Синхронное и полноценное функционирование анатомических элементов

глотки имеет большое значение в жизнедеятельности человека. В глотке

происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, и потому
разделение их между собой во время акта глотания очень важно.
Достигается необходимая герметичность с помощью деятельности мягкого
неба и мышц глотки, языка.
Также, благодаря прикреплению к перепончато–хрящевой части слуховой
трубы мышц мягкого неба и их сокращению при глотании осуществляется
барофункция трубы, что очень важно для нормального слуха.
А также имеет значение в развитии воспалительной патологии среднего
уха.
Так, наиболее часто встречающееся заболевание в детской отиатрической
практике – экссудативный средний отит. Его причиной служит дисфункция
слуховой трубы (СТ), сопровождающаяся скоплением жидкости в полости
среднего уха. Длительное отрицательное давление в барабанной полости
создает условия для появления вначале транссудата из сосудов слизистой
оболочки, затем – экссудата, за счет гиперсекреции слизистых желез.
Заболевание длительностью до 1 мес. принято считать острым, более 1 мес –
хроническим (Дмитриев и др., 1996).
Нарушение функции СТ наблюдается, как правило, при патологии верхних
дыхательных путей (ВДП), острых и хронических заболеваниях носа и
околоносовых пазух, механической обструкции глоточного устья СТ
аденоидными вегетациями, врожденных назофарингеальных кистах,
ювенильных ангиофибромах носоглотки, злокачественных опухолях.
В то же время, недостаточная герметичность вледствие неполного
отделения мягким небом носовой части глотки от ротовой также способствует
возникновению патологии ЛОР органов, как среднего уха, так и полости носа и
ППН.
Такое патологическое состояние – отсутствие необходимой герметичности
между носо- и ротоглоткой в процессе фонации и глотания в силу различных
причин называется недостаточностью небно-глоточного кольца (небно –
глоточной недостаточностью).
Главным, выступающим на первый план симптомом у пациентов с нёбно-
глоточной недостаточностью есть ринолалия - нарушение речи, которая
характеризуется гнусавым оттенком голоса, турбулентным завихрением
воздушного потока в полости носа, посвистыванием и сопением и
неспособностью произносить звуки, используя давление в полости рта
(взрывные звуки). При значительно выраженной нёбно-глоточной
недостаточности происходит носовая регургитация твердой пищи и жидкости.
Храп также является результатом и одним из проявлений недостаточности
НГК.
Существует несколько классификаций недостаточности Небно-Глоточного
Кольца (НГК). Отсутствие единой связано с различными подходами к
систематизации.
Так, по классификации V.M. Hogan, M.F Schwartz (1980) НГН представлена
следующим образом:
— в результате врожденного короткого неба;
 — чрезмерно большой глотки при нормальной длине и подвижности
мягкого неба;
— после адено- или тонзиллэктомии;
— при подслизистой (скрытой) ВРН;
— при парезе неба, приобретенного после различных хирургических
вмешательств, или центрального происхождения.
С.Г. Ананян в 1985 г. предложил классификацию нарушений функции НГК
у пациентов с ВРГН после уранопластики, возникающих вследствие:
— рубцовой функциональной недостаточности мягкого неба;
— недостаточной активности стенок глотки;
— рубцовой функциональной недостаточности мягкого неба и
недостаточной активности стенок глотки (односторонней или двусторонней).
По данным S.D. Gray (1995) НГН может быть разделена на 3 категории:
1) вызванная структурными проблемами НГК, возникающими после
аденэктомии, тонзилэктомии, механических повреждений структур НГК;
2) если основой НГН являются причины неврогенного характера;
3) НГН, косвенной причиной которой являются нарушения речи
фонетического характера, повышенное внутриротовое давление, несмотря на
нормальный речевой аппарат (отсутствие врожденной расщелины неба).
А. Д. Мамедов (1996 г.) предложил следующую анатомо-функциональную
классификацию недостаточности небно-глоточного кольца :
I тип : недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности НЗ;
II тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности
одной БСГ;
III тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности
обеих БСГ;
IV тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности всех
структур НГК;
V тип: недостаточность НГК, возникшая после велопластики,
фарингопластики.
Как указывает ряд авторов, у детей с наличием небно–глоточной
недостаточности поражение среднего уха, полости носа и ППН встречается
очень часто – 30-70 %. Наиболее частой причиной НГН является расщелина
твердого и (или) мягкого неба, в том числе и состояние после уранопластики.
В тоже время, ряд авторов и наш собственный многолетний опыт
свидетельствуют, что состояние лимфоглоточного кольца и оперативное
вмешательство на нем также могут способствовать развитию НГН, с
последующими осложнениями со стороны среднего уха , полости носа и ППН.
Гипертрофия аденоидных вегетаций способствует развитию закрытой
ринолалии, когда носоглоточное кольцо закрыто, а не открыто, как в норме.
В то же время, удаление аденоидных вегетаций, повреждение валика
Пассавана может привести к открытой ринолалии, то есть к недостаточному
закрытию НГК.
Гипертрофия небных миндалин, способствуя нарушению движения
мягкого неба, может приводить к развитию закрытой ринолалии.
Хронический тонзиллит вследствие частых обострений и развития рубцов
также ограничивает подвижность небной занавески.
 Частичное удаление миндалин при гипертрофии (тонзиллотомия) и
тонлиллэктомия при хроническом тонзиллите восстанавливает подвижность
мягкого неба и улучшает речь, однако надо отметить, что чрезмерная
травматизация небных дужек, небной занавески может приводить к их
рубцовым изменениям и развитию открытой ринолалии.
То есть, излишний радикализм в обьеме манипуляции при хирургическом
лечение заболеваний лимфоглоточного кольца приводит к осложнениям, в виде
развития небно-глоточной недостаточности и последующих патологий.
В то же время необходимо отметить, что небно-глоточная недостаточность
– состояние, затрагивающая несколько специальностей, требующая
комплексного подхода в диагностике и лечении.
При наличии у ребенка таких жалоб как: нарушение слуха, частые средние
отиты, частые воспалительные заболевания ВДП, в т.ч. полости носа и ППН,
постоянные выделения из носа, регургитация пищи и жидкости через нос – с
которыми к оториноларингологу приходят пациенты и их родители – помимо
классических ЛОР обследований необходимо выполнение трансназальной
эндоскопия, что позволит врачу непосредственно, визуально оценить
носоглотку и небно-глоточную функцию в состоянии динамики.
Такое же эндоскопическое обследование необходимо проводить на этапах
подготовки к операциям на лимфоглоточном кольце – для прогнозирования
риска развития небно-глоточной недостаточности в послеоперационном
периоде.
Необходимо отметить, что при одновременном наличии показаний к
оперативному лечению аденотонзиллярной патологии и операции по поводу
врожденного незаращения твердого и мягкого неба или вело- фарингопластики
необходимо в первую очередь оперировать лимфоглоточное кольцо – чтобы в
перспективе ориентироваться на уже состоявшиеся и стабильные размеры
структур неба и глотки