Вы находитесь на странице: 1из 33

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА


Учебное пособие

Санкт-Петербург 1997

1
ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПОНЯТИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма,
ранение, последствия травм, осложнения травм.
Повреждение — результат воздействия ранящих агентов, поражающих факторов либо
окружающих предметов на конкретные ткани, органы или системы человеческого
организма. Как категория повреждение характеризуется стабильностью, описывается в
первой части диагноза и имеет локальные морфологические проявления в виде
сотрясений, ушибов, сдавле-ний, растяжений, вывихов, переломов т ран, разрывов, разру-
шений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня,
обусловленныхрадиационными, химическими, СВЧ, либо другими воздействиями.
Повреждение-морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной
структурный элемент всех классификаций.
Рана—частный вид повреждения, то есть результат воздействия ранящих агентов на
конкретные ткани, органы или системы человеческого организма, вследствие чего
нарушается целостность покровных тканей. При воздействии ранящего снаряда
огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным
оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленные раны; при других формах
воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные,
укушенные и другие раны.
Травма—общий результат взаимодействия человеческого организма в целом с
окружающими факторами в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней
среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выражением такого
взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим
проявлением — симптомы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма»соотносятся
как частное и целое; повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие
«травма» включает два компонента: повреждение (морфологический компонент) и
состояние раненого (функциональный компонент).
Ранение — частный вид травмы, то есть общий результат взаимодействия человеческого
организма с ранящими агентами. Морфологическим компонентом ранения является рана.
В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные,
колото-резаные и другие виды ранений.
Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных понятий
представлена на схеме.

2
Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека предметов окружающей
среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. В соответствии с
этим определением неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные
механические травмы и неогнестрельные ранения.
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов
огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного
действия. К последним относятся авиационные бомбы, торпеды, морские мины,
артиллерийские снаряды и мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва,
гранаты и инженерные минные боеприпасы. В соответствии с таким определением
огнестрельные травмы делятся на пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные
ранения и взрывные травмы. Огнестрельные травмы, которые сопровождаются образо-
ванием огнестрельной раны, классифицируются в зависимости от характера ранения.
Классификация огнестрельных травм по характеру ранения построена по
нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма
формирования диагноза (табл. 1). Взрывные травмы, относящиеся по этиологии к
огнестрельной травме, по механизму идентичны неогнестрельным механическим травмам
и, следовательно, классифицируются аналогично последним.
Поражения возникают при воздействии на организм человека термических, химических,
физических и других поражающих факторов. В результате такого воздействия разви-
ваются термические поражения, химические поражения, радиационные поражения,
поражения СВЧ полем и другими факторами.
Комбинированной травмой называется результат одновременного воздействия на организм
человека ранящего снаряда (огнестрельная травма) и предметов окружающей среды
(неогнестрельная травма).
Комоинированным поражением называется результат одновременного воздействия на
организм человека нескольких поражающих факторов либо одновременного воздействия
какого-либо поражающего фактора и предметов окружающей среды, неогнестрельного
оружия (неогнестрельная травма) или огнестрельного оружия (огнестрельная травма).
Человек, получивший в
период ведения боевых
действий
огнестрельную,
неогнестрельную либо
комбинированную
травму, обозначается
как раненый. Человек,
получивший изо-
лированное либо
комбинированное
поражение,
обозначается как
пораженный.
В зависимости от
количества и
локализации
повреждений
неогнестрельные и
огнестрельные травмы
делятся на изоли-
рованные,
множественные и
сочетанные.

3
Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей,
органов либо сегментов опорно-двигательной системы.
Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений
(одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в
пределах одной анатомической области тела.
Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним
или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в не-
скольких анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник или
конечности.
По тяжести неогнестрельные и огнестрельные повреждения подразделяются на четыре
группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки до-
стигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому
повреждению определенного балла в соответствии с целенаправленно разработанными
шкалами: «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм и «ВПХ-П (ОР)» — для
пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений (табл. 1, 2 приложения). При оценке тя-
жести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений
суммируются (табл. 2).

Последствия травм. В результате травмы возникают патологические процессы, связанные


между собой причинно-следственными отношениями и обусловленные повреждением
(ями). Они вьизваны возникшими в результате повреждения (ий) нарушениями структуры
и функций поврежденных органов и систем, приводящими к кровотечению, ишемии орга-
нов и тканей, различным видам нарушений дыхания, поступлению в кровь биологически
активных веществ и продуктов повреждения тканей и т. п. Эти явления определяются как
последствия травмы. Когда объектом повреждения являются жизненно важные органы,
системы либо их структурные элементы (стволовые отделы головного мозга, верхние
дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные
сосуды), последствия травмы приобретают жизнеугрожающий характер и называются
жизнеугро-жающими последствиями травмы.
Жизнеупрожающие последствия травмы — патологические процессы, развивающиеся
сразу же после травмы в результате повреждения жизненно важных органов, систем либо
их структурных элементов. Они характеризуются стремительным развитием и ведут к
смерти раненых без оказания им своевременной медицинской помощи. С клинических
позиций наиболее типичными из них являются: асфиксия, наружное или внутреннее
кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный или открытый
пневмоторакс. Характерными особенностями жизнеугрожающих последствий травм
являются: угроза жизни, быстрая динамика развития патологического процесса и

4
недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для
самостоятельного устранения этих нарушений. Поэтому на всех этапах медицинской
эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и
своевременно устраняться.
Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от последствий травм, они
развиваются позднее (2— 12-е сутки) и имеют собственную этиопатогенетическую и
клиническую характеристики. Они делятся на три группы: неинфекционные (жировая
эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и т. п.); инфекционно-
воспалитель-ные (серозный менингит, пневмония, пиелонефрит и т. п.) и гнойно-
инфекционные (гнойный менингоэнцефалит, эмпиема плевральной полости, перитонит и
другие виды раневой инфекции) .
Приведенные определения и классификации имеют главной целью единое толкование
основных понятий военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития
патологических процессов при боевой хирургической травме, единый алгоритм
формирования диагноза травмы, что способствует единой тактике лечения боевых травм,
преемственности и .последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных
мероприятий в условиях этапного лечения раненых и яв-ляется практической реализаций
единой военно-медицинской доктрины применительно к военно-полевой хирургии.
В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая
— морфологическая характеристика огнестрельной травмы, описывающая ее тяжесть, ха-
рактер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы.
Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок,
острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как
огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является
огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия конкретных тканей,
органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной
раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с
другой — структурой повреждаемых тканей.
Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются начальной скоростью,
массой, степенью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирующим при
этом является количество кинетической энергии снаряда, передаваемой тканям. Оно,
согласно закону Ньютона, выражается формулой

где Ек — кинетическая энергия снаряда, передаваемая тканям; т—масса снаряда;V1—


скорость снаряда в момент попадания в ткани; V2 — скорость снаряда в момент выхода из
тканей; g — гравитационное ускорение.
В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем
факторам.
Первый фактор — воздействие головной ударной волны — слоя сжатого воздуха,
образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани
в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва.
Головная ударная волна обеспечивает эффект выброса раневого детрита через выходное и
входное отверстия раневого канала.
Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической
характеристикой ранящих снарядов является начальная скорость. В соответствии с ней
ранящие снаряды делятся на низкоскоростные (V0<600 м/с) и высокоскоростные (Vо>76О
м/с). В результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов образуется
качественно новый вид огнестрельных ран.

5
Во время полета на ранящий снаряд действуют аэродинамические силы, способные
изменять угол его встречи с поражаемым объектом. Воздействие этих сил обусловливает
возникновение четырех баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся
между продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат действия
опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия — спиралеобразное
отклонение пули от центра тяжести; нутация — вращательное движение пули вперед.
Следовательно, пуля входит в ткани поражаемого объекта под различным углом.
Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла вхождения пули в ткани и
достигает максимума при ее кувыркании. Это объясняется увеличением площади сечения
входящего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате,
увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани
обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении поражаемым тканям передается 20%
кинетической энергии, разрывной пули типа «дум-дум»— 80%, кувыркающейся пули с
начальной скоростью полета 800 м/с — 75%.
Важным составляющим элементом ранения является структура повреждаемых
тканей. Процесс ранения как процесс передачи энергии ранящего снаряда тканям
представляет собой гидродинамическое явление, в основе которого лежит феномен
«кавитации». В наибольшей степени кавита-ционное воздействие реализуется в тканях с
высокой плотностью, содержащих много жидкости и тканях, заключенных в плотные
оболочки. Такими тканями являются мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу
низкой плотности и сообщения с внешней средой в наименьшей степени реализуют
эффект кавитации. Воздействие кавитации на полые органы зависит от степени их
заполненности жидким содержимым и газом.
Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения
ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации
(колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. В зависимости от
энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр
ранящего снаряда в 10—25 раз, а продолжительность пульсации превышает время
прохождения снаряда через ткани в 1000—2000 раз. Образование временной
пульсирующей полости происходит в соответствии с законами гидродинамики, а величина
и максимальные размеры ее на протяжении раневого канала зависят не только от
начальной скорости ранящего снаряда, но и от площади его сечения, коэффициента
торможения, плотности тканей, что выражается уравнением.

где Е — энергия снаряда;


X — расстояние, на которое проник снаряд;
С — коэффициент торможения снаряда;
р — плотность тканей;
А—площадь сечения снаряда;
V—скорость снаряда.
Из уравнения следует, что снаряды малого калибра утрачивают свою кинетическую
энергию в тканях на более коротком расстоянии, чем снаряды большого калибра.
Максимальные размеры временной пульсирующей полости образуются в точке
максимального торможения ранящего снаряда, где происходит максимальное
освобождение кинетической энер-гии. Коэффициент торможения увеличивается
пропорционально росту угла отклонения пули и достигает максимума при угле, равном
90°, например, у кувыркающихся пуль. У таких ранящих снарядов максимальные размеры
временной пульсирующей полости формируются в конце раневого канала. У пуль с
высокой скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6 раз
превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость распространения звука

6
в тканях) входное отверстие раневого канала приобретает форму воронки, поскольку
размеры временной пульсирующей полости совпадают с размерами входного отверстия.
Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося
воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда.
В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрельная рана, имеющая
входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и раневой канал. Раневой канал
всегда имеет сложную и неправильную форму и контуры, что обгоняется двумя
механизмами: 1 — изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях
вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, кости, сухожилия
и т. п. (первичные девиации); 2 — различной сократимостью разнородных и даже
однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее, в соответствии с морфологи-
ческими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в
пределах раневого канала выделяются три зоны.
Первая —зона раневого дефекта — образуется в результате действия головной ударной
волны и прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной
формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками,
инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является
ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое
подлежит тщательному удалению.
Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов
образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и пол-
ностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью удалены
во время хирургической обработки.
Третья — зона вторичного некроза— формируется в результате действия энергии
бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный
характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и
глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения
характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью
тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или
паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией
клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в
динамике и зависящий от условий . жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно,
основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение развития и
прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для
заживления раны.
В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции,
направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.
Общие реакции протекают в две фазы.
Первая фаза — катаболическая. Она характеризуется по-вышенным выбросом в кровь
адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств
тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате этого
происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается
распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и
клеточных мембран. Таким образом в первой фазе реализуется комплекс защитно-
приспособительных (адаптационных) реакций, направленных на выживание органаизма в
экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию
кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток,
повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови
наряду со спазмом способствует остановке кровотечения; повышенный распад белков,
жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости
сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции.
В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1—4 суток.

7
Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации
адаптивных гормонов, нормализациейсистемы свертывания крови, активизацией факторов
иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих
пластические процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и
минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое
кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ, стимулируются процессы,
обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В не-осложненных случаях
анаболическая фаза начинается с 4— 5-х суток и продолжается в течение 10—14 суток.
При тяжелом течении раневого процесса, при развитии ранних осложнений
катабрлическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению
защитных сил организма и смерти. При возникновении поздних осложнений возникает
второй пик катаболической фазы, который, в зависимости от эффективности лечения,
переходит либо в анаболическую фазу, либо в истощение.
Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших
жизнеспособность, то есть в зоне вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта
вследствие первичного микробного загрязнения является местом формирования раневой
микрофлоры, а зона первичного некроза — морфологическим субстратом, на который
направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, с другой — действие защитных
факторов организма раненого. Поэтому характер и эффективность местных реакций
определяются как сте-пенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами
второй зоны раневого канала. В динамике местные реакции протекают в четыре фазы.
Первая фаза— сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол,
капилляров и венул, тромбо-образованием в результате активации системы свертывания
крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов,
стазом форменных элементов. Возникают гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных
условиях спазм устраняется и наступает вторая фаза, при неблагоприятных — образуются
очаги некрозов.
Вторая фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация
внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными
клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки,
образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-
кининовой си-
стемы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления, поверхностного
натяжения, повышению проницаемости стенок сосудов — развивается травматический
отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке
кровотечения из мелких сосудов и очи-шении раны за счет вытеснения из раневого канала
раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются
первичным очищением раны. При ранениях, наносимых мелкими низкоскоростными
снарядами, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, спо-
собствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса
происходит и при сложных ранениях в условиях своевременно выполненной
хирургической обработки раны.
При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается
целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного
субстрата тканей. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых,
нежизнеспособные ткани ли-зируются и элиминируются эндогенными местными
защитными силами организма: фагоцитоз и внутриклеточное переваривание с
последующей гибелью самих фагоцитов — нейтро-фильных лейкоцитов, моноцитов,
макрофагов и др. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется
экзогенными факторами бактериального происхождения (гиалуронидазой,
стрептокиназой, коллагеназой и др.) путем их протеолиза.

8
Параллельно лизисным процессам нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и
другие макрофаги формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани
с продуктами распада мертвого субстрата.
Таким образом, в результате процессов лизиса и переваривания нежизнеспособные ткани
превращаются в жидкий субстат — гной. Биологическое и клиническое значение этих
процессов состоит в удалении нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем
перевода их в жидкое состояние (гной). Они называются вторичным очищением раны.
Течение раневого процесса с вторичным очищением раны типично для огнестрельных
ранений. Нагноение раны при хорошем дренировании является клиническим проявлением
ее вторичного очищения, а не осложнением. В то же время скопление гноя в замкнутых
пространствах в виде абсцессов,затеков, флегмон является механизмом развития местной
гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением течения раневого
процесса. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду
с первичной хирургической ее обработкой, является создание наилучшего оттока
гнойному отделяемому.
Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом
раненого определяются следующими положениями.
Огнестрельная рана всегда первично микробно загрязненная.
Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим
снарядом. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная
ассоциация, способная вегетировать и размножаться, — раневая микрофлора. Она
существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной
стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой.
Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической
болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в
жизнеспособные ткани, окружающие рану.
Третья фаза — регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной ткани,
которая формируется в виде очагов на стенках и на дне огнестрельной раны с
последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу грануляционной
ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние
обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон.
Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и
плазматические клетки. Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и
фибробластами, синтезирующими коллаген, впоследствии трансформируется в
соединительную ткань.
Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем
прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов,
макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон. В резуль-
тате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец,
заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания.
Параллельно рубцеванию идет процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия
являются клетки базаль-ного слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие
ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпителизации.
При небольших ранах, при ранах с первичным либо отсроченным швом типично
заживление от эпителизации. При обширных ранах, при ранах, заживающих вторичным
натяжением (через вторичное очищение), типичным является заживление через
рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в
результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных
ранних и поздних швов.

9
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ
Минно-взрывные ранения — результат воздействия на человеческий организм боеприпаса
взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся
взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Ранения, возникшие
в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к
категории осколочных ранений. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате
метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а
также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории
взрывных травм.
Взрыв — импульсный химический экзотермический процесс превращения молекул
твердых и жидких взрьвчатых веществ в молекулы взрывных газов. При этом возникает
очаг высокого давления и выделяется большое количество тепла. Таким образом при
взрыве высвобождается значительное количество энергии в течение очень короткого
промежутка времени и в ограниченном пространстве. Эффект взрыва реализуется в виде
трех действий: 1) бризантного—местное разрушительное действие на расположенный в
области заряда предмет (ы), 2) фугасного — распространенное разрушитель-ное действие
на поражаемый предмет в виде обтекания и на окружающие предметы и 3)
зажигательного. Кроме того, энергия взрыва расходуется на разрыв оболочки боеприпаса с
переходом в кинетическую энергию осколков.
Таким образом при взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм
воздействуют следующие факторы:
 ударная волна (воздушная, водная, в грунте и других твердых средах);
 ранящие снаряды (осколки корпуса боеприпаса и вторичные снаряды из
окружающей среды);
 высокая температура и пламя;
 токсические продукты взрыва и горения (СО2, CO, NO, HCN и другие).
Основным фактором минно-взрывного ранения является ударная волна. Расширяющиеся
газы, образовавшиеся в результате взрыва, за очень короткий промежуток времени вы-
тесняют равные объемы воздуха. В результате этого в очаге взрыва скачкообразно
возрастают давление, плотность и температура. Плотный слой сжатого воздуха (до тысяч
кПа) распространяется со сверхзвуковой скоростью от источника взрыва в форме
расширяющегося шара или полусферы до определенной точки; в последующее мгновение
в течение тысячных и сотых долей секунды давление в этой точке падает ниже
нормального уровня. Таким образом ударная волна формирует свою положительную (зона
сжатия) и отрицательную (зона разрежения) фазы. Положительная фаза распространяется
эксцентрично, отрицательная — концентрично. Любая поверхность, на которую
воздействует ударная волна, испытывает вначале положительное, а в последующем отри-
цательное давление. Передняя граница зоны сжатия называется фронтом ударной волны,
избыточное давление кото

ствляется в две стадии. Первая — короткая, продолжающаяся от момента


соприкосновения фронта ударной волны с телом до полного его обтекания; в этой стадии
избыточное давление во фронте ударной волны действует на область тела, со-
прикасающуюся с взрывным устройством. Вторая — длительная (в 100—1000 раз длиннее

10
первой), занимающая всю фазу сжатия; в этой стадии действует динамический напор вол-
ны на всю поверхность от центра взрыва.
В результате воздействия на человека ударной волны возникают повреждения следующих
типов: 1) от непосредственного воздействия ударной волны; 2) от действия на человека
предметов окружающей среды и 3) от ударов тела человека об окружающие предметы.
Меньшее значение в механизме минно-взрывного ранения имеют повреждения осколками
боеприпаса, образующимися в результате его дробления. Основная масса осколков имеет
массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость — от 50 до 400 м/с. Неправильная форма
осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому клиническое
значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных
сосудов и жизненно важных органов.
Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади
ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Большое клиническое значение
имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей.
Воздействие токсических продуктов взрыва реализуется в закрытых помещениях, технике
и других замкнутых пространствах, а клиническими провлениями его являются отрав-
ления окисью углерода, реже — окисью азота и другими га-зами.
В результате воздействия на человека факторов взрыва взрывных устройств в его
организме возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений,
составляющих суть минно-взрывного ранения. Минно-взрывные ранения в большинстве
случаев являются множественными и сочетан-ным,и по локализации и
комбинированными по механогенезу.
Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является вз(рывное разрушение
наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегмента (ов) конечности (ей) при
соприкосновении с взрьшным устройством.
Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не
подлежащая восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конеч-
ности — полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение
мягких тканей более чем на 1/2 окружности.
Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось
соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным
лоскутом.
Отрыв — полное отчленение сегмента конечности.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим
закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.
Первая — зона разрушения или отрыва — образуется в результате бризантного действия
ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой больших размеров
зияющую рану (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного
отчленения сегмента (ов) конечности (ей). Протяженность первой зоны — от 5 до 35 см, а
морфологическим субстратом являются разнообразной формы кожные лоскуты, массивы
поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерно
обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.
Вторая — зона первичного некроза — образуется в результате бризантного действия
ударной волны, действия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Это ткани,
прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически
вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися прокси-
мально на значительном протяжении по паравазальным, па-раневральным, межмышечным
и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожной
жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многоосколь-чатыми переломами либо
скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов;
ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до

11
6 см, очагового — 5—15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани
должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.
Третья — зона вторичного некроза — образуется в результате как бризантного, так и
фугасного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности
изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически
третья зона характеризуется паравазальными, параневраль-ными, межмышечными
кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей;
микроскопически — различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией
клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс
динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных
условий для жизнедеятельности клеток и восстановления микроциркуляции.
Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на минно-взрывное ранение организм
мобилизует общие и местные защитные реакции, которые по характеру и фазности
однотипны для огнестрельной травмы и отличаются лишь интенсивностью. В то же время
раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей. Их
обусловливают следующие факторы ранения.
1. Острая массивная кровопотеря, возникающая как в результате наружного кровотечения
при отрывах конечностей и внутреннего кровотечения при проникающих ранениях по-
лостей, так и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных
сегментов конечностей. Объем крово-потери при минно-взрывных ранениях у 35%
раненых составляет 1,0—1,5 м, у 50% — 1,5—2,0 л и у 15% — более 2,0 л.
2. Ушибы сердца в результате фугасного действия взрывного боеприпаса либо вследствие
воздействия окружающих предметов. Ушибы сердца возникают в 17% случаев и харак-
теризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде,
очаговыми нарушениями кровообращения с последующим формированием очагов
некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца
являются: тахикардия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и
рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса.
Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение
внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сег-
мента 5 — Т выше изолинии. В соответствии с ЭКГ изменениями выделяются
инфарктоподобная и стенокардическая формы. Ушибы сердца значительно утяжеляют
течение раневого процесса при минно-взрывных ранениях и в лечебно-тактическом
плане являются показанием к уменьшению объема инфузионно-трансфузионной терапии
либо проведениюее через аорту, к назначению интенсивной кардиотропной терапии и
отсрочке оперативных вмешательств на конечностях.
3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы
легких сопровождают минно-взрывные ранения в 18% случаев. Макроскопически они ха-
рактеризуются разрывами висцеральной плевры и легочной ткани, очаговыми
кровоизлияниями, краевыми ателектазами; микроскопически — интерстициальным
отеком, участками ателектазов, тромбозом легочных капилляров и множественными
микрокровоизлияниями. Клиническими проявлениями ушиба легких являются:
одышка, цианоз, реже — кашель, кровохарканье; рентгенологическими — усиление
легочного рисунка, снижение пневматизации легочной ткани. Ушибы легких также
утяжеляют течение раневого процесса и являются показанием к ограничению
инфузионно-трансфузион-ной терапии либо ее осуществлению в аорту через бедренную
артерию, а также проведению ее с отрицательным водным балансом за счет
применения салуретиков, осмотических и онкотических диуретиков.
4. Сочетанный характер ранения, как за счет фугасного действия ударной волны, так и за
счет воздействия окружающих предметов и многочисленных осколков первичного и
вторичного происхождения.

12
Наиболее часто (72%) при минно-взрывных ранениях повреждается голова. В
большинстве случаев повреждения соответствуют нетяжелым черепно-мозговым травмам
и ранениям. В то же время у 29% отмечаются ушибы головного мозга, у 5% — ранения
лица и глаз, у 7% — проникающие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается
сдавление головного мозга.
В 49% при минно-взрывных ранениях повреждается грудь. Помимо ушибов легких и
сердца у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% — проникающие ранения
груди. В 40% случаев повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом.
Повреждения живота встречаются у 10% раненых с мин-но-взрывными ранениями.
Закрытые повреждения (42%) проявляются преимущественно повреждением
паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще
повреждаются полые органы.
В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровож-
даются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, в
7% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов.
Сочетанный характер минно-взрывного ранения в большинстве случаев определяет всю
лечебную тактику по принципу лечения сочетанных травм: активная ранняя хирурги-
ческая диагностика повреждений различных областей тела, раннее устранение
жизнеугрожающих последствий травмы, восстановление жизненно важных функций,
рациональная последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных
областях тела.
5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является разрушенная
часть тела. Эндотоксикоз развивается в результате одновременного поступления в крово-
ток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков
крови, крупнодисперсного жира и т. п. Проходя через легочные капилляры, они
воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного
дистресс-синдрома взрослых, жировой эмболии. Развитию этих процессов способствуют
кровопотеря, ушиб сердца и ушиб легких. В тактическом отношении большое значение
имеют раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение
развития тяжелых легочных и системных осложнений.
6. Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва. При минно-
взрывных ранениях разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей
сочетаются с различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы,
осколочные ранения), термическим (ожоги) и химическим (отравления угарным газом,
окисью азота и т. п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение
имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку сопровождаются острой
дыхательной недостаточностью; роль отравлений значительно возрастает при взрывах
в замкнутых пространствах.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний
травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-
взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и
формируют порочные патологическиекруги, составляющие суть патогенеза минно-
взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений —
своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное
воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных
кругов.
ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ
Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в
результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое
тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.

13
При заброневом действии взрывных боеприпасов характер и тяжесть поражения зависят
от факта повреждения бортов или днища бронетехники. При пробитии брони на человека
воздействуют следующие поражающие факторы.
1. Воздушная ударная волна.
2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони.
3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного
металла.
4. Пламя.
5. Токсические продукты взрыва и горения. Воздействие ударной волны воспринимается
человеческим
телом как ударное ускорение. В зависимости от механогенеза взрывной травмы и
плотности тканей в человеческом теле выделяются четыре части, реагирующие на ударное
ускорение независимо друг от друга: дорсальная (голова, шея, позвоночник); торакальная
(сердце, легкие, грудная стенка); абдоминальная (печень, желудок, кишечник); конечности.
Биомеханические реакции тела человека на воздействие ударных ускорений бывают двух
типов:
внутрисистемная деформация тела в виде распространяющихся в гетерогенной среде
механических колебаний комплексов органов и их частей;
смещение тела и его части относительно опоры с возможным вторичным соударением с
преградой (ами).
Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей,
приводит к интенсивному афферентному воздействию на центральную нервную систему,
вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения
внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным
ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: сначала сердце, затем —
легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волн деформации
по плотным тканям и органам наиболее высока, биомеханические эффекты ударных
ускорений прежде всего и наиболее вероятно реализуются в опорных структурах и
органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных
сосудах.
В целом взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является
множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждаются кости конечностей,
позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной
полости. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и
отравления газами. В таких случаях взрывная травма является комбинированным
поражением. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями
следует говорить о комбинированной травме.
При непробитии брони ведущим поражающим фактором являются ударные ускорения
опоры (днища, сиденья) и стенок бронетехники. Кинетическая энергия взрыва расходуется
не только на разрушение преград, но также на их деформацию и перемещения. На членов
экипажа в этих случаях действуют остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и
колебания преград, а также генерированная воздушная ударная волна, многократно
отраженная от стенок, и шумы высокой интенсивности, наносящие баротравмы органу
слуха. Повреждения вторичными снарядами возникают редко.
Следовательно, взрывная травма при непробитии брони представляет собой сочетанные
механоакустические травмы. При этом механический компонент проявляется переломами
нижних конечностей, черепно-мозговой травмой, ушибами сердца, легких, органов
брюшной полости и их сочетанием.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЕВОЙ


ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

14
В условиях оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными и минно-
взрывными ранениями важным методом лечения является хирургическая обработка раны.
Чем раньше выполнена хирургическая обработка, тем лучше исход лечения. В условиях
ведения боевых действий сроки выполнения хирургической обработки ран вынужденно
затягиваются, что связано с тактической обстановкой и особенностями эвакуации
раненых. Поэтому в военно-полевых условиях основное значение приобретают
профилактические мероприятия, объединяемые по значимости в три группы.
Первая—-устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения,
устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса,
возмещение объема циркулирующей жидкости) и восстановление жизненно важных
функций.
Вторая — предупреждение развития травматического шока и других нарушений жизненно
важных функций в процессе эвакуации.
Третья — предупреждение развития раневой инфекции.
Эти мероприятия последовательно выполняются на всех этапах медицинской эвакуации и
наращиваются по мере продвижения (раненых в тыл.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Первая помощь выключает следующие мероприятия:
устранение асфиксии при ранениях, травмах или ожогах головы (открывание рта
роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки
салфеткой, введение воздуховода и поворот раненого на бок для эвакуации);
остановку наружного кровотечения из раны (при профуз-ных артериальных
кровотечениях накладывается жгут, при умеренных венозных либо капиллярных —
давящая повязка из индивидуального перевязочного пакета);
устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны
груди стерильной салфеткой из индивидуального первязочного пакета и прорезиненной
оболочкой пакета поверх салфетки);
закрытие ран всех локализаций асептической повязкой (одна подушечка индивидуального
перевязочного пакета накладывается на входное, другая — на выходное отверстие ра-
невого канала, после чего они фиксируются бинтом этого же пакета);
транспортную иммобилизацию конечностей при переломах костей, ранениях суставов,
повреждениях магистральных сосудов, ожогах, отморожениях и обширных повреждениях
мягких тканей (верхняя конечность фиксируется к туловищу ремнем, бинтом либо
гимнастеркой, нижняя — фиксируется к здоровой конечности);
обезболивание (внутримышечное введение всей дозы анальгетика, находящегося в шприц-
тюбике аптечки индивидуальной).
ДОВРАЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Доврачебная медицинская помощь включает следующие мероприятия:
устранение асфиксии при ранениях, травмах или ожогах головы (открывание рта
роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки
салфеткой, введение воздуховода и поворот раненого на бок для эвакуации);
остановку наружного кровотечения из раны (подбинтовы-вание промокших от крови
повязок, наложение жгута при продолжающемся наружном кровотечении, перекладывание
неправильно наложенных жгутов и замена подручных средств остановки кровотечения на
табельные жгуты);
пункцию периферической вены и налаживание системы для внутривенного введения
кровезамещающих жидкостей в процессе эвакуации при острой кровопотере и шоке
(полиэтиленовый контейнер с кровезаменителем кладется под спину раненого, игла
фиксируется пластырем);
транспортную иммобилизацию конечностей лестничными шинами при переломах костей,
ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, ожогах, отморожениях, об-

15
ширных повреждениях мягких тканей, отрывах и разрушениях
конечностей;подбинтовывание или наложение асептических повязок на раны;
обезболивание (внутримышечное 'Введение анальгетика); обогрев, питье (при отсутствии
ранения живота).
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Первая врачебная помощь включает следующие мероприятия:
устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица (в дополнение к
вышеперечисленному — инту-бания трахеи, трахеостомия), коникотомия, устранение
острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску, ваго-
оимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной
параве,ртебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер; при
неэффективности этих мероприятий—интубация трахеи и искусственная вентиляция
легких;
устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной
полости во II межреберье по срединно-ключичной линии;
устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с
помощью специального табельного устройства либо пятислойной повязки С. И.
Банайтиса;
остановку наружного кровотечения, а при остановленном — контроль жгута с целью
снятия жгутов, наложенных без показаний; остановки кровотечения прошиванием, пере-
вязкой сосуда в ране, тугой тампонадой рамы; временной рециркуляции конечности при
необходимости повторного наложения жгута;
восполнение кровопотери путем капельного либо струйного внутривенного введения
кровезамещающих растворов в перевязочной (800—1200 мл) одновременно с
выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кро-
везамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;
капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры;
новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в об-
ласть перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами при
переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, об-
ширных повреждениях мягких тканей;
ампутацию сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с
последующей транспортной иммобилизацией;
снятие повязки, туалет, дегазацию кожи и раны 5% раствором хлорамина либо
дезактивацию кожи и раны, промывание раны растворами антисептиков, паравульнарное
введение антибиотиков, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической
повязки на раны, зараженные ОВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей
либо сопровождающиеся обширным повреждением мягких тканей (в последнем случае
без дегазации и дезактивации);
внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин 500000 ЕД при обычных ранениях
и 1000000 ЕД при обширных ранах);
подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);
внутримышечное введение анальгетиков.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Показания к оказанию раненым квалифицированной медицинской помощи определяются
в процессе медицинской сортировки в сортировочно-эвакуационных отделениях. Мак-
симальная объективность медицинской сортировки при массовом поступлении раненых
достигается с помощью диагностического алгоритма, реализованного в сортировочной
шкале «ВПХ-Сорт» (табл. 3).
После балльной оценки указанных 5 симптомов баллы суммируются и на основе
суммарного балла выносится сортировочное заключение.

16
При значении суммарного балла — 5 — раненый подлежит эвакуации после подготовки в
сортировочно-эвакуационном отделении.
При значении суммарного балла от 9 до 21 раненому показано оказание
квалифицированной хирургической или реаниматологической помощи.

При значении суммарного балла от 22 до 26 раненому показана интенсивная терапия по


восстановлению жизненно важных функций с расчетом суммарного балла через каждые
0,5 ч: при положительной динамике выполняются все мероприятия квалифицированной
хирургической и реаниматологической помощи, при отрицательной — раненому
осуществляется симптоматическая терапия.
При значении суммарного балла 27 и более — раненый нуждается в симптоматической
терапии в силу крайней степени тяжести состояния.
Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой
хирургической травмой решает три основные задачи.
Первая задача — восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни
раненых.
Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства
(операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий ин-
тенсивной терапии.
Неотложные хирургические вмешательства выполняются
при::
ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо
наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); первичная хирургическая
обработка раны головного мозга не проводится;
ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия —
перикардиотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным
кровотечением (торакотомия — остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или
средостения; при кровотечении из раны легкого — хирургическая обработка, остановка
кровотечения и ушивание раны легкого); большим и средним гемотораксом (дренирование
плевральной полости плотной силиконовой либо полихлорвиниловой трубкой диаметром
10 мм в в VII межреберье по средней подмышечной линии и реинфу-зия крови);
напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой

17
или полихлорвиниловой трубкой диаметром 5—6 мм во II межреберье по сре-динно-
ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной
стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, промывание плев-
ральной полости растворами антисептиков через дренажи, первичное ушивание раны
грудной стенки без натяжения краев путем выкраивания хорошо васкуляризированных
кожно-мышечных лоскутов и их перемещения в раневой дефект, перекусывания и
перемещения выше- и нижележащих ребер; при невозможности ушивания без натяжения
краев — рана герметизируется мазевой салфеткой, полиэтиленом и липким пластырем);
механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными
переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана
(при переднем — введение двух стержней из комплекта КСТ-1 в грудину на глубину 10 мм
и любой способ вытяжения; при передне-боковом — надреберное проведение спиц
диаметром 2—2,5 мм длиной 300 мм в вертикальном направлении с упором их концов на
ключице и реберных дугах);ранениях и травмах живота, сопровождающихся продол-
жающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия -окончательная остановка
кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязки
мелких сосудов; спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кровотечения,
ушивание и дренирование ран печени, почки, поджелудочной железы; при тяжелых
повреждениях почки — нефрэктомия); эвентрацией органов брюшной полости либо
выраженными признаками перитонита (лапаротомия—операции на органах брюшной
полости в зависимости от характера их повреждения);
ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением (выделение
внутренней подвздошной артерии по Н. И. Пирогову на стороне ранения, временное пре-
кращение кровотока в ней, рассечение раны таза, выявление источника кровотечения,
перевязка кровоточащего сосуда, возобновление кровотока либо перевязка внутренней
подвздошной артерии, хирургическая обработка и дренирование раны таза);
неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся
множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным
внутритазовым кровотечением (введение стержней в лонные (2) и подвздошные кости (4)
с обеих сторон, устранение краниального смещения поврежденной половины таза путем
ручного или скелетного вытяжения на операционном столе, максимальное сведение
крыльев подвздошных костей и фиксация стержней рамочным аппаратом комплекта КСТ-
1);
ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из
магистральных сосудов (выделение проксимального отдела бедренной, плечевой или
подключичной артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока,
рассечение раны, выявление источника кровотечения — перевязка или восстановление
магистральных сосудов либо временное восстановление магистрального кровотока с
помощью сосудистых протезов комплекта КСТ-1, возобновление магистрального
кровотока; хирургическая обработка раны, дренирование; иммобилизация при переломе
кости— стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной);
разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся
наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампу-
тация);
ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции
(вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей).
При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое
вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится
немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация
трахеи, искусственная вентиляция легких и катетеризация подключичной либо бедренной
вены.

18
Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и
выполняются одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжелых случаях
после выполнения основного этапа операции (например, после остановки
внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть временно
остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами
консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном
объеме.
Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершается полноценной
хирургической обработкой и дренированием раны (обязательным является хирургическая
обработка как входного, так и выходного отверстий раневого канала).
Консервативные мероприятия интенсивной терапии осуществляются и после неотложного
оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жизненно важ-
ных функций.
В остром периоде травмы программа интенсивной терапии строится на основе
объективной оценки тяжести состояния. Для этого используются специальные шкалы
«ВПХ-СП» — оценка тяжести состояния раненого при поступлении в лечебное
учреждение и «ВПХ-СГ»—оценка тяжести состояния раненого в процессе интенсивной
терапии (табл. 3, 4 приложения). В соответствии с летальностью и частотой возникнове-
ния осложнений травмы, объективные баллы тяжести состояния и традиционные градации
соотносятся следующим образом (табл. 4).

Методика объективной оценки тяжести состояния раненых по шкале «ВПХ-СП»


построена по типу диагностического алгоритма, является базовой частью обследования
раненых, позволяет определить состояние основных систем жизнеобеспечения организма
(центральной нервной системы, системы дыхания, кровообращения и крови) и
своевременно выявить нарушения, происшедшие в них в результате ранения. В со-
ответствии с выявленными нарушениями в системах жизнеобеспечения осуществляется
программа интенсивной терапии.
В целом мероприятия интенсивной терапии схематично могут быть представлены
следующим образом.

19
1. Восстановление функции центральной нервной системы. Для восстановления функции
центральной нервной системы при ранениях и травмах головного мозга возможности
квалифицированной медицинской помощи минимальны. Они сво-
дятся лишь к подготовке раненых к эвакуации и состоят в остановке наружного
кровотечения из покровных тканей головы и восстановлению внешнего дыхания путем
интубации трахеи либо выполнения трахеостомии.
Для восстановления функции центральной нервной системы после гипоксии различного
происхождения, шока и кро-вопотери, избыточной афферентной импульсации из множе-
ственных очагов повреждений применяются следующие мероприятия:
инфузионная терапия ,в режиме умеренной дегидратации общим объемом до 3 л в сутки с
использованием кристалло-идных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД
инсулина общим объемом 500—1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии
отека головного мозга дегидратация осуществляется за счет салуретиков (лазикс 60— 100
мг), осмодиуретиков (маннитол 1 г/кг в виде 6—7% раствора), онкодиуретиков (альбумин
1 г/кг);
полноценная центральная аналгезия путем внутримышечного введения фентанила по 0,1
мг 4—6 раз в сутки, дропе-ридола 5,0 мг 3—4 раза в сутки, внутривенного введения нат-
рия оксибутирата 2,0 г 4 раза в сутки;
внутривенное введение пирацетама 20% 5,0 мл 4 раза в сутки, сермиона (ницероголина)
4,0 мг 3—4 раза в сутки, солкосерила 10,0 мл капельно в первые сутки, в последующие —
по 6,0—8,0 мл; постоянная ингаляция увлажненного кислорода.
2. Восстановление функции системы дыхания. Прежде всего мероприятия должны быть
направлены на устранение основной причины дыхательных расстройств — асфиксии,
пневмоторакса, гемоторакса, внутриплеврального кровотечения, парадоксальных
движений грудной стенки, аспирации путем санации верхних дыхательных путей.
Кроме того, выполняются:
обезболивание путем проведения ваго-симпатической либо сегментарной
паравертебралыной блокады;
постоянная ингаляция увлажненного кислорода;
интубация трахеи и искусственная вентиляция легких при нарастании явлений острой
дыхательной недостаточности доШ степени (частота дыхательных движений 35 и более в
минуту, патологические ритмы дыхания, цианоз, потливость.
При развитии дыхательной недостаточности в результате ушибов легких, что часто
наблюдается при минно-взрывных ранениях, взрывных травмах, сочетанных ранениях и
травмах, на первый план выступают следующие мероприятия:
ограничение объема инфузионно-трансфузионных средств, вводимых через малый круг
кровообращения, до 2—2,5 л; при необходимости больших объемов инфузионно-
трансфузи-онной терапии ее необходимо проводить через большой круг кровообращения
путем постановки катетера в аорту через бедренную артерию и проведения инфузии с
помощью аппаратов для прямого переливания крови;
длительная полноценная многоуровневая аналгезия, достигаемая ретроплевральной
блокадой (введение через каждые 3—4 ч 15 мл 1% раствора лидокаина через катетер, уста-
новленный в ретроплевральное пространство); центральная аналгезия, осуществляемая
внутримышечным введением фен-танила 4—6 раз в сутки по 0,1 мг; нейровегетативная
блокада — введение по 5,0 мг дроперидола 3 раза в сутки внутримышечно;
проведение инфузионной терапии в режиме гемодилюции (0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,4
л раствора Рингера, 0,4 л реополиглюкина); при этом гемотрансфузии выполняются до
обеспечения гематокрита 0,32—0,34 л/л;
применение реологически активных препаратов (реополи-глюкин, реоглюман),
дезагрегантов (трентал, аспизол), прямых антикоагулянтов (гепарин до 20000 ЕД в сутки);
применение эуфиллина 10,0 мл 2,4% раствора внутривенно 2—3 раза в сутки;

20
применение салуретиков (лазикс 40—100 мг в сутки), а при хорошей выделительной
функции почек — оомодиурети-ков (маннитол 1 г/кг в сутки) либо онкодиуретиков (альбу-
мин 1 г/кг в сутки);
применение глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг, а при жировой эмболии,
респираторном дистресс-синдроме взрослых — до 30 мг/кг), аскорбиновой кислоты по 5,0
мл 5% раствора 3—4 раза в сутки.
Если причиной острой дыхательной недостаточности является респираторный дистресс-
синдром взрослых или жировая эмболия, ведущую роль в лечении приобретает искусст-
венная вентиляция легких с повышенным давлением в конце выдоха 5—10 см вод. ст.
аппаратом «Фаза-5», а приведенные выше мероприятия проводятся параллельно с ней.
3. Восстановление функции системы кровообращения. Прежде всего мероприятия должны
быть направлены на устранение основной причины расстройств системы кровообра-
щения: кровотечения, тампонады либо повреждения сердца.
Последующие мероприятия интенсивной терапии направлены на устранение последствий
кровотечения или повреждения сердца в результате непосредственного ранения сердца и
его ушибов.
Основным последствием кровотечения является кровопо-теря, приводящая в конечном
итоге к сосудистой недостаточности различной степени, нарушению реологических
свойств крови, свертывающей системы и метаболизма.
При кровопотере осуществляются следующие мероприятия.
Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере до 1 л—
осуществляется за счет кристаллоид-ных (растворы Рингера, 5% глюкозы, лактосол) и
коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих раст-воров общим объемом
(до 2—2,5л в сутки; при кровопотере (до_2 л за счет крови и кровезаменителей в
соотношении 1:1 общим объемом до 3,5 -4 л в сутки; при кровопотере, (превышающей 2л)
— в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий
объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л, —
преимущественно за счет больших доз крови (Зли более); при этом гемотрансфузия
осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную
артерию. Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей
необходимо реинфузировать (при отсутствии противопоказаний). Должно быть правилом
возмещение утраченной крови в первые двое суток после травмы. Критериями
эффективно восполненной кровопотери являются: стабилизация систолического
артериального давления (АД) на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение
частоты сердечных сокращений реже 100 в минуту, восстановление показателей красной
крови (эритроциты — до 3,0х1012/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит—до 0,32— 0,34
л/л, центральное венозное давление — 6—12 см вод. ст).
Стимуляция тонуса периферических сосудов для повыше-ния и стабилизации
систолического АД, как необходимое условие функционирования сердца, легких, печени,
почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется
капельным введением допамина в дозе 10— 15 мкг/кг в минуту либо норадреналина в дозе
1,0—2,0 мл 0,2% раствора в 400,0 мл 5% глюкозы со скоростью 40—50 капель в минуту.
Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикои-дов (преднизолон 10—30 мг/кг в
сутки в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокар-
да, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны,
снижают проницаемость сосудистой стенки.
Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных
кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор
глюкозы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).
Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности
синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I
степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4—6 раз в

21
сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени
(гипо-коагуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг (в сутки
не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма,
реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации; при ДВС III степени
(гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон
1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых
сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон; при ДВС IV степени
(генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал
100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные
растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин
смесь: 5% раствор эпси-лон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400—
600 ЕД сухого тромбина.
Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции
ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой —
пере-
ливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза
используются буфферные растворы бикарбоната натрия (70—100 ммоль в сутки) либо
трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови
(цитрата натрия) при больших объемах трансфузии на каждые 500 мл крови необходимо
вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы,
кроволотери, гипоксии и гемо-трансфузий. Осуществляется введением в состав инфузион-
ной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100000— 160000 ЕД, трасилол 300000—
500000 ЕД).
Последствием повреждения сердца является сердечная недостаточность. Следует помнить,
что неэффективность инфу-зионно-трансфузионной терапии для восстановления гемоди-
намики при остановленном кровотечении является важным признаком сердечной
недостаточности, показанием к ее целенаправленной диагностике и изменению лечебной
тактики. Наиболее часто подобные ситуации возникают при минно-взрывных ранениях,
взрывных и неогнестрельных сочетанных механических травмах. Для восстановления
сердечной деятельности проводятся следующие мероприятия:
ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии до 2—2,5 л; при значительной
кровопотере полноценные по объему инфузии и трансфузии осуществляются в аорту
через бедренную артерию;
отсрочка оперативных вмешательств (амлутаций, остео-синтеза, первичной хирургической
обработки ран конечностей) при ушибах сердца;
применение в составе инфузионно-транофузионной терапии поляризующих смесей (10%
раствор глюкозы 400 мл, инсулина 16 ЕД, хлорида калия 50,0 мл 10% раствора, сульфата
магния 10,0 мл 25% раствора);
введение сердечных гликозидов (коргликон 0,06% раствор 1,0 мл, строфантин 0,05%
раствор 0,5 мл 2—3 раза внутривенно медленно);
применение гепарина по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно;
применение аскорбиновой кислоты, солкосерила, контри-кала, преднизолона;
при прогрессировании сердечной недостаточности — ино-тропная поддержка допамином
(10—15 мкг/кг в минуту) или добутрексом (2,5—5,0 мкг/кг в минуту).введение
нитроглицерина (1,0 мл 1% раствора 2 раза в сутки в разведении капельно медленно);
4. Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и адекватном
восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики восстанавливаются почечный
кровоток, клубочковая фильтрация, что (проявляется диурезом 50—60 мл мочи в час.
Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и
приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявлением
которой является уровень почасового диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе

22
восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и
регистрация почасового диуреза.
Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной
недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция
начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200—300 мг
в сутки), поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции
натрия в почечных канальцах; следует помнить, что салуретики умень- шают объем
циркулирующей крови и могут применяться только при восполнении ОЦК. При
получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диу-
реза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения
в состав инфузионно-трансфуэи-онной терапии реологически активных
кровезаменителей, дез-агрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онко-
тических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмодиуре-тики увеличивают ОЦК за
счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных каналь-
цах — обеспечивают увеличение диуреза.
Вторая задача — предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений
боевых травм.
Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства
(срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку
срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная
терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной
подготовкой.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при:
ранениях и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов, то есть
неустраняемым напряженным пневмотораксом даже при активном дренировании
плевральной полости (торакотомия — хирургическая обработка раны легкого по типу
атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной
полости);
ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося
кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются косвенные признаки
проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия —
операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);
ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшин-ным повреждением прямой
кишки (наложение в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода,
широкое дренирование параректального пространства до области повреждения прямой
кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через
противоестественный задний ПРОХОД) ,внебрюшинным повреждением мочевого пузыря
(внебрюшинная цистостомия, удаление кровяных сгустков, ушивание раны пузыря со
стороны слизистой оболочки, формирование цистостомы, дренирование параве-
зикального пространства по И. В. Буяльскому — Мак-Уортеру либо по П. А. Куприянову
на стороне ранения или с двух сторон); повреждением уретры (внебрюшинная
цистостомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистостомы,
дренирование" паравезикального пространства по И. В. Буяльскому — Мак-Уортеру либо
по П. А. Куприянову с двух сторон);
ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных
артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой (при
компенсированной и некомпенсированной ишемии — выделение проксимального отдела
артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны,
выявление источника кровотечения — или перевязка, или восстановление магистральных
сосудов, или временное восстановление магистрального кровотока с помощью сосудистых
протезов комплекта КСТ-1; возобновление магистрального кровотока, хирургическая
обработка раны, дренирование, иммобилизация при переломе кости — стержневым

23
аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной; при необратимой
ишемии — ампутация сегмента конечности в пределах зоны полноценного
кровоснабжения);ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся
заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным
повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5%
раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка; при
переломах костей первичная хирургическая обработка раны завершается открытой
репозицией и фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);
ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой
инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, которая при (переломах костей
завершается внеочаговой фиксацией перелома стержлевым аппаратом комплекта КСТ-1);
разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося
кровотечения, с одной стороны, и при необходимости предоперационной подготовки — с
другой (ампутация);
сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и
сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца
(при ранениях и открытых неогнестрельных переломах — первичная хирургическая
обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми
аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах —фиксация стержневыми
аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).
Для предупреждения развития тяжелых осложнений боевых травм большое значение
имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Они начинаются сразу же
при поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи в
отделении интенсивной терапии и реанимации, строятся по изложенным выше
принципам, продолжаются во время и после оперативного вмешательства. Важным
компонентом программы интенсивной терапии является рациональная профилактическая
антибактериальная терапия.
Основным методом предупреждения осложнений огнест рельных ранений (прежде
всего, гнойно-инфекционных) яв ляется хирургическая обработка ран.
B 30—40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке,
поскольку они нанесены ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие
осколки, пули, утратившими кинетическую энергию в процессе полета),
не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза у них незначительна. Такие
раны самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного
очищения, то есть через отек и экссудацию. В клиническом отношении — это
множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны,
сквозные осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отверстиями без
признаков гематомы и отека.
Бели такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к
паравульнарному введению антибиотиков, промыванию раневого канала раствором
антисептиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой либо
резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны антисептиками и наложению
асептической повязки; ,в последующем выполняются перевязки, дренаж удаляется на 3—
4-е сутки, а лечение осуществляется на этапе квалифицированной хирургической помощи
в течение 8—10 суток.
Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил органы полостей,
кровеносные сосуды либо кость, выполняется оперативное вмешательство по поводу
конкретного повреждения, входное и выходное отверстия хирургической обработке не
подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей.
Хирургической обработке подлежат 60—70% огнестрельных ран, имеющих значительные
по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которого воз-
можно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение

24
хирургической обработки раны либо ее чрезмерная оторочка неизбежно ведут к
скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и
развитию раневой инфекции.
Хирургической обработкой рамы называется хирургическое вмешательство (операция),
направленное на предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и
создание благоприятных условий для заживления раны.
В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или
вторичной.
Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное
на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживле-
ния раны.
Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и
выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно
нежизнеспособных тканей, составляющих зону .первичного некроза, и тканей с
сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и
полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления
раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне
вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех
случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная
хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии
неотложных и срочных показаний к выполнению оперативных вмешательств; в таких
ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется
паравульнарное и парентеральное введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется
ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-
рух суток; поздней, если выполняется .на..третьи сутки и позднее. Первичная
хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей.
Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализи-
рованной хирургической помощи. Поэтому на этапах квалифицированной хирургической
помощи не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного моз-
га, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей
осуществляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB,
PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей— в этих случаях
она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.
На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая
обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных
оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачебную помощь в
полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением
антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот принцип
имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше
срока эвакуации в специализированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализиро-
ванной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит
одномоментный и исчерпывающий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена
первичная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.
Первичная хирургическая обработка раны как оперативное вмешательство включает
шесть этапов.
Первый этап— рассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное)
отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей
работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная
клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны
в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии

25
фасциальных футляров. Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассе-
кают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы
повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных
осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных
сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом
этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков.
Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются
специальные доступы и методы, применять которые можно лишь на этапах
специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургической
помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого
канала; не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле
крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные
тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного
некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособ-
ность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая
кровоточивость, для мышц — хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом.
Иссечение Тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции различных
тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается
скальпелем экономно, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать
выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала.
Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до
отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к
повреждению — иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы
являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где
прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются
явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По
достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется
гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер,
где преобладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеместно имеются мелкие
очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые распространены как
на поверхности раны, так и в глубине — они не удаляются. Эта зона называется зоной
вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение
раневого процесса в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.
Четвертый .этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге,
позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной
полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических
нервах и т. п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных опера-
ций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих руководствах,
пособиях.
Пятый этап — дренирование раны—создание оптимальных условий для оттока раневого
отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких
плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом
канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся
после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее
низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В
последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой — пассивное
дренирование через однопросветную толстую трубку. Более сложный — пассивное
дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется
капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную
работу. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран на этапах

26
квалифицированной хирургической помощи. Третий способ — приточно-отливное
дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах
специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану
входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной
либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки
устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую
полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при
активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с
аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30— 50 см вод. ст.
Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие
зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки
раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки,
полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны
груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в
противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам. При лапаротомии со стороны
брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного
и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается
лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны
спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на
операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после
торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным
инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших
зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими
дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в
нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей».
Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими
процесс очищения раны. Сорбенты нарезаются полосами нужной длины и ширины,
оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и
устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет
гигроскопичность и высыхает через 6— 8 ч, а перевязки через такие промежутки
временами невозможны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны
обязательно устанавливаться резиновые выпускники.
После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного
вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокро-
вием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в
условиях, когда удалены нежизнеспособные, но оставлены ткани с пониженной
жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях,
способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на
раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу
же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится
противовоспалительная блокада путем паравульнарного введения раствора следующего
состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий
объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100
мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала),
антибиотики широкого спектра действия — либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо
сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению
последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное
на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями
являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая
обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в

27
необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже
выполнялась первичная хирургическая обработка.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности
развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она
выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с
теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в
расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами
повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется
как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных
этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению
некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования.
При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы,
мышечные группы. В этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но
обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению
магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической
обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дре-
нирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом
является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной
инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссе-
каются в больших объемах пораженные мышцы, осуществляется фасциотомия всех
мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны
хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами,
налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков,
препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные
противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и
специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки
необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача
квалифицированной помощи — подготовка раненых к эвакуации.
На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только
ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10
суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специализированной медицинской
помощи, где им осуществляются мероприятия специализированной хирургической
помощи, лечение и реабилитация.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на
восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным
органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе
эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению
поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в
значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых
и на состояние поврежденных оргашов и тканей.
Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с
повреждением головоного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением
головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких
раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения
диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и
очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.
При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются
следующие мероприятия:

28
восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо
трахеостомии;
остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;
возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и
нормализации показателей красной крови (эритроциты — до 3,0-1012/л, гемоглобин — до
100 г/л, гематокрит — до 0,32—0,34 л/л).
У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего
состояния:
состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);
внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота — менее 20 экскурсий в минуту;
гемодинамика — систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.;
частота пульса стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;
температура тела менее 39° С;
показатели красной крови — эритроциты 3,0-1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 0,32—
0,34 л/л.
Более объективно оценка общего состояния раненых осуществляется по шкале «ВПХ-СГ»
(табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсиро-
ванным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов — состояние
субкомпенсированное, эвакуация допустима, предпочтительно авиационным транспортом
с сопровождением медицинского персонала; при оценке более 40баллов —состояние
декомпенсированное, эвакуация противопоказана.
В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным
транспортом возможна;
при ранениях груди — на 3—4-е сутки после дренирования либо торакотомии, до развития
гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются либо ис-
пользуются специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации
определяется общим состоянием и может быть сокращен;
при ранениях живота—не ранее 8—10-х суток после ла-паротомии с целью
предупреждения эвентрации органов;
при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их
протезированием — в срочном порядке.с учетом общего состояния раненых, поскольку
средний срок функционирования временных протезов составляет 6—12 ч;
при ранениях позвоночника и спинного мозга — сразу после стабилизации общего
состояния; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря;
эвакуация осуществляется на щите;
при ранениях таза — в зависимости от общего состояния; в среднем на 3—4-е сутки до
развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при
переломахкостей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних
конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120—140°;
при ранениях конечностей — на основании оценки общего состояния; в среднем на 2-е
сутки; иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми
кольцами.
При использовании санитарного авиационного транспорта показания к эвакуации
расширяются, а сроки сокращаются до вторых суток. Это обусловлено комфортными
условиями эвакуации, относительно коротким временем доставки, но, самое главное,
наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть
эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с
функционирующими дренажными системами.
При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать
длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожида-
ния вылета самолета. В таких ситуациях необходимо иметь силы и средства для оказания

29
медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего
дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.
Принципы оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-
взрывными ранениями.
Принципы оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-
взрывными ранениями определяются особенностями множественных, сочетанных и
комбинированных поражений. В соответствии с этим выделяются три основополагающих
принципа оказания квалифицированной хирургической помощи.
Первый принцип — посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная
диагностика повреждений. Посистемная оценка осуществляется при использовании шка-
лы «ВПХ-СП» (табл. 3 приложения). При этом объективно оценивается состояние
центральной нервной системы, системы внешнего дыхания, кровообращения,
определяется ориентировочная величина кровопотери. Шкала «ВПХ-СП» позволяет не
только объективно оценить тяжесть состояния раненого, но и определить систему, в
которой произошло нарушение.
Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении — выявить
ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оцен-
кой тяжести состояния осуществляется методическая активная диагностика повреждений
по областям тела. Выявленные нарушения в какой-либо системе организма являются по-
казанием для активной диагностики. Кроме того, травмато-генез минно-взрывного
ранения свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга,
сердца, легких, проникающих ранений полостей.
Минимальные нарушения функций центральной нервной системы, определяемые по
шкале «ВПХ-СП», являются показанием для проведения специальных диагностических
мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхо-
энцефалоскопии.
Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для активной диагностики
повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт
повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим
ранением груди с его последствиями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное
кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются
диагностическая плевральная пункция и рентгенография груди.
Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения.
Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда
обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Важным
дифференциально-диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность
гемо-трансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом
алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий:
определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение
источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема
разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции,
рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и
ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленло при
поступлении раненого на этап квалифицированной медицин-ской помощи параллельно с
интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной
тактики.
Второй принцип — рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия
рациональна тогда, когда направлена на ведущее звено (сочетание нескольких звеньев)
патогенеза травмы (кровопотеря, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких,
травматический эндотоксикоз).

30
При кровопотере, когда она является ведущим компонентом минно-взрывного ранения,
прежде всего выявляется источник и принимаются неотложные меры по остановке кро-
вотечения. Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных
кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе оперативного вмешательства и после него
осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой
кровопотери, описанный выше. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности
выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по
мере стабилизации гемодинамики.
Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга
легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную так-
тику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения
степени внутричерепной гипертен-зии и разработки программы интенсивной терапии,
проводимой в качестве предоперационной подготовки, куда входят следующие элементы:
искусственная вентиляция легких воздушнокислородной смесью;
инфузионно-трансфузионная терапия при ограниченном объеме (3—3.5 л) и высокой
калорийности (3000—4000 ккал) растворов;
дегидратационяая терапия, которая должна проводиться равномерно в течение суток с
включением дегидратирующих препаратов различного механизма действия в состав инфу-
зионно-трансфузионной терапии — салуретиков (лазикс — не менее 100 мг), 20%
раствора глюкозы, осмотических диуретиков (маннитол— 1,0—1,5 г/кг), онкотических
диуретиков (альбумин— 1 г/кг);
нейро-вегетативная блокада, осуществляемая неингаляци-онными наркотиками
(тиопентал натрия, оксибутират натрия), нейроплегиками (дроперидол, галоперидол),
ганглиоблокаторами (пентамин и т. п.), с целью купирований судорожного синдрома и
мышечного гипертонуса, артериальной гипертонии и гипертермии.
По ликвидации судорог, мышечного гипертонуса, артериальной гипертонии и брадикардии
осуществляется оперативное вмешательство на поврежденной конечности.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. Ввиду низкого
сердечного выброса при ушибах сердца инфузионно-трансфузионная терапия,
направленная на восполнение кровопотери, не эффективна. Развивается сердечно-
сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает
много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недо-
статочности изложены выше. Их основной задачей является восстановление функции
сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной
конечности откладывается на 6-—10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой
недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро
и наименее травматичным способом.
Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых
легочных осложнений в течении травматической болезни. Основными методами их
предупреждения являются продленная (в течение 48 ч) искусственная вентиляция легких с
повышенным (до 5—10 см вод. ст.) давлением на выдохе и комплекс интенсивной
дыхательной те-ралии, изложенный выше. Оперативное вмешательство на поврежденной
конечности выполняется после кратковременной (1—2 ч) предоперационной подготовки
на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический зндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних
сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и
больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является возможно
раннее наложение жгута на проксимальный сегмент конечности с учетом особенностей
травмы и проведение ампутации без снятия жгута в пределах здоровых тканей.
Операция становится сложной и травматичной и поэтому предполагает
предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинамики и
детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики

31
достигается с большими трудностями вследствиерефрактерности сосудов к инфузионной
терапии, сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии
необходимо включать сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов
и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять
онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные
инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении
гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью
больших доз салуретиков (от 60 до 200 г лазикса). Важным этапом предоперационной
подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности над
жгутом противовоспалительной смесью, состоящей из 200—300 мл 0,25% раствора
новокаина, 90—180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30—50 тыс. ЕД
контрикала или других ингибиторов 'ферментов, антибиотиков широкого спектра
действия, амино-гликозидов, цефалоспоринов или их сочетаний в одно- или двукратной
разовой дозе.
Третий принцип — рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения
оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. При
минно-взрывном ранении в силу высвобождения большого количества энергии взрыва
происходят сильное размозжение тканей поврежденной конечности, ожог, скручивание и
тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время
действие ударной волны обусловливает тупые повреждения внутренних органов, ушибы
головного мозга, сердца, легких, а обильный поток осколков боеприпаса поражает
полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем разрушение
конечности.
Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных
областях тела определяется канонами военно-полевой хирургии. Без предоперационной
подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства,
невыполнение которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой
дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, невыполнение которых ведет к
развитию тяжелых (смертельных) осложнений. При выполнении срочных операций
имеется время (2—4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной
диагностики (лапаротомии при повреждении по-
лых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации
конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т. п.).
В третью очередь выполняются отсроченные операции, невыполнение которых ведет к
развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов
длинных костей, костей таза, первичная хирургическая обработка ран и т. п.).
При определении рациональной последовательности выполнения оперативных
вмешательств у одного раненого необходимо помнить следующие положения:
одномоментно (симультанно) можно выполнять только однотипные операции —
неотложные, срочные или отсроченные;
проведение симультанных операций возможно при отсутствии массового поступления
раненых, при обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и
инструментарием, при наличии навыков симультанного оперирования у хирургов и
анестезиолога, при компенсированном состоянии раненого по шкале «ВПХ-СП», а также
при субкомпенси-рованном состоянии раненого по шкале «ВПХ-СП», но при этом должны
быть стабильные показатели гемодинамики на протяжении 6 ч: величина систолического
АД — 110—140 мм рт. ст., частота пульса — до 100 ударов в минуту, общий объем
кровопотери — не более 1,5 л, количество эритроцитов— не менее 3,0-1012/л, гемоглобина
— не менее 100 г/л, гематокрит — не менее 0,32—0,34 л/л, отсутствие клинических и
электрокардиографических признаков ушиба сердца, отсутствие признаков дыхательной
недостаточности (частота дыхательных экскурсий от 12 до 20 в минуту, дыхание ритмич-

32
ное), отсутствие признаков сдавления или дислокации головного мозга (сознание — кома,
анизокория, расходящееся или сходящееся косоглазие, брадикардия, судороги и т. п.).
При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выполняются
последовательно в ходе одного наркоза либо в различные периоды травматической
болезни.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Специализированная медицинская помощь оказывается всем раненым с огнестрельными
ранениями, срок лечения которых превышает 10 суток. В процессе оказания специализи-
рованной хирургической помощи решаются следующие задачи:
лечение ран различной локализации;
лечение осложнений ранений;
восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма;
проведение медицинской, социальной, психологической и воинской реабилитации.
На этапе специализированной медицинской помощи лечение ран осуществляется в тех
госпиталях, профиль специализации которых соответствует локализации ранения. В соот-
ветствии с этим особенности специализированного лечения ран различной локализации
изложены в соответствующих руководствах, освещающих частные вопросы военно-
полевой хирургии.
После проведения первичной хирургической обработки лечение раны при неосложненном
течении травматической болезни заключается в ежедневных перевязках и воздействии на
различные звенья раневого процесса:
при затянувшейся воспалительной реакции необходимо выяснить ее причину, провести
противовоспалительную блокаду;
при прогрессировании вторичного некроза во время перевязок—осуществлять
некрэктомию либо, при поверхностном некрозе, применять протеолитические ферменты
или ферментативные препараты (растворы, присыпки, мази).
По очищении раны на 4—6-е сутки накладывается отсроченный первичный шов.
Отсроченным первичным называется шов, накладываемый на рану до развития
грануляционной ткани.
В 30% случаев огнестрельных ранений течение травматической болезни осложняется
развитием раневой инфекции. При этом гаойная инфекция составляет 98,5%, анаэробная
— 1,0% и гнилостная—0,5%.
Основными методами лечения раневой инфекции является вторичная хирургическая
обработка раны и специализированная интенсивная и антибактериальная терапия, что
подробно изложено в частных разделах «Указаний» и «Руководства» по военно-полевой
хирургии,
После вторичного очищения раны развивается грануляционная ткань, что является
отчетливым признаком заживления. Грануляционная ткань превращается в грубый рубец,
нарушающий функцию тканей, органов и систем организма, поэтому необходимо
своевременно закрывать рану. Шов, накладываемый на рану в услових развития
грануляционной ткани, называется ранним вторичным. Как правило, он выполняется с
иссечением грануляционной ткани, мобилизацией краев раны.
При развитии рубцовой ткани рана закрывается поздним вторичным швом, что
обязательно сопровождается иссечением рубца и мобилизацией краев раны.

33

Оценить