ENFERMEDADES QUIRURGICAS EN GESTANTES

INTEGRANTES

JIBAJA TANTAJULCA HECDA PANDURO GUERRA KELLY RENGIFO DEL AGUILA LORENA SHU;A AMASIFUEN MIREDY

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ALAS PERUANAS 7/4/12

MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN L A GESTANTE EN URGENCIAS

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Anamnesis: (nauseas, vmitos, fiebre, estreimiento o diarrea, sndrome miccional, etc), Historia obsttrica actual: Frmula obsttrica, semanas de gestacin, evolucin de la gestacin actual. Palpacin abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el punto ms alejado de donde se sita el dolor. Altura y tono uterino. Descartar causas obsttricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea, exploracin cervical, cervicometra, ecografa obsttrica, TNS, etc.

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5. Toma de constantes: temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca. 6. Canalizacin de va venosa y comenzar tratamiento sintomtico con analgsicos, antipirticos, antiemticos, etc. 7. Solicitar hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin y sedimento urinario. 8. Pruebas de imagen, en funcin del diagnstico de sospecha. 9. Si la paciente va a ser sometida a una intervencin quirrgica, valoraremos la necesidad de tocolisis, maduracin pulmonar y toma de SGB, dependiendo del trimestre de la gestacin.

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Obstculos potenciales en la evaluacin del abdomen agudo en la Gestante cambios fisiolgicos y anatmicos que se
producen en la gestacin pueden producir signos y sntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirrgicas, y representan obstculos potenciales significativos para la evaluacin por lo cual muchas patologas sufren retraso en su diagnstico, lo que puede generar una morbilidad significativa, e incluso, mortalidad.

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Sin embargo no debemos olvidar que las causas ms frecuentes de dolor abdominal en la gestante son causas obsttricas, por lo que siempre debemos descartarlas previamente. Se debe realizar diagnstico diferencial con:

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Diagnstico diferencial segn la localizacin del dolor

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA

Es la causa mas frecuente de emergencia quirrgica no obsttrica en el embarazo, con una incidencia de 1/1.500 embarazos, similar a la incidencia en la poblacin general, siendo algo ms frecuente en el segundo trimestre.

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Clnica
Consiste en fiebre, nuseas y vmitos que se acompaan de dolor vago periumbilical que tras 4-6 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, no siempre se presenta en la embarazada.
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Clinica en gestantes que vara Las gestantes pueden tener una clnica ms atpica,
dependiendo de la edad gestacional.

Durante el primer trimestre el tero grvido, aun poco desarrollado, modifica poco el cuadro clnico, que casi no difiere del de la mujer no gestante. Sin embargo, en gestaciones ms avanzadas los sntomas son mucho ms engaosos:

- A medida que crece el tero durante la gestacin, el ciego se desplaza de manera progresiva hacia arriba y atrs, arrastrando al apndice con l; debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del hemiabdomen derecho, o periumbilical. Tambin es frecuente que la paciente refiera dolor vaginal o rectal.

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Clinica en gestantes
El dolor aumenta al movilizar el tero de izquierda a derecha; tambin puede incrementare con los movimientos fetales. - Es menos frecuente el signo de rebote - El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco de Douglas - El 25% de los casos son afebriles. - Puede haber nuseas y vmitos, siempre muy anmalos despus del primer trimestre. - Puede aparecer hipertona uterina, que simule un falso trabajo de parto.
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Diagnstico
El diagnstico es sobre todo clnico y pocas pruebas complementarias son tiles; por ello es frecuente el retraso en el diagnstico, lo que empeora el pronstico. Laboratorio Aunque en la gestacin existe una leucocitosis fisiolgica, puede ser til la realizacin de hemogramas seriados. En el sedimento urinario puede existir leucocituria (20%) y hematuria.
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Diagnstico
Ecografa
Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposicin del tero, es ms difcil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnsticos. Los criterios ecogrficos para establecer el diagnstico seran: apndice no compresible, aperistltico, con dimetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal.
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Riesgos y complicaciones
Pronstico de la apendicitis:
El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando sta se produce tiene peor pronstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el embarazo se asocia con perforacin y peritonitis (43% de perforacin en gestantes Vs 419% en no gestantes), debido no slo al retraso diagnstico, sino a que a medida que el apndice es empujado hacia arriba por el tero en crecimiento es menos probable la contencin de la infeccin por el epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.
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Riesgos y complicaciones Pronstico materno-fetal:

Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo est ms avanzado, pero disminuyen con el tratamiento precoz. La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad ms elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo cuando el diagnstico se demora y aparece perforacin. Tambin aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretrmino (14%) o de aborto, en particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforacin la tasa de prdida fetal llega al 20-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no est complicada. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de sospecha elevado y contar con un diagnstico temprano para realizar una intervencin precoz.

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Tratamiento
Cuando hay una alta sospecha clnica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional. Incluso aunque los errores diagnsticos nos lleven a resecar un apndice normal, es mejor operar sin necesidad que posponer una operacin hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. La tasa de apendicectomas en blanco oscila entre el 1620% en la gestacin.
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Laparoscopia
Los ltimos trabajos apuntan que la apendicetoma laparoscpica en gestantes es tan segura y eficaz como la laparotoma, en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres, y que aporta todos los beneficios de la ciruga mnimamente invasiva: disminuyen los requerimientos de analgesia y la exposicin fetal a los frmacos anestsicos, el retorno a la dieta habitual es ms precoz, la manipulacin uterina es menor y disminuye la morbi-mortalidad materno-fetal.

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Laparoscopia

la mayora de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han sugerido las 28 semanas. Adems debido al alto riesgo de perforacin uterina y a la pobre exposicin de los rganos abdominales, no sera muy recomendable la realizacin de una laparoscopia en el tercer trimestre.

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COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA

efectos del neumoperitoneo en la fisiologa fetal perforacin uterina

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La incisin depender de cada caso, debido a la localizacin variable del apndice. En general, en el primer trimestre, como el apndice suele situarse en su localizacin habitual puede realizarse la incisin en el punto de McBurney. En los dos trimestres posteriores, o en caso de peritonitis, una incisin paramedial derecha sobre el punto de mximo dolor permite un mejor acceso al apndice, adems de darnos la pcin de ampliar la incisin si es necesario.

Laparotoma

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En el tercer trimestre el LA LAPAROTOMIA COMPLICACIONsiDEfeto est maduro puede estar

indicada adems la realizacin de una cesrea sin embargo, una cesrea en un medio infectado entraa un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina.

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Tratamiento antibitico Se recomienda el uso de antibiticos de

amplio espectro, con cobertura para anaerobios, en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o absceso apendicular, generalmente clindamicina y gentamicina en combinacin, ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestacin (categora B). Tambin puede usarse amoxicilina- clavulnico, cefalosporinas de 2 generacin o carbapenem.
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No hay ensayos clnicos acerca del uso de tocolticos de manera rutinaria (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). En general durante el postoperatorio debemos estar alerta ante los signos de parto pretrmino, monitorizando la dinmica uterina y la dilatacin cervical, usando la tocolisis cuando sea necesario.

Tocolisis

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COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

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Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo, con una incidencia de 1/6.000-1/10.000 embarazos. Los cambios producidos en el sistema biliar durante el embarazo son un factor favorecedor para la aparicin de patologa biliar y formacin de clculos: compresin de las vas y la vescula biliar, disminucin de la motilidad de la vescula biliar, hipertona del esfnter de Oddi e incremento de la saturacin del colesterol en la bilis como consecuencia de la accin de los estrgenos.

COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

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COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda se suele desarrollar cuando existe obstruccin del conducto cstico por uno de estos clculos, con inflamacin de la vescula biliar y sobreinfeccin bacteriana en el 60-80% de los casos.

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CLINICA
Clico biliar:
- Dolor tipo clico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda.
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Nuseas, vmitos y pirosis.

Colecistitis:
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El dolor se hace ms intenso y constante.

- Fiebre de 38-39C, en ocasiones acompaada de taquicardia y taquipnea. - En la exploracin fsica podemos encontrar dolor y defensa a la palpacin en hipocondrio derecho, as como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpacin profunda bajo el reborde costal derecho con la respiracin profunda.
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Diagnstico
Pruebas de laboratorio: - Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioqumica. - La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa. Ecografa: Permite detectar clculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos; tambin podemos encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamao de la vescula biliar, con engrosamiento
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Riesgos y complicaciones La colelitasis puede complicarse con

una coledocolitiasis y colangitis ascendente, que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (triada de Charcot); estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) que supone una dosis de radiacin de 18 a 310 mrads. Tambin podemos encontrar perforacin vesicular con peritonitis biliar, fstulas entero-biliares o pancreatitis.

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 Tratamiento conservador:

TRATAMIENTO

En principio es el tratamiento de eleccin, sobre todo en primer y tercer trimestre. - Dieta absoluta. - Sonda naso-gstrica - Sueroterapia IV. - Analgsicos IV. - Antibioterapia en caso de colecisitis. Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo que permite llevar el embarazo a trmino y realizar una colecistectoma en fro despus del parto, o bien de forma programada en el segundo trimestre, en
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caso de que el episodio se presente al inicio de la gestacin.

Indicado ante sintomatologa recurrente, ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial, sospecha de perforacin, empiema o peritonitis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Consiste en la colecistectoma laparoscpica, que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres trimestres (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B), aunque los resultados son mejores en el segundo; adems en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro.

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LITIASIS RENAL

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LITIASIS RENAL EN EL EMEBARA ZO como la Enfermedad litisica se define

coexis-tencia de clculos renales en cualquier lugar del sistema colector urinario. Este padecimiento es ms frecuente en pacientes multparas y es la razn no obsttrica, caracterizada por dolor, por la que las pacientes acuden a consulta mdica. El problema se inicia al momento de confirmar el diagnstico y tratamiento, ya que deben considerarse las repercu-siones en el feto.
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CAMBIOS FISIOLGICOS
La hidroureteronefrosis es uno de los principales cambios que ocurre en 90% de las mujeres embarazadas. Esta dilatacin del sistema colector urinario comienza desde la semana seis a diez de gestacin, aumenta en todo el periodo gestacional y desaparece de cuatro a seis semanas del puerperio. Las causas fisiolgicas de esta enfermedad implican la compresin extrnseca del tero, como factor ms significativo, y la dextrorrotacin uterina, que afecta con mayor frecuencia el lado derecho del sistema colector urinario.
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El lado izquierdo se protege por la cantidad de gas alojado en el colon sigmoides. Adems, aumenta el flujo plasmtico renal (30 a 50%) con la subsiguiente elevacin en la filtracin de electrlitos (sodio, cido rico y calcio), los cuales producen los clculos renales. Al mismo tiempo se producen cambios que intentan mantener el equilibrio (sistema amortiguador del pH) y contrarrestar la formacin de los clculos; de esta manera, el elevado filtrado glomerular incrementar la produccin de citrato de magnesio y las glucoprotenas.

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CAUSAS
dos teoras

1) teora nuclear: establece que la orina concentrada o sobresaturada de los cristales favorece el crecimiento del clculo 2) teora del inhibidor de los cristales, basada en la baja concentracin de los inhibidores naturales, como citratos y glucoprotenas

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FACTORES DE RIESGO

pacientes con clculos antes de los 25 aos de edad, clculos de calcio o fosfato de hidrgeno, antecedentes familiares de litiasis y un solo rin funcional (monorreno). de derivacin yeyuno-ileal, enfermedad de Crohn, antecedentes de reseccin intestinal, sndrome de hipoabsorcin, sarcoidosis e hipertiroidismo
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DIAGNSTICO La capacidad para

distinguir entre dolor abdominal y dolor en el flanco, orienta el diagnstico clnico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL apendicitis aguda, colecistitis aguda, intestino irritable, diverticulitis, pielonefritis y pancreatitis.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad litisica durante el embarazo se divide en conservador y activo. La mayora de las pacientes son aptas para recibir el tratamiento conservador, ya que los clculos pueden expulsarse, con las diferentes estrategias, en 70 al 80% de los casos; el tratamiento activo se prescribe sola-mente en 20 al 30% de las pacientes para controlar el dolor y la hidratacin, o en conjunto con antibiticos para los casos de infeccin de las vas urinarias

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BIBLIOGRAFIA

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetrici (Consulta 16/06/12)

http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2007/junio/Gin (Consulta 16/06/12)

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