PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168

NOTULEN
Pertemuan/Rapat : …...….……………………………………………………….
Hari/Tanggal : …...….……………………………………………………….
Waktu Panggilan : …...….……………………………………………………….
Waktu Pertemuan/Rapat : …...….……………………………………………………….

Acara : 1. ….……………………………………………………….
2. ….……………………………………………………….
3. ….……………………………………………………….
4. ….……………………………………………………….
5. ….……………………………………………………….

Pimpinan Pertemuan/Rapat
Ketua : ….……………………………………………………………
Sekretaris : ….……………………………………………………………
Pencatat : ….……………………………………………………………

Peserta Pertemuan/Rapat : 1. ….……………………………………………………….

2. ….……………………………………………………….
3. ….……………………………………………………….
4. ….……………………………………………………….
5. ….……………………………………………………….

Kegiatan Pertemuan/Rapat : 1. ….………………………………………………………

2. ….………………………………………………………
3. ….………………………………………………………
4. ….………………………………………………………
5. ….……………………………………………………….
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

2. Pembahasan : ……………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

3. Peraturan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Malang,
Kepala Desa………..…………. Ketua/Kepala………………… Notulis

….…………………………… ….…………………………….. ….………………….……….