La sangre es vida: transfundir o no transfundir optimizacin preoperatoria de anemia

Dr. Moiss Aurn, FAAP, FACP Ciudad de Mxico Junio 29, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)

La mejor transfusin es
la que se evita
- Cul es la evidencia?

Fisiologa
Pre-carga Post-carga Contractilidad Volumen sistlico (VS)

VS x Frecuencia cardaca = Gasto cardaco (CO) CaO2 = SaO2 x 1.34 x Hb + [PaO2 x 0.003] DO2 = CO x CaO2 O2ER = VO2/DO2 (~20-30%) DO2crit = < 7.3 ml O2/kg/min
Madjdpour C, et al. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102S108.

Fisiologa

Respuesta aguda a Anemia Central CO (gasto cardaco) Regional Redistribucin

Microcirculacin reclutamiento capilar

Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)

Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?

Efectos cardiovasculares - Enfermedad coronaria - Valvulopatas - Paciente geritrico Efectos en el Sistema nervioso central Efectos en Perfusin renal y esplcnica

Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular

Retrospectivo (N = 1958) Testigos de Jehova > 18a

Mortalidad 1.3% (Hb > 12)

Mortalidad 33.3% (Hb < 6)

Carson JL. Lancet 1996; 348: 105560.

N = 5065 4804 no recibieron transfusin preoperatoria Hb < 11 incremento en efectos adversos post-op (renal, cerebral (P=0.001)) Especialmente en pacientes con EUROSCORE > 4 Circulation. 2007;116: 471-479. http://www.euroscore.org

N = 1,136,201 1996-1997

Journal of Cardiac Failure. 2004:10(6)467-72.

N = 227 425 pacientes (69 229 anemia preoperatoria) Mortalidad postoperatoria a 30 das (OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54) - Anemia leve (OR 1.41, 1.30-1.53) - Anemia moderada a severa (OR 1.44, 1.29-1.60) Morbilidad postoperatoria a 30 das (OR 1.35, 1.30-1.40) - Anemia leve (OR 1.31, 1.26-1.36) - Anemia moderada a severa (1.56, 1.47-1.66)

Lancet 2011; 378: 1396407.

A que lmite de Hemoglobina debo transfundir?

10/30? - Basado en experiencia - No sustentado en evidencia Uso indiscriminado de sangre - USA: 15 millones PG/ao - Mundo: 85 millones PG/ao

Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.

Hb 12.60.2 to 9.9 0.2 g/dl N = 90 (60 hemodilucin)

Anesth Analg 1996;82:687-94.

- Hemoglobina de 131.3 a 9.31 g/dl - No disfuncin ventricular izquierda o inestabilidad hemodinmica. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):591-7.

Hb 9.1 g/dL Incremento en Indice cardiaco y C.O, indices de precarga - Menor viscosidad incrementa retorno venoso, precarga incrementa vol sistlico - Considerar en pacientes con funcin ventricular conservada
Anaesthesia, 2004;59:11701177.

Incremento en ndice cardaco y Extraccin de O2 (VO2/DO2) - Independientemente del ritmo

Anaesthesia, 1998;53:20-24.

N = 20 Edad promedio +/- S.E.M. = 76 aos (66-85) Exclusin: Historia de enfermedad coronaria, cardiomiopatia valvular, ritmo nosinusal, bloqueo de rama izquierda, uso de beta-bloqueadores, Hb < 10 g/dL.

Hemodilucin isovolmica es bien tolerada en ancianos hasta 8.8 +/- 0.3 g/dL
Anesth Analg 1996;82:681-6.

Sumas horizontales

Memoria inmediata

No hay diferencia en el tiempo de reaccin (velocidad y precisin del Memoria as procesamiento de informacin)tarda como Sustitucin numrica la memoria inmediata y tarda entre Hemoglobina de 7 g/dL vs. 14 g/dL.

Anesthesiology. 2000;92:1646-52.

No hay diferencia en el tiempo de reaccin en pacientes con Hemoglobina de 5.7 g/dL que emplean Oxgeno suplementario (PaO2 > 350 mm Hg equivale a incrementar Hb ~ 2-3 4) g/dL reversin de N = 31 voluntarios sanos (28 aos +/Pruebas de memoriade anemia pruebas neuropsicolgicas los efectos verbal y estndar, aguda
computarizadas Hemoglobina basal 12.7 g/dL hemodilucin a 5.7 g/dL

Anesthesiology 2002; 96:8717.

Perfusin renal y esplcnica

Estudios en animales (perros) Hemodilucin normovolmica - Hct 30 - Hb 7 g/dL Conservan adecuada perfusin y distribucin sangunea renal

Habler O, et al. Eur J Med Res 1997;2:419424. Meier J, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25: 158-65.

18% vs. 23%

Estudio TRICC N = 838 Hb < 9.0 g/dL Euvolmicos Restrictivo Hb < 7 g/dL (N = 418) Liberal Hb < 10 g/dL (N = 420)

8.7% vs. 16.1% 5.7% vs. 13%

NEJM 1999;340(6):409-17.

Estudio TRIPICU (no-inferioridad) N = 637 nios hemodinmicamente estables 320 Transfusin si Hb < 7.0 g/dL 317 Transfusin si Hb < 9.5 g/dL No hubieron diferencias significativas en los marcadores pronsticos (muerte, infecciones, duracin de estancia en la UTI).
N Engl J Med 2007;356:1609-19.

Pacientes > 50 aos

10 g/dL 8 g/dL

N Engl J Med 2011;365:2453-62.

Liberal Hct 30.6% Conservador Hct 27.9%

Am J Cardiol 2011;108:1108 1111.

HR 3.94; (95% CI, 3.26-4.75)

N = 24112 Sndrome coronario agudo

Estudios GUSTOIIb, PURSUIT, PARAGON B

Rao SV, et al. JAMA 2004. 292(13):1555-62.

N = 1410 (370 con anemia) 110 (30%) recibieron transfusin.

Am J Cardiol 2007;99:1119 1121.

J Surg Research. 2002; 102:237244.

Complicacin Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad 1 ao Intubacin prolongada (>72h) Falla renal Sepsis

Sangre > 14 d (%) 2.8%

Sangre < 14 d (%) 1.7%

0.004

11%

7%

0.001

9.7% 2.7% 4.0%

5.6% 1.6% 2.8%

0.001 0.003 0.01

N Engl J Med 2008;358:1229-39.

Cambios en sangre vieja

Eritrocitos envejecen rpidamente en refrigeracin 75% viables a las 24hs Disminucin de ATP y 2,3 DPG Prdida de fosfolpidos de membrana Rigidez estructural progresiva equinocitos a los 14-21 das
Pobre acarreo tisular de O2

Holme S. Transfus Apher Sci 2005;33:5561. Hovav T, et al. Transfusion 1999; 39(3):277-81.

Autotransfusin: mas mito que realidad

Los pacientes llegan anmicos a la ciruga FDA no paga el uso de EPO con ste fn La sangre se utiliza despus de 2 semanas mismas complicaciones de la sangre vieja Es un procedimiento costoso

Transportadores de O2
Perfluorocarbonos Nanomedicina - No hay evidencia suficiente para apoyar su uso clnico no utilizados en los EUA

Hayden SJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1049-57.

Factores fisiolgicos indicadores de transfusin sangunea

- Hipotensin y taquicardia refractaria a euvolemia - Nueva Depresin ST > 0.1 mV - Nueva Elevacin ST > 0.2 mV - Nueva anormalidad de la mobilidad de la pared libre VI (Ecocardiograma) - PVO2 < 25 mmHg - O2ER > 50% - SVO2 < 50% -Disminucin de VO2 > 10%
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102S108

Niveles de Hemoglobina indicadores de transfusin sangunea

Todos los pacientes Pacientes > 80 aos Enfermedad coronaria/ICC SaO2 < 90% Estado catablico 7 7-8 8 8 7-8

Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102S108

Lmite para transfundir: Guas

Sociedad ASA (Soc. Americana de Anestesiologa) BCSH (Comit Britnico de Estndares en Hematologa Soc Australiana y NZ de Transfusin Sangunea ESC (Soc. Europea de Cardiologa) SCCM/ACCM (Col. Americano de Medicina Crtica) AABB (Asoc. Americana de Bancos de Sangre) Ao
1996 2001 2001 2007 2009 2012

Lmite de Hb (g/dL) 6
7 7 8 7 7
Murphy MF, et al. Br J Haematol. 2001;113:24-31. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. Carson JL, et al. Ann Int Med 2012 (online first).

Anesthesiology. 1996;84:732-47. http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp78 (2001) Napolitano LM, et al. J Trauma. 2009;67:1439-42.

Restriccin de transfusin y mortalidad

Carson JL, et al. Transfus Med Rev. 2002;16(3):187-99.

 Estrategia restrictiva de transfusin En pacientes crticos se debe considerar transfundir si la Hb es < 7 g/dL En pacientes quirrgicos post-operados, se considera transfudir si la Hb < 8 g/dL si manifiestan sntomas (angina; hipotensin ortosttica y/o taquicardia refractaria a resucitacin con volmen; falla cardaca)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.

Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)

Transfusin sangunea: Riesgos

Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.

Transfusin sangunea: Riesgos

Infecciones: VHC, VHB, VIH, HTLV, XMRV Reacciones inmunolgicas: - Reaccin febril no hemoltica - Reacciones hemolticas tempranas y tardas - Anafilaxis - Urticaria TRALI TACO TRIM ( infecciones) XMRV Fatiga crnica?
Meiers J. Transfus Med Hemother 2012;39:98103 http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100902

Indice Parte 1
Fisiologa de Anemia Medicina transfusional: Evidencia actual Uso de sangre y derivados: Efectos adversos Optimizacin pre-operatoria - Uso de hierro parenteral (Parte 2) - Uso de agentes eritropoiticos (Parte 3)

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Necesidad de alternativas a la transfusin sangunea

Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81. Wu WC, et al. JAMA 2007; 297:2481-8. Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.

Metabolismo del Hierro

Contenido de hierro ~ 3 - 4 g.

Reciclaje (eritrocitos viejos) ~ 25 mg/da

Hepcidina Sulfato ferroso 325 mg tiene ~60 mg hierro elemental
Andrews NC. N Engl J Med. 1999; 341:1986-95.

Absorcin enteral de hierro

Hepcidina

Trinder D, et al. Gut 2002;51:290295.

Indicadores diagnsticos de Anemia ferropriva

Evaluacin de deplecin de hierro Hierro/TIBC Saturacin de transferrina Ferritina Receptor srico de transferrina (sTfR) sTfR/logFerritina
Evaluacin de eritropoyesis Hb VCM/HCM/CMHC RDW Cuenta de reticulocitos Contenido de Hb de los reticulocitos (CHr)

Clark SF. Curr Opin Gastroent. 2009; 25:122128. Muoz M. Vox Sanguinis. 2008; 94: 172183 Skikne BS. Am J Hematol. 2008; 83:872875

Grado de deficiencia de hierro

Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:15451553

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Frmula de Ganzoni
Dficit de hierro (mg) = [Peso (kg) x (14 - Hb) x 0.24] + 500 (Depsito de hierro) - Volmen sanguneo ~ 70 ml/kg ~7% peso corporal - Contenido de hierro de la Hb ~ 0.34% - Factor 0.24 = 0.0034 x 0.07 x 1000 (g to mg). 70 kg; Hb 9 g/dL ~ dficit de 1400 mg. Estimacin subptima del depsito de hierro en hombres ~ 700-900 mg.

Muoz M, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(37): 4666-4674. Ganzoni AM. Schweiz Med Wochenschr. 1970;100: 301303.

Clculo del dficit de hierro

Eritrocitos circulantes ~ 1,800 mg de hierro en 5,000 ml de sangre Prdida de 1,000 ml de sange corresponde a una prdida neta de 360 mg de hierro elemental. Sulfato ferroso 325 mg ~ 60 mg hierro elemental

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Preparaciones parenterales de Hierro

Nombre Peso Anafilaxis Molecular (kD) Dosis de prueba [Fe] (mg/ml) Dosis Mxima Dextran - HMW (Dexferrum) - LMW (Infed) Gluconato Fe (Ferrlecit) Sucrosa Fe (Venofer) Isomaltosido Fe Carboxymaltose Frrica Ferumoxytol

265 165 < 50 30-100 150 150 750

S S N N N N ?

S S N N N N N

50 50 12.5 20 100 50 30

1g 1g 125mg 200mg 1g 1g 500mg

Maniatis A. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Ed. 2011. Pp 608. Muoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22.

Hierro parenteral - diferencias

Dextran de alto peso molecular (HMWD) - x 11 EAs comparado con Dextran de bajo peso molecular (LMWD) - Reacciones anafilcticas Preparationes sin dextran - Gluconato frrico No triptasa srica en pacientes con reacciones 125 mg IV en infusin por 1 hora. - Sucrosa de hierro 200 mg IV bolo or 300 mg en infusin por 1 hora. LMWD, gluconato y sucrosa: tasa similar de EAs - Incidencia estimada de <1:200,000.

Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580588

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Deficiencia de hierro en el paciente urmico

Ingesta Prdidas - Anorexia - Sangrado GI - Dieta baja en proteinas - Disfuncin plaquetaria Absorcin GI - Uso de antiagregantes - Hepcidina - Flebotomas frequentes - Quelantes de PO4, Ca2+ - Proteinuria - Aclorhidria Consumo de Fe - Gastritis atrfica - Eritropoietina - Sobrepoblacin bacteriana

MacDougall IC. Curr Med Res & Opin. 2010; 26(2):473482.

Uso de hierro en ERCT

NKF-KDOQI - Hierro IV es preferible al hierro oral - Se usa en pacientes an con Ferritina >100 ng/ mL - Lmites: Ferritina 800 ng/mL y Tsat > 50% - Las formulaciones recomendadas son: LMWD infusin total dosis repetidas Gluconato sucrosa dosis repetidas

Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580588

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Morton J, et al. Am J Med Qual. 2010; 25(4) 289-296.

Eficacia del hierro IV - Ciruga mayor electiva (N = 84) 33 Colorectal, 33 Ginecolgica, 21 Ortopdica - Dosis media de hierro IV 1000 mg + 440 mg Hb > 2.0 g/dl Resolucin de la anemia ~ 58% de los casos No EAs significativos Hierro Oral vs. IV - Ciruga ginecolgica (N = 76; Hb <9.0 g/dl) - Sucrosa IV 3/wk vs. Succinilato de hierro oral Hb (3.0 vs. 0.8 g/dl; p < 0.0001) Ferritina (170.1 vs. 4.1 microg/l; P<0.0001) Alcance del objetivo de Hb(76.7% vs. 11.5%; p < 0.0001).
Muoz M. Med Clin (Barc). 2009 Mar 7;132(8):303-6.

Hierro parenteral en ciruga no cardaca

 Ciruga ortopdica - Metaanalisis (N = 807) - Tasa de transfusin [RR: 0.60, 95% CI: 0.50-0.72, P < 0.001] - Tasa de infeccin [RR: 0.45, 95% CI: 0.32-0.63, P < 0.001] Ciruga colorectal - N =- 47 Indice de transfusin 4.0 vs. 1.3 unit/patient Uso de antibiticos IV (33% vs. 9%)

Hierro parenteral en ciruga no cardaca

Muoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22 Garca-Erce JA. Anemia 2009; 2: 17-27. Kim YH. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.

 NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) - 2 estudios controlados aleatorizados - 6 estudios observacionales Hierro preoperatorio 2/3 Transfusin sangunea Hierro IV: Ferritina < 100, Tsat < 20%, Sangrado anticipado > 1500 ml - Lmite - Ferritina > 300 ng/ml and Tsat > 50%. - No usar en infecciones agudas Evidencia es dbil necesidad de estudios controlados grandes.
Br J Anaesth 2008; 100: 599604. Goodnough LT. Br J Anaesth 2011;106 (1): 13-22.

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Efectos adversos del hierro parenteral

FDA (2001 2003) - 30 million dosis - 11 muertes - 1141 total EAs Sucrosa - 0.6 por millon dosis Gluconato - 0.9 por millon dosis LMWD - 3.3 por millon dosis HMWD - 11.3 por millon dosis
Chertow GM. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(2):378-82.

Costo de hierro IV Iron vs. Transfusin

Dextran ~ $377 por gramo Gluconato ~ $688 por gramo Sucrosa ~ $688 por gramo Paquete globular ~ $761 +/- 294 por unidad (~250 mg hierro) x 4 = $ 3044 por gramo
Bieber EJ. OBG Management. 2010;22(2):28-38. Silverstein SB. Am J Hematol. 2004; 76:7478. Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65

Indice Parte 2
Uso de hierro parenteral - Metabolismo de hierro y diagnstico de anemia ferropriva - Clculo del dficit de hierro - Preparaciones parenterales de hierro - Uso de hierro en enfermedad renal crnica - Uso de hierro en ciruga - Efectos adversos del hierro parenteral - Algoritmo de optimizacin pre-operatoria de anemia ferropriva en Cleveland Clinic.

Protocolo de Anemia Preoperatoria en Cleveland Clinic

4 semanas antes de la ciruga (idealmente) Hemoglobina - < 13 g/dL (hombres) - < 12 g/dL (mujeres) Ferritina < 100 Saturacin de transferrina < 20%

Protocolo de Anemia Preoperatoria en Cleveland Clinic

Venofer (Sucrosa frrica) Paciente externo - 200 mg (10 ml) administrados en bolo (5 a 10 minutos) - x 5 doses (Total 1 gramo). Ferrlecit (Gluconato frrico) Paciente hospitalizado - 125 mg iv en infusin x 1 hour - x 8 doses (Total 1 gramo).

Protocolo de Anemia Preoperatoria en Cleveland Clinic

Optimizar con reemplazo de deficiencias nutricionales. - Hierro - Paciente > 60 aos: vitamina B12, cido flico Estudios de escrutinio (ej. Cancer GI). Comunicacin con el mdico de cabecera.

Parte 2 - Agentes eritropoiticos

Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

Fisiologa de la Eritropoietina

Jelkmann W. J Physiol. 2011; 589(6): 1251-8.

Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiticos en pacientes con funcin renal normal

Hemoglobina - < 13 (hombre) - < 12 (mujer) Ferritina > 100 ng/ml Saturacin de transferrina > 20% Niveles sricos normales de vit B12 y cido flico

rHuEPO y transfusin post-operatoria

60
200 pacientes Ciruga mayor ortopdica (electiva)

54
P < 0.001

50 40

Intervencin Da -10 to + 4 perioperatorio

TODOS los pacientes recibieron Hierro oral

30
GRUPO 2 (n=71) 100 IU/kg rHuEpo GRUPO 3 (n=69)

25 17

GRUPO 1 (n=60) 300 IU/kg rHuEpo

20

Placebo

10
Dosificacin diaria 0 Grupo Grupo Grupo 2 3 % PG's

Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.

Riesgo de transfusin post-operatoria

Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.

Meta-analysis: NATA
41 estudios Exposicin a transfusin: - rHuEPO (RR, 0.44; 95% CI, 0.31- 0.64) - rHuEPO + PABD (RR, 0.61; 95% CI, 0.49- 0.75).
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication). Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.

Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

Comparacin de efectividad: Rgimen semanal vs. diario

Artroplasta de rodilla y cadera (N = 140) Hb: 10 to 13 g/dL En suplementacin con hierro oral
20

300 IU/kg diario x 15 (-10 to +4)

semanal diario

Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52.

% PGs

600 IU/kg semanal x 4 (-21,-14,-7, Da de la ciruga)

16

Comparacin de efectividad: Rgimen semanal vs. diario

1.44 +/- 1.029 g/dL

0.73 +/- 0.867 g/dL 2400 units / kg 4500 units / kg

+ 46%

Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52

Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

Seales de riesgo?

40% vs. 30%

NEJM 1998; 339(9):584-90.

 Revisin sistemtica en pacientes con cancer 89 estudios (N= 21 783) - TVP (RR 1.57; 95% CI, 1.31-1.87) - Mortalidad (HR 1.10; 95% CI, 1.01-1.20).

Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299(8):914-924.

Spine. 2009;34(23):2479-85.

Meta-analysis: NATA
41 estudios TVP (Peto OR 1.66, 95% CI 1.10-2.48) Riesgo inconcluso de mortalidad, IAM y EVC

Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication)

 Perodo perioperatorio: Epoetin alfa incrementa la tasa de trombosis venosa profunda en pacientes que no reciben anticoagulacin profilctica. Considerar profilxis para trombosis venosa profunda.
Caja negra

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126481.htm

Indice Parte 3
Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

 40 000 unidades/ml ~ $534.24 x 4 = $2137 PG ~ $761 +/- 294 (~250 mg) x 4 = $1868 - 3044 por gramo

Curr Med Res Opin. 2004; 20(3):381-95. Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65

Riesgos vs. Costo

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Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

 Indicada para disminuir la necesidad de transfusiones alognicas de sange en pacientes con Hb perioperatoria > 10 to 13 g/dL que estan en riesgo elevado de sangrado en el perodo perioperatorio secundario a ciruga electiva, no-cardiaca, no-vascular. No est indicada en pacientes que se sometern a donacin de sangre autloga.

 Cubre Epoetin alfa exclusivamente Ciruga ortopdica: - Artroplasta de cadera y rodilla Testigos de Jehovah

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Fisiologa de eritropoietina Uso preoperatorio de agentes eritropoiticos Dosificacin de agentes eritropoiticos Efectos adversos Costos Indicaciones de la FDA

Agentes eritropoiticos perioperatorios

Ciruga no-cardaca, no vascular - Medicare: Artroplasta de cadera/rodilla - Prdidas de sangre anticipadas (~10%) - Electivo: 3-4 semanas antes de la ciruga - Rgimen semanal: 600 u/kg/sem or 40,000 u/sem Anemia - Hb >10 to 13 g/dL - Testigos de Jehovah Mantener suplementacin de hierro Monitorizar la T.A. Proveer profilaxis para TVP