Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Тромбозы
Тромбозы
Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее частая локализация острых
окклюзий сосудов, что обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями. Интенсивность
кровообращения в глубоких венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений
мышц голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или помпой. Любые патологические
процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к замедлению кровотока в нижних
конечностях, что в сочетании с изменениями венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств
крови создает благоприятные условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные
тромбозы особенно часто бывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным
диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы глубоких вен часто осложняют
травматические повреждения, сопровождающиеся переломами костей.
Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите тромб образуется
на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов,
травмы, поэтому он рано и достаточно плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется
в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может
оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Такой тромб обычно не полностью
обтурирует просвет вены, в связи с чем клинические проявления при флеботромбозах скудные. Однако
через 2–3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения, обусловленные повреждающим
действием биологически активных веществ, происходит фиксация тромба, и различия между
флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.
Ряд исследователей считают, что тромбоз вен голени протекает по типу флеботромбоза, наступающего
вследствие гемодинами-ческих расстройств в конечности и изменений коагуляционных свойств крови.
Однако этих причин недостаточно для развития острых тромбозов в более крупных сосудах, в частности в
бедренной вене, так как тромб будет легко смыт интенсивной струей крови. Необходимо наличие факторов,
препятствующих оттоку крови, или изменение стенки вены. Известно, что тромбоз подвздошных вен
возможен при сдавлении их опухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой; в развитии
тромбоза левой общей подвздошной вены немаловажную роль играет сдавление ее правой подвздошной
артерией.
Клиника и диагностика: наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних конечностей
являются вены голени. Если процесс локализуется в венах икроножных мышц или захватывает лишь 1–2
глубокие вены голени, клиническая картина часто бывает стертой. Общее состояние больных остается
удовлетворительным, и единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных
мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виден небольшой отек нижней трети
голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации Отмечается болезненность
икроножных мышц. Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в
икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг предложил в
диагностических целях производить компрессию средней трети голени манжеткой аппарата Рива-Роччи, в
которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке до
150–180 мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают
испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления. Клиническая
картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные глубокие вены голени. Возникают
резкие боли, чувство распирания, напряжения, отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных
покровов, повышается температура тела.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра. Последний
никогда не бывает значительным, если не блокировано устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть
анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При
сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение
движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника. Распространение
процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается
увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.
Илеофеморальный тромбоз – больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в
икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение
первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до
паховой складки, иногда переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2–3 сут отек становится настолько
плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда заболевание начинается
внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, напоминая картину
артериальной эмболии. Уже с первых часов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного
распирания. Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается
чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза
называют псевдоэмболической, или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит
сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается
синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких
вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного положения.
Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсация
периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены.
Восходящий тромбоз нижней полой вены – осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз
захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли, которые
появляются у некоторых больных в поясничной и ги-погастральной области, сопровождаются защитным
напряжением мышц передней брюшной стенки.
Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей аналогична проводимой при
артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечение артериальных тромбозов и эмболий").
Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных. Постельный режим
показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной
конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати
приподнят под углом 15–20°. Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений,
улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры.
После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации
больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят
людей с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-
подколенного ceгмента справа, а также больных с илеофеморальным венозны тромбозом,
распространившимся на нижнюю полую вену.
Профилактика: имеет большое значение, так как избавляет больных с тромбозами глубоких вен нижних
конечностей от таких грозных осложнений,- как тромбоэмболия легочной артерии и
посттромбофлебитический синдром. Необходимость в проведении мероприятий по предупреждению
тромбозов особенно велика у больных пожилого возраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-
сосудистой системы в послеоперационном периоде (особенно после травматических и онкологических
операций). Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты, улучшающие
реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие
ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил),
снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия).
Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая
стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в
послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение
анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройства-ми.
Отек характеризуется плотностью и отсутствием ямок при надавливании. Нередко он захватывает не только
руку и плечевой пояс, но и переходит на верхнюю половину грудной клетки. Расширение и напряжение
подкожных вен в ранние сроки заболевания заметно лишь в области локтевой ямки. Впоследствии
локализация расширенных вен соответствует границам распространения отека. Цианоз кожных покровов
наиболее выражен в области кисти и предплечья. При распространении тромбоза на подкрыльцовую и
плечевую вены течение заболевания становится тяжелым. Нарастающий отек тканей в ряде случаев ведет к
сдавливанию артериальных стволов, вследствие чего ослабевает пульс на лучевой -артерии и снижается
температура конечности. Нарушения артериального кровообращения иногда настолько значительны, что
возникает опасность развития гангрены.
После стихания острых явлений наступает обратное развитие клинической картины. Однако у некоторых
больных полного регресса симптомов заболевания не происходит, что позволяет выделить хроническую
стадию синдрома.
Диагностика острого тромбоза подключичной вены в большинстве случаев не представляет трудностей. Она
основывается на указанных выше симптомах и на частой связи заболевания с физической нагрузкой.
Ценным методом исследования, позволяющим судить о локализации и распространенности тромбоза, о
степени развития коллатеральных сосудов, является флебография, при которой контрастное вещество
вводят в кубитальную вену или в одну из поверхностных вен тыльной поверхности кисти.
Лечение: в основном консервативное. Показания к тромбэктомии возникают при угрозе развития венозной
гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях. Чтобы устранить компрессию
подключичной вены, одновременно производят вмешательства на мышцах, сухожилиях или костях. В
хронической стадии заболевания выполняют реконструктивные сосудистые операции, направленные на
создание дополнительных путей венозного оттока из верхней конечности путем анастомозирования
подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены с наружной яремной веной. В качестве
шунтов используют трансплантаты, выкроенные из большой подкожной вены бедра.
Посттромбофлебитический синдром
Клиника и диагностика: наиболее ранний симптом – чувство тяжести и боли в пораженной конечности,
усиливающиеся при длительном пребывании на ногах. Чаще боли тянущие и лишь изредка интенсивные,
как правило, успокаиваются в горизонтальном положении больного с приподнятой ногой. Нередко больных
беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда
самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, при
надавливании на внутренний край подошвы (симптом Пайра) или сдавливании тканей между берцовыми
костями (симптом Мейера). Отеки бывают часто, не исчезают полностью даже после длительного лежания.
При поражении подвздошных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренной вены –
голень и нижнюю треть бедра, при тромбозе глубоких вен голени – область лодыжек и стопу.