Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
14.01.12 онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
1 5 СГН 2015
Москва 2015
005562368
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении
«Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» (директор —
академик РАН Михаил Иванович Давыдов)
Научный консультант:
Официальные оппоненты:
Черноусое Александр Федорович, доктор медицинских наук, профессор, академик
РАН, заведующий кафедрой хирургии Государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Мазурин Валентин Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
торакальным отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения
Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
Хатьков Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, директор
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московский клинический
научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр
рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков
ВВЕДЕНИЕ
На современном этапе развития онкохирургия претерпела значительные
изменения, связанные с усовершенствованием оперативной техники,
анестезиологического пособия и принципов периоперационного ведения больных.
Однако, и в настоящее время, несмотря на все достижения, проблема лечения больных
внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации (ВнСТАЛ) остается
сложной и, безусловно, актуальной.
Внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации представляют собой
один из наиболее сложных разделов в клинической онкологии. Актуальность проблемы
обусловлена тем, что их эмбрио- и гистогенетическое разнообразие, топографо-
анатомические особенности, своеобразие клинической картины, затрудняет диагностику
и уточнение нозологической принадлежности патологических процессов этой области;
соответственно нет достаточно четкой тактики лечения больных, с учетом современных
требований онкологии. Поскольку ВнСТАЛ не имеют специфической клинической
картины, размеры их, как правило, превышают 10 см, а анатомические особенности при
таких размерах определяют частый контакт опухоли с соседними органными и
сосудистыми структурами.
Внеорганные саркомы торако-абдоминальной зоны, безусловно, отличаются по
своему гистологическому строению и анатомическим взаимоотношениям в организме
человека. Однако, не смотря на многие особенности, имеют также и общие
характеристики. Обладают высоким индексом агрессивности, большим потенциалом
местного рецидивирования и низкой чувствительностью к современным методам
консервативной противоопухолевой терапии.
Сегодня основным методом лечения данной категории пациентов остается
хирургический. В течение полутора столетий благодаря вкладу вьщающихся хирургов
метод развился до уровня, когда логичность методик на основе виртуозности
исполнения и современных технологий, формулируется в душе искушенного
профессионала как «искусство».
Хирургические методики лечения больных ВнСТАЛ отличаются в частностях,
однако их объединяет общий подход, а именно СТРАТЕГИЯ этого метода. Главной
стратегической целью хирургов онкологов является увеличение продолжительности
жизни больных злокачественными новообразованиями. И в этом смысле современная
3
хирургия внеорганных сарком дает шанс на выздоровление не только больным ранними
формами заболевания, но и пациентам с местно-распространенными процессами, когда
моноблочно выполняются мультиорганные резекции. В доступной нам литературе
практически не освещены вопросы целесообразности комбинированных и
органосохранных вмешательств по поводу первичных и рецидивных опухолей разных
морфологических подтипов и степени злокачественности, показаш1Й к выполнению
резекции и протезирования магистральных сосудов, обоснованности и объеме
паллиативных операций у разных категорий больных.
На сегодняшний день ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» располагает самым
крупным у нас в стране опытом оказания специализированной помощи больным
ВнСТАЛ, что дает возможность разработать дифференцированный подход к лечению
больных каждой отдельной морфологической формой.
На настоящем этапе развития онкологии, вряд ли можно рассчитывать на
достижение высоких результатов, используя только хирургический метод. Поэтому
совершенствуются методы комбинированного лечения, в режиме неоадъювантной либо
адъювантной химиотерапии. Изучение и внедрение комбинированных методов
возможно только при условии, когда хирургическая составляющая лечения пациента
доведена до высокого уровня.
Имеющийся многолетний клинический материал делает возможньшг проследить
эволюцию хирургического метода, в том числе динамику показателей операбельности,
резектабельности, послеоперационной летальности и её причин, на фоне
совершенствования реанимационно - анестезиологической помощи и мастерства
хирургов.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что с позиций современного развития
онкологии хирургическое лечение внеорганных сарком торако-абдоминальной
локализации должно быть мультидисциплинарным научным направлением. Только
таким путем возможно достижение главной стратегической цели — улучшения
результатов лечения данной категории больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение непосредственных и отдаленных
результатов хирургического лечения больных неорганными саркомами торако-
абдоминальной локализации за счет внедрения современных достижений онкохирургии,
оптимизации диагностической и лечебной тактики.
4
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
6
опухолями торако-абдоминальной локализации и вида хирургического вмешательства
позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Разработанные
методики операций при местнораспространенных саркомах и отработка хирургических
доступов повысят радикальность и функциональность вмешательств. Внедрение
представленных в диссертации принципов оперирования опухолей позволит повысить
радикальность вмешательств и уменьшит число рецидивов болезни. Корректное
планирование комбинированных и органосохранных вмешательств согласно
выработанным показаниям позволит минимизировать хирургические осложнения и не
нанесет ущерб принципам онкологического радикализма. Внедрение в практику
подходов по профилактике хирургических осложнений позволит увеличить
безопасность хирургического этапа лечения пациента.
На основе анализа клинического материала описаны и разработаны современные
подходы в хирургическом лечении больных и определены прогностические факторы,
основанные на клинико-морфологической характеристике сарком. Предложенные
факторы прогноза могут применяться в практических целях для планирования
дальнейшего лечения.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД
ПУБЛИКАЦИИ
10
I забрюшинная
локализация
• енутригрудная
локализация
• липосаркома
13ФГ
I нейрогенные опухоли
I лейомиосаркомы
I прочие
62%
I радикальные
I паллиативные
• экспоративные
100,00%
0,00% ' -
I степень li степень III степень
14
Изучая зависимость ннвазивных свойств опухолей торако-абдоминальной
локализации от результатов хирургического лечения, мы разделили опухоли по форме
роста на две группы — инвазивный (без псевдокапсулы) и экспансивный (наличие
псевдокапсулы опухоли) (таблица 5). При анализе показателей полной резектабельности
забрюшинных опухолей, выяснилось, что процент радикальных операций напрямую
зависит от характера роста и инвазивных свойств опухоли. При экспансивном росте
показатель радикальности приближается к 100%. (Р<0,05)
ВСЕГО 29 58
15
84,00%
82,00%
2006-2012
16
2000-2002
2003-2005
2Ю6-2008
2009-2012
Типичный вариант операций, т.е. только удаление опухоли, выполнен в 38% (155
операций) вмешательств, а комбинированный — 62%, 252 из 407 оперативных
вмешательств с опухолями торако-абдоминальной локализации. Наиболее часто
комбинированный характер операция носила при хирургическом лечении забрюшинных
сарком, нежели при внутригрудной локализации (таблица 8).
17
Таблица 9 — Объем комбинированных операций при первичных и рецидивных
ВнСТАЛ в зависимости от временного промежутка
Резекция одного органа выполнялась более часто до 2005 года, когда при
удалении опухоли показания к расширению объема оперативного пособия были более
узкими. С 2005 года нам, благодаря совершенствованию мастерства хирургов,
предоперационной диагностики и реанимационно-анестезиологического сопровождения
пациентов доля мультивисцеральных резекций (от трех и более органов) возросла
практически в два раза (рисунок 7).
I 2000-2005ГГ. • 2006-2012ГГ.
64,50%
31,10%
28,40%
I
более 3-х о р г а н о в
18
Наиболее часто приходилось выполнять нефрэктомию (47%), спленэктомию 19%,
резекцию тонкой и ободочной кишок (18% и 24%) соответственно, а также резекцию
тела и хвоста поджелудочной железы (18%). Реже выполнялись резекции диафрагмы
(12%), печени (10%) и желудка (5%). При опухолях внутригрудной локализации чаще
других структур резецировали перикард — 64% и легкое 41%, но только в 43,1% (11)
случаев врастание было истинным, у остальных пациентов отмечалось интимное
«спаяние» опухоли (таблица 10).
Легкое 10 41%
Предсердие 1 4,2%
Перикард 15 64%
Адвентиция аорты 5 22%
Трахея 1 4,2%
Верхняя полая вена 2 8,3%
Пищевод 4 9,6%
Позвонок 3 7,2%
100% т -
80% '
60% I-
40%
20% . """ 7%
Интраоперационные осложнения
20
Все осложнения разделены нами на 3 группы: кровотечение, ранение полого
органа и ранение паренхиматозных органов. Наиболее часто наблюдалось
интраоперационное кровотечение (24 случая). При этом ранение разных крупных
сосудов отмечено при 10 оперативных вмешательствах, а диффузное кровотечение из
ложа опухоли (10 наблюдений) или пресакрального венозного сплетения (5 пациентов).
Ранение полого органа наблюдалось у 13 больных. Наиболее часто травмировалась
тонкая кишка (4 слз'чая), затем толстая кишка и пищевод по 2 случая соответственно и в
единичных случаях мочевой пузырь и мочеточник. Травма паренхиматозньк органов
отмечена у 15 больных (таблица 11).
Хирургические осложнения
Внутрибрюшное кровотечение 12 (9,6%) 10(8%) 2 (1,6%) 24 (19,2%)
Спаечная кишечная 14(11,2%) 6 (4,8%) 1 (0,8%) 21 (16,8%)
непроходимость
Перитонит без НША 6 (4,8%) 2 (1,6%) - 8 (6,4%)
НША 3 (2,4%) 3 (2,4%) - 6 (4,8%)
Абсцесс брюшной полости 5 (4%) 4 (3,2%) - 9 (7,2%)
Нагноение раны 9 (7,2%) 5 (4%) 2(1,6%) 16(12,8%)
Панкреатит 3 (2,4%) 5 (4%) - 8 (6,4%)
Лимфоррея 7(5,6%) 4 (3,2%) - 11 (8,8%)
Всего хирургических 59 39 5 103
осложнений
Терапевтические осложнения
Тромбоэмболические 2 (1,6%) 2(1,6%) - 4 (3,2%)
осложнения
Инфаркт миокарда (ОССН) - 2 (1,6%) 1 (0,8%) 3 (2,4%)
Полиорганная недостаточность 1 (0,8%) 4 (3,2%) 5 (5%)
(СПОН)
Пневмония 7 (5,6%) 5(4%) 3 (2,4%) 15 (12%)
Всего терапевтических 10 13 4 27
осложнений
' процент у больных рассчитан на общее количество осложнений (п=125)
Панкреатит 3,00%
Нагноение раны
НША 3,00%
Внутрибрюшное кровотечение
8,50%
• 2006-2012ГГ. • 2000-2005ГГ.
• 2000-2005ГГ.
12006-2012гг.
26
Рисунок 11 — Динамика послеоперационной летальности.
Отдаленные результаты
80%
40%
20%
-i
40
- до 2006 г.
время (мес.) после 2006г.
29
Хирургические доступы при опухолях торако-абдоминальной локализации
32
Оперативные вмешательства в радикальном объеме КО выполнены 4 пациентам, в
3 случаях причиной нерадикального характера операции послужило врастание опухоли
в костные структуры. Размеры опухоли варьировали от 10 до 50см в диаметре. Надо
отметить, что все пациенты, кроме одной, оперированы во второй половине этого
временного промежутка в связи с накоплением личного опыта ангиопластик у данного
контингента больных. Протезирование НПА выполнялось сосудистым протезом РТРЕ.
Перед остановкой кровотока всем пациентам вводился нефракционированный гепарин в
дозе 5000 БД.
33
Ведущим осложнением послеоперационного периода явились нарушение
двигательной функции нижней конечности. Все эти осложнения возникли у пациентов с
нерадикальными объемами операций, обусловленными врастанием опухоли в костные
структуры связаны с вынужденной травмой бедренного нерва. После операции
летальных исходов отмечено не было (0%).
Все оперированные больные прослежены в отдаленные сроки. Двое пациентов
скончались от прогрессирования заболевания в сроки 20 после нерадикальной операции
и 18 месяцев после радикальной резекции. Трое пациентов после КО резекции живы: без
прогрессирования в течение 34 и 9 месяцев после удаления липосаркомы (ОЗ) и
шванномы соответственно. У всех пациентов, которым выполнено протезирование
сосудов, полностью сохранена их проходимость.
34
Таблица 18 — Общая характеристика больных с инвазией НПВ
Количество %
N=21
Пол
Мужской 4 19%
Женский 17 81%
Гистология
Лейомиосаркома НПВ 16 76,2%
НЗС: 5 23,8%
• Липосаркома 2 9,5%
• Лейомиосаркома 2 9,5%
• Плеоморфная саркома 1 4,8%
Степень злокачественности
I - -
П 12 57%
Ш 9 43%
Радикальность операции
КО 19 90,5%
1 4,8%
К2 1 4,8%
В 42,9% случаев имел местно опухолевый тромб. При этом у 5 больных он был
удален одномоментно с резекцией пораженного сегмента НПВ. В остальных 4 случаях
тромбэктомия являлась самостоятельным этапом операции, причем в 3 случаях тромб
достигал правого предсердия и в 1 правого желудочка.
В зависимости от поражения сегмента нижней полой вены, развития венозных
коллатералей, диаметра инвазии сосуда, а также наличия опухолевого тромба мы
выделили основные оперативные вмещательства:
Циркулярная резекция + перевязка НПВ (4 операции)
Циркулярная резекция + протезирование НПВ (6 операций)
35
Продольная резекция НПВ (4 операции)
Циркулярная резекция + протезирование НПВ + имплантация ЛПВ в протез (2
операции)
Продольная резекция НПВ + тромбэктомия (1 операция)
Циркулярная резекция + протезирование НПВ + тромбэктомия
(2 операции)
Циркулярная резекция + перевязка НПВ + тромбэктомия (2 операции)
Наиболее часто выполнялись циркулярные резекции нижней полой вены с
протезированием либо перевязкой сосудов в зависимости от наличия венозных
коллатералей.
При выявлении выраженного коллатерального кровообращения после проведения
каваграфии можно заранее запланировать оперативное вмешательство в объеме
циркулярной резекции с последующей перевязкой нижней полой вены (рисунок 19). В
нашем исследовании выполнено 6 таких операций.
36
в послеоперационном периоде у всех больных выраженных гемодинамических
нарушений выявлено не было. Таким образом, до- и интраоперационная оценка
коллатеральных вен позволяет избежать протезирования НПВ, что особенно важно в тех
случаях, когда имеет место геморрагический тромбоз НПВ или вен нижних
конечностей, значительно повышающих риск развития ТЭЛА в послеоперационном
периоде.
При малом размере внутрисосудистого компонента и отсутствуют
коллатеральные сосуды, резекция нижней полой вены должна быть завершена
протезированием. Мы выполнили 10 протезирований нижней полой вены. В основном
выполнялись протезирования при вовлечении в процесс инфраренального сегмента
НПВ (6 (60%) операций) (рисунок 20).
37
Рисунок 21 — Имплантация левой почечной вены в сосудистый протез
10-20 см 3 15,8%
Более 20 см 16 84,2%
Степень злокачественности
ПограничныеУместнораспр. 4 21,1%
1 6 31,6%
11 7 36,8%
III 2 10,5%
39
Все изучаемые нами опухоли имели крупные размеры и экспансивный характер
роста. Несмотря на то, что планирование отдельных этапов операции осуществлялось
предварительно, окончательные тактические решения принимались после
интраоперационной ревизии. К органносохранному этапу приступали только после
максимально возможного выделения опухоли, обнажения аортокавального промежутка,
мобилизации почечных сосудов и мочеточника (рисунок 22).
40
Рисунок 23 — Окончательный вид после удаления опухоли с сохранением почки
42
Таблица 22 — Выживаемость больных в зависимости от степени
злокачественности ВнСТАЛ
Степень злокачественности РЫСЬСС 3-летняя 5-летняя
1 степень 88,4% 67,4%
2 степень 70,35% 37,8%
3 степень 34,28% 6,8%
— бгоир 1
• Сгоир 2
Сгоир 3
43
Таблица 23 — Выживаемость больных в зависимости от характера роста
ВнСТАЛ
Характер опухоли 3-летняя 5-летняя
Одиночный узел 84,2% 52,3%
Образование из сливающихся узлов 62,3% 31,2%
Множественные узлы 49,3% 25,4%
При одиночных узлах 3-, 5-ти летняя выживаемость была самой высокой и
составила 84,2% и 52,3% соответственно. По мере увеличения количества опухолевых
узлов общая выживаемость больных снижалась. При мультифокальном росте процент 3-
, 5-ти летней выживаемости составил 49,3% и 25,4%. Следует отметить, что рецидивы
после операций при мультифокальном росте опухоли встретились у 100% больных.
Таким образом, основными морфологическими параметрами ВнСТАЛ,
оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются степень
злокачественности опухоли, гистологический тип, а также характер роста саркомы
торако-абдоминальной локализации.
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный диагностический алгоритм следует применять для выбора
хирургического доступа и объема операции, тщательного планирования отдельных
этапов оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства должны быть
тщательно спланированы с привлечением современного арсенала диагностических
средств, что позволит максимально зтленьшить вероятность интра - и
послеоперационных осложнений.
2. Оптимальными доступами в хирургическом лечении ВнСТАЛ являются: срединная
лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. Ь-образный доступ при
опухолях верхней апертуры грудной клетки.
3. Препарирование тканей, выделение опухоли и сосудов должно осзш1ествляться
исключительно "острым путем", что отвечает требованиям радикализма и
максимальной безопасности оперирования. Применение «агрессивного»
хирургического подхода и расширение объема операции вмешательства увеличивает
показатели резектабельности, а также позволяют выполнять полный спектр
оперативных вмешательств на органах и сосудах торако- абдоминальной
локализации.
46
4. Применение ангиопластических операций в хирургии ВнСТАЛ позволяет повысить
радикальность хирургического вмешательства. Инвазия опухоли в магистральные
сосуды не является поводом к отказу от хирургического лечения. В случаях
пластики НПВ предпочтение следует отдавать синтетическим протезам PTFE.
Применение имплантации левой почечной вены в сосудистый протез позволяет
избежать хронической почечной недостаточности.
5. При больших размерах опухоли и распространенном местном опухолевом процессе,
развитой сети венозных коллатералей, когда массивная кровопотеря прогнозируема,
обязательным является использование аппарата Cell-Saver.
6. При невозможности вьгаолнить радикальное оперативное вмешательство возможна
попытка паллиативных операций, так как продолжительность жизни у данных
пациентов лучше, чем в отсутствии хирургического пособия.
7. При выявлении высокодифференцированной липосаркомы паранефральной
клетчатки хирургу надо стремиться к проведению операции, направленной на
сохранение почки, так как отдаленные результаты лечения сопоставимы с
результатами лечения больных после нефрэктомии.
8. Разработанные факторы прогноза течения заболевания у больных после
хирургического лечения ВнСТАЛ позволяют рекомендовать их для определения и
оценки отдаленньгх результатов лечения.
47
4. Стилиди, И.С. Комбинированные операции при забрюпшнных липосаркомах /
И.С. Стилиди, М Л . Никулин, С.Н. Перед, М.М. Давыдов, В.И. Болотский,
Г.И. Губина // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. — 2013. — №6. — С. 20-25.
5. Алиев, В.А. Редкое наблюдение злокачественной гемангиоперицитомы малого таза /
В.А. Алиев, Э.Р. Мусаев, И.Ш. Татаев, A.A. Феденко, А.И. Овчинникова,
H.A. Кочура, М.М. Давыдов // Онкология. Журнал им П.А. Герцена. — 2015. — Т. 4,
№5. — С . 64-70
6. Давыдов, М.М. Малоинвазивная хирургия в лечении зрелых тератом средостения:
ретроспективный анализ 15 наблюдений / М.М. Давьщов, А.К. Аллахвердиев,
М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 9-12.
7. Волкова, М.И. Хирургическое лечение местнораспространенного рака почки без
опухолевой венозной инвазии и отдаленных метастазов / М.И. Волкова,
В.Б. Матвеев, М.М. Давыдов, A.B. Климов, В.А. Черняев, С.А. Калинин,
М.В. Петере // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2014. — №25. — С. 91-99.
8. Давьщов, М.М. Саркомы торако-абдоминальной локализации (современная
стратегия хирургического лечения) / М.М. Давыдов, 3.0. Мачаладзе // Вестник
РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 3-15.
9. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение больного с гигантской нейросаркомой
заднего средостения / М.И. Давыдов, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, Э.Р. Чарчян и
др. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 73-77.
10. Мусаев, Э.Р. Комбинированный доступ в лечении больных нейрогенным.и
забрюпшнными опухолями, распространяющимия в крестцовый канал / Э.Р. Мусаев,
М.М. Давьщов, И.Г. Комаров и др. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли
кожи. — 2014. — №3-4. — С. 52-58.
48
Подписано в печать 22.05.15. Формат 60x84/16.
Бумага офисная «8уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 368.
Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
115478, г. Москва, Каппфское шоссе, 24