TERAPIA ANTICOAGULANTE

COLOQUIOS TERAPEUTICOS

Hernndez Campos Jos Gregorio C.I: 10.849.184 V Ao UCLA - Medicina

ENFERMEDAD TOMBOEMBLICA VENOSA (ETV)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

EPIDEMIOLOGA

ETV es la principal causa de muerte prevenible entre pacientes hospitalizados

TEP representa la segunda causa principal de muerte sbita, inesperada y no traumtica en pacientes ambulatorios. La incidencia se incrementa geometricamente con la edad hasta un mximo de 1 en 300 por ao a los 80 anos de edad La incidencia es mayor en mujeres y negros que en hombres y blancos; es ms baja en asiticos y latinos. La frecuencia se incrementa en climas fros.

FISIOPATOLOGIA

Trada de Virchow (1846):

1. 2. 3. Estasis del flujo sanguneo venoso Dao tisular Hipercoagulabilidad o trombofilia.

Origen tromboembolos: venas popltea, femoral comn, femoral superficial, plvica, axilar, yugular. El flujo es ms lento en el receso proximal de las valvas venosas 75% - 80% de pacientes hospitalizados con TEP tienen TVP demostrada por imgenes, slo el 40% de los pacientes ambulatorias con TEP tienen TVP concomitante Espacio muerto alveolar Sintomas con 20-30% afectado

FACTORES DE RIESGO
Pacientes hospitalizados: cirugia reciente, ETV previa, trauma, e inmovilidad, adems enfermedades serias incluyendo malignidad, ICC, ECV, enfermedad pulmonar crnica, infecciones agudas, and enfermedad colnica inflamatoria Pacientes ambulatorios : admisin hospitalaria en los ultimos tres meses, malignidad, ETV previa, quimioterapia por Ca, terapia estrognica, anticuerpos anti fosfolpidos, trombofilia familiar. Otros: Hemoglobinuria paroxstica nocturna, Sx nefrtico, policitemia vera.

FACTORES DE RIESGO

Factores hereditarios
1. 2. 3. Deficiencia de antitrombina Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Factor V de Leiden Mutacin del gen de la protrombina Disfibrinogenemia Deficiencia de plasmingeno Resistencia a la protena C activada Reposo

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

4. 5.
6. 7. 8.

Factores adquiridos
1.

Edad avanzada Cncer Enfermedad mdica aguda Ciruga mayor Traumatismo Afectacin medular Embarazo y posparto Policitemia vera Sndrome antifosfolipdico Anticonceptivos orales Tratamiento hormonal Quimioterapia Obesidad Catter venoso central

ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA TVP/ETV ENTRE PACIENTES HOSPITALIZADOS

FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO Cirugia ortopdica mayor reciente/ fractura Cirugia de Ca abdominal/plvico Lesin de Mdula espinal reciente o trauma mayor con 90 das Ms de 3 de los factores de riesgo intermedio inflamatorio Malignidad activa Ciruga mayor no ortopdica Antecedentes de TEV ECV Acceso Venoso Central Enfermedad inflamatoria del colon Previa inmovilizacin (> 72 hours) preoperatoria

hipercoagulabilidad Sx Nefrtico Quemaduras Celulitis Venas Varicose Paresia ICC (disfuncion sistlica ) Exacerbacin de EBPOC BAJO RIESGO Procedimiento menor y edad < 40 aos sin factores de riesgo adicionales Ambulatorio con hospitalizacin esperada < 24 horas o cirugia

RIESGO INTERMEDIO No deambular independientement e fuera del cuarto al menos dos veces al da

Obesidad (BMI > 30) Edad > 50 aos

DIAGNOSTICO CLINICO TVP

Signos y Sntomas caractersticos no son especficos: aumento de volumen, enrojecimiento, dolor, edema distal, confirmar con pruebas objetivas. La evaluacin clnica puede estratificar la probabilidad de TVP como alta, intermedia, o baja considerando:

1. Presencia o ausencia de factores de riesgo 2. Si las manifestaciones clnicas son tpicas o atpicas y su severidad 3. Si hay una explicacin alternativa para los sntomas al menos tan probable como la TVP.

DIAGNOSTICO CLINICO TVP

Dx diferencial: Ruptura quiste de baker, celulitis, calambre o lesin muscular, compresion venosa externa, tromboflebitis superficial y el Sx posttrombotico. Of the patients who actually have DVT, about 85% have proximal vein thrombosis; for the rest, thrombosis is confined to the calf.

DIAGNOSTICO CLINICO TVP

DIAGNOSTICO CLINICO TVP

ESCALA CLNICA DE WELLS
CARACTERSTICAS FACTORES DE RIESGO Cncer activo (quimioterapia en los 6 meses previos o tratamiento paliativo) Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso de una extremidad inferior Reciente encamamiento > 3 das o ciruga mayor en las 12 semanas previas con anestesia general o regional SIGNOS Dolor a la presin a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo Tumefaccin de toda la extremidad Aumento del permetro mayor de 3 cm respecto a la extremidad asintomtica, medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial Edema en la extremidad sintomtica Venas superficiales colaterales no varicosas DX ALTERNATIVOS Antecedente de TVP documentada

PUNTOS 1 1 1

1 1 1 1

Diagnstico alternativo al menos tan probable como TVP

1 -2

Valores: < 1 baja probabilidad; 1-2 moderada probabilidad; 3 alta probabilidad.

DIAGNOSTICO CLINICO TVP

PRUEBAS DIAGNOSTICAS TVP

Dmero D < 500ng/ml Usado para excluir TVP Valor predictivo para recurrencia: elevado 1 mes post tratamiento Asintomticos, baja probabilidad Ecografia Venosa Por compresion Con Doppler color Sintomticos, alta probabilidad, dmero D positivo, repetir 1 sem si est normal Principal criterio Dx: imposibilidad de compresin del trayecto venoso

PRUEBAS DIAGNOSTICAS TVP

Venografa Util en US no conclusivo o cuando hay discrepancias entre los hallazgos US y la probabilidad clnica.

CONCLUSIONES
1. Es aconsejable la utilizacin de la escala de Wells para establecer el riesgo de un paciente de experimentar una TVP. 2. En pacientes con una baja probabilidad clnica, la negatividad del dmero-D permite excluir de forma razonablemente segura la TVP y no sera necesario recurrir a nuevas exploraciones. 3. La ecografa venosa estara indicada en pacientes con riesgo moderado o alto y/o dmero-D positivo. 4. En pacientes con probabilidad clnica moderada o alta y dmero- D positivo con una primera ecografa venosa normal sera aconsejable la repeticin de sta una semana ms tarde para excluir o establecer definitivamente el diagnstico.

DIAGNOSTICO CLINICO TEP

Sintomas clinicos poco especficos: Disnea, dolor torcico generalmente pleurtico o subesternal y compresivo, taquicardia, hemoptisis. La evaluacin clnica puede estratificar la probabilidad de TVP como alta, intermedia, o baja considerando:
1. Presencia de factores de riesgo 2. Manifestaciones clnicas 3. Si hay una explicacin alternativa para los sntomas al menos tan probable como la TVP.

DIAGNOSTICO CLINICO TEP

ESCALA DE PUNTUACIN DE WELLS TEP Signos y sntomas de TVP TEP menos probable que otro diagnstico Frecuencia cardaca > 100 lat/min puntos Inmovilizacin o ciruga en 4 semanas anteriores puntos Antecedentes de ETV puntos Hemoptisis Cncer Probabilidad pretest
Alta > 6 Media 2-6 Baja < 2

3 puntos 3 puntos 1,5 1,5 1,5 1 punto 1 punto

DIAGNOSTICO CLINICO TEP

TEP masivo 1.- Shock e hipotensin. 2.- PAS < 90mmHg 3.- Disminucin de la PAS 40mmHg. 4.- Requerimiento de terapia vasopresora. TEP submasivo 1.- No hay inestabilidad hemodinamica. 2.-Presencia ecocardiogrfica de hipoquinesia ventricular derecha.

TEP no masivo. 1.- No inestabilidad hemodinamica. 2.- No criterios ecocardiograficos para TEP submasivo

PRUEBAS DIAGNOSTICAS TEP

Mejoran la probabilidad pretest asociados a la clnica: ECG: Las alteraciones ms especficas, como el patrn tpico S1Q3T3, o el bloqueo de rama derecha, o sobrecarga derecha Rx de trax: atelectasias, derrame pleural, elevacin del hemidiafragma, oligohemia o infarto pulmonar Gasometra, pO2 < 80 y pCO2 < 35 ni excluye ni confirma Biomarcadores troponina y pptido natriurtico cerebral (BNP): riesgo y pronstico en el TEP masivo y disfuncin del ventrculo derecho (gravedad y complicaciones) Alto VPN

PRUEBAS DIAGNOSTICAS TEP

Dmero D: Moderada o baja probabilidad pretest Excluir TEP Edad avanzada, con cncer u hospitalizados TAC de trax Estudio en fase arterial con imgenes en fase venosa de las extremidades inferiore No detecta las TEP en arterias subsegmentarias Concordancia con clnica de alta probabilidad VPN y VPP

PRUEBAS DIAGNOSTICAS TEP

Gammagrafa V/Q Tac no conclusiva Alergia contraste VPN Ecocardiograma Shock e hipotensin Dx diferencial Mc Connel

CONCLUSIONES
1.

En pacientes con baja probabilidad clnica Hay que determinar el dmero-D mediante un test rpido por ELISA.
Si es normal, no se requieren otras exploraciones, se descarta la TEP. Si resulta elevado el dmero-D hay que realizar un angio-TC con fase venosa, que si es normal descarta la TEP. Si se aprecian mbolos en arterias principales o lobares, se confirma la TEP. Si se aprecian trombos en reas segmentarias o subsegmentaras habra que recurrir a otras pruebas de imagen, como el eco-Doppler, la gammagrafa V/Q o la RM.

2.

En pacientes con probabilidad clnica intermedia

Se realiza el dmero-D. Si es negativo, no seran necesarias ms exploraciones y se descarta TEP (VPN del 95%). Si es positivo, se recomienda TC arterial y venosa que, si son claramente positivas, confirman TEP y debemos de iniciar tratamiento. Si la TC es normal o los defectos corresponden a arterias segmentarias o subsegmentarias, deberamos recurrir a eco- Doppler, gammagrafa V/Q, etc.

3.

En pacientes con probabilidad clnica elevada

No es necesario realizar en dmero-D. Realizar angio-TC, si resulta positivo se confirma TEP. Si es negativo realizar la fase venosa o realizar eco-Doppler y/o gammagrafa V/Q.

TERAPIA ANTICOAGULANTE
OBJETIVOS 1. PREVENIR TEP 2. PREVENIR EXTENSION DEL TROMBO 3. PREVENIR RECURRENCIA 4. PREVENIR SX POSTTROMBOTICO

TERAPIA ANTICOAGULANTE
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) ESTRUCTURA QUMICA: polmero repetitivo ac. urnico+glucosamina glicosaminoglicano biologico, heterogneo (Sulfacin-longitud) 3000-30000 D MECANISMO DE ACCIN: 1/3 secuencia pentasacrido 1000x inhibicin IIa y Xa mediada por antitrombina III

TERAPIA ANTICOAGULANTE
FARMACOCINETICA: Via de administracin: EV Sodica y SC Calcica Distribucin: clulas endoteliales, plaquetas, proteinas plasmticas, fagocitos, no barrera placentaria Cintica no lineal Metabolizacin heptica Excrecin renal Poco predecible monitoreo anticoagulacin:
TTPa y nivel de anti Xa Cuenta Plaquetaria TIH

TERAPIA ANTICOAGULANTE

ANTIDOTO: Sulfato de protamina

1 mg/100 U de HNF en 100 ml 0,9% EV a pasar en 15 minutos. Dosis max. 50mg dosis infusin o > 30 min

Dosis:
Bolo: 70-80 U/Kg EV stat Infusin contnua: 18 U/Kg/h EV

TERAPIA ANTICOAGULANTE
HBPM ESTRUCTURA QUMICA:
Despolimerizacin qumica 4500-6500 d 18 monosacridos para secuencia pentasacrido

MECANISMO DE ACCIN:
< inh IIa mediada por antitrombina III > inh Xa mediada por antitrombina III Relacion antiXa/IIa alta

TERAPIA ANTICOAGULANTE

FARMACOCINETICA:
< union a proteinas y celulas farmacocinetica + predecible > Vmedia 1 o 2 dosis al da Eliminacin renal ojo clearence de creatinina < 30 ml/min Monitoreo no necesario: nivel actividad Xa < TIH

ANTIDOTO: 30%

TERAPIA ANTICOAGULANTE
FONDAPARINUX Sinttica Secuencia pentasacrida Vmed 17-21h OD No antdoto

Anticoagulante

Dosis / Frecuencia

TVP MI

TV P MS

T E P

ETV + renal

ETV + Cnce r

Comentarios

HNF

80 U/Kg IV en bolo, luego infusion contnua IV de 18 U/Kg/h 17.500 U SC c/12 h (dosis inicial ) 330 U/Kg SC stat, luego 250 U/Kg SC c/12 h

X X

Bolo puede ser omitido si el riesgo de sangramiento esta elevado. Bolo max: 10,000 U. Requiere monitoreo aPTT. Mayoria de pctes: iniciar warfarina con HNF Monitoreo requerido con TTPa con ajuste de la dosis No requiere monitoreo

X X X X X X X X X X X X X X

Enoxaparina HBPM Tinzaparin HBPM Dalteparin HBPM Fondaparinu x

1 mg/Kg SC c/12 h 1,5 mg/Kg SC OD 175 U/Kg SC OD

Mayoria de pctes: iniciar warfarina con HBPM

Cancer: administrar LMWH for 36 months Cancer: administer LMWH for 36 months; reduce dose to 150 units/kg after first month of treatment Use, 7.5 mg for body weight 50100 kg, 10 mg for body weight > 100 kg

200 U/Kg SC OD

5 10 mg SC OD

TERAPIA ANTICOAGULANTE
Dosificacin diaria de las heparinas de bajo peso molecular de hemivida corta administradas una vez al da y de fondaparinux Caracterstica Enoxaparina Nadroparina Fondaparinux Dosis (U/kg/24 h) 200 171 Dosis diaria (U/24 h) (mg/24 h) < 50 kg 8.000 8.200 50-60 kg 10.000 10.200 61-70 kg 12.000 12.300 71-80 kg 14.000 14.400 81-90 kg 16.000 16.400 > 90 kg 18.000 18.000 >100 kg) Presentacin comercial Nombre comercial

2,5 5 5 5 5 5,0 (7,5 si

1.500 (U/0,1 ml) (150 U = 1 mg) Clexane Forte Forte

1.900 2 7,5 mg Fraxiparina

,5; 5,0 y
Arixtra

TERAPIA ANTICOAGULANTE
ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K: WARFARINA Inhibe la actividad carboxilasa dependiente de la vit K modificacin posttranslacional de los factores II, VII, IX, X Via oral Diferencias individuales:
edo. nutricional Comorbilidad Comedicacin Polimorfismo genetico Respuesta poco predecible

TERAPIA ANTICOAGULANTE
POTENCIADORES ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS. (ASA, PIROXICAM, INDOMETACINA) ANTIMICROBIANOS Y ANTIPARASITARIOS (TETRACILINA DOXICILINA, METRONIDAZOL, KETOCONAZOL. HIPOLIPEMIANTES (FIBRATOS) AMIODARONA. MENOS INTENSIDAD

Macrolidos, quinolonas, isoniacida, antidepresivos triciclicos, tamoxifeno) Antiulcerosos como cimetidina, ranitidina, omeprazol.

INHIBIDORES Rinfampicina Barbituricos Fenitoina Carbamazepina VEGETALES VERDES

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Necesita monitoreo frecuente:

INR TP

DOSIS:
Inicial 5 mg, 2,5 mg :Ancianos,ICC, enf. Heptica, hipertiroidismo,cx mayor, mal nutricin, polimorfismo,comedicaciones disminuyen metabolismo 7,5 mg: IMC aumentado hipotiroidismo, comedicaciones que aumenten metabolismo Meta: INR 2,0 2,5 3,0 por dos das consecutivos

Warfarin adjustment guidelines for patients newly starting therapy.

INR Day 1 populations1) Action 5 mg (2.5 or 7.5 mg in select

Day 2

< 1.5
1.5

Continue dose
Decrease or hold dose2 Increase dose2 Continue dose Decrease dose2

Day 3

1.2 >1.2 and <1.7 1.7

Day 4 until therapeutic Daily increase is < 0.2 units Daily increase 0.20.3 units Daily increase 0.40.6 units Daily increase 0.7 units Increase dose2

Continue dose Decrease dose2 Hold dose

American College of Chest Physicians' Evidence Based Clinical Practice Guidelines for the management of supratherapeutic INR.
Clinical Situation INR Recommendations Lower dose or omit dose Monitor more frequently and resume at lower dose when INR falls within therapeutic range (if INR slightly above range, may not be necessary to decrease dose) Hold next 12 doses Monitor more frequently and resume therapy at lower dose when INR falls within therapeutic range Patients at high risk for bleeding1: Hold warfarin PLUS give vitamin K1 2.5 mg PO, check INR in 2448 h to ensure response to therapy 9.0 Hold warfarin Vitamin K1 2.55 mg PO x 1; may repeat Monitor frequently and resume therapy at lower dose when INR within therapeutic range Serious/lifethreatening bleed Hold warfarin and give 10 mg vitamin K by slow IV infusion supplemented by FFP, PCC, or recombinant factor VIIa No significant bleed Above therapeutic range but < 5.0

5.0 but < 9.0

TRATAMIENTO PROLONGADO DE LA ETV.

Major transient risk factor (eg, immobilization, major surgery, major trauma, major hospitalization) Minor transient risk factor (eg, exposure to exogenous estrogens/progestins, pregnancy, airline travel lasting more than 6 hours) Cancer-related VTE Unprovoked thrombosis Underlying significant thrombophilia (eg, antiphospholipid antibody syndrome, antithrombin deficiency, protein C deficiency, protein S deficiency, two concomitant thrombophilic conditions)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Trombectoma mecnica percutnea.

Trombectoma quirrgica convencional.

Filtro de cava

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
MEDIAS DE COMPRSION GRADUADA Prevencin sx posttrombotico Tumefaccin, dolor, y ulceracin de la piel 30 - 40 mm Hg en el miembro afectado CI: Enf. Vascular Perifrica DEAMBULACIN PRECOZ

MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA.

O2 HUMEDO POR MASCARILLA ADMINISTRAR 10000 u DE HEPARINA SODICA. ANALGESIA DE LA SINTOMATOLOGA REFERIR A HOSPITAL MAS CERCANO.

FIBRINOLISIS
USO EN TEP MASIVO Estreptoquinasa 250000 U/30min 100000 U/hr/24h rTPA 100mg EV a pasar en 2 horas Disolucin del coagulo mucho mas rpida y completa, mortalidad similar, riesgo de hemorragia mayor y coste muy elevado.

TRATAMIENTO QX

Embolectoma quirrgica. Uso en TEP masivo con contraindicacin de terapia tromboltica, complicaciones asociadas y/o falla de la misma.