Вы находитесь на странице: 1из 92

1

Действие шума, инфразвука и ультразвука на здоровье работающих


нефтедобывающей промышленности

Ханты-Мансийск
2019 г

УДК
2

ББК

Действие шума, инфразвука и ультразвука на здоровье работающих


нефтедобывающей промышленности

Методические рекомендации

Авторы:

Рецензенты :

- Издательство

2019. - с.
3

Методические рекомендации предназначены для профпатологов Центров


профпатологии, руководителей медицинских организаций, председателей
врачебных комиссий (ВК) по медицинским осмотрам и экспертизе
профессиональной пригодности, их заместителей, для врачей
оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, принимающих участие в
проведении медицинских осмотров (предварительных, периодических,
внеочередных), а также решающих вопросы экспертизы профессиональной
пригодности к осуществлению отдельных видов работ, экспертизы связи
заболеваний с профессией, реабилитации, диагностики, лечения и
профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся
воздействию интенсивного производственного шума, инфразвука и
ультразвука, а так же для специалистов ФБУЗов Роспотребнадзора, для
инженерно-технических работников по охране труда, работодателей,
юристов, для студентов медицинских ВУЗов.
4

Условные сокращения:

- ВК – врачебная комиссия
- ВК по медицинским осмотрам - врачебная комиссия по медицинским
осмотрам и экспертизе профессиональной пригодности (по приказу № 302н)
- ВК по ЭПП - врачебная комиссия по экспертизе профессиональной
пригодности
- ВСПС – временное (кратковременное) повышение порогов слуха
- ВУЗ высшее учебное заведение
- МКБ-Х – Международная классификация болезней Х-го пересмотра
- МО – медицинская организация
- МСЭ – медико-социальная экспертиза
- НСТ – нейросенсорная тугоухость
- ПАДС- периферический ангиодистонический синдром
- ПДУ – предельно допустимые уровни
- ПМО - периодический медицинский осмотр
- Приказ № 302н – Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 г. № 302н
«Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных
факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и
периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения
предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований)
работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда» (в ред. Приказов Минздрава России от
15.05.2013 N 296н, от 05.12.2014 N 801н, Приказа Минтруда России N 62н,
Минздрава России N 49н от 06.02.2018).
- Приказ № 282н - Приказ Минздрава РФ от 05.05.2016 г. № 282н «Об
утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной
пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или
непригодности к выполнению отдельных видов работ».
- Приказ МЗ РФ от 31.01.2019 № 36н «Об утверждении Порядка проведения
экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского
заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания".
- ПНСТ - профессиональная нейросенсорная тугоухость
- ПРП – программа реабилитации пострадавшего
- ПСПС – постоянное (стойкое) повышение порогов слуха
- РФ - Российская Федерация.
- СВП – слуховые вызванные потенциалы
- СИ – средства индивидуальной защиты
- СПИафф — скорость проведения импульса афферентная
- ТК РФ – Трудовой Кодекс Российской Федерации
- ЭПП - экспертиза профессиональной пригодности
- ЭСЗП – экспертиза связи заболевания с профессией
- ЦПП – Центр профпатологии
5

Термины и определения
(это можно не писать!)

Клинические рекомендации – систематически разработанные официальные


отчеты для помощи практикующим врачам и пациентам в принятии решений
по оказанию медицинской помощи в конкретных обстоятельствах.
Предельно допустимый уровень – законодательно утверждённая верхняя
граница величины уровня факторов, при воздействии которых на организм
периодически или в течение всей жизни не возникает заболевания или
изменений состояния здоровья,
обнаруживаемых современными методами сразу или в отдаленные сроки
жизни настоящего и последующих поколений.
Производственный шум – совокупность различных шумов, возникающих в
процессе производства и неблагоприятно воздействующих на организм.
Систематический обзор – продуктивная научная техника поиска и
обобщения доказательств об эффективности медицинских вмешательств,
позволяющая обобщить и оценить согласованность, а также изучить
несогласованность данных, основными
свойствами которой являются отбор литературы в соответствии с точной
стратегией поиска, выбор доказательств в соответствии с заранее
определенными критериями включения и исключения, оценка результатов в
соответствии с последовательными
методологическими стандартами.
6

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.
Введение. ………………………………
Глава 1. Шум и его влияние на здоровье работающих нефтедобывающей
промышленности
Глава 2. Инфразвук и его влияние на здоровье работающих
нефтедобывающей промышленности
Глава 3. Ультразвук и его влияние на здоровье работающих
нефтедобывающей промышленности
Глава 4. Опыт работы Центра профпатологии по проведению медицинских
осмотров (предварительных, периодических, углубленных), экспертизе
профессиональной пригодности и экспертизы связи заболеваний с
профессией, реабилитации, диагностики, лечения и профилактики при
заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию
интенсивного производственного шума, инфразвука и ультразвука, ???
У Вас материал есть и несколько страничек можно написать…
По ЭСЗП можно привести 2-3 и более конкретных примера больных с НСТ.
- Задания для самопроверки ……………
- Приложения ……………………………
- Литература ……

Введение
Я написала примерное введение. Напишите сами всего 1-2 странички, как
сочтете нужным.
В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре
хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания,
связанные с воздействием физических факторов производства. При этом
7

ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее


время является нейросенсорная тугоухость - 52,25%.
Профессиональная нейросенсорная тугоухость (ПНСТ) является одной из
старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до
настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей
первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Это связано с
тем, что в настоящее время остаётся значительное число отраслей
экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума,
превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В. настоящее время
более 3 млн. тыс. человек занято на работах с повышенными уровнями шума,
ультра- и инфразвука. В нефтедобывающей промышленности число лиц,
работающих в условиях, не соответствующих санитарным нормам составляет
3,3 тыс. человек. Одной из проблем является достаточно высокий удельный
вес ПСНТ впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который
составляет около 16,0%.
Длительная работа с шумом выше ПДУ может привести к изменениям во
многих органах и системах, обусловливающих симптомо-комплекс шумовой
патологии. Клинические проявления ее могут быть условно подразделены на
относительно специфические изменения, развивающиеся в органе слуха, и
неспецифические, затрагивающие изменения в других органах и системах.
Характер и степень выраженности клинических проявлений шумовой
патологии зависят от уровня звукового давления, спектрального состава и
временных характеристик шума, длительности работы, характера
выполняемой работы, ее тяжести и напряженности, индивидуальной
чувствительности организма.
Под влиянием шума постепенно развивается стойкое нарушение слуховой
функции, которое протекает по типу двусторонней нейросенсорной
тугоухости
Определяющими факторами при решении вопросов связи заболевания
органа слуха с профессией, определения дальнейшей экспертизы
профессиональной пригодности и последующего возмещения ущерба по
профессиональному заболеванию, является оценка степени снижения слуха.
В настоящее время имеются существенные различия в методологических
подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с
ПНСТ. Они связаны с наличием в нашей стране разных систем определения
степени тяжести ПНСТ - международной классификации,
«профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха
у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых
учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Настоящие методические рекомендации позволят использовать единые
показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума
для диагностики патологии и экспертной работы, сопоставимые с
международными подходами.
8

Глава 1.
Материал Г.И.Кузнецовой написан очень хорошо, но его мало для
методички, но его можно полностью использовать при написании различных
разделов методички.
Примерный план:
Гигиеническая характеристика акустического шума

Под производственным шумом понимают беспорядочное сочетание


звуков, различающихся по интенсивности, частоте и временным
параметрам, слившихся в нестройное, обычно мешающее или
раздражающее человека звучание (Косарев В. В., Еремина Н. В., 1998). Как
физическое явление он представляет собой хаотические продольные
колебания воздушной среды. Частота звуков, в том числе и шума, измеряется
в Герцах (Гц). 1 Гц – это одно колебание в секунду. Человек воспринимает
звуки интенсивностью от 16 до 20 000 Гц. Это частотный интервал шума
акустического диапазона. Звуки с частотой ниже 16 Гц относятся к области
инфразвука, а с частотой выше 20 000 Гц – к области ультразвука.
Интенсивность звука определяется по специальной логарифмической шкале
в единицах, называемых дециБелами (дБ)1. В акустике используются
несколько шкал, обозначаемых буквами латинского алфавита. В
гигиенических исследованиях применяется шкала А, как наиболее
адаптированная к особенностями восприятия звука человеком, поэтому
обычно в гигиенических документах указывается интенсивность шума в
децибелах по шкале А (дБА).
Вредное действие шума определяют несколько факторов: интенсивность,
частота, продолжительность, характер (стабильный, импульсный,
неустойчивый). По спектральному составу шумы делятся на низко-, средне-
и высокочастотные. Шумы, максимум звуковой энергии которых находится
в диапазоне ниже 300 Гц, относятся к низкочастотным. Такие шумы
генерируются низкоходовыми агрегатами неударного действия. Они
хорошо проникают через звукоизолирующие преграды. Среднечастотными
считаются шумы, имеющие наибольшую интенсивность в диапазоне частот
от 300 до 800 Гц. Эти шумы возникают при работе большинства машин,
станков и агрегатов неударного действия. Высокочастотные шумы
отличаются наибольшим уровнем интенсивности в зоне частот выше 800
Гц. Их генерируют агрегаты ударного действия, быстродействующие
станки, сильные потоки воздуха и газа. Кроме звуковых волн слышимого
диапазона частот производственный шум может включать инфразвуки
(менее 16 Гц) и ультразвуки (выше 20 тыс. Гц), которые обычно не
воспринимаются человеческим ухом как звуковые сигналы, но

1
Единица измерения названа в честь американского ученого
Александра Бела, который занимался определением порогов слышимости.
9

небезразличны для слухового анализатора и организма в целом. Согласно


санитарным нормам, шумы на рабочих местах, в помещениях жилых,
общественных зданий и на территории жилой застройки подразделяются на
следующие категории: 1) по характеру спектра: широкополосный шум с
непрерывным спектром шириной более 1 октавы; тональный шум, в спектре
которого имеются выраженные тоны, превышение уровня которых в одной
полосе над соседними составляет не менее чем на 10 Дб; 2) по временным
характеристикам: постоянный шум, уровень звука которого за рабочую
смену изменяется не более чем на 5 дБА; непостоянный шум, уровень
которого за рабочую смену изменяется более чем на 5 дБА. Непостоянные
шумы подразделяются на: 1) колеблющиеся, интенсивность которых
непрерывно изменяется; 2) прерывистые шумы, уровень звука которых
ступенчато изменяется (на 5 дБА и более), причем длительность
интервалов, в течение которых уровень шума остается постоянным,
составляет 1 с и более; 3) импульсные шумы, состоящие из одного или
нескольких звуковых сигналов, каждый длительностью менее 1 с, при этом
уровни звука этих шумов отличается от фонового звука не менее чем на 7
дБ.
Уровни производственного шума, превышающие ПДУ на 10-15 дБА,
прогностически наиболее неблагоприятны в отношении развития
профессиональной тугоухости. Запрещается даже кратковременное
пребывание в зонах с уровнями звукового давления свыше 135дБ в любой
октавной полосе.
В Российской Федерации предельно допустимый эквивалентный уровень
шума производственных помещений нормируется в соответствии с
требованиями СанПиН 2.2.4.3359-16 «Санитарно-эпидемиологические
требования к физическим факторам на рабочих местах» (зарег. В Минюсте
России 08.08.2016 г. №43153) и составляет 80 дБА.
Предельно–допустимый уровень (ПДУ) шума составляет 80 дБА в октавной
полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. Этот норматив
установлен с целью защиты слуха. ПДУ шума для конкретного работника
устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от
этого может составлять от 60 до 79 дБА. Поскольку шум оказывает также и
негативное действие на психику и нервно-вегетативную регуляцию, для
работ, связанных с физическими перегрузками, управлением производством,
творческой и научной деятельности, устанавливаются более жесткие
нормативы. Согласно Санитарным нормам 2.2.4/2.1.8.562—96 «Шум на
рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на
территории жилой застройки» ПДУ шума снижается при повышенной
напряженности и тяжести труда. При работах, связанных с принятием
административных решений, управлением производственными операциями,
творческой и научной деятельностью, ПДУ шума может снижаться до 50 – 65
дБА.
10

Для жилых помещений, медицинских учреждений, учебных аудиторий


устанавливаются ПДУ шума от 40 до 55 дБА.

( характеристики шума, ПДУ, основные производства и профессии


работников, подвергающихся воздействию интенсивного шума. Обязательно
написать те профессии работников нефтедобывающей промышленности,
которые у Вас проходят медицинские осмотры)
К числу шумоопасных производств относятся добывающая, дерево–,
металло–, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство,
машино–, авиа–, судостроение и другие. Шумоопасные профессии: высокая
степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков,
медников, авиационных мотористов. К числу шумоопасных профессий
относятся горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики,
полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, котельщики,
молотобойцы, жестянщики, листоправы и другие. Источниками шума
являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические
инструменты, молоты, дробилки, станки и др.
Наиболее высокий профессиональный риск для здоровья в
нефтедобывающей промышленности выявлен у бурильщиков, помощников
бурильщика, операторов капитального, подземного ремонта скважин и
машинистов.
Действие производственного шума во многих случаях сочетается с
воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ,
неблагоприятных факторов микро– и макроклимата, с вынужденным
неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим
перенапряжением, повышенным вниманием, нервно–эмоциональным
перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает
полиморфизм клинической картины. Сочетание обоих неблагоприятных
факторов дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем воздействие
одного фактора.
-Общая характеристика влияния акустического шума
на здоровье работников ......
Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ,
оказывает на организм работающего специфическое и неспецифическое
действие.
1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе,
его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального
органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и
заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен
корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию
профессиональной тугоухости. Вследствие хронической
микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе
формируются нервно–сосудистые и дистрофические изменения в спиральном
(кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и
11

расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов,


вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и
капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем
деструктивные (структурные, мало– или необратимые) изменения в слуховом
анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в
режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной
импульсации и в истощающем режиме.
Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном
являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном
ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает
дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом
аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный
синдром.
2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:
1) ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;
2) пищеварительной системы – до язвенных дефектов;
3) сердца – вплоть до инфаркта миокарда;
4) сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде,
мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или
геморрагическому типу.

- Медицинские осмотры (предварительные, периодические, углубленные)


Предварительные и периодические медицинские осмотры работников,
подвергающихся действию шума
Важное значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет
качественное проведение предварительных (при поступлении на работу) и
периодических медицинских осмотров, согласно приказа №302Н МЗиСР РФ
от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и
Порядка проведения предварительных и периодических медицинских
осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на
работах с вредными и (или) опасными условиями труда». В состав
медицинской комиссии при проведении предварительных и периодических
медицинских осмотров у лиц шумоопасных профессий в обязательном
порядке входят: невропатолог, оториноларинголог, терапевт. К числу
обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре
относятся – исследование шепотной и разговорной речи, тональная
аудиометрия, вегетативно–вестибулярные пробы.
Главная цель предварительного медицинского осмотра – определение
профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом. Медицинскими
противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием
интенсивного шума, являются следующие заболевания: cтойкое понижение
слуха хотя бы на одно ухо любой этиологии, отосклероз и другие
12

хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом,


нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, включая
болезнь Меньера, гипертоническая болезнь (все формы).
Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, работающие на
производствах, где шум превышает ПДУ в любой октавной полосе. Сроки
периодических медицинских осмотров устанавливаются в зависимости от
интенсивности шума. В Приказе 302н сделана попытка дифференцировать
противопоказания для допуска к шумоопасным работам. Для
предварительных и периодических медицинских осмотров введены разные
критерии допуска. При этом на периодических медицинских осмотрах
учитывается не только состояние слухового анализатора, но сопутствующие
терапевтические заболевания.
На предварительным медицинских осмотрах как противопоказания
расцениваются:
 Стойкие (3 и более мес.) понижения слуха (одно-,
двусторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная
тугоухость) любой степени выраженности.
 Нарушения функции вестибулярного аппарата любой
этиологии.

На периодических медицинских осмотрах вопросы экспертизы


трудоспособности решаются исходя из степени потери слуха. При этом для
оценки степени потери слуха у работающих в условиях производственного
шума и вибрации используется специальная классификация
 Легкая степень снижения слуха – не является
противопоказанием;
 Умеренная степень снижения слуха – является
противопоказанием при наличии тяжелой сопутствующей патологии
(гипертоническая болезнь 2-3 степени; ИБС; язвенная болезнь желудка,
двенадцатипертсной кишки в стадии обострения), в остальных случаях
вопрос о допуске решается индивидуально.
Значительная степень снижения слуха – является абсолютным
противопоказанием.
При экспертизе профессиональной пригодности у больных с потерей слуха
на уровне II степени НТ по вышеприведенной классификации нужно
использовать традиционную рекомендацию научной и методической
литературы.
• Для работников относительно молодого возраста при
небольшом шумоопасном стаже показано рациональное
трудоустройство на работы, не связанные с воздействием интенсивного
шума.
• Наоборот, высокостажированные работники пенсионного
или предпенсионного возраста могут быть оставлены в своей
профессии. Если при последующем динамическом наблюдении
13

отмечается прогрессирование снижения слуха, принимается решение о


необходимости смены условий труда.
Данная рекомендация основана на следующей закономерности:
• При возникновении шумовой тугоухости в относительно
молодом возрасте при умеренном шумоопасном стаже она нередко
быстро прогрессирует. Чтобы избежать такого исхода, целесообразно
не тянуть с отстранением заболевшего от вредных условий труда.
У пожилых работников с большим шумовым стажем профессиональная
НТ либо не прогрессирует, либо, если и прогрессирует, то очень медленно.
Однако, для работ, связанных с опасностью травматизма и несчастных
случаев на производстве (вождение транспортных средств, верхолазные
работы, обслуживание действующих электроустановок), вопросы о
профпригодности должны решаться строго на основании установленных
требований к остроте слуха. Для большинства такого рода работ - это
восприятие шёпотной речи не менее 3 метров на оба уха. Однако, для
вождения транспортных средств критерий менее жесткий – восприятие
разговорной речи с расстояния не менее 2-3 метров (в зависимости от
одностороннего или двустороннего поражения слуха).

При выявлении у стажированного работника хронической двусторонней


сенсоневральной тугоухости установить предварительный диагноз
профессионального заболевания «потеря слуха, вызванная шумом».
При подозрении на профессиональное заболевание органа слуха врач-
оториноларинголог формулирует предварительный диагноз и направляет
работника к врачу-профпатологу, председателю врачебной комиссии, для
подачи извещения о предварительном диагнозе хронического
профессионального заболевания3.
К числу лиц с подозрением на профессиональное заболевание «Потеря слуха,
вызванная шумом» врач должен отнести следующих работников с
хронической двусторонней сенсоневральной тугоухостью, имеющей
типичную для профессионального заболевания аудиометрическую картину
при уровне шума на рабочем месте до 90 дБА – со стажем работы 15 лет и
более;
при уровне шума на рабочем месте более 90 дБА – со стажем работы 10 лет и
более.
В связи с отсутствием на медицинском осмотре исчерпывающей информации
об условиях труда, анамнезе, перенесенных заболеваниях, формировании и
течении заболевания, а также дополнительного аудиологического
оборудования , дифференциальная диагностика характера поражения органа
слуха непосредственно в ходе предварительного и периодического
медицинского осмотра не проводится. Работник должен быть направлен на
обследование в территориальный либо ведомственный Центр профпатологии
или иную медицинскую организацию профпатологического профиля,
14

имеющую лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией (далее –


Центр профпатологии).
При установлении предварительного диагноза хронического
профессионального заболевания работник в течение 30 дней должен быть
направлен на амбулаторное или стационарное обследование в Центр
профпатологии для оказания специализированной профпатологической
помощи, проведения экспертизы связи заболевания органа слуха с
профессией, установления заключительного диагноза и разработки
индивидуальной программы сохранения слуха.
Причинно-следственная связь между условиями труда и потерей слуха может
быть установлена только при условии длительного контакта работника с
производственным шумом, уровень которого превышает гигиенические
нормативы (80 дБА). Начальные проявления нарушения слуха при уровне
шума до 90 дБА, как правило, формируются не ранее чем через 15 лет стажа;
при уровне шума более 90 дБА они могут формироваться при стаже работы
10 лет и более.
Кроме сведений о профессиональном маршруте и условиях труда, для
положительного решения при экспертизе связи заболевания с профессией
необходимо наличие типичной аудиологической картины:
Повышение порогов звуковосприятия на высокие частоты
(«высокочастотная потеря слуха», или повышение порогов слуха на частоты
3000, 4000 или 6000 Гц должно быть по крайней мере на 15 дБ больше, чем
на частоты 1000 и 2000 Гц).
Направленный острием вниз зубец на аудиограмме на частоте 4000 Гц (реже
3000 или 6000 Гц), являющийся доказательством возможности наличия
шумовой потери слуха. В ряде случаев, в особенности у работников старше
50 лет, этот зубец может отсутствовать вследствие поражения слуховых
рецепторных клеток, вызванных другими факторами, в том числе
возрастными. В таких случаях наблюдается преобразование
аудиометрического зубца в небольшую впадину
Требования к профилю аудиометрической кривой являются наиболее
строгими для лиц с прерывистым стажем работы и уровнем шума,
незначительно превышающим ПДУ.

Положительное решение при экспертизе связи заболевания с профессией


также возможно при наличии нетипичной клинической картины, если при
этом выполняются вышеперечисленные обязательные условия (превышение
ПДУ шума, длительный стаж работы, двусторонняя высокочастотная потеря
слуха). Под нетипичной клинической картиной следует понимать развитие
тугоухости в сочетании с патологией наружного и среднего уха
(асимметричность, смешанная форма тугоухости), сосудистой патологией,
наличием в анамнезе черепно-мозговой травмы, и др.
15

При наличии нетипичных проявлений необходимо сопоставить сроки


развития нарушений слуховой функции со временем регистрации
вышеперечисленных состояний, оценить изменения аудиометрической
картины в динамике и убедиться в том, что наличие сочетанной патологии не
привело к изменению типичных для потери слуха, вызванной шумом,
аудиометрических признаков (двусторонняя высокочастотная тугоухость с
равнозначным повышением порогов по звуковосприятию на оба уха).
Положительное решение при экспертизе связи заболевания с профессией в
постконтактном периоде возможно только при условии верификации
аудиометрических изменений и постановки диагноза сенсоневральной
тугоухости в период контакта с шумом, уровень которого превышал 80 дБА.
Перерывы в работе длительностью 1 год и более не являются
противопоказанием для связи заболевания с профессией в том случае, если
заболевание впервые было диагностировано исключительно в период работы
с шумом, но не менее чем через 5 лет после длительного перерыва контакта с
ним. При этом суммарный стаж в контакте с
16

производственным шумом до 90 дБА должен составлять не менее 15 лет, свыше 90 дБА – не


менее 10 лет.
После принятия решения по экспертизе связи заболевания с профессией выносится
заключение ВК о наличии либо отсутствии профессионального заболевания органа слуха.
При положительном решении оформляется извещение о заключительном диагнозе
хронического профессионального заболевания органа слуха.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский


журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Professionalynaya_neyrosensorn
aya_tugouhosty/#ixzz5zWKxQXcD
Follow us: rusmedjournal on Facebook (Написать кратко! (2-3 стр.?) Хорошо
бы написать, примерно, какое количество работников, подвергающихся
воздействию интенсивного шума, ежегодно проходят мед.осмотры в Ваших
отраслях промышленности, какие специалисты принимают участие в
медосмотрах, исследования и медицинские противопоказания. Для этого
будет еще приложение № - извлечение из приказа № 302н)).
- Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи
заболеваний с профессией лиц, подвергающихся воздействию интенсивного
производственного шума.
- Эпидемиологические данные о регистрации профессиональной
нейросенсорной тугоухости
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра один из стратегических
регионов России, обеспечивающий энергетическую безопасность страны,
занимает первое место по добыче сырой нефти. На предприятиях топливной
промышленности занято 191 тыс. чел.
НнннНефтедобывающая
промышленность включает в себя ряд
последовательно осуществляемых
технологических этапов:
 разведку,
 бурение,
 эксплуатацию нефтяных
месторождений,
первичную подготовку нефти на промыслах
На этапах разработки нефтяных
месторождений, эксплуатации нефтяных
скважин, сбора продукции скважин и
17

предварительной подготовки нефти на


работающих воздействует комплекс
факторов производственной среды и
трудового процесса:
 шум,
 вибрация,
 тяжесть и напряженность трудового
процесса,
 комплекс вредных химических
веществ.
На этапах разработки нефтяных
месторождений, эксплуатации нефтяных
скважин, сбора продукции скважин и
предварительной подготовки нефти на
работающих воздействует комплекс
факторов производственной среды и
трудового процесса:
 шум,
 вибрация,
 тяжесть и напряженность трудового
процесса,
 комплекс вредных химических
веществ.

Так на 84,1 % рабочих мест технического персонала по обслуживанию


буровых установок зарегистрированы вредные или опасные условия труда
18

по шуму. Из них 3.1 класс – 4,7 %; 3.2 – 29,9 %; 3.3 – 8,4 %; 3.4 – 33,6 % с
превышением допустимых эквивалентных уровней звука в среднем на (4,0 ±
0,0), (12,7 ± 0,4), (19,6 ± 0,5) и (30,2 ± 0,3) дБА соответственно. Опасные
условия труда по шуму установлены на 7,5 % рабочих мест, где превышение
допустимого уровня звука составило (45,0 ± 0,0) дБА и связано с коррекцией
ПДУ шума в зависимости от тяжести и напряженности труда.

- Нейросенсорная тугоухость от воздействия производственного шума .....


Потеря слуха, вызванная шумом (с англ.: noiseinducedhearingloss, NIHL; или
профессиональная потеря слуха) – медленно развивающееся нарушение
слуха, причиной которого является воздействие производственного шума,
уровень которого превышает предельно допустимый, представляющее собой
поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора
(нейроэпителиальных структур внутреннего уха), и проявляющееся
клинически в виде хронической двусторонней сенсоневральной
(нейросенсорной) тугоухости (СНТ).

Клиническая классификация профессиональной потери слуха

Z57.0 - Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки


воздействия шума на орган слуха).
H83.3 - Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная
шумом).
- Этиология и патогенез ПНСТ
Классификация потери слуха, вызванной шумом,
по степени выраженности
Степень тугоухости Среднее значение порогов
слышимости по воздуху на частотах
500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ)
Признаки воздействия шума на 11-25
орган слуха
I (I «А», I «Б») 26-40
II 41-55
III 56-70
IV 71-90
Глухота ≥91

Под степенью тугоухости I «А» понимается среднее значение порогов


слуха на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц 26-40 дБ при отсутствии у
работника экстраауральной патологии; под степенью тугоухости I «Б»
понимается среднее значение порогов слуха в тех же пределах при наличии
сопутствующей гипертонической болезни 2 и более степени, хронической
ишемии головного мозга 2 и более степени.
19

Использование подгрупп «А» и «Б» для первой степени потери слуха,


вызванной шумом, применяется с целью дифференцированного назначения
лечебно-реабилитационных мероприятий.
Распространенная ранее практика учитывать показатели пресбиакузиса при
определении степени потери слуха от воздействия шума в настоящее время
признана необоснованной, в связи с чем процедура «коррекции на возраст»
при оценке аудиометрической кривой не применяется.
Величину пресбиакузиса (возрастных изменений слуха) следует учитывать
только на стадии донозологических изменений слуха (Z57.0).
При величине порогов слуха, превышающих параметры пресбиакузиса,
степень нарушения слуха оценивается от аудиометрического нуля.

- Клиника ПНСТ
- Методы лабораторной диагностики
Учитывая неспецифичность клинико-инструментальных показателей при
хронической двусторонней сенсоневральной тугоухости, развивающейся при
потере слуха, вызванной шумом, и полиэтиологичность данного типа
тугоухости, диагностика профессионального характера заболевания
проводится экспертом-профпатологом на основании изучения истории
развития заболевания, условий труда и жизни работника для исключения
других факторов, способствующих развитию тугоухости.
Диагноз потери слуха, вызванной воздействием шума, основывается на
наличии типичных клинико-аудиометрических признаков у стажированных
работников «шумовых» профессий, поэтому первоочередным
диагностическим тестом является тональная пороговая аудиометрия, которая
позволяет отнести конкретный клинический случай к одному из типов
тугоухости (кондуктивной, смешанной, сенсоневральной).
Каких-либо сведений об этиологии и патогенезе тугоухости, а также о
функциональном состоянии органа слуха аудиограмма не содержит. Поэтому
для формулировки развернутого клинического диагноза и его обоснования
требуются данные профессионального маршрута, санитарно-гигиенической
характеристики условий труда, анамнеза жизни, объективного обследования
состояния ЛОР органов, дополнительных клинико-физиологических
исследований.
При сборе профессионального маршрута необходимо подсчитать
длительность профессионального стажа в условиях воздействия шума,
уровни которого превышали предельно допустимые уровни (ПДУ), а также
уточнить наличие перерывов стажа. Из санитарно-гигиенической
характеристики условий труда необходимо получить информацию об
уровнях звука и эквивалентных уровнях звука на рабочем месте работника с
учетом характера спектра шума (широкополосный или тональный), его
временных характеристик (постоянный, непостоянный, в том числе
колеблющийся во времени прерывистый или импульсный).
20

Диагностика

Жалобы и анамнез

В начале заболевания жалоб на снижение слуха нет, так как пороги слуха
полностью сохранены в речевом диапазоне частот. По мере повышения
порогов слуха в речевой зоне (500-2000 Гц) могут появляться жалобы, среди
которых на первом месте стоит нарушение слуха, в сочетании с шумом в ухе
или в голове, чаще всего постоянного характера, преимущественно
смешанной тональности. Анамнез жизни необходимо собрать прицельно,
уточнив наличие сопутствующей патологии, которая может повлиять на
сроки развития и тяжесть течения заболевания(гипертензивных реакций,
артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена
и др.). Во всех случаях необходимо тщательно расспросить работника о
профессиях, в которых он ранее работал, и длительности воздействия на него
вредных производственных факторов, которые могли бы вызвать,
своевременно недиагностированное, профессиональное нарушение слуха.

Физикальное обследование
Осмотр ЛОР-органов проводится в обычной последовательности
(риноскопия, фаринго- и ларингоскопия). Особое внимание следует обратить
на состояние барабанной перепонки (для исключения воспалительных и
склеротических изменений структур среднего уха) и сопутствующую
патологию полости носа и носоглотки. Отоскопическая картина у лиц с
нарушениями слуха, которая могла сформироваться вследствие
воздействия шума, чаще всего, не изменена, барабанная перепонка имеет
обычный цвет и опознавательные контуры. В отдельных случаях можно
наблюдать инъекцию кровеносных сосудов по рукоятке молоточка и
укорочение светового конуса барабанной перепонки.
Лабораторная диагностика
1 Клинический анализ крови
2 Биохимический анализ крови
Специфических лабораторных изменений нет, но определенную роль в
развитии профессиональной тугоухости играет нарушение обменных
процессов в организме, в частности жирового обмена. У рабочих,
подвергающихся воздействию шума, могут быть выявлены повышения
содержания в периферической крови холестерина, триглицеридов, бета-
липопротеидов, поэтому пациентам с метаболическим синдромом
рекомендуются назначения вышеизложенных биохимических анализов;

Исследование слуха у работников шумовых профессий проводится с целью


определения состояния слуховой функции, оценки степени снижения слуха,
дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового
21

анализатора, а также своевременного проведения профилактических и


лечебно-реабилитационных мероприятий. Основными методами изучения
клинических закономерностей течения и патогенетических механизмов
формирования потери слуха, вызванной шумом, являются аудиологические.
Методы исследования слуха у работников шумовых профессий могут
включать следующее:
1) Психоакустические (субъективные) методы:
− Акуметрия (исследование слуха шепотной и разговорной речью,
проведение камертональных проб Вебера ,Ринне, Федеричи.
Для исследования слуха пациента ставят на расстоянии от врача;
исследуемое ухо должно быть направлено на врача, а противоположное
помощник закрывает 2 пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию
наружного слухового прохода. При этом 3 палец слегка потирает 2-ой,
создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая
переслушивание.
Пациента просят повторять услышанные слова, (например двузначные
цифры). Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен
смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких
после нефорсированного выдоха. Произносить слова с низкими звуками
(например, «номер, нора, вор, ворон, море, дерево, трава, окно»), затем слова
с высокими звуками – дискантные (такие, как «чашка, чайка, часть, жизнь,
уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата
(кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; при нарушении
звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие
звуки.
Если пациент не слышит с расстояния 6 метров, врач сокращает расстояние
на 1 метр и вновь исследует слух. В норме при исследовании шепотной речи
человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 метров, а высокие –
20метров. Разговорную речь исследуют по тем же правилам.

Для исследования воздушной проводимости применяют камертон С 128 и С


2048, заранее выверенные на людях с нормальным слухом. Исследование
начинают с низкочастотного камертона С 128. Удерживая камертон за ножку
двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони.
Камертон 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей
двумя пальцами или щелчком ногтя.
Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на
расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в
плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара
камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент
слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук,
камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждают его повторно.
Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще
несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по
22

последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2048,


определяя длительность восприятия его по воздуху.
Для исследования костной проводимости используют низкочастотный
камертон С 128. Звучащий камертон ножкой ставят на площадку
сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют
секундомером, ведя отсчет от момента возбуждения камертона. При
кондуктивной тугоухости звук камертона С 128 по кости слышен дольше, и
ухудшается по воздуху. При нейросенсорной тугоухости нарушается
восприятие высокочастотного камертона С 2048. При этом пропорционально
уменьшается и длительность камертона С 2048 по воздуху и по кости, но
соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.
Простыми ориентировочными методами дифференциальной экспресс
диагностики поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего
отделов слуха являются методы исследования костного и воздушного
звукопроведения камертоном С128к которым относят:
Опыт Вебера(W). Камертон располагают посередине головы (темени или
лба), чтобы бранши совершали колебания во фронтальной плоскости.
При нормальном слухе звук передается одинаково на оба уха или
воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего
поражения звукопроводящей системы, звуквоспринимается пораженным
ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата-
здоровым ухом.
23

Опыт Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. После


прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к
наружному слуховому проходу.

Сравнивают длительность воздушной и костной проводимости. Результат


опыта считается отрицательным (R-), если длительность звучания камертона
через кость больше (ножки звучащего камертона находится на сосцевидном
отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового
аппарата) и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные
результаты исследования считаются положительными и указывают на
поражение звуковоспринимающего аппарата (R+). Положительный результат
будет и у здорового человека.
Опыт Федеричи (F)заключается в сравнении длительности восприятия
звучащего камертона С128 с сосцевидного отростка и с козелка при
обтурации им слухового прохода. После прекращения звучания на
сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный,


т.е. звучание с козелка воспринимается дольше, а при нарушении
звукопроведения – отрицательный.

Тональная пороговая аудиометрия с оценкой воздушного и костного


звукопроведения в стандартном диапазоне частот;
Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и
количественную характеристики состояния слуховой функции по
всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному
звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха отражаются в децибелах (дБ). На практике


наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые
тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с
интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности
подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ
нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять


аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни
которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны
иметь государственную регистрацию и действующее
свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71.
24

Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год.


Перед проведением исследований должна быть проверена
исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также
проведена его «биологическая» калибровка посредством
исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых
лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном


помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в
шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование
проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14
часов после воздействия на обследуемого пациента
интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном
обследовании - через 1-2 дня после поступления в стационар. В
случае, когда исследование проводится в условиях, не
соответствующих требованиям, должны использоваться
специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В
помещении должны находиться только экспериментатор и
исследуемый. Во время обследования должны быть приняты
меры маскировки панели аудиометра и манипуляций
экспериментатора. Последовательность определения порогов
слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000,
8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука


определяются отдельно для каждого уха через телефоны
аудиометра, предназначенные для правого и левого уха
соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со
звучанием тона каждой частоты. При появлении звука,
исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец)
или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении.
Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог
слышимости на данной частоте считается установленным при
совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность
аудиометрического исследования должна быть не более 30
минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе


(или если в процессе исследования выявлена различная степень
повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для
25

предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше


слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не
исследуемого уха широко - или узкополосным шумом
интенсивностью 60-70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного


звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха
в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты
500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки
потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой


является предъявление чистого тона одной частоты при каждом
исследовании, начиная с интенсивности, легко
идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень
интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до
исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая
интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50%
предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно


начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим
снижением интенсивности до достижения порога и повторением
всех этапов, применяемых при определении порогов по
воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости,


определенными при воздушном и костном звукопроведении,
отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала.
При хронической сенсоневральной тугоухости пороги
слышимости по воздушному и костному проведению совпадают.
Результаты исследования заносятся на специальный бланк
(аудиограмму) - графическое отображение способности
испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого
восприятия.

- Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в


расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных
высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16,
26

18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики


нарушений слуха.

Исследование проводится, так же как и тональная пороговая


(камере) и аудиометрия в специальном звукоизолирующем
помещении полученные результаты заносятся на специальный
бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему
графическое отображение порогового восприятия тонов на
частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.

Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты


тональных аудиометрических исследований, а также являются
подкрепляющими показателями в дифференциальной
диагностике формы тугоухости. Для медицинского
освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует
использовать: исследование дифференциального порога
восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня
слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста
интенсивности звука (тест SISI).

- Исследование дифференциального порога силы звука - проба


Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение
интенсивности тона, при котором субъективно отмечается
изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог
при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению
интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном,
используется для определения топики процесса, т.е. отличия
поражения рецептора улитки внутреннего уха от
ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах
500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

- Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного


увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц
от порогового значения до появления первых признаков
дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных
ощущений как «неприятных». Разница между порогами
восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта
составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до
болевого порога.
27

- Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над


порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное
(200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1
дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты
интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов.
В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений
интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых


стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися
акустическими параметрами. Применяется для определения
порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи;
порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со


встроенной приставкой для исследований речью или
использование регулируемого живого голоса, записи на пленке
или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных
слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном
звуковом поле через динамики.

- Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи,


при которой она воспринимается как звуковой сигнал.
Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но
воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-


10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет
отношения к разборчивости речи.
28

Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия


звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки,
имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт,
а затем и боль.
29

2) Электрофизиологические (объективные) методы аудиометрического


исследования:
− Импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия);

Акустическая импедансометрия - измерение акустического


импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой
волной на пути своего распространения. Метод позволяет
дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять
наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также
повышает достоверность топической диагностики нарушений в
слуховом анализаторе. Используются два вида акустической
импедансометрии - тимпанометрия и акустическая
рефлексометрия.

- Тимпанометрия - регистрация значений акустического


сопротивления или акустической податливости барабанной
перепонки при изменении давления воздуха в наружном
слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.).
Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости
барабанной перепонки от давления. Различают пять основных
типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами
латинского алфавита (рис. 1).

Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии


патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой
трубе

Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в


среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости;
изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к
существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении


проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом,
патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается
отрицательное давление.

Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных


рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки,
30

приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в


зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в
повышении амплитуды пика кривой или дополнительных
«всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда


барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но
фиксация стремени приводит к некоторому снижению
податливости звукопроводящей системы.

Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве


цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным
процессом или асептическим некрозом, при этом происходит
резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При
низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий
диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая»
тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте
зондирующего тона кривая характеризуется появлением
дополнительного пика и обозначается как тип «Е».

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации


изменений податливости звукопроводящей системы,
происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными
стимулами для реализации акустического рефлекса служат
тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых
превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В
норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над
индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

− Регистрация вызванной отоакустической эмиссии(ОАЭ);

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ,


являющийся отражением нормального функционирования
слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания,
генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в
наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного,
низкошумящего микрофона.
31

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в


ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов:
задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте
продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission -
DPOAE) (ОАЭПИ).

- Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ)


представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний малой
амплитуды и различной частоты, возникающих через 6-8 мс
после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс.
Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный
слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены
миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат
широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с
частотой повторения 20-50с. Допустимо и более частое
повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал,
усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и
направляется в компьютер через аналого-цифровой
преобразователь. Обычно, для получения четко
идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250-500
постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.

- Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения


(ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности,
зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию
двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного
класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности
ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация
реально отражает функциональное состояние наружных
волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов (коротколатентные СВП


(КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва
(регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола
мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные
СВП.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом


объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях
32

затруднительной дифференциальной диагностики или с целью


исключения симуляции и аггравации при решении экспертных
вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены
электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и
измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от


локализации генераторов и от времени возникновения
подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым
относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые
при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга
(стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и
длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации


слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электро-
электро-физиологической аппаратуры и специальной
аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи
с чем, применяются, в специализированных
оториноларингологических учреждениях.
3.Магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастированием,
области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней
черепной ямки
Методы исследования (компьютерная объективная аудиометрия,
исследование слуха в расширенном диапазоне частот, вызванная
отоакустическая эмиссия, акустическая импедансометрия, вестибулометрия и
др.), используются в сложных или спорных случаях диагностики.
Объем дополнительных методов диагностики (магнитно-резонансная
томография, в том числе с контрастированием, области внутренних слуховых
проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки – при
асимметрии слуха) определяется с учетом наличия сопутствующей
соматической патологии, как правило, для проведения
дифференциальной диагностики при экспертизе связи заболевания с
профессией.

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся:


медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее
симметричное снижение тонального слуха по воздушной и
костной проводимости, преимущественное повышение порогов
слуха в области высоких частот, без костно-воздушной
диссоциации.
33

Для установления связи заболевания органа слуха с


воздействием интенсивного производственного шума необходим
анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой
книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с
указанием спектральной характеристики и эквивалентных
уровней производственного шума, амбулаторной карты с
указанием перенесенных заболеваний и результатов
исследования слуха при предварительном (при поступлении на
работу в профессию, связанную с воздействием шума) и
периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет)


стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность
развития заболевания органа слуха до появления клинических
симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие
хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума
не является основанием для рассмотрения вопроса о связи
заболевания органа слуха с профессией. При начальных стадиях
развития ПСНТ восприятие шепотной речи, как на басовую, так и
дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое
исследование для ранней диагностики нарушений слуха у
работников «шумоопасных» профессий мало информативно и
носит ориентировочный характер. Показатели камертонных
исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные,
укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов


характеризуются повышением порогов восприятия звуковых
тонов в зоне 12-16 кГц при исследовании слуха в расширенном
диапазоне частот. Первые донозологические изменения на аудиограмме
могут появиться при стаже 5-7 лет в шумоопасных условиях труда. Эти
донозологические изменения являются основанием для включения работника
в группу риска и проведения мероприятий по профилактике
прогрессирования изменений со стороны органа слуха.
Пороги слуха как костного, так и воздушного звукопроведения при
хронической потере слуха, вызванной шумом, нарушаются в одинаковой
степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. наблюдается отсутствие
костно-воздушной диссоциации порогов слуха.
При аудиометрическом исследовании начальные стадии потери слуха,
вызванной шумом, характеризуются наличием характерного зубца на
высоких частотах 4000 Гц «зубец Кархарта» (реже 3000-6000 Гц) с
34

восстановлением на 8000 Гц. Такой зубец обычно развивается на одной из


вышеназванных частот и, при продолжающемся воздействии шума,
распространяется на соседние частоты, меняя форму аудиометрической
кривой. Точное место расположения зубца на аудиограмме зависит от
частотной характеристики производственного шума, а также от длины,
диаметра и формы наружного слухового прохода.
Клинические проявления потери слуха,
вызванной шумом

Высокочастотный характерный
зубец на аудиограмме, типичный для
потери слуха, вызванной шум

Впадина на аудиограмме, типичная


при потере слуха, вызванной шумом,
в сочетании с возрастной потерей слуха

При потере слуха, вызванной шумом, среднее арифметическое значение


порогов слуха, на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц) всегда меньше, чем
на высоких частотах (3000, 4000 и 6000 Гц), причем разница между средними
показателями порогов слуха на речевых и высоких частотах составляет не
менее 15 дБ. Пороги слуха на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем
35

на частоте 8000 Гц, в отличие от пресбиакузиса, при котором наблюдается


пологая нисходящая кривая. При прогрессировании потери слуха повышение
слуховых порогов может распространяться и на речевые частоты, что
субъективно проявляется ухудшением восприятия речи. Однако воздействие
шума на орган слуха, как правило, не приводит к потере слуха более чем на
75 дБ на высоких частотах и более чем 40 дБ на речевых частотах.
Типичные клинико-аудиологические признаки:
 наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);
 стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;
 длительность развития заболевания органа слуха до появления
клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;
 относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума
в ушах и голове;
 постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;
 начальный аудиологический симптом при исследовании тональной
пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц -
«зубец Кархарта»;
 длительное сохранение 100% разборчивости речи;
 двустороннее поражение органа слуха;
 отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;
 динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени
тугоухости;
 отсутствие других причин снижения слуха.

Аудиограмма при ПНСТ

Прогрессирование патологического процесса с


распространением на речевые частоты наблюдается при стаже
работы 20 лет и более. Высокочастотный шум носит более
36

повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость


прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный,
неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют
негативное действие шума вибрация и высокая степень
психоэмоционального напряжения.

Дифференциальная диагностика

нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и


выяснении причин, способных оказать влияние на состояние
внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся
заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению
или ухудшению течения тугоухости (воспалительные
заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.),
черепно-мозговые травмы, сосудистая патология
(гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение
ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и
т.п.

В сложных случаях диагностики необходимо применение более


широкого круга современных электрофизиологических методов
исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога,
окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых
в условиях специализированных медицинских учреждений.

При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной


тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой,
травматической, токсической, генетически обусловленной;
нарушений звуковосприятия у больных гипертонической
болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением
липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные
клинико-аудиологические признаки:

- наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

- стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;

- длительность развития заболевания органа слуха до появления


клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;
37

- относительно позднее появление субъективного


низкочастотного шума в ушах и голове;

- постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;

- начальный аудиологический симптом при исследовании


тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых
порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта»;

- длительное сохранение 100% разборчивости речи;

- двустороннее поражение органа слуха;

- отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

- динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени


тугоухости;

- отсутствие других причин снижения слуха.

Одним из определяющих аспектов при решении клинико-


экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с
профессией, определения дальнейшей профессиональной
пригодности и последующих возможных размеров материальной
компенсации по профессиональному заболеванию является
оценка степени снижения слуха.

Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются


гармонизированные критерии, основанные на количественных
показателях степени снижения слуха от воздействия
производственного шума, сопоставимые с международными и
медико-социальными критериями. Такой подход позволяет
осуществлять единые диагностические и экспертные решения
при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на
стадии заключительного диагнозов ПСНТ (табл. 2).
38

- Ранняя диагностика потери слуха, вызванной шумом


- Дифференциальная диагностика (мои данные можете использовать, но и
добавить материалы из других источников)
Дифференциальная диагностика проводится с учетом совокупности
данных (жалобы больного, анамнез заболевания, особенности развития
патологии, наличие контакта с шумом, профессиональный стаж, класс
условий труда) отоскопической картины и клинико - аудиологических
исследований слуховой функции (показатели тональной пороговой и
надпороговой аудиометрии, исследование слуха в ультразвуковой области
частот и др.). Дифференциальная диагностика проводится с нейросенсорной
тугоухостью другой этиологии. Основным методом является
аудиометрическое исследование. Для профессиональной тугоухости
характерны двустороннее и симметричное снижение слуха, постепенное
развитие заболевания, первичное повышение порога звуковосприятия на
4000 Гц. Исследование слуха в расширенном диапазоне (10 - 20 кГц)
выявляет повышение порога на частоте 12 кГц и параллельное расположение
кривых костного и воздушного звукопроведения. Для профессиональной
тугоухости оказалась закономерной сохранность восприятия по костному
звукопроведению на частотах 16 и 20 кГц. Вместе с тем по воздушному
звукопроведению пороги слуха на этих частотах были велики или не
воспринимались. Нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается,
как правило, остро, потери слуха могут быть любой степени выраженности,
поражение слуха бывает одно- или двусторонним. Начало заболевания
нередко связывается с определенной причиной (грипп, нейроинфекция,
контузия, применение ототоксичных лекарственных средств). На основании
анамнеза и характерной отоскопической картины диагностика хронического
или адгезивного отита является несложной. При отосклерозе понижение
слуха, как и при профессиональном поражении, развивается постепенно.
Отосклероз развивается чаще у лиц молодого возраста, особенно у женщин.
Зубец Кархарта при отосклерозе появляется на 2000 Гц. В данном случае
помогает проведение импедансометрии, выявляющей блокаду овального
окна.

Дифференциальный Неврит Шейный Болезнь М


диагноз и инфекционной, остеохондроз,
обоснование травматической, синдром
дополнительных токсическойэтиологи позвоночной
исследований:Профе и артерии, синдром
ссиональная вертебробазиллярно
нейросенсорная й недостаточности
тугоухость
Поражение слуха Двухстороннее Одностороннееил Одно-или Фл
и двустороннее Двухстороннее туг
одн
39

Жалобы Обязательно Снижением слуха, Шум в одном или Пр


двустороннее шум в ушах. обоих ушах, боли ное
снижение слуха, в голове, боли в гол
неразборчивость шейном отделе соп
речи, шум в ушах. позвоночника, яо
иррадиирующие в сни
верхние шу
конечности на
стороне
поражения
Характер шума в Относительно Появление шума Шум Шу
ушах позднее появление или звона в ушах высокочастотный выс
субъективного предшествует в одном или обоих
шума снижению слуха. ушах, может быть
низкочастотного пульсирующего
характера в ушах характера, шум
и голове. усиливается в
вечернее время.
Начало Постепенное, Острое Постепенное Вн

Дифференциальныйдиагноз и обоснование дополнительных


исследований:
Профессиональная Неврит Шейный
нейросенсорная инфекционной, остеохондроз,
тугоухость травматической, синдром
токсическойэтиологии позвоночной
артерии, синдром
вертебробазиллярной
недостаточности
40

- Прогноз. Вопрос о связи нейросенсорной тугоухости с профессией


имеет два возможных решения: связь заболевания с профессией либо
устанавливается, либо отвергается.

При установлении факта шумового поражения слуха, как и при большинстве


ПЗ, в первую очередь следует решать вопрос о дальнейшей
профпригодности.У работника с профессиональной НТ экспертные
вопросы принято решать в зависимости от степени выраженности ПЗ.
Экспертиза трудоспособности
В оториноларингологической практике принято различать значимые и социально
значимые нарушения слуха. К значимым нарушениям слуха относят состояния,
соответствующие второй степени тугоухости, когда начинаются трудности восприятия
тихой и отдаленной речи (шепотная речь до 1 м, разговорная речь до 3-4 метров). К
социальным значимым нарушением слуха – нарушения слуховой функции третьей и более
степени, когда воспринимается только громкая речь и затруднено коллективное общение.
Критерии оценки трудоспособности при профессиональной потере слуха, вызванной
шумом, являются достаточно жесткими и учитывают как сохранение здоровья и
безопасность работника (восприятие акустической обстановки на рабочем месте, речевых
сообщений, предупредительных сигналов и т.п.), так и наличие значимого нарушения слуха
как такового.
При первой степени профессиональной хронической двусторонней сенсоневральной
тугоухости разговорная речь сохранена, нет проблем с общением и восприятием
предупредительных сигналов на рабочем месте, имеются нарушения восприятия шепотной
речи и имеются жалобы, не снижающие трудоспособности пациента.
Таким образом, утратой профессиональной трудоспособности при потере слуха, вызванной
шумом, следует считать формирование значимых нарушений слуха, т.е. вторую степень
хронической двусторонней сенсоневральной тугоухости.
Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на
орган слуха): «Трудоспособен без ограничений».
Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость
первой степени «А»): «Трудоспособен в профессии при условии динамического
наблюдения в Центре профпатологии 1 раз в год».
Потеря слуха, вызванная шумом сенсоневральная тугоухость первой степени «Б»):
«Трудоспособен в профессии при условии динамического наблюдения в Центре
профпатологии 2 раза в год. Не рекомендуется работа в условиях шума
превышающего ПДУ(80 дБА)».
Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость
второй и выше степени): «Противопоказана работа в контакте с шумом, уровни
которого превышают ПДУ (80 дБА)».
При определении второй и выше степени хронической двусторонней сенсоневральной
тугоухости работник подлежит направлению на медико-социальную экспертизу в связи с
формированием стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
41
42

- Другие биологические эффекты, вызываемые интенсивным шумом


("шумовая болезнь") (Этот раздел может написать любой профпатолог, не
обязательно сурдолог. Решите сами!). Интенсивный шум оказывает
выраженное негативное воздействие на вегетативную нервную,
провоцирует изменения в системе кровообращения. Реакция на звук
выражается изменениями артериального давления и частоты пульса. При
интенсивности звука более 70 дБА отмечается существенное повышение
периферического сопротивления сосудов, вследствие чего в дальнейшем
формируется артериальная гипертензия. Кроме того, шум вызывает
увеличение кровенаполнения головного мозга в районе внутренних сонных
артерий. С уровня 75 дБА начинается расширение зрачков, прогрессирующее
по мере увеличения от интенсивности шума. В результате этого эффекта
может уменьшиться глубина резкого зрения. Вегетативные реакции,
вызываемые звуковым раздражением, не зависят от фактора привыкания.

При длительном действии шум провоцирует развитие так


называемой вегетативно-сосудистой дистонии. Она проявляется, в
частности, развитием головных болей, сердцебиения, неопределенных болей
в области сердца, колебаний артериального давления. У ряда работников
появляются периодические генерализованные сосудистые кризы с тяжелыми
головными болями, головокружением, ощущением помрачения сознания,
оглушенности, снижения зрения. Такие кризы, многократно повторяясь,
могут привести к формированию отчетливого сосудистого поражения
головного мозга.
Субъективные жалобы больных обычно сводятся к появлению
раздражительности, головных болей, сонливости или бессоннице, снижению
памяти, повышенной утомляемости. Частота и выраженность жалоб
43

нарастают со стажем. Головные боли, провоцируемые интенсивным


производственным шумом, обычно тупые, появляются в области лба, чаще
возникают в конце рабочего дня, обычно сопровождаются ощущением шума
и звона в ушах. К концу смены обычно появляется так называемая
«раздражительная слабость»: состояние со слабостью, разбитостью,
снижением памяти и внимания, эмоциональной лабильностью, лёгкой
раздражительностью по малейшему поводу. Обычной жалобой являются
ноющие боли в области сердца, сердцебиения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса и
артериального давления, чаще отмечается тенденция к артериальной
гипертензии, чем к гипотензии. Тоны сердца приглушены, выслушивается
небольшой систолический шум на верхушке. На ЭКГ регистрируется
синусовая брадикардия или брадиаритмия, отмечается замедление
внутрипредсердной и внутрижелудочоковой проводимости, подъём или
снижение сегмента ST, снижение зубца T.
При неврологическом исследовании отмечаются дистальная
гипертермия и термоасимметрия, повышение сухожильных рефлексов на
руках и ногах, пошатывание в позе Ромберга, тремор кончиков пальцев и век,
дистальная гипоалгезия, общий гипергидроз, стойкий красный
дермографизма, положительный симптом Хвостека, угнетение
пиломоторного рефлекса.
При прогрессировании описанных расстройств появляются
кардиальные, церебральные или общие вегетативно-сосудистые кризы. Эти
кризы могут проявляться внезапными приступами головных болей или болей
в области сердца с ощущением оглушённости, пошатывания, слабости,
потливости, снижения слуха. Как компоненты гипоталамического синдрома
в классической литературе рассматривались: вегетативно-сосудистые
расстройства с нарушением регуляции сосудистого тонуса (плоть до
сосудистых кризов), сердечного ритма, температуры, потоотделения, обмена
веществ (изменения углеводного, липидного обмена, нарушение секреции
44

гормонов щитовидной железы и катехоламинов). Артериальная гипертензия


и церебральные сосудистые кризы закономерно ведут к формированию
дисциркуляторной энцефалопатии, которая весьма похожа на таковую при
гипертонической болезни.

Даже кратковременный шум может вызывать вестибулярные


реакции. Помимо нарушения слуха у работающих в условиях интенсивного
шума отмечаются вестибулосенсорные реакции, вестибулосоматические и
вестибуловегетативные реакции. Интенсивный шум вызывает такие же
реакции вестибулярного аппарата, как и воздействие адекватных
раздражителей, но выраженность этих реакций меньше.
Механизм возникновения вестибулярных расстройств объяснялся
следующими механизмами. Предполагается, что интенсивный шум может
раздражать вестибулярные рецепторы, вызывая колебания эндолимфы во
внутреннем ухе .
При действии высокочастотного шума интенсивностью более 140 дБА
могут развиваться чувство страха, общая напряжённость, ощущение боли в
глазах.
Шум вызывает психологические изменения. Длительный монотонный
шум чаще вызывает астенические состояния, проявляющиеся развитием
длительной слабости, утомляемости. Импульсный шум может
спровоцировать развитие так называемой раздражительной слабости, когда
периоды слабости, повышенной утомляемости сменяются кратковременными
вспышками повышенной возбудимости, раздражительности. Шум повышает
тревожно-депрессивные настроения, увеличивает вероятность принятия
операторами ошибочных решений. Последнее обстоятельство относится и к
водителям автомобилей.
Исследованиями уже давно установлен еще целый ряд вредных
эффектов длительного воздействия шума. Он ускоряет развитие и
прогрессирование вибрационной болезни. Сочетанное воздействие шума и
45

общей вибрации может вызвать стойкие выраженные вестибулярные


расстройства. Производственный шум вызывает снижение иммунитета, в
частности, нарушая фагоцитарные реакции, за счет чего у работников
шумоопасных профессий повышается общая, в первую очередь так
называемая «простудная» (за счет гриппа и ОРЗ) заболеваемость. Шум
нарушает ритмические сокращения желудка и кишечника, снижет секрецию
желудочного сока.
Длительное воздействие шума повышает риск развития и
неблагоприятного течения язвенной болезни2, гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца. За счет двух последних эффектов у работников
шумоопасных производств повышается риск внезапной и преждевременной
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь от инфаркта
ми

Медико-социальная экспертиза и лечебно-реабилитационные


мероприятия при профессиональной нейросенсорной тугоухости

В случае установления необходимости рационального


трудоустройства больного с НТ вне воздействия интенсивного
производственного шума, он подлежит направлению на МСЭ. На практике
весьма редко наблюдаются случаи, когда больной с шумовой НТ может быть
трудоустроен в прежней профессии вне воздействия интенсивного шума. В
таком случае по традиционным подходам группа инвалидности не
определяется, но, поскольку такое трудоустройство обычно влечёт снижение
квалификационного разряда и заработной платы, определяются проценты
утраты профессиональной трудоспособности.
Гораздо чаще трудоустроить больного в той же профессии, но вне
воздействия интенсивного шума оказывается невозможно. Следует
46

принимать во внимание, что для довольно многочисленной группы


работающих в условиях повышенного риска несчастных случаев или
аварийных ситуаций (верхолазы, электрики, сотрудники спасательных
служб, лётчики) снижение слуха ниже установленного критического уровня
делает принципиально невозможным продолжение прежней работы даже вне
воздействия шума.
В случае невозможности продолжения работы в прежней профессии
определяется инвалидность по профессиональному заболеванию и проценты
утраты профессиональной трудоспособности.
Медикаментозное и санаторно-курортное лечение
В настоящее время не существует лекарств и методов лечения, обеспечивающих излечение
сенсоневральной тугоухости
Регулярное, индивидуально подобранное лечение должно быть направлено на
патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы сенсоневральной
тугоухости, а также предупреждение осложнений .
Для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных
методов лечения, улучшающих лабиринтный кровоток, процессы тканевого и клеточного
метаболизма
. Задачи лечения больных
1. Уменьшение симптомов (шум в ушах) и сохранение порогов слуха на текущем уровне
(отсутствие прогрессирования заболевания).
2. Улучшение общего самочувствия.
3. Профилактика и лечение фоновых соматических заболеваний

Поскольку лекарственных препаратов, предотвращающих развитие и прогрессирование


повышения порогов слуха, при профессиональной тугоухости не существует, основными
лечебными стратегиями при лечении, в соответствии с заявленными задачами, являются:
Рациональное трудоустройство вне контакта с шумом, при наличии показаний (начиная со
II степени тугоухости;
Снижение влияния устранимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и
лекарственная терапия болезней системы кровообращения.
Курсы поддерживающей терапии 1-2 раза в год с использованием препаратов, улучшающих
мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма
Немедикаментозные методы лечения и медицинской реабилитации (гипербарическая
оксигенация, массаж, санаторно-курортное лечение и др.).
47

МКБ-Х (Z57.0) - Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки


воздействия шума на орган слуха):
Курс немедикаментозного (физиотерапевтического) лечения не реже 1 раза в год
(гипербарическая оксигенация (ГБО), массаж воротниковой зоны, электростимуляция
слухового нерва и др.), устранение факторов риска прогрессирования профессиональной
тугоухости (болезней системы кровообращения и их факторов риска).
МКБ-Х (H83.3) - Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя
сенсоневральная тугоухость):
Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные
воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое
значение в развитии профессиональной тугоухости.
При первой и второй степени профессиональной тугоухости лечение проводится один-два
раза в год. Частота курсов лечения зависит от сочетания профессиональной тугоухости с
сопутствующей экстрауральной, как правило, сердечно-сосудистой патологией, которая
увеличивает риск прогрессирования повышения порогов слуха.
При третьей степени профессиональной тугоухости, а также сопутствующей патологии
сердечно-сосудистой системы и прогрессирующем течении тугоухости (увеличение
порогов на 10 и более дБ на частотах 500 – 4000 Гц в течение 5 лет) мероприятия
проводятся два раза в год.
Слухопротезирование аппаратами воздушного проведения показано при средних порогах
слуха в зоне речевых частот (500, 1000, 2000 и 4000 кГц) на лучше слышащем ухе ≥41 дБ.
Слухопротезирование заушными слуховыми аппаратами воздушного проведения
показано при средних порогах слуха в зоне речевых частот (500, 1000, 2000 и 4000 кГц) на
лучше слышащем ухе ≥56 дБ.
Лечебно-реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в период отпуска
(обязательное условие – отсутствие контакта с шумом).
При определении необходимости в слухопротезировании, данный факт
указывается в справке врачебной комиссии о нуждаемости в дополнительных
методах лечения, которая представляется в бюро МСЭ. Кроме неё
необходима справка от сурдолога с указанием характеристик требующегося
больному слухового аппарата. Далее нуждаемость в слухопротезировании
указывается в программе рабилитации пострадавшего от ПЗ. Слуховой
аппарат изготовляется по характеристикам, указанным в справке от
сурдолога. Оплата его изготовления (обычно в пределах стоимости
отечественной модели) производится ФСС.

- Лечение профессиональной нейросенсорной тугоухости ....


- МСЭ при профессиональной нейросенсорной тугоухости
- Инженерно-технические ??? (может не надо это писать?), оздоровительные
и лечебно- профилактические мероприятия для снижения риска развития
патологии от воздействия шума,
48

План написания глав 2 и 3 примерно такой же, как и главы 1, но в меньшем


объеме.
Я кратко написала мои данные, которые использовала для своей
презентации, их можно использовать полностью и желательно взять
материалы из других источников, которые надо переделать так, чтобы не
было плагиата.

Глава 2. Инфразвук и его влияние на здоровье работающих


нефтедобывающей промышленности
Инфразвуком называют акустические колебания с частотой ниже 20 Гц. Этот
частотный диапазон лежит ниже порога слышимости и человеческое ухо не
способно воспринимать колебания указанных частот. Звуковые волны с
частотами ниже слышимых человеческим ухом. Обычно за верхнюю
границу инфразвукового диапазона принимают частоты 16-25 Гц. Нижняя
граница инфразвукового диапазона не определена. Звуковые волны с
частотами ниже слышимых человеческим ухом. Обычно за верхнюю границу
инфразвукового диапазона принимают частоты 16-25 Гц.
Максимальные уровни низкочастотных акустических колебаний от
промышленных и транспортных источников достигают
100-110 дБ Все механизмы, которые работают при частотах вращения
меньше 20 об/с, излучают инфразвук. При движении автомобиля со
скоростью более 100 км/час он является источником инфразвука, который
возникает за счет срыва воздушного потока с его поверхности. В
машиностроительной отрасли инфразвук возникает при работе вентиляторов,
компрессоров, двигателей внутреннего сгорания, дизельных двигателей.
Согласно действующим нормативным документам уровни звукового
давления в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 2, 4, 8,
16, Гц должен быть не больше 105 дБ, а для полос с частотой 32 Гц — не
более 102 дБ.
Благодаря большой длине инфразвук распространяется в атмосфере на
большие расстояния. Практически невозможно остановить инфразвук при
помощи строительных конструкций на пути его распространения.
Неэффективны также средства индивидуальной зашиты. Действенным
средством защиты является снижение уровня инфразвука в источнике его
образования. Среди таких мероприятий можно выделить следующие:
- увеличение частот вращения валов до 20 и больше оборотов в секунду;
- повышение жесткости колеблющихся конструкций больших размеров;
- устранение низкочастотных вибраций;
- внесение конструктивных изменений в строение источников, что позволяет
перейти из области инфразвуковых колебаний в область звуковых;
- в этом случае их снижение может быть достигнуто применением
звукоизоляции и звукопоглощения.
ИСТОЧНИКИ ИНФРАЗВУКА В ПРОМЫШЛЕННОСТИ:
49

- практически все машины или механизмы, имеющие части, колеблющиеся


или вращающиеся с инфразвуковой частотой (ниже 16 Гц);
- транспортные средства (автомобили, железнодорожный транспорт и
трамваи, реактивные самолеты);
- самоходные строительные машины (гусеничные и колесные тракторы);
- различные промышленные установки ударного действия (штампы,
прессы);
- мощные вентиляционные системы.
Инфразвуковые волны за счёт большой длины волны способны
распространяться на значительные расстояния с небольшим ослаблением,
легко огибают препятствия, способны к резонансу.
СанПиН 2.2./2.1.8.583-96 «Инфразвук на рабочих местах, в жилых и
общественных помещениях и на территории жилой застройки» осуществляет
гигиеническую оценку инфразвука.
Механизма действия инфразвука на организм – резонанс:
полые структуры человеческого тела в грудной и брюшной полостях - 8-15
Гц, глазные яблоки – 19 Гц, вестибулярный аппарат – 6 Гц, альфа-ритм мозга
- 0.5 – 13 Гц, бета-ритм мозга - 14 – 35 Гц.
НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ инфразвук вызывает денатурацию клеточных
белков: эффект кавитации (образование микрополостей) во внутриклеточной
жидкости.
При интенсивности менее 120 дБ - относительно слабое воздействие, и лишь
при длительной экспозиции возможны физиологические расстройства. При
интенсивности 120 - 140 дБ физиологические сдвиги более выражены.
Инфразвук интенсивностью 140 - 150 дБ может вызвать развитие так
называемого инфразвукового гипоталамического синдрома.
Инфразвук может вызывать: вибрацию твердых поверхностей; дребезжание
стекол в окнах; поскрипывание дверей.
Интенсивный инфразвук даже при кратковременном воздействии может
негативно влиять на работоспособность: общий дискомфорт,
трудность сосредоточения, нежелание целенаправленно трудиться,
явления вегетодистонии.
При длительном воздействии интенсивного инфразвука, может развиваться
стойкий астеновегетативный синдром с явлениями вегетодистонии по
гипотоническому типу: приглушены тоны сердца, гипотония, брадикардия,
слабый пульс, миокардиодистрфия . В основном выявляется патология
органов дыхания, пищеварения, сердечно - сосудистой системы.
Женщины болеют вдвое чаще мужчин
Влияние на слух:
Нельзя исключить постепенного развития нейросенсорной тугоухости, хотя
этот синдром от воздействия инфразвука в массовых масштабах не был
отмечен. Более типичным проявлением негативного воздействия инфразвука
является «маскировка» акустических сигналов, за счет чего, например, при
50

фоновом воздействии интенсивного инфразвука снижается разборчивость


восприятия разговорной речи.
Инфразвуковой гипоталамический синдром: головокружение, тошнота,
ощущение давления в ушах, дрожь как при ознобе,
выраженная головная боль, слабость, удушье.
При этом весьма вероятны выраженные острые психические реакции с
чувством неконтролируемого страха, паники.
В перечне профессиональных заболеваний
(Приказ от 27.04.2012 № 417н ) имеются:
Заболевания, связанные с воздействием инфразвука (проявления:
- нейросенсорная тугоухость двусторонняя,
- вестибулярный синдром,
- выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы).
(Код заболевания по МКБ-10 - T75.8)
Необходимо вовремя проходить медицинские осмотры, предусмотренные
Приказом от 12.04.2011 г. № 302н:
В состав врачебной комиссии входят: терапевт, невролог,
оториноларинголог, акушер-гинеколог (для женщин), психиатр и
психиатр-нарколог. По показаниям: *офтальмолог.
Периодичность медицинских осмотров в медицинских организациях 1 раз в
два года, а в центре профпатологии - 1 раз в пять лет.
Из лабораторных и функциональных исследований обязательны:
- клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты,
тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия
осадка);
- электрокардиография;
- цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки в 2-х
проекциях (прямая и правая боковая),
- аудиометрия,
- исследование вестибулярного анализатора.
По показаниям: *офтальмоскопия глазного дна.
Противопоказания:
- Нарушения функции вестибулярного аппарата любой этиологии.
- Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.
При приеме на работу:
- Стойкие (3 и более мес.) понижения слуха (менее 5м) любой степени, хотя
бы на одно ухо, любой этиологии.
- Нарушения функции вестибулярного аппарата любой этиологии.
При периодических медицинских осмотрах: в зависимости от степени
снижения слуха по классификации количественных потерь слуха у
работающих в условиях воздействия шума:
- легкая степень снижения слуха – не является противопоказанием;
- умеренная степень снижения слуха – не является противопоказанием;
51

- значительная степень снижения слуха – является абсолютным


противопоказанием.
Профилактика заболеваний, вызванных инфразвуком
Наиболее эффективным средством борьбы с инфразвуком является:
снижение его в источнике; режима труда и отдыха;
запрещение сверхурочных работ;
при контакте с инфразвуком более 50% рабочего времени рекомендуются
перерывы продолжительностью 15 мин через каждые 1,5 часа работы;
значительный эффект дает комплекс физиотерапевтических процедур :
массаж, ультрафиолетовое облучение, водные процедуры, витаминизация и
др.

Глава 3. Ультразвук и его влияние на здоровье работающих


нефтедобывающей промышленности

Ультразвуком называют механические колебания упругой среды с частотой,


превышающей верхний предел слышимости - 20 кГц.
Единицей измерения уровня звукового давления является дБ.
Единицей измерения интенсивности ультразвука является ватт на
квадратный сантиметр (Вт/с2) .Человеческое ухо не воспринимает
ультразвук.
Ультразвук широко используется во многих отраслях промышленности.
Источниками ультразвука являются
генераторы, которые работают в диапазоне частот от 12 до 22 кГц для
очистки отливок, в аппаратах для очистки газов;
ультразвуковые генераторы используются также при плазменной и
диффузионной сварке, резке металлов, при напылении металлов;
в гальванических цехах ультразвук возникает во время работы травильных
и обезжиривающих ванн;
во время удаления загрязнений, при химическом травлении, обдувке струей
сжатого воздуха при очистке деталей, при сборке;
ультразвуковая дефектоскопия, очистка поверхностей от окалины,
нагрев и сварка сред, огранка драгоценных камней, дезинфекция,
Ультразвук в медицине: ультразвуковая диагностика, физиотерапия,
стоматология и хирургия.
Профессии: дефектоскописты, операторы очистных, сварочных, ограночных
агрегатов, врачи по УЗИ-диагностики,персонал физиотерапии и хирурги.
Его влияние наблюдается на расстоянии 25—50 м от оборудования. При
загрузке и выгрузке деталей имеет место контактное влияние ультразвука.
Общая характеристика ультразвука:
Частота от 20 000 до 109 Гц.
52

Скорость распространения в воздухе примерно как и шумов акустического


диапазона, в твердых телах – до нескольких км/сек.
За счёт небольшой длины волны поддаётся фокусировке и направленному
излучению.
Способы распространения ультразвука:
Воздушный – небольшая биологическая активность.
Контактный (при контакте рук с предметами, по которым распространяется
ультразвук) – наибольшая биологическая активность.
По частоте ультразвук делится на:
Низкочастотный 16 – 63 кГц
Среднечастотный 125 – 500 кГц
Высокочастотный 1 – 31,5 МГц
По интенсивности контактный ультразвук подразделяется:
Низкоинтенсивный – до 1.5 Вт/см2
Среднеинтенсивный – 1.5 – 3 Вт/ см2
Высокоинтенсивный - 3 – 10 Вт/ см2
Воздействие ультразвука на ткани:
Основной эффект - кавитация – образование в жидкой среде пульсирующих
полостей, заполненных паром или газом, которые резко захлопываются.
Колебания ультразвуковой частоты могут непосредственно вызывать
растяжение - сжатие тканей с тепловым эффектом. При малой интенсивности
(до 2-3 Вт/см2) на частотах 105 – 106 Гц ультразвук производит микромассаж
тканей, способствуя улучшению обмена веществ. Повышение интенсивности
ультразвука может приводить к необратимым изменениям тканей за счёт
кавитации. За счёт поглощения энергии ультразвука тканями происходит и
их нагрев, изменение структуры клеточных мембран, стимуляция процессов
гидролиза и гликолиза, изменение проницаемости кожи,
нарушения центральной и периферической регуляции,
провоцирует эндокринные сдвиги, изменение проницаемости
гематоэнцефалического барьера, головные боли, головокружения,
утомляемость, повышенная возбудимость, нарушения сна,
легкие нейровегетативные нарушения на кистях с красным стойким
дермографизмом, парестезиями, зябкостью.
отчетливая вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей,
периферический ангиодистонический синдром с трофическими изменениями
на кистях, возможны болезненные уплотнения в мышцах рук, легкая
вестибулопатия, умеренно выраженная органическая микросимптоматика,
вегетодистония с бради- или тахикардией, приглушенностью сердечных
тонов.
На ЭКГ - брадисистолия, нарушения внутрипредсердной и
внутрижелудочковой проводимости.
У ряда больных чувствительные, сосудистые и трофические расстройства
появляются и на ногах.
53

Упорные головные боли и несистемные головокружения с приступами


вегетативных расстройств с сухостью во рту, субфебрилитетом,
непроизвольным мочеиспусканием.
Ультразвук влияет на человека через воздух, а также через жидкую и
твердую среды. Ультразвуковые колебания распространяются во всех
упомянутых выше средах с частотой более – 16 000 Гц.
Для защиты от ультразвука, который передается через воздух, применяется
метод звукоизоляции. Звукоизоляция эффективна в области высоких частот.
Между оборудованием и работниками можно устанавливать экраны.
Ультразвуковые установки можно располагать в специальных помещениях.
Эффективным средством защиты является использование кабин с
дистанционным управлением, расположение оборудования в
звукоизолированных укрытиях. Для укрытий используют сталь,
дюралюминий, оргстекло, текстолит, другие звукопоглощающие материалы.
Звукоизолирующие кожухи на ультразвуковом оборудовании должны иметь
блокировочную систему, которая выключает преобразователи при
нарушении герметичности кожуха .
Работники заняты трудовой деятельностью в условиях воздействия
ультразвука при очистке, сварке, механической обработке, резке
металлических и других предметов и материалов, при контрольно-
измерительных работах с помощью ультразвуковой техники. Ультразвук
передается работнику воздушным путем (механические колебания) и
контактным путем (как вибрация).
ПДУ воздушного ультразвука – 80 - 110 дБ, контактного ультразвука — 100 -
110 дБ. Когда работники подвергаются совместному воздействию
воздушного контактного ультразвука, следует ПДУ для контактного
ультразвука принимать на 5 дБ ниже указанных значений.
В перечне профессиональных заболеваний (Приказ от 27.04.2012 № 417н )
имеются: Заболевания, связанные с воздействием контактного ультразвука
(проявления: полинейропатия верхних конечностей). Код заболевания по
МКБ-10 - G62.8
Необходимо вовремя проходить медицинские осмотры, предусмотренные
Приказом от 12.04.2011 г. № 302н: В состав врачебной комиссии входят:
терапевт, невролог, хирург, акушер-гинеколог (для женщин), психиатр и
психиатр-нарколог.
По показаниям: *оториноларинголог, *офтальмолог.
Периодичность медицинских осмотров в медицинских организациях 1 раз в
два года, а в центре профпатологии - 1 раз в пять лет.
Из лабораторных и функциональных исследований обязательны:
- клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты,
тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия
осадка);
- электрокардиография;
54

- цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки в 2-х


проекциях (прямая и правая боковая),
По показаниям: *РВГ (УЗИ) периферических сосудов, *ЭНМГ,
*исследование вестибулярного анализатора, *офтальмоскопия глазного дна.
Противопоказания:
- Хронические заболевания периферической нервной системы с частотой
обострения 3 раза и более за календарный год.
- Облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени
компенсации, периферический ангиоспазм.
- Болезнь и синдром Рейно.
- Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

Глава 4. Опыт работы Центра профпатологии по проведению медицинских


осмотров (предварительных, периодических, углубленных), экспертизе
профессиональной пригодности и экспертизы связи заболеваний с
профессией, реабилитации, диагностики, лечения и профилактики при
заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию
интенсивного производственного шума, инфразвука и ультразвука.

1. Клинические примеры профессиональной нейросенсорной


тугоухости

Задания для самопроверки

Производственный шум

1. Назовите профессию, наиболее опасную в отношении воздействия


производственного шума на орган слуха:
а) обрубщик (*)
б) слесарь
в) секретарь-машинистка
г) школьный учитель
д) плотник
2. Профессии наиболее опасные в отношении воздействия
производственного шума на орган слуха:
а) актер
б) моторист-испытатель (*)
в) сантехник
г) фрезеровщик
д) врач - травматолог
3. Для начальной профессиональной нейросенсорной тугоухости
наиболее характерно:
55

а) Снижение слуха отсутствует


б) Снижение слуха начинается на низких частотах
в) Снижение слуха начинается на средних частотах
г) Снижение слуха начинается на высоких частотах (*)
д) Снижение слуха начинается одновременно на всех частотах
4. Для профессиональной шумовой нейросенсорной тугоухости
характерно:
а) Быстрое развитие при небольшом стаже работы
б) Медленное постепенное развитие при большом стаже работы при
воздействии шума (*)
в) Многократное чередование ремиссий и обострений
г) Начало развития заболевания не зависит от стажа работы
д) Быстрое прогрессирование
5. Выберете наиболее обоснованное экспертное решение в отношении
машиниста технологических компрессоров, у которого в 50 -летнем
возрасте выявлена профессиональная нейросенсорная тугоухость со
значительной степенью снижения слуха:
а) Продолжение работы по специальности
б) Лечение в санатории-профилактории и продолжение работы по
специальности
в) Направление на МСЭ и в дальнейшем рациональное трудоустройство (*)
г) Направление на стационарное лечение, а затем разрешить продолжение
работы по специальности
д) Рекомендовать уволить по профессиональной непригодности
6. Выберите синдром, развитие которого может быть связано с
воздействием производственного шума:
а) Дыхательная недостаточность
б) Гиперкератоз
в) Вегетативно-сосудистая дистония (*)
г) Почечная недостаточность
д) Неврастенический синдром
7. Выберете синдром, развитие которого может быть связано с
воздействием производственного шума:
а) Акинетико-ригидный синдром
б) Неврастенический синдром
в) Гипоталамический синдром (*)
г) Галлюцинаторно-бредовой синдром
д) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
8. В официальной классификации степеней потери слуха не
используется формулировка:
а) профессиональная глухота (*)
б) признаки воздействия шума на орган слуха
в) нейросенсорная тугоухость со значительной степенью потери слуха
г) нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью потери слуха
56

д) нейросенсорная тугоухость с начальной степенью потери слуха


9. Длительное воздействие мощного шума может значительно
увеличить риск развития заболевания:
а) Бронхиальная астма
б) Псориаз
в) Гипертоническая болезнь (*)
г) Аллергический дерматит
д) Тиреотоксикоз

10. Длительное воздействие мощного шума может значительно увеличить


риск развития заболевания:
а) Адгезивный отит
б) Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (*)
в) Хроническая обструктивная болезнь легких
г) Остеохондроз позвоночника
д) Сахарный диабет 2 типа
11. Развитию начальных стадий профессиональной нейросенсорной
тугоухости могут предшествовать:
а) Тошнота, рвота
б) Ощущение звона или шума в ушах (*)
в) Головокружение, головная боль (*)
г) Нарушение восприятия разговорной и шепотной речи
д) Острые инфекционные заболевания слухового аппарата
12. При воздействии шума могут быть жалобы :
а) головная боль пульсирующего характера
б) тяжесть и шум в голове в конце смены
в) головокружения при перемене положения тела
г) повышенная раздражительность (*)
д) головная боль тупого характера (*)
13. В клинической картине неврологических изменений при воздействии
шума возможны:
а) нарушение вибрационной чувствительности
б) мышечная слабость *
в) нарушение болевой чувствительности*
г) мелкий тремор пальцев*
д) повышение сухожильных рефлексов
14. Со стороны сердечно -сосудистой системы при воздействии шума
возможны:
а) колющие боли в области сердца*
б) учащенные сердцебиения*
в) лабильность пульса и АД*
г) асимметрия пульса и артериального давления
д) гипотония
57

15. Диагноз профессиональной нейросенсорной тугоухости


устанавливается на основании следующих данных:
а) постепенное развитие (*)
б) отсутствие видимых нарушений наружного уха
в) двустороннее поражение (*)
г) длительный стаж работы в условиях интенсивного шума (*)
д) изменения в барабанной перепонке

Правильные ответы на тестовые вопросы: 1) а; 2) б; 3) г; 4) б; 5) в; 6) в; 7) в;


8) а; 9) в; 10) б; 11) б, в; 12) г, д; 13) б, в, г; 14) а, б, в; 15) а, в, г.

Ультразвук

1. Для начальной стадии патологии от воздействия контактного


ультразвука характерны:
а) Сосудистая недостаточность
б) Гемолитическая анемия
в) Вегетативная невралгия на фоне астеновегетативного синдрома (*)
г) Дыхательная недостаточность
д) Почечная недостаточность
2. Для умеренно выраженной стадии патологии от воздействия
контактного ультразвука характерны:
а) Токсическая энцефалопатия
б) Спастический колит
в) Астматический синдром
г) Вегетативно-сенсорная полинейропатия на фоне астеновегетативного
синдрома (*)
д) Миелопатия
3. Для выраженной стадии патологии от воздействия контактного
ультразвука характерны:
а) Гемолитическая анемия
б) Диэнцефальные расстройства с явлениями таламо-гипоталамической
недостаточности (*)
в) Энтероколит
г) Почечная недостаточность
д) Параноидный синдром
4. Наиболее характерные жалобы для больных с профессиональной
патологией от воздействия контактного ультразвука:
а) Боли в области сердца
б) Эритизм, тремор рук
в) Головная боль, головокружение, боли и парестезии в руках (*)
г) Металлический вкус во рту
д) Частые носовые кровотечения
5) Ультразвук оказывает действие на :
58

а) нервную систему*
б) систему кроветворения
в) орган слуха
г) костно-суставной аппарат
д) органы дыхания
6) Определение ультразвука:
а) Звук с частотой выше 20 000 Гц (*)
б) Звук с частотой ниже 16-20 Гц
в) Звук в условиях производственного перегрева
г) Звук в сочетании с воздействием ультрафиолетового излучения
д) Любой звук слабой интенсивности
7) Основные источники ультразвука в процессе трудовой деятельности
человека:
а) процессы при проседании грунтов и подвижек горных пород
б) Производственное оборудование, вращающиеся или колеблющиеся с
частотой ниже 16-20 Гц (*)
в) Производственное оборудование, вращающиеся или колеблющиеся с
частотой выше 16-20 Гц
г) Турбулентные потоки воздуха
д) За счет резонансного усиления природного ультразвука
8) Ультразвук вызывает биологический эффект:
а) Изменение структуры межклеточного коллагена
б) Торможение гликолиза, аутолиз митохондрий
в) Активацию остеокластов, нарушение фосфатного обмена.
г) Кавитацию, денатурацию клеточных белков (*)
д) Ингибирование перекисного окисления липидов
9) При длительном воздействии ультразвука на руки работающих
наиболее характерны патологические изменения:
а) Облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей
б) Острый миозит предплечий
в) Контактный дерматит кистей
г) Псориаз кистей и предплечий
д) Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с
периферическим ангиодистоническим синдромом (*)
10) Профессии, в которых работники подвергаются воздействию
ультразвука:
а) операторы технологических установок
б) Электросварщики
в) Дефектоскописты (*)
г) Машинисты технологических насосов
д) Операторы по добыче нефти и газа
11) Наиболее типичные жалобы для больных с патологией, вызываемой
воздействием контактного ультразвука на руки:
а) Боли в шейно-плечевой области
59

б) Генерализованные ангиоспазмы периферических сосудов


в) Выраженные головные боли, снижение памяти и внимания
г) Ноющие боли и онемение в кистях и предплечий рук (*)
д) Выраженное уплотнение мышц кистей и предплечий
12) Назовите патологию, которую может выявить офтальмолог при
медицинском осмотре работников, подвергающихся воздействию
контактного ультразвука:
а) Для данных работ нужна высокая острота зрения
б) Конъюнктивит, который требует своевременного лечения.
в) Помутнение хрусталика, чтобы своевременно направить на оперативное
лечение.
г) Прогрессирование миопии.
д) Системную ангиопатию, проявления которой могут быть отмечены на
глазном дне (*)
13) Контактное воздействие ультразвука на руки медицинских
работников возможно при:
а) Проведении некоторых процедур физиотерапии (*)
б) Эндоскопии
в) Обработка кариозных зубов бормашиной
г) Рентгеноскопии
д) Лазерной коррекции зрения
14) Наиболее целесообразные методы лечения полинейропатии верхних
конечностей, вызванных воздействием контактного ультразвука на
руки:
а) Прием витаминов группы В, массаж рук (*)
б) Внутривенные инъекции новокаина
в) Антидотная терапия
г) Гармонотерапия
д) Диетотерапия
15) Наиболее оптимальные рекомендации для лечения врача по УЗИ -
диагностике с профессиональной вегетативно-сенсорной
полинейропатии от воздействия контактного ультразвука на кисти рук:
а) Постоянный перевод на другую работу без контакта с ультразвука.
б) Выдать листок временной нетрудоспособности, провести
медикаментозное лечение
в) Рациональное трудоустройство, направление на МСЭ для определения
степени утраты профессиональной трудоспособности и составления
программы реабилитации (*)
г) Временный перевод по справке врачебной комиссии на облегченные
работы с сохранением среднего заработка
д) Направить к ангиохирургу на оперативное лечение
Ответы на тестовые вопросы: 1) в; 2) д; 3) б; 4) в; 5) а; 6) а; 7) б; 8) г; 9) д;
10) в; 11) г; 12) д; 13) а; 14) а; 15) в
60

Инфразвук

1) Определение инфразвука:
а) Звук с частотой выше 16-20 Гц
б) Звук с частотой ниже 16-20 Гц (*)
в) Звук в условиях производственного перегрева
г) Звук в сочетании с воздействием инфракрасного излучения
д) Любой звук слабой интенсивности
2) Основные источники инфразвука в процессе трудовой деятельности
человека:
а) Процессы при проседании грунтов и подвижек горных пород
б) Производственное оборудование, вращающиеся или колеблющиеся с
частотой ниже 16-20 Гц (*)
в) Производственное оборудование, вращающиеся или колеблющиеся с
частотой выше 16-20 Гц
г) Турбулентные потоки воздуха
д) Резонансное усиление природного инфразвука
3) Инфразвук вызывает биологический эффект:
а) Ингибирование перекисного окисления липидов
б) Торможение гликолиза, аутолиз митохондрий
в) Активацию остеокластов, нарушение фосфатного обмена.
г) Кавитация, денатурация клеточных белков (*)
д) Изменение структуры межклеточного коллагена
4) Гипоталамический синдром может развиться при интенсивности
инфразвука:
а) 90-100 дБ
б) 100-110 дБ
в) 110-120 дБ
г) 120-130 дБ
д) 130-140 дБ (*)
5) По патологии какой системы наиболее повышается заболеваемость с
временной утратой трудоспособности При длительном воздействии
инфразвука на работающих чаще всего страдают системы:
а) Кроветворения
б) Пищеварительная, сердечно - сосудистая (*)
в) Опорно-двигательного аппарата
г) Дыхательная
д) Кожи и подкожной клетчатки
6) Различия в действии инфразвука на заболеваемость с временной
утратой трудоспособности в зависимости от пола и цвета волос:
а) Больше страдают женщины (*)
б) Больше страдают мужчины
в) Нет половых различий
г) Больше страдают блондины
61

д) Больше страдают брюнеты


7) Влияет ли инфразвук на трудоспособность человека:
а) Не оказывает достоверного влияния
б) Вызывает прилив сил, эйфорию
в) Вызывает чувство дискомфорта, заторможенности (*)
г) Повышает тонус мышц конечностей
д) Оказывает релаксирующее действие
8) Инфразвук экстремальной интенсивности вызывает расстройства:
а) Не оказывает никого действия, так как не воспринимается ухом
б) Оказывает стимулирующее действие на работоспособность
в) Ипохондрическое настроение
г) Вызывает так называемый инфразвуковой гипоталамический синдром (*)
д) Реакция на такой инфразвук не имеет типичных симптомов и синдромов
9) Медицинские осмотры работников, подвергающихся воздействию
инфразвука, предусмотрены действующими нормативными актами:
а) Да, но только для водителей локомотивов
б) Ни для каких случаев не предусмотрены
б) С 01.01.12 предусмотрены для всех работников, подвергающихся
воздействию инфразвука, превышающего ПДУ (*)
г) Вопрос находится на согласовании в связи с отсутствием в настоящее
время списка профессиональных заболеваний
д) Предусмотрены, но только для работающих, подвергающихся
сочетанному воздействию акустического шума и инфразвука.
10) Инфразвук на остроту слуха человека оказывает действие:
а) Никакого воздействия не оказывает, так как субъективно не
воспринимается
б) Создает эффект затруднения понимания разборчивости речи
в) При длительном воздействии может вызвать развитие нейросенсорной
(сенсоневральной) тугоухости
г) Вызывает так называемую «шумовую адаптацию»
д) Возможны эффекты, указанные в пунктах «б» и «в»

Правильные ответы на тестовые вопросы: 1) б; 2) б; 3) г; 4) д; 5) б; 6) а; 7)


в; 8) г; 9) б; 10) д
62

Приложения

Приложение 1.
Извлечения из действующего «Перечня профессиональных заболеваний»
(приказ № 417н) с полным перечислением заболеваний, которые могут
быть признаны следствием воздействия на здоровье работников шума,
инфразвука и ультразвука.

Приложение
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. N 302н
(в ред. Приказа Минздрава России от 05.12.2014 N 801н)
(извлечение)
N Наименование вредных и Пери Участие Лабораторные и Дополнительные медицинск
п/п (или) опасных одич врачей- функциональны
производственных факторов ность специалисто е исследования
<1>, <2> осмо в <3>, <4>, <3>, <4>
тров <5>

Производственный шум на 1 раз в Оторинолар Аудиометрия При приеме на работу:


3.5. рабочих местах с вредными год инголог *исследование Стойкие (3 и более мес.) п
и (или) опасными Невролог вестибулярного двусторонняя сенсонев
условиями труда, на Офтальмоло анализатора кондуктивная тугоухост
которых имеется г выраженности, за исключе
технологическое выраженных и значительно
оборудование, являющееся слуха (глухота и III, IV степе
источником шума Нарушения функции вестиб
этиологии.
При периодических медицин
в зависимости от степен
классификации количестве
работающих в условиях возд
легкая степень снижения слу
63

- при наличии отрицательн


года) по данным исследов
тональной пороговой ауди
диапазоне частот;
умеренная степень сниже
тугоухости) - при наличии
(в течение года) по данны
слуха при тональной пор
расширенном диапазоне час
сопутствующей патологии (
2 - 3 степени, заболевани
системы, вертебро-базиля
ишемическая болезнь сер
желудка, двенадцатиперст
обострения).
(в ред. Приказа Минздрава России от 05.12.2014 N 801н)

3.6 Ультразвук контактный, 1 раз в Невролог *РВГ(УЗИ) Хронические заболевания


. воздушный 2 года Хирург периферическ системы с частотой обост
*Оториноларин их сосудов календарный год.
голог *ЭНМГ Облитерирующие забол
*Офтальмолог *исследовани зависимости от ст
е периферический ангиоспазм
вестибулярно Болезнь и синдром Рейно.
го Выраженные расстро
анализатора (автономной) нервной сист
*офтальмоско
пия глазного
дна
3.7 Инфразвук 1 раз в Оториноларинг Исследование Нарушения функции ве
. 2 года олог вестибулярно любой этиологии.
Невролог го Выраженные расстро
*Офтальмолог анализатора (автономной) нервной сист
*офтальмоско
пия глазного
дна
(в ред. Приказа Минздрава России от 05.12.2014 N 801н
64

Приложение

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЛУХА У ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ В


УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ШУМА И ВИБРАЦИИ

(В.Е.Остапкович, В.Б.Панкова, 1996)

Степень Оценка слуха Показатели тональной Показатели речевой П


в
потери аудиометрии (дБ) аудиометрии (дБ)
ш
слуха Потери слуха Потери слуха Порог Порог р
на звуковые на звуковые 100%
50%
частоты 500, частоты 4000
разборчив
1000 и 2000 Гц и разборчив
ости речи
Гц (средняя возможный ости речи
арифметическ предел
ая дБ) колебаний

Признаки
воздействия шума
0 до 10 50 ±20 30-45 45-50 5
на орган слуха

Нейросенсорная
тугоухость с
65

легкой степенью 11-20 60 ±20 36-45 51-60 4


потери слуха
1

Нейросенсорная
тугоухость с
21-30 65 ±20 46-55 61-75 2
умеренной
II степенью потери
слуха

Нейросенсорная
тугоухость со
значительной
III степенью потери 31-45 70 ±20 56-70 76-90 1
слуха

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения и


социального развития Российской Федерации
от 12.04.2011 г. № 302н
(прил. 3, п. 48)

Перечень общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с


вредными и (или) опасными производственными факторами, а также к
работам, при выполнении которых обязательно проведение
предварительных и периодических медицинских осмотров
(обследований) работников

1. Врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со


стойкими значительными нарушениями функции органов и систем.
2. Последствия повреждений центральной и периферической нервной
системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной
ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое,
химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых
66

изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем значительной


степени.
3. Заболевания центральной нервной системы различной этиологии с
двигательными и чувствительными нарушениями, расстройствами
координации и статики, когнитивными и мнестико -интеллектуальными
нарушениями.
4. Нарколепсия и катаплексия.
5. Заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и
эпилептические синдромы различной этиологии; синкопальные синдромы
различной этиологии и др.
6. Психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто
обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним
состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в
психоневрологических диспансерах.
В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических,
связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и
расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к
соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-
специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача –
профпатолога.
7. Алкоголизм, токсикомания, наркомания.
8. Болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками
поражения других органов и систем и нарушением их функции 3-4 степени.
9. Злокачественные новообразования любой локализации (после
проведенного лечения вопрос решается индивидуально комиссией врачей-
специалистов, профпатологом, онкологом).
10. Заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и
рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы
гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы).
11. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV.
12. Хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью
кровообращения ФК III.
13. Ишемическая болезнь сердца:
13.1 стенокардия ФК III –IV;
13.1.1 с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени,
слабость синусового узла);
13.1.2 пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными
желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;
13.1.3 постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца.
14. Аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий.
15. Облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных
артерий и нарушением функции органов.
67

16. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит,


аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности
(ей).
17. Варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей с
явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше.
Лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3-4 степени.
18. Ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и
других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2-3
степени.
19. Болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной
недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2-3 степени.
20. Активные формы туберкулеза любой локализации.
21. Осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной
кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год)
рецидивирующим течением и развитием осложнений.
22. Хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие
заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2-3 степени и
портальной гипертензии.
23. Хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями
хронической почечной недостаточности 2-3 степени.
24. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения.
25. Диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции
органов и систем 3-4 степени, системные васкулиты.
26. Хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-
мышечные заболевания с умеренными и значительными нарушениями
функций.
27. Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями
функции 3 и более степени.
28. Хронические заболевания кожи: Хроническая распространенная, часто
рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема; Псориаз универсальный,
распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая
эритродермия; вульгарная пузырчатка; хронический необратимый
распространенный ихтиоз, хронический прогрессирующий атопический
дерматит.
29. Хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных
заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или
трудноподдающихся лечению клинических форм.
30. Беременность и период лактации.*
31. Привычноеневынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин
детородного возраста.*
32. Глаукома декомпенсированная.

* Только для лиц, работающих в контакте с вредными и (или) опасными


производственными факторами, указанными в Перечне факторов.
68

Дополнительно противопоказания перечислены в приложениях № 1 и № 2


приказа № 302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или)
опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых
проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых
работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Приложение

Механизм формирования характерного зубца


при потере слуха, вызванной шумом
(цит. по Occupational Noise-Induced Hearing Loss. ACOEM Task Force on
Occupational Hearing Loss / JOEM Vol. 54, Nо 1, 2012)
Характерный зубец формируется вследствие резонанса шума в наружном
слуховом проходе, резонансные свойства которого определяются его
изогнутой формой и длиной, составляющей в среднем 25 мм. Форма
наружного слухового прохода может способствовать усилению громкости
среднечастотных звуков до 20 дБ.
Средняя резонансная частота наружного слухового прохода 3400 Гц:
340,3 м/с : (4 *0,025 м) = 3400 Гц,
где
340,3 м/с – скорость звука в воздухе,
0,025 м – длина наружного слухового прохода
Точное расположение зубца зависит от ряда факторов, включая частоту
производственного шума и размеры слухового прохода.
Клиническое значение резонанса состоит в формировании зубца при потере
слуха, вызванной шумом. Наиболее выраженное снижение слуха развивается
на частоту, превышающую 3400 Гц на ½ - 1 октаву. Широкополосный
промышленный шум превращается в наружном ухе при помощи резонанса в
тональный шум частотой около 4000 Гц. Это и приводит к появлению
характерного зубца на 4000 Гц(реже 3000 или 6000 Гц) у работников
шумовых профессий.
69
70

Приложение
71

Критерии распределения работников, занятых в условиях воздействия


шума, по группам динамического наблюдения

Группа ДН Критерии Профилактика


Iа Практически ПМО – 1 раз в год;
здоровые Информирование о риске
(шума до 90 СИЗ, ЗОЖ
дБА)
Практически
здоровые (шум
более 90 дБА,
стаж до 10 лет)
Iб Практически Массаж воротниковой зоны
здоровые Рефлексотерапия
работники Санкурлечение
(шум более 90
дБА,стаж
более 10 лет)
II Лица с Гипербарическая оксигенация
признаками Превентивная фармакотерапия
воздействия
шума на орган
слуха.
IIIа Лица с Обследование в ЦПП
подозрением
на ПНСТ
для
обследовании в
амбулаторных
условиях
IIIб Работники, Расширенная фармакотерапия
имеющие с Комплексное
ДНСТ с легкой немедикаментозное лечение
умеренная
степень без
осложнений
и
сопутствующе
й патологии
72

IIIв Лица с Лечение в соответствии


нарушением с основным диагнозом
слуха непроф.
этиологии
Работники,
подвергающие
ся воздействию
шума,
часто и
длительно
болеющие
Работники с Направление на МСЭ
ДНСТ, ИПР
умеренная Ежегодное наблюдение
степень, БСК и лечение в ЦПП
Работники с Терапия 2 раза в год;
ДНСТ, МСЭ; ИПР
значительная
степень
73

Приложение

Примерная схема наблюдения


больных с профессиональной
тугоухостью и лиц, работающих в
условиях шума
( Это приложение находится в
"Федеральные клинические Группы динамического наблюдения
рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике потери
слуха, вызванной шумом")

Реабилитационные мероприятия
Iа Iб II IIIа IIIб IIIв
Частота Только 1 раз в 1 раз в 1 раз в 2 раз в 2 раза в
наблюде ПМО год год год год год
ний
(амбулат
орный
прием)
Частота - 1 раз в 5 1 раз в 5 1 раз в 2 раз в 2 раза в
наблюде лет лет год год год
ний в
ЦПП
Осмотр терапевт, терапевт, терапевт, сурдолог сурдолог сурдолог
специали невролог невролог невролог , , ,
стами терапевт, терапевт, терапевт,
невролог невролог невролог
, кардиоло ,
г* кардиоло
г*
Лаборато Аудио- Аудио- Аудио- Аудио- Аудио- аудиомет
рные и метрия метрия метрия метрия, метрия рия,
другие ОАЭ, ОАЭ, ОАЭ,
исследов КСВП КСВП КСВП,
ания СМАД,
контроль
АД
74

ежеднев
но,
б/х
скрининг
Медика здравпу - - + + + -
- нкт
ментоз
ная
терапия
ЛПУ - - - + + +
ЦПП - - - + + +
Немеди здравпу - + + + + -
ка- нкт
ментоз
ная
терапия
ЛПУ - + + + + +
ЦПП - - - + + +
Стацио ЛПУ - - - - + -
нарное
лечение
ЦПП - - - - + +
Санатор - + + + + +
но-
курортно
е
лечение
75

Приложение

Протокол (надо переделать для своего Центра. У Вас он есть! Данный


протокол полностью переписывать не надо!))
заседания подкомиссии врачебной комиссии по проведению экспертизы
связи заболевания с профессией
(вариант 1: положительное решение)
№ «____» ________20____г.
Ф.И.О.:
Год рождения:
Дата обследования:
Присутствовали:
Председатель ВК:
Члены ВК:
Секретарь:
Обсуждаемые вопросы: экспертиза связи заболевания с профессией
Рассмотренные документы:
Клинический диагноз:
Основной: МКБ-10 (H83.3) - Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая
двусторонняя сенсоневральная тугоухость первой степени) – заболевание
профессиональное, установленное впервые «__» «_______»20__г.).
Сопутствующий: Артериальная гипертония 1 ст., 1 ст., риск 2.
Решение:
Основное заболевание профессиональное, установлено впервые;
сопутствующее заболевание является общим.
Извещение о заключительном диагнозе хронического профессионального
заболевания №___ от «__» _________ 20___ г.
Обоснование принятого решения:
профессиональный характер основного заболевания устанавливается
впервые на основании:
- длительного непрерывного (при прерывистом стаже – указать сроки и
длительность перерывов) 25 летнего стажа работы в условиях воздействия
производственного шума, уровни которого превышали ПДУ на 8-15 дбА;
- первой регистрации тугоухости на ПМО (или указать другое) в 2010 г., на
20-м году стажа (или: через 7 лет после 5-летнего перерыва);
- типичной для шумового воздействия клинико-аудиометрической картины:
двусторонняя высокочастотная с равнозначными порогами слухового
восприятия, с наличием характерного зубца (аудиометрия от 2010, 2011, 2012
гг.) и нисходящим (или: обрывистым) типом кривой;
- отсутствия изменений со стороны системы звукопроведения по данным
импедансометрии (при применении других аудиологических методов указать
по результатам обследования выявленные особенности, подтверждающие
профессиональный генез);
76

- типичного течения заболевания с медленным прогрессированием (или


стабильным течением) по данным аудиоархива из 14 аудиограмм с 1999
года (указать только значимые изменения по годам в динамике): повышение
порогов слуха до … дБ на разговорные частоты в …г (наименование
медицинской организации), до … дБ на разговорные частоты в …г
(наименование медицинской организации), до … дБ на разговорные частоты в
…г (наименование медицинской организации);
- динамического наблюдения в Центре профпатологии в течение 2 лет с 2013
г. (при стационарном лечении в других ЛПУ – указать даты); 40
77

-Наличие сопутствующей патологии не оказало влияния на формирование и


течение основного заболевания, таким образом наличие причинно-
следственной связи между условиями труда и основным заболеванием не
вызывает сомнений.
(или: «Наличие сопутствующей патологии оказало некоторое влияние на
формирование и течение основного заболевания, ускорив сроки его
формирования (или прогрессирования), однако наличие причинно-
следственной связи между условиями труда и основным заболеванием не
вызывает сомнений вследствие причин, изложенных выше»).
Примечание:
При наложении на аудиометрическую картину патологии среднего уха –
подробно охарактеризовать сроки и причины этих изменений.
Рекомендации:
-медицинские противопоказания не выявлены (при второй и третьей
степени нарушения слуха - медицинские противопоказания выявлены …) к
работе в условиях производственного шума отнесенного к вредным условиям
труда. Приказ № 302н приложение №1 пункт №3,5;
-В профессии трудоспособен при условии динамического наблюдения в
Центре профпатологии 1 раза в год (группа динамического наблюдения III
«а»)
(при второй и выше степени тугоухости (в профессии нетрудоспособен,
подлежит динамическому наблюдению в ЦПП 1-2 раз в год (группа ИПДН -
III «в»))
-Рекомендован курс поддерживающей терапии 1 раз в год в объеме
(перечислить лекарственные препараты, кратность применения), далее
перечислить необходимость немедикаментозных методов лечения в
соответствии с группами динамического наблюдения.
- Рекомендации по необходимости направления на МСЭ (при первой степени
тугоухости, независимо от подгруппы (А или Б), данные рекомендации не
отражаются, в связи с сохранением трудоспособности и отсутствием
оснований для направления на МСЭ. При второй и выше степени тугоухости
– необходимо указать «Рекомендовано направить на медико-социальную
экспертизу».)
- Отразить необходимость и кратность повторного обследования и
наблюдения в Центре профпатологии (пример: Лечение и наблюдение у
специалистов по месту жительства; Контроль в Центре профпатологии
через 1 год)
Председатель подкомиссии:
Члены подкомиссии:
78

Приложение
Протокол №___(надо переделать для своего Центра)

заседания подкомиссии врачебной комиссии по проведению экспертизы


связи заболевания с профессией
(вариант 2: отрицательное решение)
«____» ________20____г.
Ф.И.О.:
Год рождения:
Дата обследования:
Присутствовали:
Председатель ВК:
Члены ВК:
Секретарь:
Обсуждаемые вопросы: экспертиза связи заболевания с профессией
Рассмотренные документы:
Клинический диагноз:
Основной:МКБ-10 (H90.3) - Хроническая двусторонняя сенсоневральная
тугоухость третьей степени – заболевание общее
Сопутствующий: Артериальная гипертония 3 ст., 3 ст., риск 4.
Решение:
Основное заболевание и сопутствующее заболевания являются общими.
Обоснование принятого решения:
профессиональный характер основного заболевания не может быть
установлен на основании:
- короткого (прерывистого) стажа работы 12 лет в условиях воздействия
производственного шума, уровни которого не превышали ПДУ
(незначительно превышали ПДУ на 1-3 дБА) при значении кумулятивной
дозы шума, равной 93,8 дБА*лет;
- первой регистрации тугоухости на ПМО (или указать другое) в 2011 г., на 2
году стажа (или: через год после 7-летнего перерыва, или через 3 года после
прекращения контакта с производственным шумом, или через 2 года
работы в условиях шума уровень которого не превышал ПДУ (80 дБА) и др.),
первой регистрации тугоухости третьей степени и отсутствия аудиоархива,
подтверждающего регистрацию начальных степеней нарушения слуха и др.);
- нетипичной для шумового воздействия клинико-аудиометрической
картины: одностороннее несимметричное снижение слуха с
неравнозначными порогами слухового восприятия, с наличием костно-
воздушного разрыва более 10 дБ и горизонтальным типом кривой;
- наличия изменений со стороны системы звукопроведения по данным
импедансометрии (уплощение кривой, отрицательное давление в барабанной
полости и др.);
Примечание: при применении других аудиологических методов обследования
- указать особенности, исключающие профессиональный генез.
79

- нетипичного течения заболевания: с резкой отрицательной динамикой от


первой до третьей степени за 2 года (на основании аудиометрии от 20__г.
(наименование медицинской организации) и 20__г. (наименование
медицинской организации)), резкой отрицательной динамикой после
перенесенной ЗЧМТ (подтвержденной выпиской из истории болезни
стационарного больного от 20____г.) с указанием даты травмы и аудиоархива
с отрицательной динамикой.
Примечание: В данном пункте отражается влияние на формирование и
течение основного заболевания любых доказанных эндо- и экзогенных
факторов с указанием сроков 42
80

воздействия вышеперечисленных факторов и особенностей развития


заболевания, в связи с наличием которых причинно-следственная связь
между условиями труда и основным заболеванием не может быть
установлена.
Рекомендации:
-медицинские противопоказания выявлены к работе в условиях
производственного шума отнесенного к вредным условиям труда. Приказ №
302н приложение №1 пункт №3,5;
-Рекомендован курс поддерживающей терапии 1 раз в год в объеме
(перечислить лекарственные препараты (согласно пункту 11.3), кратность
применения), далее перечислить необходимость немедикаментозных методов
лечения.
-Лечение и наблюдение у специалистов по месту жительства.
Председатель подкомиссии:
Члены подкомиссии
Примечание: протокол ВК остается в медицинской организации.43
81

Приложение
Выписка из протокола врачебной комиссии (надо переделать для своего
Центра)

№ ____ от «___» ____________________ г.


Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Текущее место работы (при наличии):
Последнее место работы в контакте с вредным фактором:
Основная профессия:
Производственный фактор: производственный шум
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника:
№ ________ от «_____»____________ 20___ г.
Клинический диагноз:
Основной: МКБ-10 (H83.3) - Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая
двусторонняя сенсоневральная тугоухость _______ степени) – заболевание
профессиональное, установленное впервые «__» «_______»20__г.).
Сопутствующий: Артериальная гипертония __ ст., __ ст., риск __.
Заключение подкомиссии:
-Основное заболевание профессиональное, установлено впервые,
сопутствующее заболевание является общим.
-Извещение о заключительном диагнозе хронического профессионального
заболевания №___ от «__» _________ 20___ г.
-Рекомендации по наличию или отсутствию медицинских противопоказаний.
-Рекомендации о необходимости и группе динамического наблюдения с
описанием медикаментозной и немедикаментозной терапии показанной
пациенту согласно ИПДН.
-Рекомендации по необходимости направления на МСЭ.
- Рекомендации по необходимости и кратности повторного осмотра в Центре
профпатологии.
Председатель подкомиссии
Члены подкомиссии
Примечание:
Выписка из протокола ВК выдается на руки больному.
Все рекомендации указываются в четком соответствии с протоколом ВК
Приложение
Классификация потери слуха, вызванной шумом, по степени
выраженности

Указать источник
82

Ст Среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500,


еп 2000, 4000 Гц (дБ)
ен
ь
туг
оух
ос
ти
Пр
из
на
ки
воз
де
йст
ви
я
шу
ма
на
орг
ан
сл
ух
а
I

II

III

IV

Гл ≥91
ух
ота

Приложение
83

Аудиограммы при ПНСТ


(У Вас есть очень хорошие аудиограммы. Вставьте все, что считаете
нужными)

Приложение

(Надо указать источник, где Вы взяли эту схему)


Алгоритм диагностики потери слуха, вызванной шумом, при
проведении ПМО

Другие приложения, что взять, решите сами!


84

Литература
Русские литературные источники должны быть по алфавиту, проверьте
еще раз и лучше за последние 10 лет. Насчет иностранной литературы я
не знаю, что взять, решите сами. Я написала из Вашего списка, но может
иностранную литературу немного сократить?

- Аденинская Е.Е. Научное обоснование и разработка модели медицинского


наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума.:
Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 2013-24 с.
- Акопян, В. Б. Основы взаимодействия ультразвука с биологическими
объектами: моногр. / В.Б. Акопян, Ю.А. Ершов. - М.: МГТУ им. Н. Э.
Баумана, 2005. - 224 c.
- Артамонова В.Г. Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М. 2006. – 479
с.
- Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика
профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические
рекомендации. -М., 2012 , 29 с.
- Измеров Н.Ф., Суворов Г.А. Физические факторы производственной и
природной среды. Гигиеническая оценка и контроль. - М.: Медицина, 2003. -
566 с.
- Клинические рекомендации потеря слуха, вызванная шумом. - М.; 2015.
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Ассоциация
врачей и специалистов медицины труда.
- К дискуссии по новым вопросам профтугоухости / В.Б. Панкова, Е.Л.
Синёва, Г.А. Таварткиладзе, А.Ю. Бушманов// Вестник
оториноларингологии. – 2014. – №3. – С. 63-65.
- Колебания и волны (гигиеническая оценка, нормирование, защита).
Учебное пособие/ под ред. Ю.В.Лизунова и О.П.Ломова. СПБ. – 2006. – 268
с.
85

- Колесова Е.Б., Швалева О.В. Особенности кардиоваскулярного синдрома


при
действии комплекса неблагоприятных производственных факторов
//Материалы 11 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.,
2012,- с .240-241.
- Критерии оценки профессиональной потери слуха от шума: международные
и национальные стандарты / Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, Е.Е. Аденинская,
Ю.Ю. Горблянский Вестник оториноларингологии. – 2014. – №3. – С. 66-71.
- Остапкович В.Е., Брофман А.В. Профессиональные заболевания ЛОР-
органов. М., Медицина, 1982. – 288 с.
- Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.
М.: ГОЭТАР-Медиа, – 2008. – 960 с.
- Панкова В.Б, Аденинская, Е.Е., Федина, И.Н., Преображенская Е. А.
Профессиональная тугоухость: старые проблемы- новые вопросы.// Вестник
оториноларингологии 5. 2015. Приложение .Материалы XIV Российского
конгресса оториноларингологов Москва, 10-11 ноября 2015. М. С.118-119.
- Петрова Н.Н. Проблемы профессиональной сенсоневральной тугоухости:
автореф. дис. … докт. мед.наук. СПб. 2010. 41с.
- Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-
3508 О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза
трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной
тугоухости».
- Потеря слуха, вызванная шумом. Клинические рекомендации. МЗ РФ, 2017,
с.41
- Преображенская Е.А. Система управления риском развития
профессиональной тугоухости у работников горнодобывающей и
машиностроительной промышленности / автореф. дис. д.м.н. (14.02.04 –
Медицина труда) – М. – 2013. – 48 С.
- Приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011 г.
№ 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и
Порядка проведения предварительных и периодических медицинских
осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на
работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
- Приказ Минздрава России от 05.05.2016 N 282н "Об утверждении Порядка
проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы
медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению
отдельных видов работ" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.06.2016 N
42397).
- Приказ Минздравсоцразвития от 5 мая 2012 г.
№ 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации» Зарегистрировано в Минюсте России 9
июня 2012 г. N 24516"
86

- Приказ Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. N№ 417н "«Об


утверждении перечня профессиональных заболеваний».
- Приказ МЗ РФ от 31.01.2019 № 36н «Об утверждении Порядка проведения
экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского
заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания"
- Профессиональная оториноларингология. Учебно-методическое пособие
для врачей. Казань, 2009, с. 69.
- Профессиональные болезни", В.В. Косарев, С.А. Бабанов,
Москва,2010г.,(стр. 113-119).
- Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов.
Учебное пособие. Под редакцией С. В. Гребенькова, И. В. Бойко. Санкт-
Петербург. Издательство СЗГМУ им. им. И. И. Мечникова. 2013, с. 188.
- Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов:
Учеб. пособие /МЗ РТ, ГОУ ВПО «Каз. гос. мед. ун-т МЗ РФ»; Сост.:Н.Х.
Амиров, З.М. Берхеева, Р.В. Гарипова, Н.Н.Мазитова. - Казань: Медицина,
2004, с. 77.
- Профессиональная нейросенсорная тугоухость: Метод, рекомендации / МЗ
РТ, Казан, гос. мед. ун-т; Сост.: Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Рахимова Г.Г.,
Фатхутдинова Л.М. - Казань, 2000.
- Профессиональный риск для здоровья работников (Руководство)./ под ред.
Н.Ф.Измерова и Э.И.Денисова. М. – 2003. – 443 с.
- О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в
Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад.—М.:
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека, 2016.—200 с.
- Синёва Е.Л., Федина И.Н., Преображенская Е.А. Актуальные проблемы
профессиональной тугоухости // Медицина труда и промышленная экология.
2007. 12. 34-39.
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике потери слуха, вызванной шумом. М.;2015. Национальная
медицинская ассоциация оториноларингологов. Ассоциация врачей и
специалистов медицины труда. 44с.
- Храбриков А.Н. Значение временного сдвига порогов слуховой
чувствительности в прогнозе шумовой тугоухости /Материалы 11
Российского конгресса оториноларингологов.- М., 2012.128-129.
- Arenas JP, Suter AH. Comparison of occupational noise legislation in the
Americas: an
overview and analysis. Noise Health. 2014 Sep-Oct;16(72):306-19.
- Verbeek JH, Kateman E, Morata TC, Dreschler WA, Mischke C. IInterventions
to
prevent occupational noise-induced hearing loss: a Cochrane systematic review.
Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006396.
87

- Rabinowitz PM, Galusha D, Dixon-Ernst C, Clougherty JE, Neitzel RL. The


doseresponse
relationship between in-ear occupational noise exposure and hearing loss. Occup
Environ Med. 2013 Oct;70(10):716-21.
- In 47. Noise, Suter, Alice H., Editor, Encyclopedia of Occupational Health and
Safety, Jeanne MagerStellman, Editor-in-Chief. International Labor Organization,
Geneva. ©
2011.
- Lie A, Skogstad M, Johannessen HA, Tynes T, Mehlum IS, Nordby KC,
Engdahl B,
Tambs K. Occupational noise exposure and hearing: a systematic review.
IntArchOccup
EnvironHealth. 2016 Apr;89(3):351-72.
Chang TY, Hwang BF, Liu CS, Chen RY, Wang VS, Bao BY, Lai JS.
Occupational
noise exposure and incident hypertension in men: a prospective cohort study. Am J
Epidemiol. 2013 Apr 15;177(8):818-25. doi: 10.1093/aje/kws300. Epub 2013 Mar
6
- Basner M, Babisch W, Davis A, Brink M, Clark C, Janssen S, Stansfeld S.
Auditory and
non-auditory effects of noise on health. Lancet. 2014 Apr 12;383(9925):1325-32.
- Dzhambov AM. Long-term noise exposure and the risk for type 2 diabetes: A
metaanalysis. Noise Health. 2015 Jan-Feb;17(74):23-33.
- Tomei G, Fioravanti M, Cerratti D, Sancini A, Tomao E, Rosati MV, Vacca D,
Palitti T,
Di Famiani M, Giubilati R, De Sio S, Tomei F. Occupational exposure to noise and
the
cardiovascular system: a meta-analysis. Sci Total Environ. 2010 Jan 15;408:681-9.
- Ha J, Kim SG, Paek D, Park J. The Magnitude of Mortality from Ischemic Heart
Disease
Attributed to Occupational Factors in Korea - Attributable Fraction Estimation
Using Metaanalysis. Saf Health Work. 2011 Mar;2:70-82.
- Masterson EA, Bushnell PT, Themann CL, Morata TC. Hearing Impairment
Among
Noise-Exposed Workers - United States, 2003-2012. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2016 Apr 22;65(15):389-94.
Agrawal Y, Platz EA, Niparko JK. Risk factors for hearing loss in US adults: data
from
the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2002.
OtolNeurotol. 2009
Feb;30:139-45.
- Baldo P, Doree C, Molin P, McFerran D, Cecco S. Antidepressants for patients
with
88

tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.:


CD003853.
- Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane
Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003852
- Hoare DJ, Edmondson-Jones M, Sereda M, Akeroyd MA, Hall D. Amplification
with
hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD010151.
- Hobson J, Chisholm E, El Refaie A. Sound therapy (masking) in the management
of tinnitus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11.
Art. No.: CD006371
- Hoekstra CEL, Rynja SP, van Zanten GA, Rovers MM. Anticonvulsants for
tinnitus.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD007960
- Meng Z, Liu S, Zheng Y, Phillips JS. Repetitive transcranial magnetic
stimulation for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10.
Art. No.: CD007946
89

6
90
91
92

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский


медицинский
журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Professionalynaya_neyrosensorn
aya_tugouhosty/#ixzz5zW3aB3at
Follow us: rusmedjournal on Facebook
Источник: https://medbe.ru/materials/profzabolevaniya-lor-
organov/professionalnye-zabolevaniya-organa-slukha/