Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 4
к Постановлению Правительства РФ
от 19.06.2002 № 439
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 16.10.2003 № 630,
от 26.02.2004 № 110, от 13.12.2005 № 760)

Форма № Р 1 4 0 0

В МИФНС России №46 по г. Москве 7746

(наименование регистрирующего органа) (код)

Заявление
о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц изменений в сведения
о юридическом лице, не связанных с внесением изменений в учредительные документы

1 Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1 Организационно-правовая форма общество с ограниченной ответственностью
1.2 Полное наименование общество с ограниченной ответственностью "Тривон
юридического лица Нетворкс"
1.3 Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН) 1 0 5 5 0 0 3 0 3 3 4 4 7

1.4 Дата присвоения ОГРН 17.10.2005

1.5 ИНН/КПП 5 0 5 4 0 8 6 2 3 6 / 7 7 0 7 0 1 0 0

2 Причина внесения изменений (нужный пункт отметить знаком - V)

2.1
Изменение сведений о юридическом лице, не связанное с внесением изменений в
v
учредительные документы

2.2
Принятие решения об отмене ранее принятого решения о ликвидации юридического лица
(заверенная копия решения об отмене решения о ликвидации юридического лица
прикладывается к заявлению)

2.3
Изменение сведений о юридическом лице в случае ошибок, допущенных заявителем в
ранее представленных документах для государственной регистрации юридического лица
(за исключением учредительных документов)*

ОГРН или ГРН, при внесении которого в

ЕГРЮЛ были допущены ошибки

* При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и

листы приложений к заявлению, в которых допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых
содержится ошибка.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

16.10.2003 № 630,

7746
(код)

сведения
окументы

ивон

пунктах которых
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0

3 Изменения вносятся в (нужные пункты отметить знаком - V)

3.1 сведения об адресе (месте нахождения) (при наличии данных изменений
юридического лица * сведения указываются в листе А)
3.2 сведения о лицах, имеющих право без (при наличии данных изменений
доверенности действовать от имени v количество 1 сведения указываются в листах
юридического лица Б, В)
3.3 (при наличии участников данного
сведения об участниках юридического
количество вида сведения указываются в листе
лица - юридических лицах ** Г)
3.4 (при наличии участников данного
сведения об участниках юридического
количество вида сведения указываются в листе
лица - физических лицах *** Д)
3.5 сведения о держателе реестра акционеров (при наличии данных изменений
акционерного общества сведения указываются в листе Е)
3.6 (при наличии данных изменений
сведения о видах
количество сведения указываются в листах
экономической деятельности Ж, З)
3.7 сведения о наименовании юридического (при наличии данных изменений
лица * сведения указываются в листе И)
3.8 сведения о филиалах юридического лица, (при наличии данных изменений
количество
созданных до 1 января 2004 г. сведения указываются в листе К)
3.9 сведения о представительствах
(при наличии данных изменений
юридического лица, открытых до 1 количество
сведения указываются в листе Л)
января 2004 г.
3.10 иные сведения

4 Сведения о заявителе
4.1 4.1.1. Руководитель постоянно Иное лицо, действующее от Иное лицо, действующее на
действующего имени юридического лица без основании полномочий
исполнительного органа доверенности
V
(нужное отметить знаком - V)
Филимонов Андрей Александрович
4.1.2. Фамилия 4.1.3. Имя 4.1.4. Отчество
4.1.5. ИНН лица (при его наличии) - - - - - - - - - - - -
4.2 Данные документа, удостоверяющего личность
4.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность паспорт
4.2.2. Серия 45 09 4.2.3. Номер 264260 4.2.4. Дата выдачи 18.10.2007
4.2.5. Кем выдан Отделением по району Дорогомилово ОУФМС России по гор. Москве в ЗАО
4.2.6. Код подразделения 7 7 0 - 0 6 2

* Заполняется юридическим лицом в случае отсутствия данных сведений в учредительных документах.

** Заполняется в случае внесения изменений в состав участников только хозяйственных товариществ, обществ с
ограниченной ответственностью или дополнительной ответственностью.
*** Заполняется в случае внесения изменений в состав участников только хозяйственных товариществ, обществ
с ограниченной ответственностью или дополнительной ответственностью, жилищных накопительных кооперативов.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

2
1

ых изменений
тся в листе А)

ых изменений
тся в листах

ников данного
ываются в листе

ников данного
ываются в листе

ых изменений
тся в листе Е)
ых изменений
тся в листах

ых изменений
тся в листе И)
ых изменений
тся в листе К)

ых изменений
тся в листе Л)

ействующее на
полномочий

рович
ество

18.10.2007
АО
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0

4.3 Адрес места жительства в Российской Федерации

4.3.1. Почтовый индекс 1 2 1 2 4 8
4.3.2. Субъект Российской Федерации г. Москва
4.3.3. Район -
4.3.4. Город Москва
4.3.5. Населенный пункт -
4.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.) Кутузовский проспект
4.3.7. Номер дома (владение) 2/1 4.3.8. Корпус (строение) - 4.3.9. Квартира (офис) 31
4.4 Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель **
4.4.1. Страна места жительства
4.4.2. Адрес места жительства
4.5 Контактный телефон
4.5.1. Код города 4 9 5 4.5.2. Телефон 7839404 4.5.3. Факс 7839405
5 Представлены документы в соответствии с пунктом 2 статьи 17 Федерального закона
"О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей".
Перечень документов указывается в листе М
6 Мною подтверждается, что:
• изменения, вносимые в государственный реестр, соответствуют установленным законодательством
Российской Федерации требованиям;
• содержащиеся в заявлении сведения достоверны.
Заявитель
(подпись)

7 Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о

нотариате"
7.1

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус
М.П. (подпись)
7.2 ИНН нотариуса
8 Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
8.1 8.1.1. Документы представлены
Непосредственно Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

8.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом " " " " "
(число) (месяц) (год)
8.1.3. Входящий номер
8.2 8.2.1. Расписка в получении документов
Выдана непосредственно Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

8.2.2. Должность работника регистрирующего органа
8.2.3. Фамилия
8.2.4. Имя
8.2.5. Отчество

(подпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

* Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства,
постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

3
1

31

7839405

лей".

онодательством

пись)

Федерации о

"
(год)
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист А

Сведения об адресе (месте нахождения) юридического лица

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Адрес (место нахождения) юридического лица

1.1 Постоянно действующего Иного органа Лица, имеющего право
исполнительного органа действовать от имени
юридического лица без
доверенности

(нужное отметить знаком - V)

1.2
(наименование органа)
1.3 Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, чей адрес является адресом
(местом нахождения) юридического лица

1.3.1. Фамилия 1.3.2. Имя 1.3.3. Отчество

1.3.4. ИНН лица (при его наличии)
1.3.5. Вид документа, удостоверяющего личность
1.3.6. Серия 1.3.7. Номер 1.3.8. Дата выдачи
1.3.9. Кем выдан

1.3.10. Код подразделения -

1.4 Адрес в Российской Федерации
1.4.1. Почтовый индекс
1.4.2. Субъект Российской Федерации
1.4.3. Район
1.4.4. Город
1.4.5. Населенный пункт
1.4.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)
1.4.7. Номер дома (владение) 1.4.8. Корпус (строение) 1.4.9. Квартира (офис)
1.5 Контактный телефон
1.5.1. Код города 1.5.2. Телефон 1.5.3. Факс

Заявитель
(подпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист А

ющего право
ть от имени
ого лица без
енности

дресом

Отчество

дпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Б

Сведения о лице, имеющем право без доверенности

действовать от имени юридического лица *
Общество с ограниченной ответственностью "Тривон Нетворкс"
(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Данные лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица
1.1 Фамилия Филимонов
1.2 Имя Андрей
1.3 Отчество Александрович
1.4 ИНН (при его наличии) - - - - - - - - - - - -

2 Должность Генеральный директор

3 Данные документа, удостоверяющего личность

3.1 Вид документа, удостоверяющего личность паспорт
3.2 Серия 45 09 3.3 Номер 264260 3.4 Дата выдачи 18.10.2007
3.5 Кем выдан Отделением по району Дорогомилово ОУФМС России по гор. Москве в ЗАО
3.6 Код подразделения 7 7 0 - 0 6 2

4 Адрес места жительства

4.1 Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

4.1.1. Почтовый индекс 1 2 1 2 4 8

4.1.2. Субъект Российской Федерации город Москва
4.1.3. Район -
4.1.4. Город Москва
4.1.5. Населенный пункт -
4.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.) Кутузовский проспект
4.1.7. Номер дома (владение) 2/1 4.1.8. Корпус (строение) - 4.1.9. Квартира (офис) 31
4.2 Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без
доверенности действовать от имени юридического лица **
4.2.1. Страна места жительства
4.2.2. Адрес места жительства

5 Контактный телефон
5.1. Код города 4 9 5 5.2. Телефон 783-94-04 5.3. Факс 783-94-05

Заявитель
(подпись)

* Заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического
лица.
** Заполняется в случае, если лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

лица, - иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

4
1
Лист Б

лица

-
-

18.10.2007
О

ребывания)

31
щее право без

783-94-05

дпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

йской Федерации.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист В
Сведения о лице, имеющем право действовать от имени юридического лица
без доверенности (управляющей компании)*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Наименование юридического лица -

управляющей компании
2 Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
3 Дата присвоения ОГРН
4 ИНН/КПП /
5 Адрес (место нахождения) в Российской Федерации
5.1. Почтовый индекс
5.2. Субъект Российской Федерации
5.3. Район
5.4. Город
5.5. Населенный пункт
5.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)
5.7. Номер дома (владение) 5.8. Корпус (строение) 5.9. Квартира (офис)
6 Контактный телефон
6.1. Код города 6.2. Телефон 6.3. Факс
7 Данные представителя управляющей компании, уполномоченного на осуществление текущего
управления юридическим лицом
7.1 Фамилия
7.2 Имя
7.3 Отчество
7.4 ИНН (при его наличии)
8 Данные документа, удостоверяющего личность
8.1 Вид документа, удостоверяющего личность
8.2 Серия 8.3. Номер 8.4. Дата выдачи
8.5 Кем выдан
8.6 Код подразделения -
9 Адрес места жительства
9.1 Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)
9.1.1. Почтовый индекс
9.1.2. Субъект Российской Федерации
9.1.3. Район
9.1.4. Город
9.1.5. Населенный пункт
9.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)
9.1.7. Номер дома (владение) 9.1.8. Корпус (строение) 9.1.9. Квартира (офис)
9.2 Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без
доверенности действовать от имени юридического лица **
9.2.1. Страна места жительства
9.2.2. Адрес места жительства
10. Контактный телефон
10.1. Код города 10.2. Телефон 10.3. Факс
Заявитель
(подпись)
* Заполняется в случае отсутствия у юридического лица постоянно действующего исполнительного органа.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

** Заполняется в случае, если представителем управляющей компании является иностранный гражданин или
лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист В
лица

екущего

ебывания)

без

дпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

ажданин или
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Г
Сведения об участниках юридического лица - юридических лицах *
общество с ограниченной ответственностью "ТТСИ"
(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Организационно-правовая форма закрытое акционерное общество

2 Полное наименование участника - закрытое акционерное общество "РЕГИОНАЛЬНЫЙ
юридического лица РАДИОКАНАЛ"
3 Доля в уставном капитале (указать в рублях) 25,000
4 Причина внесения сведений (нужное отметить знаком - V)
возникновение у юридического лица обязательственных прав в отношении юридического
лица ** v
прекращение у юридического лица обязательственных прав в отношении юридического
лица ***
изменение сведений об участнике

5 Сведения об участнике юридического лица - российском юридическом лице

5.1 Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН) 1 0 2 7 7 3 9 2 2 5 0 7
5.2 Дата присвоения ОГРН 20.09.2002
5.3 Сведения о регистрации до 1 июля 2002 г.****
5.3.1 Дата регистрации при создании 10.08.1998
5.3.2 Регистрационный номер 721.031
5.3.3 Наименование регистрирующего органа Московская Регистрационная Палата
5.4 Адрес (место нахождения) участника юридического лица - российского юридического лица
5.4.1. Почтовый индекс 1 2 7 0 0 6
5.4.2. Субъект Российской Федерации г. Москва
5.4.3. Район -
5.4.4. Город Москва
5.4.5. Населенный пункт -
5.4.6. Улица (проспект, переулок и т.д.) Краснопролетарская
5.4.7. Номер дома (владение) 9 5.4.8. Корпус (строение) 1 5.4.9. Квартира (офис) -
5.5 Контактный телефон
5.5.1. Код города 4 9 9 5.5.2. Телефон 9788565 5.5.3. Факс 9788538
6 Сведения об участнике юридического лица - иностранном юридическом лице
6.1 Страна регистрации (инкорпорации)
6.2 Дата регистрации
6.3 Регистрационный номер
6.4 Наименование регистрирующего органа
6.5 Место нахождения учредителя (участника) -
иностранного юридического лица в стране
регистрации (инкорпорации)

7 ИНН/КПП 7 7 0 7 2 4 8 7 6 0 / 7 7 0 7 0 1 0 0
Заявитель
(подпись)

* На каждого участника хозяйственного товарищества, общества с ограниченной или дополнительной

ответственностью заполняется отдельно.
** Приобретение или переход доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной
ответственностью.
*** Выход участника, продажа или уступка доли в уставном капитале общества с ограниченной или
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

дополнительной ответственностью.
**** Заполняется при отсутствии ОГРН.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

4
1
Лист Г

ИОНАЛЬНЫЙ

25,000

лица

9788538

ись)

иченной или
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Д
Сведения об участниках юридического лица - физических лицах *
Общество с ограниченной ответственностью "ТТСИ"
(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Данные участника юридического лица - физического лица

1.1 Фамилия Елизаров
1.2 Имя Михаил
1.3 Отчество Абрамович
1.4 ИНН (при его наличии) 7 7 2 3 2 2 1 8 0 6 8 3

2 Доля в уставном капитале (в рублях) 0

3 Причина внесения сведений (нужное отметить знаком - V)

возникновение у физического лица обязательственных прав в отношении юридического
лица **
прекращение у физического лица обязательственных прав в отношении юридического
лица *** V

изменение сведений об участнике

аннулирование сведений о гражданине, подавшем заявление о приеме в члены
кооператива ****

4 Данные документа, удостоверяющего личность

4.1 Вид документа, удостоверяющего личность паспорт
4.2 Серия 45 09 4.3 Номер 822877 4.4 Дата выдачи 06.08.2008
4.5 Кем выдан отделением по району Марьинский парк ОУФМС России по г. Москве ЮВАО
4.6 Код подразделения 7 7 0 - 1 0 7

5 Адрес места жительства участника юридического лица - физического лица

5.1 Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)
5.1.1. Почтовый индекс 1 0 9 3 4 1
5.1.2. Субъект Российской Федерации Город Москва
5.1.3. Район -
5.1.4. Город Город Москва
5.1.5. Населенный пункт -
5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.) Луговой проезд
5.1.7. Номер дома (владение) 6 5.1.8. Корпус (строение) - 5.1.9. Квартира (офис) 30
5.2 Адрес места жительства в стране, резидентом которой является участник - физическое
лицо *****
5.2.1. Страна места жительства
5.2.2. Адрес места жительства

6 Контактный телефон
6.1. Код города 4 9 5 6.2. Телефон 783-94-04 6.3. Факс 783-94-05
Заявитель
(подпись)

* На каждого участника хозяйственного товарищества, общества с ограниченной или дополнительной

ответственностью либо члена жилищного накопительного кооператива заполняется отдельно.
** Приобретение или переход доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной
ответственностью либо прием в члены жилищного накопительного кооператива.
*** Выход участника, продажа или уступка доли в уставном капитале общества с ограниченной или
дополнительной ответственностью либо прекращение членства в жилищном накопительном кооперативе.
**** Заполняется в отношении членов жилищных накопительных кооперативов.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

***** Заполняется в случае, если участником юридического лица является физическое лицо - иностранный
гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

5
1
Лист Д

06.08.2008
Москве ЮВАО

ебывания)

30

783-94-05

дпись)

олнительной

иченной или
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Е

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Полное наименование
юридического лица - держателя реестра
акционеров
2 Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)

Заявитель
(подпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист Е

ись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Ж

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие внесению

в Единый государственный реестр юридических лиц *

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

№ Код по ОКВЭД ** Наименование вида деятельности

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

Заявитель
(подпись)

* Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, которые подлежат внесению
в Единый государственный реестр юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется
второй лист Ж, больше 20 - третий лист Ж и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.

** Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической

деятельности.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист Ж

ись)

0, то заполняется
ельности.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист З

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие исключению

из Единого государственного реестра юридических лиц *

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

№ Код по ОКВЭД ** Наименование вида деятельности

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

Заявитель
(подпись)

* Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, которые подлежат исключению
из Единого государственного реестра юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется
второй лист З, больше 20 - третий лист З и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.

** Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической

 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

деятельности.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист З

ию

ись)

10, то заполняется
ьности.
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист И

Сведения о наименовании юридического лица *

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Организационно-правовая форма и наименование юридического лица

1.1 Организационно-правовая форма
1.2 Полное наименование юридического
лица
1.3 Сокращенное наименование
юридического лица
1.4 Фирменное наименование
юридического лица
1.5 1.5.1. Наименование на языке народов
Российской Федерации
1.5.2. Указать на каком
1.6 1.6.1. Наименование на иностранном
языке
1.6.2. Указать на каком

Заявитель
(подпись)

* Заполняется при отсутствии данных сведений в учредительных документах юридического лица.

 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист И

ись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист К

Сведения о филиалах юридического лица, созданных до 1 января 2004 г.*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Причина внесения сведений

создание филиала прекращение деятельности филиала

(нужное отметить знаком - V)

1.1 Дата создания филиала

2 Адрес (место расположения) филиала юридического лица на территории Российской Федерации

2.1. Почтовый индекс
2.2. Субъект Российской Федерации
2.3. Район
2.4. Город
2.5. Населенный пункт
2.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)
2.7. Номер дома (владение) 2.8. Корпус (строение) 2.9. Квартира (офис)

3 Адрес (место расположения) филиала юридического лица за пределами Российской Федерации

3.1 Страна места расположения
3.2 Адрес места расположения

4 Контактный телефон
4.1. Код города 4.2. Телефон 4.3. Факс

Заявитель
(подпись)

* На каждый филиал заполняется отдельно.

 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист К

г.*

илиала

едерации

дерации

дпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница
Форма № Р 1 4 0 0
Лист Л

Сведения о представительствах юридического лица, открытых до 1 января 2004 г.*

Закрытое акционерное общество "Интегра Менеджмент"
(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1 Причина внесения сведений

открытие представительства закрытие представительства

V
(нужное отметить знаком - V)
1.1 Дата открытия представительства

2 Адрес (место расположения) представительства юридического лица на территории Российской

Федерации
2.1. Почтовый индекс
2.2. Субъект Российской Федерации
2.3. Район
2.4. Город
2.5. Населенный пункт
2.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)
2.7. Номер дома (владение) 2.8. Корпус (строение) 2.9. Квартира (офис)

3 Адрес (место расположения) представительства юридического лица за пределами Российской

Федерации
3.1 Страна места расположения
3.2 Адрес места расположения

4 Контактный телефон
4.1. Код города 4.2. Телефон 4.3. Факс

Заявитель
(подпись)

* На каждое представительство заполняется отдельно.

 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

1
Лист Л

2004 г.*

тва

сийской

ийской

дпись)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Страница 0
Форма № Р 1 4 0 0
Лист М

Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий орган
для внесения в Единый государственный реестр юридических лиц изменений в сведения
о юридическом лице, не связанных с внесением изменений в учредительные документы

Настоящим удостоверяется, что заявитель

(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган н МИФНС №46 по г. Москве
(наименование регистрирующего органа)
получил " " " " " " вх. № нижеследующие документы
(число) (месяц прописью) (год)

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

№ Наименование документа Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)) на бумажных на электронных
носителях носителях
кол-во кол-во листов наименование
экземпляров в одном файла
экземпляре

1 2 3 4 5
1 Заявление (с приложениями)
2 Иной документ в соответствии с законодательством
Российской Федерации (указать наименование)
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10

3 Сведения об электронном носителе

3.1 Наименование носителя
3.2 Количество

4 Регистрирующий орган
4.1 Должность работника регистрирующего органа
4.2 Фамилия
4.3 Имя
4.4 Отчество

(подпись)
М.П.
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

5
1
Лист М

орган
в сведения
окументы

е документы

авлены
на электронных
носителях
наименование
файла