Вы находитесь на странице: 1из 36

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Заведующий кафедрой

доцент

Л.Я.Климов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов V курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Неонатология»

Тема занятия:

«Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорождённых детей в родильном доме»

Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол № 1 от 25.08.2015 г.)

Составили:

ассистент кафедры Губарева Г.Н. ассистент кафедры Кириенко О.С.

Ставрополь, 2015

1.

Тема: «Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорождённых детей в родильном доме.»

2.

Актуальность темы: Правильная организация выхаживания и вскармливания детей в родильном доме, профилактика госпитальных инфекций, соблюдение принципов этапности обслуживания новорождённых, знание пограничных состояний периода новорождённости способствуют оптимизации процессов постнатальной адаптации младенцев к внеутробной жизни, снижению неонатальной заболеваемости и смертности, повышению качества жизни детей.

3.

Учебные и воспитательные цели.

3.1.

Общая цель занятия – овладение врачебными навыками организации медицинского

обслуживания

истории болезни.

3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:

ЗНАТЬ:

новорождённых

в

родильном

доме,

изучить

особенности

написания

периоды внутриутробного развития новорождённого

показатели и структуру перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной и младенческой летальности

организационную структуру органов и учреждений перинатальной службы РФ

переходные состояния периода новорождённости

порядок проведения неонатального скрининга

основные санитарно-эпидемиологические правила, действующие в род.доме

схему написания истории болезни в неонатологии, правила ведения медицинской карты стационарного больного

УМЕТЬ:

собрать анамнез и определить состояние новорождённого, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), составить план обследования больного, направить пациентов на лабораторно- инструментальное обследование, консультацию к специалистам

оценить критерии живорождённости и жизнеспособности

оценить состояние при рождении по шкале Апгар

решить вопрос о возможности прикладывания новорождённого к груди

провести первичный туалет новорождённого

провести профилактику гонобленореи

провести антропометрию новорождённого

оценить морфо-функциональную зрелость новорождённого по шкалам Дубовица, Баллард

решить вопрос о проведении вакцинации против гепатита В, БЦЖ

решить вопрос о проведении неонатального скрининга

провести диагностику пограничных состояний, назначить мероприятия по их профилактике и коррекции

решить вопрос о выписке или переводе новорождённого

ВЛАДЕТЬ:

методами обследования здоровых и больных новорождённых;

методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно- профилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное отделение и стационар неонатального профиля);

оценками состояния здоровья новорождённых;

интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у новорождённых;

алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) больным новорожденным;

алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи новорожденным;

алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;

алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний новорождённых.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о перечне основных стигм, центильных таблицах.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);

готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8).

готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико- биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6);

готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8);

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого- анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);

готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16);

участию в проведении научных исследований (ПК-21).

4. Схема интегративных связей:

Анатомия: «АФО органов и систем органов у детей». Нормальная физиология: «Особенности функционирования детского организма». Патологическая физиология: «Типовые нарушения основных видов обмена у детей». Пропедевтика детских болезней: «Непосредственное обследование ребенка».

5. Рекомендуемая литература:

Обязательная:

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.

Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1−1024 с., том 2 – 1023 с.

Дополнительная:

Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М., 2007. –

848 с.

Неонатология. Ч. 3.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 –

214 с.: табл., рис.

Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд. – М., 2007 – 1008 с.

Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд.,

Ставрополь, 2008.

Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.

Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов /

под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.:

табл., рис.

Схема клинического обследования и особенности написания истории болезни (истории развития) ребенка: методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетаов / Быков В.О., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Доронин В.Ф., Чередниченко Т.Т. -Ставрополь 2009

Пропедевтика детских болезний: учебник \ Под ред А.С. Калмыковой. - М:

ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 920с.

Электронные образовательные ресурсы

Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.

 

Г.

А.

Самсыгина.

Педиатрия.

 

Избранные

лекции,

2009

 

Детские

болезни

/

под

ред.

Р.

Р.

Кильдияровой.

2014

г.

6. Вопросы для самоконтроля:

Укажите особенности написания истории болезни в неонатологии.

Периоды внутриутробного развития плода.

Показатели перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной смертности.

Пограничные состояния периода новорождённости: патогенез, клиника, профилактика и коррекция.

Организация работы родильного дома, родильного блока, отделения новорождённых, палат совместного пребывания матери и ребёнка.

Организация вскармливания новорождённых в родильном доме.

Сроки проведения, показания и противопоказания к вакцинации новорождённых.

7. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение

1).

8. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).

Приложение 1.

АННОТАЦИЯ.

Введение в неонатологию Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных, включающая разработку оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитацию больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика многих хронических заболеваний человека. Терминология, показатели заболеваемости и смертности новорожденных В неонатологии в настоящее время утвердились следующие основные термины и понятия, характерные для данного периода жизни. Гестационный возраст — (возраст плода в матке) высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по первому шевелению плода, и данным объективного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода. Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере. Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

1) ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г; 2) ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г; 3) ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г. Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см. Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20- 30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - зияние половой щели; недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания. Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Масса и длина тела у переношенного ребенка могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости. Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма

матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.

Периоды внутриутробного развития плода и неонатальные периоды Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного. Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, нередко обозначают термином «перинатальная патология». Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение

нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери. Перинатальный период в свою очередь может быть условно разделен на следующие периоды:

1. Антенатальный период - начинается с момента образования зиготы и

заканчивается началом родов.

2. Интранатальный период - с начала родовой деятельности до рождения

ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значение для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы. 3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и заканчивается через 28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин. В раннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные для неонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность, госпитальная инфекция и др.). В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее варианты:

Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям. Бластопатии - повреждение зиготы в первые две недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, аплазия почек и др.). Эмбриопатии - повреждения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15-е сутки после оплодотворения) до формирования плаценты (75-е сутки внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Фетопатии - заболевания плода, возникающие с 76-х суток (12-й недели) внутриутробной жизни до начала родов. Отдельно, как часть антенатального периода, выделяют ранний фетальный (76-180-е сутки) и поздний фетальный (с 28-й

недели беременности до начала родовой деятельности) периоды. Проявлениями фетопатии в раннем фетальном периоде являются врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (урахуса, кишечного свища, открытого артериального протока или овального окна), эмбриональных щелей (рас- щелины губы, неба, позвоночника, уретры), а также развитие симметричной формы задержки внутриутробного развития вследствие гипоплазии органов и тканей. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность обусловливает асимметричную форму задержки внутриутробного развития плода; иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемолитическая болезнь плода, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.).

Статистические показатели. Перинатальная смертность - (число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми

при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней,

23 часа 59 минут) / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000. Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000

живорожденных.

Неонатальная смертность (число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней

23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Ранняя неонатальной смертность – (число детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) / число детей, родившихся живыми) х 1000. Поздняя неонатальная смертность – (число детей, умерших на 2-4-й недели жизни (168 ч – 27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности. Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости/незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Петрусса, Дубовича, Балларда и др.

Табл. 2.4. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и соавт., 1991)

Признак

 

Баллы

 

Макс

1

0

1

2

3

4

5

Кожа

Липкая

Прозрач

Тонкая,

С

Трескающ

Пергаментопо

Грубая,

 

,

ная,

розовая,

поверхнос

аяся,

добная,

трес-

рыхлая,

красная,

выражена

тной

венозная

трескающаяся,

кающаяс

прозра

пропита

венозная

"шелухой

сеть

венозная сеть

я,

чная

нная

сеть

" или

почти не

не выражена

морщин

Лануго

нет

Отсутств

Обильное

Редеет

Голые

Большей

   

ует

участки

частью

Подошве

Пятка-

> 50 мм Складок нет

Слабо

Лишь на

На

Многочисленн ые на всей подошве

нные

палец

выражен-

передней

передних

складки

40-50

ные,

трети

двух

мм: –1

 

красные

подошвы

третях по-

 

< 40

дошвы

Грудная

незаме

Едва

Плоская

«Зерниста я» ареола, сосок 1 –

Выступаю

Полностью сформированн ая а еола

железа

тна

заметна

ареола без

щая

соска

а еола

Глаз/уш-

Веки

Плоская,

Начинает

Частично

Полность

С сильным

ная

сомкну

неэласти

изгибатьс

изогнута,

ю

хрящом, ухо

раковина

ты

чная

я,

хорошая

изогнута,

плотное

Неплот

незначите

эластично

довольно

но –1

льная

сть

плотная,

Генитал

Мошон

Мошонк

 

Яичко

Яичко

Яички

ии

ка

а пустая,

опускаетс

опущено,

«подвешены»,

плоска

нет

я,

борозды

глубокая

я,

морщин

борозды

хорошо

складчатость

Генитал

Клитор

Клитор и

 

Большие

Большие

Клитор и

ии ♀

выступ

малые

и малые

губы

малые губы

ает,

губы

губы

выступаю

полностью

половы

выступа

высту-

т больше

прикрыты

 

Общая оценка морфологической зрелости

Табл.2.5. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного (Боллард Дж. и соавт., 1991)

(Боллард Дж. и соавт., 1991) Поза младенца. Наблюдения

Поза младенца. Наблюдения проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине. Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца, не вращать запястье. Ответная реакция руки. Врач у ребенка, лежащего на спине, сгибает руки в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, после чего опускает руки ребенка. Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач с помощью указательного пальца левой руки держит бедро в колено-грудном положении, при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем колено новорожденного разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла. Симптом «шарфа». Врач, взяв за кисть руки новорожденного, лежащего на спине, пытается завести кисть его как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов: локоть достигает противоположной подмышечной линии; 1 балл – локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией; 2 балла – локоть все же не доходит до средней линии тела; 3 балла – локоть достигает средней линии; 4 балла – локоть не доходит до средней линии тела.

оценки

морфологической и нейромышечной зрелости

Табл.2.6.

Гестационный

возраст

в

зависимости

от

суммарной

Очки

Гестационный возраст, нед

Очки

Гестационный возраст, нед

10

20

25

34

5

22

30

36

0

24

35

38

5

26

40

40

10

28

45

42

15

30

50

44

20

32

   

Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи могут быть разделены на три группы.

1. Учреждения первого функционального уровня, в задачу кото рых входит

профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденности; проведение в течение нескольких часов (или нескольких суток) интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения до их планового перевода на второй этап выхаживания. К учреждениям первого уровня относятся большинство физиологических и часть специализированных родильных домов и

акушерских отделений, а также палаты новорожденных при небольших педиатрических стационарах.

2. Учреждения второго функционального уровня, в задачу ко торых помимо

перечисленных выше входит проведение этиотропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденных (нетребующей длительной ИВЛ) при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства. К учреждениям второго уровня относятся специализированные родильные дома, располагающие отделением реанимации новорожденных, а также стационары для новорожденных при детских больницах, имеющие в своем составе палаты (блоки) реанимации и интенсивной терапии. 3.Учреждения третьего функционального уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении. Хирургическая помощь оказывается новорожденным на базе перинатального центра или детской больницы в зависимости от условий в регионе. К учреждениям третьего уровня могут относиться перинатальные центры, располагающие помимо службы пренатальной диагностики отделениями реанимации новорожденных и выхаживания недоношенных детей, а также неонатальные центры при крупных (многопрофильных) детских больницах. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме основывается на соответствующих приказах и инструкциях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказ Минсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009г «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»). Согласно приказу Минсоцразвития РФ № 808н в зависимости от коечной мощности,

оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов и в послеродовом периоде, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

первая группа – учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры); вторая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры); третья группа – государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь

женщинам в период беременности и родов, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждение

здравоохранения той или иной группы является группа риска беременной. Группа риска устанавливается на основании наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, специфических осложнений гестационного процесса, течения и исходов предыдущих беременностей, патологические положения плода, наличие у плода ЗВУР и др. Беременные женщины с низкой степенью риска госпитализируются в акушерские стационары первой группы; беременные женщины со средней степенью риска – в учреждения здравоохранения второй группы, а при наличии у беременной высокой степени риска они госпитализируется в учреждение здравоохранения третьей группы. Приложение №5 приказа № 808н регулирует организацию деятельности родильного дома. Рекомендуется следующая структура родильного дома:

1. Комната-фильтр;

3.Физиологическое родовое отделение в составе:

- смотровая;

- предродовая палата;

- родовой зал (индивидуальный родовой зал);

- операционный блок (предоперационная, операционная, материальная);

- палаты для родильниц; -палаты совместного пребывания матери и ребенка; -манипуляционная;

-

процедурный кабинет.

4.

Отделение анестезиологии и реанимации;

5. Обсервационное отделение (набор помещений такой же, как и в физиологическом родовом отделении);

6. Физиологическое отделение для новорожденных;

7. Палата (пост) интенсивной терапии и реанимации новорожденных (количество реанимационных коек определяется из расчета 4 койки на 1000 родов); 8 Кабинет вакцинопрофилактики новорожденных; 1. Отделение патологии беременности; 2. Гинекологическое отделение; 3. Подразделения, принимающие участие в обследовании, лечении, питании, снабжении и др. Приложением № 6 приказа МЗ России № 808н определены штатные нормативы родильных домов (отделений). В педиатрическом стационаре должность врача-неонатолога устанавливается из расчета 1 должность на 25 коек для новорожденных детей физиологического отделения.

В акушерских обсервационных отделения - 1 должность врача-неонатолога полагается на 15 коек для новорожденных детей. На 10 коек для недоношенных новорожденных детей положена 1 ставка врача- неонатолога. Дополнительно для обеспечения круглосуточной неонатальной помощи устанавливается до 5 должностей врачей-неонатологов, сверх перечисленных. При наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных показана 1 должность врача-реаниматолога-анестезиолога. На каждые 3 койки в отделении реанимации и интенсивной терапии устанавливается 1 круглосуточный пост. При наличии отделения патологии новорожденных и недоношенных детей положен врач-невролог, врач-офтальмолог. На 30 коек в отделении для новорожденных детей предусматривается заведующий отделением. При наличии отделения для недоношенных детей заведующий положен на 15 коек.

Одна палатная медицинская сестра положена на 15 коек для новорожденных в физиологическом отделении; на 10 коек в обсервационном отделении (но не менее 1 поста); на 4 койки по посту интенсивной терапии или в отделении реанимации и интенсивной терапии). В отделении совместного пребывания матери и детей положена 1 медицинская сестра на каждые 10 коек. Также выделяется средний медицинский персонал для обеспечения работы процедурного кабинета, обслуживания молочной комнаты, проведения неонатального и аудиологического скрининга, поддержки грудного вскармливания. Палата для совместного пребывания матери и ребенка для новорожденных физиологического родового отделения должна быть оснащена стеновыми панелями для подключения медицинской аппаратуры, передвижными кроватками для новорожденных, кроватками с подогревом, инкубаторами, пеленальными столами с подогревом, кислородными палатками, источниками лучистого тепла, установкой для фототерапии, электронными весами для новорожденных, инфузионными насосами, полифункциональными мониторами, пульсоксиметрами, глюкометром, прибором для транскутального определения билирубина, электроотсосом, оборудованием для аудиологического скрининга, дозаторами для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсорами для бумажных полотенец, электронным термометром для изменения ректальной температуры новорожденным, настенным термометром, молокоотсосом, функциональной кроватью для взрослых, бактерицидной лампой. Совместное пребывание родильницы и ее новорожденного обеспечивает активное

участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов

и слизистых оболочек, кормление). Мать и ребенка размещают в полубоксах обычного,

неспециализированного родильного дома (до 70% расчетных коек послеродового отделения). Рядом с матерью располагают тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного (25 пеленок) и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми оболочками новорожденного (2% спиртовой раствор кислоты борной - 10 мл, 2% мазь таниновая -10 г). В каждую палату медицинская сестра отделения новорожденных приносит бикс со стерильным материалом (ватным шарики, бинты, палочки с ватой) и меняет бикс и набор медикаментов по мере использования, но не реже 3 раз в сутки. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка являются поздние гестозы беременных, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные и затянувшиеся роды, длительный (более 18 ч) безводный промежуток в родах, разрывы или разрезы промежности, недоношенность и незрелость новорожденного, длительная внутриутробная гипоксия

плода, внутриутробная гипотрофия плода II-III степени, внутричерепная и другие виды

родовых травм, асфиксия плода при рождении, аномалии развития и уродства внутренних органов, гемолитическая болезнь новорожденного. Перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется дежурным акушером-гинекологом и неонатологом через 2 ч после родов

и осмотра новорожденного. Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная

акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в 1-е сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, учит ее пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр или (по его назначению) медицинская сестра. Кормление

новорожденных детей, их докорм осуществляется под контролем медицинской сестры.

Сцеживание грудного молока у матери, его пастеризацию организует и контролирует специально выделенная медицинская сестра. Приказам № 808н от 2 октября 2009 г утверждено положение от организации деятельности перинатального центра.

Первичный туалет новорожденного Индивидуальный комплект для новорожденного в родильном доме включает:

одеяло, 3 пеленки, стерильный набор для первичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, пластиковый зажим для пуповинной культи, шелковую лигатуру, марлевые салфетки, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для обработки глаз, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, клеенчатые браслеты для записи информации о новорожденном, баллон или катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей). Санация верхних дыхательных путей производиться после пересечения пуповины и помещения новорожденного на реанимационный столик. Перевязку пуповины осуществляют в два этапа. Первый этап – пересечение пуповины. В течение первых 15 секунд после рождения на пуповину накладывают два зажима Кохера (первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй – на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между зажимами обрабатывают 96% раствором спирта (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) и пересекают. Остаток пуповины протирают спиртом, отжимают пальцами. При вторичной обработке – наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток осуществляют на расстоянии 0,5-1,0 см от пупочного кольца. На расстоянии 1,5 см от места наложения зажима пуповинную культю пересекают, а ее срез обрабатывают 5% раствором калия перманганата, а затем накладывают стерильную марлевую повязку. Однако, если в дальнейшем предполагается проведение катетеризации пупочной вены (при резус-отрицательной крови матери или изосенсибилизации ее по системе АВ0, при низкой массе тела младенца при рождении, при тяжелом состоянии новорожденных), а также при объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение пластикового зажима, на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру. Для удаления избыточной первородной смазки используют стерильное растительное масло из индивидуального флакона разового пользования. После того, как младенца обсушили, здорового ребенка следует прикрыть теплой пеленкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди. Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора 2% нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20% (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли (Приказ МЗ РФ №149 от 05.05.2000 г.) Девочкам для профилактики гонореи в родильном зале в половую щель закапывают однократно 1 каплю 2% раствора нитрата серебра или 20% сульфацила натрия по одной капле трехкратно с интервалом 10 минут. Браслетки с информацией о ребенке закрепляют на запястьях ребенка. Перевод из родзала в детское отделение осуществляют через 1 час после рождения.

Начиная с родзала и далее, все медицинские манипуляции с новорожденным проводятся после получения письменного информированного согласия матери. Уход за новорожденными детьми Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования наряду со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех систем организма. Новорожденному ребенку, исходя из его состояния здоровья, можно назначать режим «свободного вскармливания», который предполагает кормление «по требованию ребенка». При таком режиме мать кормит ребенка исключительно грудным молоком по требованию, днём и ночью, не менее 8–10 раз в сутки и чаще (в том числе и в ночное время). Интервал между кормлениями при этом должен составлять не более 5 часов. Ребенок может требовать, чтобы его кормили в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Если младенец самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем предложить

ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что он получил «заднее» молоко. Если новорожденный отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, значит, он сыт. При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением; его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев – в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления (от 6-8 до 10-12 раз в сутки), обычно без ночного перерыва. Ко времени выписки новорожденного из роддома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка. Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30 0 ), головной конец матраца слегка приподнимается – под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло. Но ни в коем случае не под голову младенца! Температура в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 0 С, для недоношенного или ребенка с гипотрофией – 23-24 0 С. Проветривать комнату следует через каждые 3 часа по 10-20 минут в любое время года. Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены:

- ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмывания ребенка, кувшин для воды, при отсутствии централизованной подачи горячей воды – термос;

- три градусника: для измерения температуры тела, воздуха, воды;

- резиновые баллончики: один для очистительной клизмы, другой – для очистки носовых ходов от слизи и корочек;

- газоотводная трубка;

- две кастрюли: одна для кипячения сосок, другая - для кипячения бутылочек;

- 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармливания), чашечка и ложка (при докармливании сцеженным молоком);

- стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ложечки;

- емкость для сбора грязного белья.

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета мать должна иметь:

- детский крем (в случае использования разовых подгузников фабричного производства необходим защитный крем под подгузник) или прокипяченное, а затем процеженное растительное масло, или детскую присыпку;

- 2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого;

- детское мыло или гель для мытья с 1-го дня жизни;

- разовые салфетки для ухода за лицом и телом или жидкость, очищающая для новорожденных;

- ножницы, пипетки (для носа и глаз);

- 4-6 детских простыней;

- 3 пододеяльника;

- 2 тонких и одно теплое одеяло;

- 20 тонких пеленок размером 100100 см;

- 10 фланелевых пеленок;

- 25-30 подгузников размером 6065 см из марли или выношенной х/б ткани или разовые подгузники фабричного производства соответствующего размера;

- 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных, 4-6 фланелевых;

- 2-3 чепчика или косынки.

Новорожденному необходим ежедневный туалет. Обработку пупочной ранки необходимо проводить до полной ее эпителизации. В акушерском стационаре или детском отделении туалет пупочной ранки проводят неонатолог (педиатр) или медсестра. Дома пупочную ранку обрабатывает мать ребенка, предварительно помыв руки с мылом под проточной водой, туалет пупочной ранки осуществляют 2 раза в сутки (при проведении утреннего туалета новорожденного и после вечернего купания). Пинцетом со стерильным ватным шариком (стерильными ватными палочками) или марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, очищается дно пупочной ранки (при химических ожогах пупочной ранки перекись водорода следует заменить 0,02% раствором фурациллина), необходимо удалить корочки со дна и краев ранки. После подсушивания сухим ватным шариком пупочная ранка смазывается 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (на дому), 95% этиловым спиртом и 5% раствором калия перманганата (в акушерском стационаре), не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с 5-10% NaCl или 25% MgSO 4 . При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др.) последующий туалет пупочной ранки не проводится и после выписки новорожденного. Обработка кожи Опрелости (пеленочный дерматит) чаще возникают при нарушении ухода в области ягодиц, половых органов, нижней части живота, в естественных складках. степень характеризуется покраснением кожи;  степень - яркая краснота с эрозиями;  степень - сливающиеся эрозии, язвочки. Лечебно-профилактические мероприятия при опрелостях включают: 1) предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (моча, кал); 2) устранение механических факторов (трение); 3) уменьшение воздействия физических факторов (влага); 4) исключение применения в уходе за кожей раздражающих и сенсибилизирующих веществ. При степени опрелости ребенка ежедневно купают в кипяченой воде (36-37 °С) с добавлением раствора калия перманганата (1:10000), 1% раствором танина, с отваром цветов ромашки, травы череды, крахмала (100-150 г на ванночку), липового цвета, дубовой коры (в неонатальном периоде не применяют), чистотела (кроме новорожденных младенцев). Длительность ванны 5-7 минут. После ванны кожу промокают досуха, затем

складки кожи в местах ее трения, а также за ушами обрабатывают прокипяченным растительным маслом, детским кремом, мазью, содержащей дексапантенол (Д-пантенол, бепантен и др.), или припудривают присыпками (тальк с цинком, детская). При посещении поликлиники и во время ночного сна рекомендуют подгузники фабричного производства. Лучше использовать подгузники с повышенной поглощающей способностью и доступом воздуха (Pampers Baby Dry Extra, Дышащие Pampers Premiums). При  степени опрелостей показаны локальные воздушные ванны продолжительностью вначале 10-15 минут, а затем 20-25 мин 2-3 раза в день. Участки опрелостей можно обрабатывать феном в течение 3-5 минут 3-5 раз в день, ультрафиолетовыми лучами. При мацерации не следует применять маслянистые вещества. Обработка эрозий проводится 1% водным раствором анилиновых красителей или болтушкой, содержащей оксид цинка. Показаны влажные примочки с 1-2% раствором танина, 0,25% раствора азотнокислого серебра, 0,5% раствора резорцина каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Обязательны лечебные ванны с отварами трав или калием перманганатом. При  степени опрелостей дополнительно используют цинковую мазь, облепиховое масло, мази (гели) Солкосерил, Деситин, Драполен. Ежедневный туалет новорожденных проводится утром, и включает умывание, промывание глаз, туалет носа, обработку пуповинного остатка или туалет пупочной ранки (см. «обработка пупочной ранки»), подмывание. Слизистая полости рта нуждается в обработке лишь при появлении у младенца стоматита. Младенца 1-го месяца жизни следует умывать кипяченой водой (32-34 °С) 2-3 раза в день. Глаза ребенка обрабатываются двумя стерильными ватными шариками (марлевыми салфетками), смоченными физиологическим раствором хлорида натрия, 0,02% раствором фурациллина, кипяченой водой, отваром ромашки, спитым чаем. Протирают глаза от наружного угла к переносице, для каждого глаза используют свою салфетку. В связи с опасностью ожогов глаз кристаллами марганца не следует рекомендовать при проведении туалета глаз новорожденному на дому использование 0,5% (слабо-розового) раствора KMnO 4 . Недопустимо применение грудного молока матери для обработки глаз. Носовые ходы прочищают по отдельности при наличии сухих корочек в носу с помощью гибких ватных жгутиков, смоченных в простерилизованном растительном масле или грудном молоке матери. Ватный фитилек вводится вращательными движениями на 1-1,5 см вглубь носового хода, удаляется также с помощью вращательных движений. Подмывание ребенка проводится теплой проточной водой с использованием детского мыла. Подмывание производится в направлении от половых органов к заднему проходу. После подмывания кожу следует промокнуть, затем смазать кожные складки детским кремом или простерилизованным растительным маслом. Подмывание проводят во время утреннего туалета, после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, а также перед каждым кормлением. При отсутствии возможности подмыть ребенка (в поликлинике, на прогулке) можно пользоваться влажными салфетками для детей. Культю пуповины с наложенным на нее пластиковым одноразовым зажимом вначале обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% раствором калия перманганата. Культя пуповины высыхает и мумифицируется без повязок, перевязывания или бандажей. Если пуповинный остаток «сочный», плохо мумифицируется, то в первые дни врач накладывает у основания пуповинной культи дополнительную шелковую лигатуру, а медсестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором 5% раствором KMnO 4 . В случае загрязнения пуповинный остаток промывают чистой водой и высушивается стерильной ватой или марлей. Применение для обработки пуповины препаратов йода недопустимо. После отпадения пуповинного остатка ведение пупочной ранки осуществляется

открытым методом (см. «обработка пупочной ранки») либо с помощью пленкообразующих препаратов, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.

Профилактические прививки В настоящее время (Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007) проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В. Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным в течение первых 24 ч жизни. Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Новорожденным и грудным детям вакцину вводят внутримышечно, при сниженной свертываемости крови - подкожно, в переднебоковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки и слабо выражены. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура. Новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатитом В, матерей - ранних реконвалесцентов гепатита В и матерей с наличием в крови HBsAg, показано проведение активно-пассивной иммунизации. Для этого раннюю вакцинацию против гепатита В необходимо сочетать с ранним (не позднее чем через 12 ч после рождения) внутривенным введением человеческого иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител против антигенов вируса гепатита В (неогепатект в настоящее время проходит регистрацию) в разовой дозе 2 мл независимо от массы тела и гестационного возраста ребенка, скорость инфузии не более 1 мл/час. Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности), указывают в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносят в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. Перед выпиской из роддома проводят инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации ребенка, которая согласно действующим инструкциям проводится в возрасте 3 и 6 месяцев жизни. Для иммунизации новорожденных у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации после выписки из родильного дома: в 1, 2 и 12 месяцев жизни. Вакцинация туберкулезной микобактерией (штамм Кальметта-Герена) (БЦЖ или БЦЖ-М) проводится на третьи-седьмые сутки жизни ребенка. Таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные сутки жизни. Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью) вводят подкожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей – через 1-3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. При выписке мать обязательно предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель возникнет папула, везикула или пустула диаметром 5-10 мм, которую не следует ничем обрабатывать. Выписку детей из детского отделения родильного дома проводят на 4-6-е сутки жизни при неосложненном течение послеродового периода у родильницы и раннего

неонатального периода у новорожденного (при хорошем состоянии кожи и пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка), не отпавшая пуповинная культя не является основанием для задержки новорожденного в родильном доме. В последние годы в родильных домах, в которых широко практикуется метод совместного пребывания, отмечается тенденция к более ранней выписке матери и ребенка. Скрининг. Во время нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии, адреногенитального синдрома, муковисцидоза, галактоземии и врожденного гипотиреоза. Для ранней диагностики этих заболеваний на 5- е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию. В медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать β 2 -фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л является положительным тестом на фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 г/л фенилаланина. Содержание в крови тиреотропного гормона выше 40 мМЕ/л и тироксина (Т 4 ) ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторному обследованию до 3-4-недельного возраста подвергаются дети, имеющие клинические симптомы, сходные с врожденным гипотиреозом, независимо от результатов первого обследования. В родильных домах проводится аудиологический скрининг новорожденных. В ряде территорий нашей страны (включая г. Ставрополь) исследование слуха новорожденных проводится путем регистрации и анализа звуковой вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДННЫХ ДЕТЕЙ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Положение об отделениях для новорожденных и недоношенных детей. Существующий Приказ МЗ СССР № 440 от 20 апреля 1983 года «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» устарел. В настоящее время обсуждается проект нового приказа по организации оказания медицинской помощи новорожденным на втором этапе и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Основными задачами отделений для больных новорожденных и недоношенных детей являются:

больным

доношенным и недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий

выхаживания для этих детей;

помощи

новорожденным детям (хирургическая, неврологическая, инфекционная);

работы и повышение квалификации

педиатров по вопросам неонатологии;

оказание

в

квалифицированной

городах

диагностической

и

лечебной

помощи

крупных

оказание

специализированной

медицинской

проведение

организационно-методической

анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей.

Отделения для новорожденных недоношенных детей должны быть полностью изолированы от всех других отделений и служб детской больницы. Коечный фонд отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) определяется потребностью территории (не менее 10 коек на 1000 родов в территории), но составляет не менее 30 коек.

В ОПННД поступают дети из акушерских стационаров территории при наличии противопоказаний для выписки домой, а также дети из отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания. Контингенты новорожденных, подлежащих переводу в ОПННД, а также сроки перевода должны определяться исходя из нормативно-правового акта, разработанного в территории. Протокол разрабатывается с учетом оснащенности ЛПУ региона, их отдаленности от ОПННД и наличия в территории других отделений патологии новорожденных. В нормативно-правовом акте указываются условия и критерии целесообразности транспортировки, а также критерии готовности и неготовности к транспортировке. Перевод в отделения для новорожденных и недоношенных детей осуществляется при условии их транспортабельности и обязательного согласования с заведующим отделением. Больные новорожденные дети переводятся в ОПННД из физиологического и обсервационного отделений акушерских стационаров в следующие сроки:

с инфекционно-воспалительными заболеваниями – в день установления диагноза;

с хирургической патологией (врожденные аномалии внутренних органов, травмы, атрезия пищевода, отсутствие ануса и т.д.) – в срочном порядке;

сроки перевода недоношенных детей решаются индивидуально при условии их

транспортабельности с 3-5 дня жизни ребенка; по экстренным показаниям в любом возрасте, но после 168 часов от рождения – обязательно (для всех групп недоношенных

детей);

проводится в специально выделенной и

оборудованной санитарной машине, оснащенной транспортным кувезом в сопровождении

оказанию неотложной помощи

медицинского персонала, подготовленного новорожденным детям.

Транспортировка

новорожденных

детей

к

Состав отделения для новорожденных детей

1. Боксированные палаты;

2. Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком (не менее 30%

от коечного фонда отделения).

Перечень помещений отделения:

1. бокс для приема новорожденного, переводимого из другого стационара;

по

требованию; 3. изолятор с тамбуром - не менее двух; 4. индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком - не менее 30% от коечного фонда отделения; 5. процедурная; молочный кабинет;

2. палаты для новорожденных

с

прозрачными

перегородками

между

ними

6. комната для сцеживания грудного молока; 7. ординаторская;

8. комната среднего медицинского персонала;

9. кабинет заведующего;

10. кабинет старшей медсестры;

11. кабинет сестры-хозяйки;

12. помещение для хранения медикаментов и расходного материала;

13. помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки

инвентаря;

14. помещение для хранения чистой аппаратуры;

15. помещение для хранения чистого белья;

16. помещение для временного хранения грязного белья;

17. санузлы и душевые для персонала;

18. комната для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств;

20.

комната для бесед с родителями;

21. комната для отдыха родителей (палаты для матерей);

22. комната для проведения функциональных исследований;

23. помещение для физиотерапии;

24. помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр);

25. буфетная для матерей;

26. санузел и душевая для родителей;

27. комната для выписки детей.

Организация работы отделений новорожденных и недоношенных детей Все палаты и помещения для ОПННД должны иметь подводку горячей и холодной воды, подводку кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, стационарные бактерицидные излучатели, положенную мебель и оборудование. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в отделении регламентируется СанПином 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных учреждений». Помещение для приема больных детей. Оборудование: телефон, инвентарь для осмотра (весы, ростомер, пеленальный стол, бактерицидная лампа и т.д.), медикаменты и оборудование для оказания неотложной помощи, оснащение для проведения туалета новорожденного ребенка. Перед осмотром новорожденного ребенка персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 минут. Руки вытирают стерильной пеленкой или одноразовой ветошью. У новорожденных детей, поступающих в ОПННД, осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру. Осмотр новорожденных детей проводится на пеленальном столике. После осмотра пеленальный стол орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом. После осмотра инструменты (термометры) обеззараживают помещением в 0,1% раствор форэкс- хлор дисолида на 60 минут. Шпатели используют одноразовые. После осмотра ребенка с гнойничковыми заболеваниями руки необходимо обеззаразить растворами бактерицидных препаратов (фориклин, форэсепт или 0,5% раствором хлоргексидина). Приемное помещение в этом случае обрабатывают (внеочередной раз) дезинфицирующими растворами (орошение 0,03% форэкс-хлор дисолида). Мать больного ребенка при поступлении принимает душ. После приема женщина надевает чистое белье (принесенное из дома) и сменную обувь. Душевое помещение после помывки женщины промывают горячей водой. Боксированная палата Каждый бокс должен иметь предбоксник. Оборудование бокса: подводка холодной и горячей воды, раковина для обработки рук персонала и подмывания детей, дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец, ванна, бактерицидные излучатели, централизованная поводка кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, кроватки, кувезы, электронные весы для взвешивания, баки с клеенчатыми мешками для сбора грязного белья, пеленальный стол, электроотсос, настенный термометр. За боксом закрепляются предметы ухода: термометры, соски, грелки, газоотводные рубки. Температура воздуха в палатах (боксах) – 22-24 о С, влажность - 60%. Проветривание палат осуществляется через фрамугу не реже 6 раз в сутки. Перед пеленанием детей медицинская сестра моет руки с мылом, надевает специальный халат, клеенчатый фартук, стерильную маску, руки перед обслуживанием каждого новорожденного моет с мылом повторно. После пеленания и подмывания детей клеенчатый фартук орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом и насухо протирают стерильной ветошью.

Перед взвешиванием ребенка на весы стелют чистую пеленку. После взвешивания ребенка весы протирают дезраствором. В первые две недели жизни для пеленания новорожденных используют или одноразовые пеленки, или пеленки, обработанные в паровом стерилизаторе. Ежедневную влажную уборку боксов проводят не реже 3-5 раз в сутки с использованием дезрастворов. После влажной уборки боксы проветривают и облучают бактерицидными лампами не более 30 минут. Во время облучения лицо ребенка прикрывают пеленкой. Генеральная уборка боксов проводится каждые 7 дней. Не выписанных детей переводят в чистый бокс. При уборке используют 0,03% форэкс-хлор дисолид с добавлением моющего средства. После обработки дезраствором помещение закрывают на 1 час и затем моют водой стерильной ветошью. После окончания генеральной уборки включают бактерицидные лампы на 1,5-2 часа. Обработка кувезов проводится каждые 2-3 дня. Кормление детей проводится непосредственно в боксах. Перед кормлением мать ребенка надевает халат, косынку. В предбокснике мать дважды моет руки с мылом и затем моет с мылом грудь. Комната для сцеживания грудного молока Оборудование: горячая и холодная вода, стулья, тумбочка, стерильная посуда, молокоотсос, холодильник, скамейки для ног, стерильный материал, пинцеты. Для сцеживания молока каждой матери выдают прокипяченную сухую кружку или стакан. До сцеживания и после сцеживания женщина моет грудь с мылом. Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками. Сбор молока осуществляют лишь при необходимости кормления новорожденных из бутылочки или через зонд молоком его биологической матери. Помещение для сбора молока убирается влажным способом 3 раза в день. Комната для стерилизации грудного молока Первый отсек: стол для чистой посуды, стол для грязной посуды, оборудование для санитарной обработки детской посуды, сетки для бутылочек. Второй отсек: сушильный шкаф, газовая (электрическая плита). Третий отсек: хранение стерильной посуды, хранение пастеризованного грудного молока. Бутылочки с молоком кипятят в водяной бане не более 5-7 минут от момента закипания воды. После пастеризации бутылки охлаждают до комнатной температуры и хранят в холодильнике при температуре +4 о С. Срок хранения молока не более 6 часов. Молоко от матерей с маститом сбору не подлежит. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОПННД Источниками инфицирования новорожденных детей являются больные лица или носители возбудителей инфекции: медицинский персонал (в первую очередь медсестры), матери, студенты, другие новорожденные. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, контактным (руки, предметы ухода, инструментарий), пищевым путем. Комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в ОПННД включает:

1. госпитализацию детей с учетом сроков заболевания и канала поступления (участок,

родильный дом);

2. применение эффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала;

3. использование разового расходного материала;

4. организацию централизованной стерилизации белья новорожденных, перевязочного

материала, инструментов, и т.д.;

5. периодические, плановые (1 раз в год) дезинфекцию и ремонт отделения.

Лица, поступающие на работу в ОПННД, проходят обязательный медицинский осмотр и диспансерное наблюдение.

При возникновении внутрибольничной инфекции проводится внеочередное бактериологическое обследование медперсонала, медицинского оборудования и инструментария. Перед выходом на работу весь медицинский персонал ежедневно проходит осмотр старшей медицинской сестры – термометрия, осмотр зева и кожи. Лица с признаками ОРЗ, кожными гнойничковыми заболеваниями к работе не допускаются. Спецодежду персонал отделения меняет ежедневно. Используются одноразовые маски. Их смена производится каждые 4 часа работы. О каждом случае поступления (возникновения) в ОПННД больных с инфекционной патологией сообщается в СЭС (подается экстренное извещение). При возникновении в ОПННД 3-х и более случаев внутрибольничной инфекции в течение 1-10 дней врач-эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование и принимает необходимые меры по локализации инфекции. Правила хранения чистого белья, сбора грязного белья и обработка транспорта Чистое белье хранится в специальном помещении на полках (стеллажах), завернутое в наволочки или простыни комплектами по 50 штук. Грязное белье разбирается и сортируется в специальном помещении. Перед разбором грязного белья сотрудница надевает спецодежду (халат, фартук, резиновую обувь, маску, перчатки). Разобранное белье складывают в два хлопчатобумажных мешка с завязками и перевозят в прачечную. После разбора грязного белья санитарка принимает душ. Автотранспорт после перевозки грязного белья обрабатывается раствором хлорной извести. Неонатальная адаптация и переходные (пограничные) состояния Родовой акт – завершение беременности, период, когда человек совершает «самое короткое и самое опасное путешествие в своей жизни». Переход к внеутробному существованию служит испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм. Переход к постнатальной жизни сопровождается изменением физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Нарушения процесса адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными) состояниями новорожденных. Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты или трансформироваться в заболевания. Одной из главных особенностей периода новорожденности является процесс адаптации. Период новорожденности завершается окончанием периода адаптации к условиям внеутробной жизни, и исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность периода адаптации колеблется у доношенных новорожденных от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных детей – еще более длительно. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни (первые 28 дней). В раннем неонатальном периоде выделяют следующие этапы адаптации:

- первые 30 мин жизни – фаза экстренной адаптации (острая респираторно- гемодинамическая адаптация); - 1-6 ч – фаза острой адаптации (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни);

- конец 1-2-х суток внеутробной жизни – фаза суперкомпенсации (период напряженной метаболической адаптации в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания); - с 3-х по 5-е сутки жизни - фаза спада; - с 6-7-х суток – конец неонатального периода - фаза восстановления морфофункциональных нарушений. Важнейшие проявления постнатальной адаптации новорожденного:

а) ранняя послеродовая адаптация:

напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного – родовой стресс;

и резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге

кровообращения;

функциональное закрытие общего артериального (боталлова) протока и овального окна, полная изоляция большого и малого кругов кровообращения;

первый

вдох

начало ритмичного дыхания;

начало функционирования системы сурфактанта легких;

включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей);

включение жизненно важных рефлекторных реакций – сосания, глотания и др.,

реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители;

перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции;

переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому;

быстрое истощение запасов гликогена и утилизация жира (и кетоновых тел) в

качестве источника энергии. б) поздняя неонатальная адаптация:

становление гомеостатической функции почек – выведение избытка ионов водорода

(нелетучих органических кислот), воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция,

неорганических фосфатов;

микробная колонизация кожи, полости рта, кишечника, дыхательных путей;

гуморальный

иммунитет;

адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания;

включение собственных систем детоксикации в печени (полиморфной системы

цитохром-р450-оксидаз, глюкуронил-трансферазы, сульфат-трансферазы, глютатион- трансферазы). Родовой катарсис. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы. У плода в родах резко повышен уровень энкефалинов и эндорфинов, которые оказывают выраженное обезболивающее действие. Это рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в процессе родов и обилием внешних и внутренних раздражителей. На 20-30 секунде после рождения здоровый ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает. Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) – предполагаемое по аналогии с животными пограничное состояние, проявляющееся в

защитная

депрессия

клеточной

иммунной

системы,

пассивный

запечатлении в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Транзиторная неврологическая дисфункция описана А.Б. Пальчиком у части неврологически здоровых новорожденных детей. У таких детей в 1-2-е сутки жизни преобладают симптомы угнетения ЦНС, которые уменьшаются к 4-м суткам. Отмечаются преходящее косоглазие, иногда плавающие движения глазных яблок, снижение реакции на осмотр, нестойкий тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, незначительное повышение или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры (в целом сочетание не более 2 признаков). К 4-ой неделе жизни отмечается исчезновение симптоматики. Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу. Активация системы внешнего дыхания у зрелого новорожденного происходит обычно на 20-30 секунде жизни. Нарастание в родах гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза и других метаболических изменений, а также температурная, проприоцептивная, тактильная и т.д. стимуляция после рождения активируют ретикулярную формацию, которая, возбуждает дыхательный центр, приводя к появлению первого вдоха. П о л но е р а сп р ав л ение л е гких у здорового новорожденного обычно происходит при первых вдохах. Расправлению легких способствует феномен «воздушной ловушки», возникающий при отмечающемся в первые 3 часа жизни дыхании по типу гаспс (глубокий вдох и затрудненный выдох), крик. Становление функции внешнего дыхания сопровождается освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции; расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока, закрытием фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения. Т р анзит о рная физ ио ло ги че ская гип е рв ент иляция проявляется в первых 2-3 дня жизни. Данный механизм купирует проявления метаболического ацидоза, отмечающегося при рождении. Транзиторное кровообращение. После начала дыхания артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, что приводит к закрытию овального окна. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких, направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток спазмируется. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право- левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни. Анатомическое закрытие боталлова протока может происходить ко 2-8-й недели жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе. Транзиторная полицитемия (эритроцитоз) встречается у 2–5% здоровых новорожденных первых дней жизни и характеризуется увеличением общего количества циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита венозной крови выше 65% (капиллярной крови – 70% и выше), увеличением вязкости крови и замедлением кровотока. Транзиторная гиперволемия. К факторам, приводящим к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), относят:

1.

резорбцию легочной жидкости в кровь и лимфу сразу после рождения;

2. активацию секреции антидиуретического гормона;

3. позднее (через 3 минуты) пережатие пуповины, приводящее к увеличению объема

плацентарной трансфузии до 80%. Транзиторная гиперволемия исчезает во вторую половину первых суток жизни. Транзиторное нарушение метаболизма миокарда – это пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения, связанное с перестройкой кровообращения. На ЭКГ регистрируют признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса. Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни. После рождения отмечают колебания уровня активности адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников, с максимумом в первые часы жизни. Снижение активности гормонов надпочечников происходит к 3-14 дню жизни. Уровни тироксина (Т 4 ) и трийодтиронина (Т 3 ) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут жизни, концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Основной причиной активации функции гипофиз- тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение в первые минуты жизни. Полагают, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важную роль в процессе адаптации. Т р анзит о рная не д ост ат о чн ост ь ок о ло щит овидны х ж е ле з при одновременной волнообразной активации синтеза щитовидной железой кальцитонина - пограничное состояние, отмечаемое у всех здоровых новорожденных. Уровни кальция и кальцитонина у новорожденных более высокие, чем в крови матери, тогда как паратгормона - гораздо более низкие. Половой (гормональный) криз встречается у 2/3 новорожденных (чаще у девочек, редко у недоношенных). Его развитие связано с реакцией организма новорожденного на освобождение от материнских эстрогенов. Основные проявления полового криза:

Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) появляется с 3-4-го дня

жизни и достигает максимума к 7-8-10 дню жизни, затем постепенно степень нагрубания

уменьшается. Увеличение молочных желез симметричное, кожа над ними иногда слегка гиперемирована. При пальпации железы иногда бывают выделения беловато-молочного цвета по своему составу приближающиеся к молозиву. Данное пограничное состояние специального лечения не требуется, но при выраженном нагрубании показан обычный туалет.

Десквамативный вульвовагинит – характеризуется обильным слизистым отделяемым

серовато-беловатого цвета из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни,

которое постепенно исчезает. Необходимы обычные гигиенические мероприятия (подмывание, туалет).

Кровотечение из влагалища (метроррагия) возникает на 5-8 день жизни у 5-10%

девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения 1-3 дня, объем 0,5-1 мл, специального лечения не требуется.

Милиа - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, которые несколько

возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в

области лба и подбородка. Узелки - это сальные железы с обильным секретом и

закупоренными выводными протоками. Они исчезают обычно без лечения через 1-2 недели.

У мальчиков вокруг сосков и мошонки возникает гиперпигментация кожи, отек наружных половых органов, умеренный гидроцеле, исчезающие без лечения на 2-й неделе жизни. Транзиторные особенности функции почек связаны с воздействием различных факторов на незрелые почки, что приводит к напряжению компенсаторных механизмов и проявляются следующими состояниями:

а) транзиторная олигурия – проявляется уменьшением объема мочи менее 15 мл/кг/сутки. Олигурия возникает вследствие недостаточного поступления жидкости, что чаще связано со становлением лактации у матери в первые 3 дня жизни; б) транзиторная протеинурия встречается у всех новорожденных в впервые дни жизни и является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев; в) мочекислый инфаркт развивается у 1/3 детей на 1-й неделе жизни в результате отложения мочевой кислоты в виде кристаллов, преимущественно в просвете собирательных трубочек почек. В анализах мочи кроме кристаллов мочевой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейкоцитов); образование из ядер нуклеиновых кислот пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота. Изменения в моче исчезают к 7-10 дню жизни без лечения. Транзиторный дисбактериоз – развивается у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования являются руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условнопатогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбионтами взрослого человека. Выделяют следующие фазы бактериального заселения кишечника новорожденных:

- I фаза (10-20 ч после рождения) – асептическая;

- II фаза (3-5-й день жизни) – фаза нарастающего инфицирования, происходит заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами и т.д.;

- III фаза (конец 1-й – 2-я недели после рождения) – стадия трансформации,

вытеснения других бактерий бифидофлорой, которая становиться основой микробного пейзажа. Молоко матери – источник бифидофлоры, поэтому раннее прикладывание к груди матери защищает кишечник ребенка от обильного заселения патогенной флорой. Заселению кожи младенца сапрофитным стафилококком способствует раннее выкладывание ребенка на живот матери (в родзале), совместное пребывание матери и ребенка. Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника) – переходное состояние, развивающееся у практически всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяется в течение 1-2 дней после рождения. На 3-й день жизни появляется переходный стул - негомогенный как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистый (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты - до

30 в поле зрения, жирные кислоты. На 5-6-е сутки жизни стул становится кашицеобразным, желтым. Транзиторные особенности обмена веществ включают такие пограничные состояния как катаболическую направленность обмена, транзиторную гипераммониемию, транзиторную гипертирозинемию, активацию гликолиза, гликогенолиза, липолиза; транзиторную активацию перекисного окисления липидов, транзиторный ацидоз, транзиторную гипокальциемию и гипомагниемию. Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни при котором калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки). Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает, в основном, вследствие недостаточного поступления молока и воды в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) чаще наблюдается на 3-4-й день жизни. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6% (допустимые колебания от 3 до 10%). Значениям МУМТ 14-15% массы тела и более способствуют: недоношенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. МУМТ больше, чем 10% у доношенного свидетельствует или о заболевании, или о нарушениях в выхаживании ребенка. При значительной потере массы тела выявляются проявления эксикоза, часто сопровождающиеся повышением температуры тела (транзиторная лихорадка). Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорожденных наступает к 5-6 дню жизни, у недоношенных – в течение 2-3 недель. Раннее прикладывание ребенка к груди матери, грудное вскармливание «по требованию» - главные методы восстановления массы тела новорожденного. Транзиторная гипертермия (транзиторная лихорадка) возникает на 3-5-й день жизни и проявляется повышением температуры до 38,5-39 °С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки эксикоза. Развитию этого состояния способствуют:

обезвоживание, перегревание, катаболическая направленность обмена и др. Лечение включает физическое охлаждение ребенка, назначение дополнительного питья в виде кипяченой воды в объеме 50-100 мл. Транзиторное нарушение теплового баланса возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка. Особенностями процесса терморегуляции у новорожденных являются: высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании и теплопродукцию в ответ на охлаждение; неспособность давать типичную лихорадочную реакцию, т. е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорожденного к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. Транзиторная гипотермия возникает при рождении, в тех случаях, когда ребенок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. К 5- 6 часам жизни происходит ее восстановление. Позднее восстановление температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после рождения осторожно обтирают стерильной пеленкой, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не меньше 24-25 °С, укутывают в стерильную подогретую пеленку. Транзиторные изменения кожных покровов возникают почти у всех новорожденных на 1-ой неделе жизни и проявляются в виде:

- простой эритемы (физиологический катар кожи) - покраснение кожи, которая

возникает после удаления первородной смазки. Покраснение в первые часы жизни имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки оно становится наиболее яркой, далее интенсивность его постепенно уменьшается и к концу 1-й недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выражена и держится дольше - до 2-3 недель; - физиологического шелушения кожных покровов – бывает крупнопластинчатым, мелким или отрубевидным. Возникает на 3-5 день жизни после простой эритемы. Обильное шелушение чаще отмечается у переношенных детей. Лечение не требуется, изменения проходит самостоятельно; - родовой опухоли – отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкие кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно; - токсической эритемы – псевдоаллергическая реакция, возникающая на 1-5-й день жизни и характеризующаяся появлением эритематозных пятен с папулами или пузырьками в центре, локализующихся преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, туловище и лице. Высыпания отсутствуют на ладонях, стопах и слизистых оболочках. Чаще через неделю после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушается, температура нормальная. Лечение не требуется. Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия) регистрируется у 60-70% новорожденных. Развивается вследствие гемолиза эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и недостаточной конъюгационной способности печени. Желтушное окрашивание кожи возникает через 24-36 часов после рождения (при уровне билирубина свыше 68 мкмоль/л), усиливается у доношенных до 4-5 дня и начинает угасать к 7-10 дню, полностью исчезая к 3-й неделе жизни. Максимальная концентрация общего билирубина составляет у доношенных новорожденных ≤256 мкмоль/л на 3–4-е сутки (у недоношенных ≤171). При физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счёт непрямой фракции, в клиническом анализе крови отмечают нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов. Относительная доля прямой фракции сывороточного билирубина менее 20%. Никаких других отклонений кроме желтого окрашивания кожных покровов и повышения уровня сывороточного билирубина за счет непрямой фракции у ребенка не обнаруживают. Лечение транзиторной гипербилирубинемии показано во всех случаях отклонения от «нормального» течения желтухи (длительность более 3-х недель, «волнообразное» течение, высокие уровни билирубина (см. выше), относительное увеличение прямой фракции билирубина)). К методам лечения относят: фототерапию, частичное заменное переливание крови, выпаивание или внутривенное ведение растворов. Транзиторные особенности неонатального гемостаза и гемопоэза. В системе гемостаза к моменту рождения имеется относительно низкая активность факторов свертывания, зависящих от витамина К (II, VII, IX, X), возрастающая на 2-3 день жизни и обусловленная низкой синтетической функцией печени. Низкая активность факторов может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных. Нормальное содержание гемоглобина в пуповинной крови составляет 165 г/л, с колебаниями от 150 до 200 г/л. После рождения уровень гемоглобина постепенно падает до 100-110 г/л к 3 месяцам у доношенных («физиологическая анемия») и 70-90 г/л к 6-10 неделям у недоношенных («ранняя анемия недоношенных детей»). Транзиторный неонатальный иммунодефицит. Одним из пограничных состояний у всех новорожденных является транзиторный иммунодефицит. Иммунитет формируется в ранние сроки гестации и к моменту рождения доношенного ребенка он не достаточно зрел, и имеет много особенностей:

- повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров; - нормальное содержание В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G; - пониженная концентрация в крови фибронектина и гамма-интерферона, при

нормальном уровне лимфокинов; - пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента; - повышенное количество нейтрофилов в крови, при снижении их пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, сепсисе; - сниженная двигательная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и фагоцитоза. Причинами транзиторного иммунодефицита являются: родовой стресс, массивная антигенная атака сразу после рождения, физиологичное для детей первых дней жизни голодание, транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту. Неонатальный иммунодефицит наиболее выражен в первые трое суток жизни, что и

определяет особую опасность инфицирования именно в это время. Течение адаптационного периода, развитие тех или иных пограничных состояний у новорожденного во многом определяется наличием отклонений в состоянии здоровья матери, течением беременности, родов. Это позволяет выделить группу высокого риска срыва адаптации, в которую включают:

-недоношенных и переношенных детей; -новорожденных от многоплодной беременности; -новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития;

- детей от матерей с сахарным диабетом;

- детей, перенесших хроническую или острую внутриутробную гипоксию;

- младенцев, рожденных при быстрых родах или извлеченных путем операции кесарева сечения. При сохранении признаков переходных состояний у новорожденных более указанных сроков, их следует расценивать как патологические и принимать меры для дополнительного обследования ребенка и лечения.

Приложение 2.

ТИПОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ. Укажите все правильные ответы

39.

ДЛЯ ЭМБРИОПАТИЙ ХАРАКТЕРНО:

 

а)

пороки развития отдельных органов и систем

б)

тератомы (эмбриоцитомы)

 

в)

прерывание беременности

г)

незавершенный поворот кишечника

 

40.

ДЛЯ ФЕТОПАТИЙ ХАРАКТЕРНО:

а)

задержка внутриутробного развития

б)

врожденные пороки развития

 

в)

острая почечная недостаточность синдром Шерешевского - Тернера

 

г)

41.

ПРИЧИНАМИ АНТЕНАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА ЯВЛЯЮТСЯ:

а)

плацентит у матери

 

б)

кольпит у матери

 

в)

TORСH- инфекции

 

г)

анемия у матери

42.

ПРИЧИНАМИ ФЕТОПАТИЙ ЯВЛЯЮТСЯ:

 

а)

эндокринопатия у матери (сахарный диабет, гипотиреоз)

 

б)

инфекционные заболевания матери

 

в)

алкоголизм, наркомания матери

 

г)

неполноценное питание матери

140.

НЕЗАВИСИМО ОТ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВАНИИ ПЕРВОГО

ВЗВЕШИВАНИЯ ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ:

а)

ребенок с низкой массой тела при рождении

б)

ребенок со средней массой тела

в)

ребенок с очень низкой массой тела

 

г)

ребенок с большой массой тела

д)

ребенок с экстремально низкой массой тела

Укажите один правильный ответ

141. ДОНОШЕННЫМ СЧИТАЕТСЯ РЕБЕНОК, РОДИВШИЙСЯ ПРИ СРОКЕ

БЕРЕМЕННОСТИ:

а)

38-40 недель

б)

37-42 недель

в)

г)

38-41 недель

39-42 недель

142. НЕДОНОШЕННЫМ СЧИТАЕТСЯ РЕБЕНОК, РОДИВШИЙСЯ ПРИ СРОКЕ

БЕРЕМЕННОСТИ:

а)

36-38 недель

б)

37-38 недель

в)

35-37 недель

г)

до окончания 37 недель беременности

д)

34-36 недель

143. ПЕРЕНОШЕННЫМ СЧИТАЕТСЯ РЕБЕНОК, РОДИВШИЙСЯ ПРИ СРОКЕ

БЕРЕМЕННОСТИ:

а)

41-42 недель

б)

42 недель и более

в)

40-41 недель

г)

40-42 недель

144. КОЭФФИЦИЕНТ МЕРТВОРОЖДАЕМОСТИ В НАШЕЙ СТРАНЕ ВЫЧИСЛЯЕТСЯ

ПО ОТНОШЕНИЮ К ПЛОДАМ, РОДИВШИМСЯ ПРИ СРОКЕ ГЕСТАЦИИ:

а)

26-27 недель

б)

22-27 недель

в)

после 22 недель гестации

г)

22-28 недель гестации

145. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ - ЭТО:

а)

число умерших детей в течение полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных количество детей умерших в первые полные 7 суток жизни из 1000 живорожденных

б)

в)

число мертворожденных (дети, рожденные мертвыми при сроке беременности более

22 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней 23 часа 59 минут) на 1000

 

родившихся живыми и мертвыми

 

146. В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ НА

ПЕРВОМ МЕСТЕ СТОЯТ:

а)

аномалии развития неонатальная желтуха

б)

в)

гипоксия

 

г)

родовая травма дыхательные нарушения

д)

Укажите все правильные ответы

147. ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД УСЛОВНО РАЗДЕЛЕН НА СЛЕДУЮЩИЕ

ПЕРИОДЫ:

а)

антенатальный

 

б)

интранатальный

в)

ранний неонатальный

г)

неонатальный поздний неонатальный

д)

Укажите один правильный ответ

148. ЭМБРИОПАТИЯ – ЭТО ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАРОДЫША ВО ВНУТРИУТРОБНОМ

ПЕРИОДЕ ПРИ СРОКЕ:

а)

1-14 сутки после оплодотворения 14-46 сутки после оплодотворения

 

б)

в)

15-75 сутки внутриутробной жизни

г)

76-180 сутки внутриутробной жизни

Укажите все правильные ответы

150. РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО УРОВНЮ ОКАЗЫВАЕМОЙ

ПОМОЩИ РАЗДЕЛЕНЫ:

а)

учреждения первого функционального уровня учреждения второго функционального уровня

б)

в)

обсервационные родильные дома межрайонные перинатальные центры

г)

д)

учреждения третьего функционального уровня

Укажите один правильный ответ

164. НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ПРОДОЛЖАЕТСЯ:

а)

б)

3 недели

3,5 недели

в)

28 дней

г)

56 дней

165. ТРАНЗИТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА НОВОРОЖДЕННОГО

ВКЛЮЧАЮТ:

а)

только катаболическую направленность белкового обмена

б) катаболическую направленность белкового обмена,

б) катаболическую направленность белкового обмена, метаболический ацидоз,

гипогликемию

белкового обмена, метаболический ацидоз, гипогликемию

в)

только метаболический ацидоз и гипогликемию

166.СРАЗУ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА РЕБЕНКА:

а)

не изменяется

б)

понижается

в)

повышается

167. ТРАНЗИТОРНАЯ МАКСИМАЛЬНАЯ ПОТЕРЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ МАССЫ

ТЕЛА НАБЛЮДАЕТСЯ НА:

а)

2 сутки жизни 3 сутки жизни

б)

в)

3-4 сутки жизни

г)

5 день жизни

Укажите все правильные ответы

168. КРОВООБРАЩЕНИЕ У ПЛОДА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ КРОВООБРАЩЕНИЯ У

НОВОРОЖДЕННОГО:

а)

наличием плацентарного круга кровообращения

 

б)

усиленным кровообращением в почках

 

в)

функционированием анатомических шунтов между большим и малым кругом

кровообращения

 

г)

минимальным током крови через легкие

 

Укажите один правильный ответ

169. ПРОЦЕСС ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАКРЫТИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У

БОЛЬШИНСТВА ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРОДОЛЖАЕТСЯ:

а)

не более 24 часов

б)

более 24-48 часов

в)

более 6 суток в течение 1 месяца

г)

170. ГЕМАТОКРИТНОЕ ЧИСЛО В МОМЕНТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА СОСТАВЛЯЕТ:

а)

б)

0,35-0,45

0,40-0,50

в)

0,50-0,60

г)

0,60-0,80

171. ВЫТЕСНЕНИЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ

БИФИДОБАКТЕРИЯМИ ИЗ КИШЕЧНИКА НОВОРОЖДЕННОГО ПРОИСХОДИТ:

а)

через 12-24 часа после рождения в первые 3-5 суток жизни

б)

в)

начиная со второй недели жизни

172. В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ПОЛОВОГО (ГОРМОНАЛЬНОГО) КРИЗА У

НОВОРОЖДЕННЫХ ЛЕЖИТ:

а)

изменение температуры окружающей среды

б) реакция организма новорожденного на освобождение от материнских эстрогенов

в)

действие тиреотропных гормонов

Укажите все правильные ответы

173. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЛОВОГО (ГОРМОНАЛЬНОГО)

КРИЗА:

а)

нагрубание молочных желез

 

б)

покраснение и повышение температуры молочных желез

в)

дескваматозный вульвовагинит

 

г)

гнойные выделения из вульвы

д)

метроррагии

 

е)

милиа

 

174. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЛОВОГО (ГОРМОНАЛЬНОГО) КРИЗА ИСПОЛЬЗУЮТ:

а)

обычный туалет, иногда сухое тепло на молочные железы

б)

гигиенические мероприятия

 

в)

умывание ребенка, иногда с настоем ромашки

 

г)

антибиотики антигеморрагические средства

д)

175. ТРАНЗИТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК СВЯЗАНЫ С

ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА НЕЗРЕЛЫЕ ПОЧКИ:

а)

становление лактации у матери в первые 3 дня жизни

 

б) повышенная проницаемость эпителия почечных клубочков и канальцев

 

в) катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток

(в основном лейкоцитов)

 

г) воздействие на ребенка внешних факторов среды (температурных, инфекционных)

176. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАНЗИТОРНЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У НОВОРОЖДЕННЫХ:

а)

олигурия

 

б)

протеинурия

 

в)

мочекислый инфаркт

 

г)

повышение температуры тела интоксикационный синдром

д)

177. К ТРАНЗИТОРНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ У

НОВОРОЖДЕННЫХ ОТНОСЯТ:

а) простую эритему

б) везикулы

в) физиологическое шелушение кожных покровов

г)

геморрагии

д)

родовую опухоль

 

е)

токсическую эритему

Укажите один правильный ответ

178. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ВОЗНИКАЕТ У НОВОРОЖДЕННЫХ:

а)

сразу после рождения через 10-12 часов после рождения

б)

в)

через 24 - 36 часов после рождения

г)

через 3 суток после рождения

Приложение 3.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Задача №1 Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы умеренно желтые, на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, примесью слизи. Гемограмма на 5-е сутки: HGB 186 г/л, RBC 5,6xl0 12 /л, WBC 6,4х10 9 /л, п/ядерные 5%, с/ядерные 42%, эозинофилы 1%, лимфоциты 45%, моноциты 7%, СОЭ 2 мм/час. Общий анализ мочи на 5-е сутки: цвет - соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, цилиндры - нет, соли - кристаллы мочевой кислоты. Биохимический анализ пуповинной крови: общий белок 52,4 г/л, билирубин: непрямой 31 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л. Задание:

1.Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

4. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр

дерматолога?

5. С чем связано изменение характера стула?

6. Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. С чем могут быть

связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?

7. Оцените результаты биохимического анализа крови.

8. С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?

9. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных

пограничных состояниях.