Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
Заведующий кафедрой
доцент_________Л.Я.Климов
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов V курса педиатрического факультета
по проведению практического занятия
по разделу «Неонатология»
Тема занятия:
«Введение в неонатологию. Организация медицинского
обслуживания новорождённых детей в родильном доме»
Составили:
ассистент кафедры Губарева Г.Н.
ассистент кафедры Кириенко О.С.
Ставрополь, 2015
1. Тема: «Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания
новорождённых детей в родильном доме.»
2. Актуальность темы: Правильная организация выхаживания и вскармливания детей
в родильном доме, профилактика госпитальных инфекций, соблюдение принципов
этапности обслуживания новорождённых, знание пограничных состояний периода
новорождённости способствуют оптимизации процессов постнатальной адаптации
младенцев к внеутробной жизни, снижению неонатальной заболеваемости и
смертности, повышению качества жизни детей.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель занятия – овладение врачебными навыками организации медицинского
обслуживания новорождённых в родильном доме, изучить особенности написания
истории болезни.
3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:
ЗНАТЬ:
периоды внутриутробного развития новорождённого
показатели и структуру перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной и
младенческой летальности
организационную структуру органов и учреждений перинатальной службы РФ
переходные состояния периода новорождённости
порядок проведения неонатального скрининга
основные санитарно-эпидемиологические правила, действующие в род.доме
схему написания истории болезни в неонатологии, правила ведения
медицинской карты стационарного больного
УМЕТЬ:
собрать анамнез и определить состояние новорождённого, провести
физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация,
измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.),
составить план обследования больного, направить пациентов на лабораторно-
инструментальное обследование, консультацию к специалистам
оценить критерии живорождённости и жизнеспособности
оценить состояние при рождении по шкале Апгар
решить вопрос о возможности прикладывания новорождённого к груди
провести первичный туалет новорождённого
провести профилактику гонобленореи
провести антропометрию новорождённого
оценить морфо-функциональную зрелость новорождённого по шкалам
Дубовица, Баллард
решить вопрос о проведении вакцинации против гепатита В, БЦЖ
решить вопрос о проведении неонатального скрининга
провести диагностику пограничных состояний, назначить мероприятия по их
профилактике и коррекции
решить вопрос о выписке или переводе новорождённого
ВЛАДЕТЬ:
методами обследования здоровых и больных новорождённых;
методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-
профилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное
отделение и стационар неонатального профиля);
оценками состояния здоровья новорождённых;
интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических,
инструментальных методов диагностики у новорождённых;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного,
сопутствующих, осложнений) больным новорожденным;
алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи новорожденным;
алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий
при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;
алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению
заболеваний новорождённых.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о перечне основных стигм, центильных таблицах.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);
готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные,
этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8).
готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с
использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-
биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий
и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);
готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6);
готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных
веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8);
готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза,
результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-
анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или
установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);
способность к определению у пациентов основных патологических состояний,
симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);
готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и
формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16);
участию в проведении научных исследований (ПК-21).
4. Схема интегративных связей:
Анатомия: «АФО органов и систем органов у детей».
Нормальная физиология: «Особенности функционирования детского организма».
Патологическая физиология: «Типовые нарушения основных видов обмена у детей».
Пропедевтика детских болезней: «Непосредственное обследование ребенка».
5. Рекомендуемая литература:
Обязательная:
Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П.
Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.
Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том
1−1024 с., том 2 – 1023 с.
Дополнительная:
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М., 2007. –
848 с.
Неонатология. Ч. 3.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко,
Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А.
Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 –
214 с.: табл., рис.
Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е
изд. – М., 2007 – 1008 с.
Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко
С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова
И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд.,
Ставрополь, 2008.
Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. –
3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.
Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов /
под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.:
табл., рис.
Схема клинического обследования и особенности написания истории болезни
(истории развития) ребенка: методические рекомендации для студентов
педиатрического и лечебного факультетаов / Быков В.О., Филимонов Ю.А.,
Ткачева Н.В., Доронин В.Ф., Чередниченко Т.Т. -Ставрополь 2009
Пропедевтика детских болезний: учебник \ Под ред А.С. Калмыковой. - М:
ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 920с.
Электронные образовательные ресурсы
Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.
Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html
Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html
Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html
6. Вопросы для самоконтроля:
Укажите особенности написания истории болезни в неонатологии.
Периоды внутриутробного развития плода.
Показатели перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной смертности.
Пограничные состояния периода новорождённости: патогенез, клиника,
профилактика и коррекция.
Организация работы родильного дома, родильного блока, отделения
новорождённых, палат совместного пребывания матери и ребёнка.
Организация вскармливания новорождённых в родильном доме.
Сроки проведения, показания и противопоказания к вакцинации новорождённых.
7. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение
1).
8. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий
(приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).
Приложение 1.
АННОТАЦИЯ.
Введение в неонатологию
Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей
первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных, включающая
разработку оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель
жизни, реабилитацию больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий,
необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в
перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни
после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика многих хронических
заболеваний человека.
Терминология, показатели заболеваемости и смертности новорожденных
В неонатологии в настоящее время утвердились следующие основные термины и понятия,
характерные для данного периода жизни.
Гестационный возраст — (возраст плода в матке) высчитывают от первого дня
последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии
данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по первому
шевелению плода, и данным объективного наблюдения за беременной и
ультразвукового обследования плода.
Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того,
как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного
(плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.
Независимо от гестационного возраста на основании результата первого
взвешивания выделяют следующие категории детей:
1) ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста
гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;
2) ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста
гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;
3) ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого
возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г.
Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели.
Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52
см.
Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели
беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 %
недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-
30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью.
Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение,
голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые
швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца,
слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на
лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у
мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - зияние половой щели;
недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.
Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и
более. Масса и длина тела у переношенного ребенка могут значительно превышать
показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно
низкие антропометрические показатели, что связано с плацентарной недостаточностью.
Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи,
прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер
окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма
матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех
признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных
движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли
плацента.
Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или
извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности
при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.
Статистические показатели.
Перинатальная смертность - (число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми
при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней,
23 часа 59 минут) / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.
Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000
живорожденных.
Неонатальная смертность – (число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней
23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.
Ранняя неонатальной смертность – (число детей, умерших в первые полные 7 суток
жизни (168 часов) / число детей, родившихся живыми) х 1000.
Поздняя неонатальная смертность – (число детей, умерших на 2-4-й недели жизни
(168 ч – 27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.
–1
и-
0 1 2 3 4 5
Профилактические прививки
В настоящее время (Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007) проведение первой прививки
против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям независимо от риска
интранатального инфицирования вирусом гепатита В. Первое введение вакцины против
гепатита В проводится всем новорожденным в течение первых 24 ч жизни.
Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская
дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Новорожденным
и грудным детям вакцину вводят внутримышечно, при сниженной свертываемости крови
- подкожно, в переднебоковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении
вакцины против гепатита В редки и слабо выражены. Могут наблюдаться симптомы в
месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.
Новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатитом В, матерей - ранних
реконвалесцентов гепатита В и матерей с наличием в крови HBsAg, показано
проведение активно-пассивной иммунизации. Для этого раннюю вакцинацию против
гепатита В необходимо сочетать с ранним (не позднее чем через 12 ч после
рождения) внутривенным введением человеческого иммуноглобулина, содержащего
высокие титры антител против антигенов вируса гепатита В (неогепатект в настоящее
время проходит регистрацию) в разовой дозе 2 мл независимо от массы тела и
гестационного возраста ребенка, скорость инфузии не более 1 мл/час.
Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия,
срок годности), указывают в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о
проведенной вакцинации вносят в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту
профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также
отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.
Перед выпиской из роддома проводят инструктаж родильницы о дальнейшей
вакцинации ребенка, которая согласно действующим инструкциям проводится в
возрасте 3 и 6 месяцев жизни. Для иммунизации новорожденных у матерей-носителей
вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации после
выписки из родильного дома: в 1, 2 и 12 месяцев жизни.
Вакцинация туберкулезной микобактерией (штамм Кальметта-Герена) (БЦЖ или
БЦЖ-М) проводится на третьи-седьмые сутки жизни ребенка. Таким образом,
вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные сутки жизни.
Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью) вводят
подкожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети
после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития
новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная
медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для
отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие
острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически
выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных,
недоношенность при массе менее 2000 г, врожденные ферментопатии и
иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей – через 1-3 месяца после
клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. При выписке мать
обязательно предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель
возникнет папула, везикула или пустула диаметром 5-10 мм, которую не следует ничем
обрабатывать.
Выписку детей из детского отделения родильного дома проводят на 4-6-е сутки жизни
при неосложненном течение послеродового периода у родильницы и раннего
неонатального периода у новорожденного (при хорошем состоянии кожи и пупочной
ранки, положительной динамике массы тела ребенка), не отпавшая пуповинная культя не
является основанием для задержки новорожденного в родильном доме. В последние годы в
родильных домах, в которых широко практикуется метод совместного пребывания,
отмечается тенденция к более ранней выписке матери и ребенка.
Скрининг. Во время нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют
для исключения фенилкетонурии, адреногенитального синдрома, муковисцидоза,
галактоземии и врожденного гипотиреоза. Для ранней диагностики этих заболеваний на 5-
е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на
фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию.
В медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри
для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина
нейтрализовать β2-фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При
повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний
вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного.
Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л является положительным тестом на
фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции
мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 г/л
фенилаланина.
Содержание в крови тиреотропного гормона выше 40 мМЕ/л и тироксина (Т 4) ниже 60
нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторному
обследованию до 3-4-недельного возраста подвергаются дети, имеющие клинические
симптомы, сходные с врожденным гипотиреозом, независимо от результатов первого
обследования.
В родильных домах проводится аудиологический скрининг новорожденных. В ряде
территорий нашей страны (включая г. Ставрополь) исследование слуха новорожденных
проводится путем регистрации и анализа звуковой вызванной отоакустической эмиссии
(ЗВОАЭ).