
4,0 millions
1,5 million
22,9 millions
54 000
Afrique subsaharienne Moyen-Orient /Afrique Nord Asie du Sud et du Sud-Est Asie de lEst Amrique latine Carabes
22,9 millions
[21,6 millions 24,1 millions]
470 000
[350 000 570 000]
59 000
[40 000 73 000]
0,2%
[0,2% 0,3%]
35 000
[25 000 42 000]
4,0 millions
[3,6 millions 4,5 millions]
270 000
[230 000 340 000]
0,3%
[0,3% 0,3%]
250 000
[210 000 280 000]
790 000
[580 000 1,1 millions]
88 000
[48 000 160 000]
0,1%
[0,1% 0,1%]
56 000
[40 000 76 000]
1,5 millions
[1,2 millions 1,7 millions]
100 000
[73 000 140 000]
0,4%
[0,3% 0,5%]
67 000
[45 000 92 000]
200 000
[170 000 220 000]
12 000
[9400 17 000]
0,9%
[0,8% 1,0%]
9000
[6900 12 000]
1,5 million
[1,3 million 1,7 million]
160 000
[110 000 200 000]
0,9%
[0,8% 1,1%]
90 000
[74 000 110 000]
840 000
[770 000 930 000]
30 000
[22 000 39 000]
0,2%
[0,2% 0,2%]
9900
[8900 11 000]
Amrique du Nord
Ocanie TOTAL
1,3 million
[1,0 million 1,9 million]
58 000
[24 000 130 000]
0,6%
[0,5% 0,9%]
20 000
[16 000 27 000]
54 000
[48 000 62 000]
3300
[2400 4200]
0,3%
[0,2% 0,3%]
1600
[1200 2000]
34,0 millions
2,7 millions
0,8%
[0,8% - 0,8%]
1,8 million
[1,6 million 1,9 million]
On estime que :
75 000 [61 000- 92 000] personnes ont contract le VIH en 2009 460 000 [400 000 530 000] personnes vivaient avec le VIH en 2009
Le Soudan et Djibouti connaissent les plus fortes prvalences de la rgion. Les rapports htrosexuels non protgs constituent le plus important facteur de risque dinfection VIH. Lexposition du matriel dinjection de drogues contamin :
Est la principale voie de transmission en Afghanistan, en Iran, en Libye et en Tunisie Contribue lpidmie en Algrie, au Maroc et en Syrie.
18%
1986- 2000
2004- 2008
2500
1890
2000 SIDA VIH 1500 Total
1000
500
274 98 106
1986-1991
591 187
1997-2001 2002-2006
De 1986 jusquau 31 Octobre 2011, 6194 cas de VIH/SIDA : - 2137 cas de VIH - 4057 cas de Sida 50% des cas de VIH/SIDA sont notifis au cours de la priode 2007- 2011
2007-2011
Modes de transmission
(2007 octobre 20011)
15% 10%
5% 0% < 15 ans
11%
12%
2%
4%
15-24
25-34
35-44
45-54
55 & plus
70% sont gs entre 25 et 44 ans 64 % des moins de 15 ans, ont moins de 5 ans.
65%
53%
50% 40% 30% 20% 10% 0% < 15 ans 15-24 47%
25-34
35-44
45-54
55 & plus
72% 68%
45%
32% 34% 28% 32% VIH
40%
30% 20% 10% 0%
SIDA
< 15 ans
15-24
25-34
35-44
45-54
55 & plus
100%
54%
52%
60%
82%
Hommes
Femmes
40% 46%
20%
18% 0% 1986-1991
44% 33%
48%
1992-1996
1997-2001
2002-2006
2007-Oct 2011
Sur la priode 2007- Oct 2011, les femmes reprsentent : 48% des cas VIH-SIDA 43% des cas de SIDA 58% des cas de VIH
Cas de SIDA dclars par rgion 52% des cas dans 3 rgions
Rgions
Sous Massa Dra Marrakech Tensift Al Haouz Grand Casablanca Rabat Sal Zemmour Zar Doukkala Abda
1986-2005
3 23 %
2001/05
24 % 16 % 12 % 10 % 9%
15 % 1 18 % 9% 8%
19290
20770
22330
23960
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2010
0,17 % 0,58 % 2,68 % 13,95 %
0,15 0,13 0,12 0,1 0,07 0,06 0,03 0,03 0,01 0,0 1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007 0,10 0,08
Populations passerelles
Population gnrale
(populations vulnrables comprises)
Niveaux pidmiques
EPIDEMIE PEU ACTIVE
<1% Femmes enceintes <5% Populations risque
EPIDEMIE CONCENTREE
<1% Femmes enceintes >5% Populations risque
EPIDEMIE GENERALISEE
>1% Femmes enceintes
39
76%
Htrosexuel Transfusion HSH Multirisque Drogue Inconnu Prinatal Bisexuel
Le mode de transmission htrosexuel a progress pour atteindre : - 83% entre 2001 et 2005
- contre 24% entre 1986 et 1990
0%
8%
6% 8%
Htro 55%
Htrosexuel Transfusion Homosexuel Multirisque DrogueIV Inconnu Prinatal
Dmarche diagnostique
ELISA ou test rapide VIH ngatif : Le sujet n est pas infect par le VIH
ELISA Positif : Faire un test de confirmation par Western Blot WB positif : Sujet infect par le VIH WB ngatif : Sujet non infect par le VIH WB indtermin : Sujet retester aprs 4 6 semaines
Confiance mdecin-malade
Communication de rsultat
Remis par un mdecin qui en expliquera la signification Ngatif ou positif, le rsultat doit toujours tre communiqu :
Counseling pr-test
Confidentialit Consentement clair Signification dun rsultat ngatif Signification dun rsultat positif Ralisation du test Convenir de la date du rsultat
Counseling post-test
Signification dun rsultat ngatif
Absence dinfection ou Trop tt pour dtecter les anticorps Information de prvention pour viter une ventuelle infection
Counseling post-test
Signification dun rsultat positif
Infection certaine par le VIH Mesures de prvention de la transmission Orientation vers des rseaux de soutien Discuter des avantages du suivi et du traitement Encourager pour lannonce aux partenaires
Evolution clinique
CANDIDOSE TUBERCULOSE
KAPOSI
200 PNEUMOCYSTOSE TOXOPLASMOSE 100 CRYPTOCOCCOSE CMV LYMPHOMES
Histoire naturelle
Exposition Pas d'infection
Infection
PI Symptomatique 60%
Primo-Infection
Sropositif asymptomatique
Annes
LINFECTION A VIH
Une maladie chronique
CONTAMINATION
Primo-infection Infection asymptomatique
Infections mineures Amaigrissement Asthnie Infections opportunistes Tumeurs Infections respiratoires rcidivantes Encphalopathie VIH
CATEGORIE A
CATEGORIE B
CATEGORIE C
Nombre de lymphocytes CD4 500/l ou >29 % 200-499/l ou 14-28 % < 200/l ou < 14 %
Le SIDA
INFECTIONS OPPORTUNISTES ENCEPHALOPATHIE A VIH
Candidose sophagienne
Diagnostic :
Tuberculose
Immunodpression modre :
Immunodpression profonde : - Frquence des formes extensives et graves - Emergence de BK rsistant - Effets secondaires des antituberculeux Diagnostic : - BK ++ - Rx thorax : souvent normale
Pneumocystose
Taux de CD4 < 200 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique
Localisation pulmonaire : - Symptmes respiratoires - Rx thorax : Syndrome interstitiel Syndrome alvolaire - LBA / Expectoration induite : Pneumocystis jiroveci - Hypoxmie / LDH lev
Localisation extra-pulmonaire : Ganglion, rate, foie, thyrode, moelle osseuse et rtine
Cryptosporidiose
Cryptosporidiose intestinale :
- Frquente au cours du sida - Diarrhe aigu ou chronique - Douleur abdominale
Diagnostic :
- Examen parasitologique des selles - Biopsie lors d une colonoscopie - Echographie abdominale
Diarrhes chroniques
Cryptosporidiose
Isosporose
Toxoplasmose crbrale
Taux de CD4 < 100 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique Symptomatologie neurologique : - Cphales / Convulsions - Dficit neurologique Image dabcs: TDM IRM
Infections CMV
Taux de CD4 < 50 cellules/mm3 Localisation rtinienne +++
- Troubles de la vision - Fond dil : exsudats ncrose hmorragique - Risque = ccit
Localisation extra-rtinienne :
- Colite, sophagite, gastrite, cholangite - Encphalite, mylite, neuropathie priphrique - Pneumopathie
Cryptococcose
Localisation crbrale :
Localisation extra-crbrale :
- Pulmonaire, cutane, hpatique - Osto-articulaire, mdullaire, ganglionnaire
Diagnostic :
- Recherche crypto dans le sang et le LCR - Biopsie
Mycobactrioses atypiques
Taux de CD4 < 50 cellules/mm3 Diagnostic : hmoculture sur tubes spciaux Mycobacterium avium complexe : atteinte multiviscrale Mycobacterium kansasii : atteinte pulmonaire
KAPOSI
Localisation cutane
Localisation viscrale
Lymphomes
TDM
IRM
Prophylaxies Counselling
Prise en charge
TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
La recherche pharmaceutique
Le traitement
TRAITEMENT A VIE
RNA
RNA Proteins
Reverse transcriptase
Protines de rgulation
Integrase
Les Antirtroviraux
Les inhibiteurs de la protase Les inhibiteurs de lintgrase Les inhibiteurs de fixation ou de fusion Objectifs Rduction de la charge virale Restauration de limmunit
LABORATOIRES GLAXO, Gnrique BMS, Gnrique ROCHE BMS, Gnrique GLAXO, Gnrique
Zidovudine (AZT) Didanosine (ddi) Zalcitabine (ddc) Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC)
AZT + 3TC
AZT + 3TC + ABC Abacavir (ABC) Tnofovir (TDF) Tnofovir + Emtricitabine
COMBIVIR
TRIZIVIR ZIAGEN VIREAD TRUVADA
GLAXO, Gnrique
GLAXO GLAXO, Gnrique GILEAD GILEAD, Gnrique
SPECIALITES
VIRAMUNE
LABORATOIRES
BOERINGER-INGELHEIM,
Nevirapine Gnrique
Dlavirdine
Efavirenz Etravirine
RESCRIPTOR
SUSTIVA/STOCRIN INTELENCE
PHARMACIA- UPJHON
MSD, Gnrique TIBOTEC
INHIBITEURS DE LA PROTEASE
DCI
Nelfinavir
Lopinavir/Rito Amprnavir
VIRACEPT
KALETRA, ALUVIA AGENERASE
ROCHE
ABBOTT GLAXO
Atazanavir
Tipranavir Ingelheim Darunavir
REYATAZ
APTIVUS PREZISTA
BMS
Boehringer TIBOTEC
semaines
72
400
300
200
100
0 0 16 32 48 64
semaines
80
CONCLUSION
Les nouvelles thrapeutiques amliorent de faon importante le pronostic de linfection VIH/Sida. Le dpistage de linfection VIH doit tre renforc avec la contribution de tous les prestataires de sant. Ces thrapeutiques sont coteuses et ncessitent un respect rigoureux de la prescription ainsi quun suivi mdical troit.