Вы находитесь на странице: 1из 36
МетодикаМетодика клиническогоклинического
МетодикаМетодика клиническогоклинического
обследованияобследования ребенкаребенка
ГОУГОУ ВПОВПО
СаратовскийСаратовский медицинскиймедицинский
университетуниверситет РосздраваРосздрава
КафедраКафедра пропедевтикипропедевтики детскихдетских
болезнейболезней
Авторы:Авторы: •• д.м.н.,д.м.н., профессорпрофессор
Авторы:Авторы:
•• д.м.н.,д.м.н., профессорпрофессор Н.В.Н.В.БолотоваБолотова
•• к.м.н.к.м.н. В.К.ПоляковВ.К.Поляков
•• к.м.н.,к.м.н., доцентдоцент А.П.АверьяновА.П.Аверьянов
•• к.м.н.к.м.н. Н.Ю.ФилинаН.Ю.Филина
ПодПод редакциейредакцией чл.чл.--коркор РАМН,РАМН, профессорапрофессора
П.В.П.В. ГлыбочкоГлыбочко
©© Авторы,Авторы, 20062006
©© СаратовскийСаратовский медицинскиймедицинский
университет,университет, 20062006
•• ЭлектронноеЭлектронное учебноеучебное пособиепособие
•• ЭлектронноеЭлектронное учебноеучебное пособиепособие
предназначенопредназначено длядля студентовстудентов IIIIII--IVIV курсовкурсов
высшихвысших медицинскихмедицинских учебныхучебных заведенийзаведений длядля
самостоятельнойсамостоятельной подготовкиподготовки кк практическимпрактическим
занятиямзанятиям попо курсукурсу пропедевтикипропедевтики детскихдетских
болезней.болезней.
•• УчебнаяУчебная база:база: ЦентрЦентр практическойпрактической
подготовкиподготовки педиатрическогопедиатрического факультета.факультета.
ТомТом 3.3. •• МетодикаМетодика обследованияобследования
ТомТом 3.3.
•• МетодикаМетодика
обследованияобследования
сердечносердечно--
сосудистойсосудистой
системысистемы
(пальпация,(пальпация,
перкуссия,перкуссия,
аускультация)аускультация)
НавыкиНавыки длядля овладения:овладения: 1.1. ОбщийОбщий
НавыкиНавыки длядля овладения:овладения:
1.1. ОбщийОбщий осмотросмотр ребенка;ребенка;
2.2. ПрицельныйПрицельный осмотросмотр областиобласти сердцасердца ии
периферическихпериферических сосудов;сосудов;
3.3. ПальпацияПальпация областиобласти сердцасердца ии верхушечноговерхушечного
толчка;толчка;
4.4. ПеркуссияПеркуссия относительнойотносительной ии абсолютнойабсолютной
сердечнойсердечной тупости,тупости, определениеопределение шириныширины
поперечникапоперечника сердца;сердца;
5.5. АускультацияАускультация сердца;сердца;
6.6. ОценкаОценка пульса.пульса.
ОсмотрОсмотр припри исследованииисследовании
ОсмотрОсмотр
припри
исследованииисследовании
сердечносердечно--сосудистойсосудистой системысистемы
ОбщийОбщий осмотросмотр
сс оценкой:оценкой:
ПрицельныйПрицельный осмотр:осмотр:
••
••
••
••
••
••
ВизуализацияВизуализация
верхушечноговерхушечного толчка;толчка;
ВизуализацияВизуализация сердечногосердечного
толчка;толчка;
ВизуализацияВизуализация областиобласти
сонныхсонных артерийартерий
••
••
ОбщегоОбщего состояния;состояния;
Положения;Положения;
ПоказателейПоказателей
физическогофизического развития;развития;
СостоянияСостояния кожикожи ии
видимыхвидимых слизистыхслизистых
оболочекоболочек
НаличияНаличия отековотеков
ПальпацияПальпация областиобласти сердцасердца
ПальпацияПальпация областиобласти сердцасердца
ПальпацияПальпация областиобласти
сердцасердца
осуществляетсяосуществляется
ладоньюладонью правойправой
рукируки,, обращеннойобращенной
основаниемоснованием кистикисти кк
грудинегрудине
ПальпацияПальпация верхушечноговерхушечного толчкатолчка ••
ПальпацияПальпация верхушечноговерхушечного толчкатолчка
•• НачинаетсяНачинается сс
пальпациипальпации всейвсей
кистьюкистью областиобласти
сердцасердца
ПальпацияПальпация верхушечноговерхушечного толчкатолчка
ПальпацияПальпация верхушечноговерхушечного толчкатолчка
(продолжение)(продолжение)
••
ЗатемЗатем верхушечныйверхушечный
толчоктолчок определяетсяопределяется
IIII –– IVIV пальцамипальцами;;
ХарактеристикиХарактеристики
верхушечноговерхушечного толчкатолчка ::
1.1.
2.2.
локализация,локализация,
площадь,площадь,
3.3.
силасила ((резистентностьрезистентность),),
4.4.
высотавысота (величина).(величина).
ЛокализацияЛокализация верхушечноговерхушечного толчкатолчка
ЛокализацияЛокализация верхушечноговерхушечного толчкатолчка
•• ПоПо горизонтальнойгоризонтальной линиилинии:: додо 1,51,5 летлет –– вв IVIV,, аа
затемзатем вв VV межреберьемежреберье;;
•• ПоПо вертикальнойвертикальной линии:линии:
--
додо 22 летлет –– нана 11--22 смсм кнаружикнаружи отот левойлевой среднесредне--
ключичнойключичной линии,линии,
--
отот 22 додо 77 летлет –– нана 11 смсм кнаружикнаружи отот нее,нее,
--
отот 77 додо 1212 летлет –– попо среднесредне--ключичнойключичной линиилинии
--
старшестарше 1212 летлет –– нана 0,50,5 смсм кнутрикнутри отот ЛСКЛСК линиилинии
ХарактеристикиХарактеристики верхушечноговерхушечного
ХарактеристикиХарактеристики верхушечноговерхушечного толчкатолчка
•• ПлощадьПлощадь –– нормальнаянормальная площадьплощадь 1х11х1 см,см, уу
детейдетей старшегостаршего возраставозраста –– 2х22х2 см.см.
•• СилаСила –– субъективносубъективно определяетсяопределяется размеромразмером
силы,силы, которуюкоторую нужнонужно применитьприменить длядля
препятствияпрепятствия выпячиваниювыпячиванию груднойгрудной клеткиклетки вово
времявремя систолы.систолы. ВВ норменорме толчоктолчок умереннойумеренной
силысилы
•• ВысотаВысота –– оцениваетсяоценивается попо амплитудеамплитуде
колебанийколебаний межреберныхмежреберных промежутковпромежутков вово
времявремя систолы.систолы. ВВ норменорме –– умереннойумеренной высоты.высоты.
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей •• •• ••
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
••
••
••
••
••
••
••
••
••
ОпределяетсяОпределяется припри пальпациипальпации крупныхкрупных сосудов;сосудов;
МестаМеста пальпациипальпации пульса:пульса: лучевые,лучевые, височные,височные, сонные,сонные, бедренные,бедренные,
артерииартерии тылатыла стопы;стопы;
ХарактеристикиХарактеристики пульса:пульса: синхронность,синхронность, ритмичность,ритмичность, ччастота,астота,
напряжение,напряжение, наполнениенаполнение ,, величинавеличина
ОценкаОценка пульсапульса начинаетсяначинается сс егоего синхронностисинхронности (параллельно(параллельно нана
парныхпарных артериях);артериях);
РитмичностьРитмичность оцениваетсяоценивается попо количествуколичеству ударовударов заза равравныеные
промежуткипромежутки времени;времени;
ЧастотаЧастота пульсапульса уу детейдетей оцениваетсяоценивается толькотолько заза 11 минуминуту;ту;
НапряжениеНапряжение пульсапульса определяетсяопределяется силой,силой, сс которойкоторой нужнужноно прижатьприжать
артериюартерию длядля егоего прекращения;прекращения;
НаполнениеНаполнение пульсапульса –– заполнениезаполнение кровьюкровью артерииартерии (зависит(зависит отот
ударногоударного объёмаобъёма ии ОЦК);ОЦК);
ВеличинаВеличина пульсапульса –– соответствуетсоответствует степенистепени растяжениярастяжения артерии.артерии.
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
(продолжение)(продолжение)
••
ОпределениеОпределение пульсапульса нана
лучевыхлучевых артерияхартериях (сначала(сначала
нана обеихобеих рукахруках IIII ии IIIIII
пальцамипальцами вв областиобласти
••
лучезапястноголучезапястного сустава).сустава).
ПриПри одинаковыходинаковых показателяхпоказателях
нана обеихобеих рукахруках
((синхронныйсинхронный пульспульс)) вв
дальнейшемдальнейшем можноможно
определятьопределять состояниесостояние пульсапульса
нана однойодной руке.руке.
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
(продолжение)(продолжение)
•• ДиагностикаДиагностика пульсапульса
нана сонныхсонных артерияхартериях
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
(продолжение)(продолжение)
•• ДиагностикаДиагностика пульсапульса
нана бедреннойбедренной
артерииартерии
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
ДиагностикаДиагностика пульсапульса уу детейдетей
(продолжение)(продолжение)
•• ДиагностикаДиагностика пульсапульса нана
a.a. tibialistibialis posteriorposterior
•• ДиагностикаДиагностика пульсапульса нана
a.a. dorsalisdorsalis pedispedis
ЧастотаЧастота пульсапульса уу детейдетей различногоразличного
ЧастотаЧастота пульсапульса уу детейдетей различногоразличного
возраставозраста
НоворожденныеНоворожденные
140140
–– 160160 вв 11 минутуминуту
11
годгод
120120
вв 11 минутуминуту
55
летлет
100100
вв 11 минутуминуту
1010
летлет
8585
вв 11 минутуминуту
1212
летлет
8080
вв 11 минутуминуту
1515
летлет
7070
–– 7575 вв 11 минутуминуту
ПеркуссияПеркуссия припри исследованииисследовании
ПеркуссияПеркуссия припри исследованииисследовании
сердечносердечно--сосудистойсосудистой системысистемы
•• ОпределениеОпределение границграниц
относительнойотносительной
сердечнойсердечной тупости;тупости;
•• ОпределениеОпределение границграниц
абсолютнойабсолютной
сердечнойсердечной тупости;тупости;
•• ОпределениеОпределение
шириныширины
поперечникапоперечника сердцасердца
ППоследовательностьоследовательность
определенияопределения
границграниц сердцасердца::
1.1. ПраваяПравая граница;граница;
2.2. ВерхняяВерхняя граница;граница;
3.3. ЛеваяЛевая граница.граница.
ПрименяютПрименяют перкуссиюперкуссию
сосо среднейсредней силойсилой
удараудара
ПравилаПравила перкуссииперкуссии •• ВрачВрач
ПравилаПравила перкуссииперкуссии
•• ВрачВрач располагаетсярасполагается сс правойправой стороныстороны ребенкаребенка,,
•• ЛучшеЛучше обследоватьобследовать пациентапациента вв вертикальномвертикальном
положенииположении сс опущеннымиопущенными рукамируками (ребенка(ребенка
раннегораннего возраста,возраста, больногобольного вв тяжеломтяжелом
состояниисостоянии –– лежа).лежа).
•• ПеркуссияПеркуссия проводитсяпроводится попо межреберныммежреберным
промежуткампромежуткам вв направлениинаправлении отот легочнойлегочной
тканиткани кк сердцу.сердцу.
•• ПалецПалец--плессиметрплессиметр располагаетсярасполагается параллельнопараллельно
искомойискомой границегранице сердца.сердца.
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
ПеркуссияПеркуссия начинаетсяначинается
сосо IIII--IIIIII межреберья,межреберья,
палецпалец--плессиметрплессиметр
ставятставят параллельнопараллельно
ребрамребрам ии перкутируютперкутируют
внизвниз попо среднесредне--
ключичнойключичной линиилинии додо
печеночнойпеченочной тупоститупости
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
(продолжение(продолжение))
••
ДостигнувДостигнув печеночнойпеченочной
тупости,тупости, ии поднявшисьподнявшись нана 11
••
межреберьемежреберье,, палецпалец--
плессиметрплессиметр ставятставят
параллельнопараллельно искомойискомой
границегранице ии проводятпроводят
перкуссиюперкуссию снаружиснаружи кнутрикнутри;;
ПриПри достижениидостижении
притупленияпритупления звуказвука
отмечаютотмечают границуграницу попо
наружнойнаружной сторонестороне пальцапальца--
плессиметраплессиметра
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
ОпределениеОпределение правойправой границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
•• См.См. видеоклипвидеоклип
ОпределениеОпределение верхнейверхней границыграницы
ОпределениеОпределение верхнейверхней границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
••
ПалецПалец--плессиметрплессиметр
устанавливаетсяустанавливается вв 11
межреберьемежреберье попо
••
стернальнойстернальной линиилинии (у(у
детейдетей раннегораннего возраставозраста ––
попо среднесредне--ключичнойключичной
линии)линии) слева;слева;
ПеркуссияПеркуссия проводитсяпроводится
••
сверхусверху внизвниз,, додо появленияпоявления
тупоготупого звука;звука;
ГраницаГраница отмечаетсяотмечается попо
верхнемуверхнему краюкраю пальцапальца
ОпределениеОпределение верхнейверхней границыграницы
ОпределениеОпределение верхнейверхней границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
•• См.См. видеоклипвидеоклип
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
••
••
НачинаетсяНачинается сс
определенияопределения
локализациилокализации
верхушечноговерхушечного толчка;толчка;
ВВ межреберноммежреберном
промежуткепромежутке нана уровнеуровне
верхушечноговерхушечного толчкатолчка
палецпалец--плессиметрплессиметр ставятставят
параллельнопараллельно искомойискомой
линиилинии нана переднейпередней
подмышечнойподмышечной линии;линии;
••
УдарУдар наносятнаносят четкочетко вв
направлениинаправлении спередиспереди ––
назадназад ((ортоперкуссияортоперкуссия))
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы относительнойотносительной
сердечнойсердечной тупоститупости (продолжение)(продолжение)
•• ГраницуГраницу отмечаютотмечают
попо наружномунаружному краюкраю
пальца.пальца.
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы
ОпределениеОпределение левойлевой границыграницы относительнойотносительной
сердечнойсердечной тупоститупости
•• См.См. видеоклипвидеоклип
ГраницыГраницы относительнойотносительной сердечнойсердечной
ГраницыГраницы относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
уу детейдетей различногоразличного возраставозраста
ВозрастВозраст
ГраницаГраница
ДоДо 22 летлет
22--77 летлет
77--1212 летлет
>> 1212 летлет
ПраваяПравая
ПраваяПравая
КнутриКнутри отот
СерединаСередина
междумежду правойправой
ПраваяПравая
парастернальпарастерналь-- правойправой
стернальнаястернальная
наяная линиялиния
парастернальпарастерналь--
парастернальпарастерналь-- линиялиния
нойной линиилинии
нойной ии правойправой
стернальнойстернальной
линиямилиниями
ВерхняяВерхняя
22 реброребро
22 –– ее
межреберьемежреберье
33 реброребро
33 реброребро илиили
33 межреберьемежреберье
ЛеваяЛевая
НаНа 22 смсм
кнаружикнаружи отот
левойлевой среднесредне--
ключичнойключичной
линиилинии
НаНа 11 смсм
кнаружикнаружи отот
левойлевой среднесредне--
ключичнойключичной
линиилинии
ПоПо левойлевой
среднесредне--
ключичнойключичной
линиилинии
КнутриКнутри отот
левойлевой среднесредне--
ключичнойключичной
линиилинии
ПоперечныйПоперечный размерразмер сердцасердца •• ПослеПосле
ПоперечныйПоперечный размерразмер сердцасердца
••
ПослеПосле нахождениянахождения
••
правойправой ии левойлевой границграниц
измеряютизмеряют ширинуширину
поперечногопоперечного размераразмера
сердцасердца
НормативыНормативы поперечногопоперечного
размераразмера сердца:сердца:
ДоДо 22 летлет –– 66--99 смсм
22--77 летлет
-- 88--1212 см.см.
77--1212 летлет –– 99--1414 см.см.
>> 1212 летлет –– 99 –– 1414 см.см.
ОпределениеОпределение границграниц абсолютнойабсолютной
ОпределениеОпределение границграниц абсолютнойабсолютной
сердечнойсердечной тупоститупости
•• МетодикаМетодика определенияопределения границграниц (правой,(правой,
верхнейверхней ии левой)левой) аналогичнааналогична методикеметодике припри
определенииопределении относительнойотносительной сердечнойсердечной
тупости;тупости;
•• ГраницыГраницы абсолютнойабсолютной сердечнойсердечной тупоститупости
исследуютисследуют тихойтихой ии тишайшейтишайшей перкуссиейперкуссией;;
•• ОпределяютОпределяют послепосле нахождениянахождения границграниц
относительнойотносительной сердечнойсердечной тупоститупости
ГраницыГраницы абсолютнойабсолютной сердечнойсердечной
ГраницыГраницы абсолютнойабсолютной сердечнойсердечной тупоститупости
уу детейдетей различногоразличного возраставозраста
ВозрастВозраст
ГраницаГраница
ДоДо 22 летлет
22--77 летлет
77--1212 летлет
>> 1212 летлет
ПраваяПравая
ЛеваяЛевая стернальнаястернальная линиялиния
ВерхняяВерхняя
22 межреберьемежреберье
33
реброребро
33 межреберьемежреберье
44 реброребро
ЛеваяЛевая
НаНа 0,50,5--1,01,0 смсм
кнаружикнаружи отот
левойлевой среднесредне--
ключичнойключичной
линиилинии
леваялевая среднесредне--
ключичнаяключичная
линиялиния
НаНа 1,01,0 смсм
кнаружикнаружи отот
левойлевой
леваялевая
парастернальпарастерналь--
наяная линиялиния
парастернальпарастерналь--
нойной линиилинии
ПравилаПравила аускультацииаускультации ••
ПравилаПравила аускультацииаускультации
•• ЦелесообразноЦелесообразно проводитьпроводить аускультациюаускультацию вв
разныхразных положенияхположениях больного:больного: лежалежа нана спине,спине,
нана левомлевом бокубоку ии стоя;стоя;
•• НеобходимоНеобходимо сравниватьсравнивать аускультативныеаускультативные
данныеданные вв моментымоменты вдоха,вдоха, вдоха,вдоха, аа такжетакже припри
задержкезадержке дыхания;дыхания;
•• АускультацияАускультация проводитсяпроводится вв определеннойопределенной
последовательности.последовательности.
АускультацияАускультация сердцасердца
АускультацияАускультация сердцасердца
ПоследовательностьПоследовательность
аускультацииаускультации сердцасердца попо
правилуправилу «восьмерки»«восьмерки» ::
ТочкиТочки аускультацииаускультации
2
3
1.1. ВерхушкаВерхушка (митральный(митральный клапан);клапан);
5
1
2.2. ВтороеВторое межреберьемежреберье справасправа отот
грудиныгрудины (аортальный(аортальный клапан);клапан);
4
3.3. ВтороеВторое межреберьемежреберье слеваслева отот
грудиныгрудины (клапаны(клапаны легочнойлегочной
артерии);артерии);
4.4. МестоМесто прикрепленияприкрепления
мечевидногомечевидного отросткаотростка кк грудинегрудине
(трехстворчатый(трехстворчатый клапан);клапан);
5.5. МестоМесто прикрепленияприкрепления 33--44 левыхлевых
реберребер кк грудинегрудине –– точкаточка БоткинаБоткина
–– ЭрбаЭрба (митральный(митральный ии
аортальныйаортальный клапаны)клапаны)
АускультацияАускультация сердцасердца (продолжение)(продолжение)
АускультацияАускультация сердцасердца (продолжение)(продолжение)
ПоследовательностьПоследовательность
аускультацииаускультации сердцасердца «по«по
ходуходу кровотока»:кровотока»:
1.1. ВерхушкаВерхушка (митральный(митральный клапан);клапан);
4
3
2
2.2. МестоМесто прикрепленияприкрепления 33--44 левыхлевых
реберребер кк грудинегрудине –– точкаточка БоткинаБоткина ––
ЭрбаЭрба (митральный(митральный ии аортальныйаортальный
5
клапаны);клапаны);
1
3.3. ВтороеВторое межреберьемежреберье справасправа отот
грудиныгрудины (аортальный(аортальный клапан);клапан);
4.4. ВтороеВторое межреберьемежреберье слеваслева отот
грудиныгрудины (клапаны(клапаны легочнойлегочной
артерии);артерии);
5.5. МестоМесто прикрепленияприкрепления мечевидногомечевидного
отросткаотростка кк грудинегрудине
(трехстворчатый(трехстворчатый клапан).клапан).
АускультацияАускультация сердцасердца •• ПослеПосле
АускультацияАускультация сердцасердца
•• ПослеПосле выслушиваниявыслушивания
сердцасердца вв указанныхуказанных
местахместах аускультацияаускультация
продолжаетсяпродолжается попо всейвсей
областиобласти проекциипроекции
сердца,сердца, аа такжетакже вв
подмышечных,подмышечных,
подключичныхподключичных
участкахучастках ии нана спинеспине (на(на
рисункерисунке –– задняязадняя зоназона
аускультацииаускультации аортыаорты).).
ЛитератураЛитература 1.1. КапитанКапитан Т.В.Т.В.
ЛитератураЛитература
1.1. КапитанКапитан Т.В.Т.В. ПропедевтикаПропедевтика детскихдетских болезнейболезней сс
уходомуходом заза детьми:детьми: УчебнУчебн длядля студ.студ. медвузовмедвузов –– М.:М.:
МЕДпрессМЕДпресс--информинформ,, 2004.2004.
2.2. МазуринМазурин А.В.,А.В., ВоронцовВоронцов И.М.И.М. ПропедевтикаПропедевтика
детскихдетских болезней.болезней. –– М.:М.: Медицина,Медицина, 1987.1987.
3.3. ПоследовательностьПоследовательность ии методикаметодика объективногообъективного
обследованияобследования ребенка:ребенка: УчебноУчебно--методичметодич пособиепособие
длядля студентов.студентов. –– Саратов,Саратов, 1991.1991.
4.4. ЭнциклопедияЭнциклопедия клиническогоклинического обследованияобследования
больного:больного: пер.пер. сс англ.//М.:англ.//М.: ГЭОТАРГЭОТАР
МЕДИЦИНА,МЕДИЦИНА, 1997.1997.

Оценить