Вы находитесь на странице: 1из 8

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО


И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ
В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Фургал А.А.1, 2, Муратов Р.М.3, Щава С.П.2, Клышко Н.К.1, Бернатов Ю.М.1, ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Фургал Алексей Александрович –
Силаев А.А.2, Мищенко Е.П.2, Сорокин В.А.1, 2 врач сердечно-сосудистый хирург,
аспирант Института хирургии
1
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, ФГБОУ ВО «Тихоокеанский
Россия государственный медицинский
2
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия университет» Минздрава России
3
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии (Владивосток, Россия)
им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: furgal86@bk.ru
https://orcid.org/0000-0003-2228-
9426

Цель исследования – сравнить непосредственные и отдаленные результаты лечения послеопе-


рационных стерномедиастинитов с применением вакуум-терапии в переменном и постоянном
режиме и открытого метода ведения.
Материал и методы. Данные о лечении с помощью вакуум-терапии собраны проспективно;
с открытым ведением раны – ретроспективно. Исследование не рандомизировано. Уровень до-
казательности II. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я – вакуум-терапия в переменном
режиме (13 человек); 2-я – вакуум-терапия в постоянном режиме (14 человек); 3-я – откры-
тое ведение раны (30 человек). Мужчин было 38 (66,7%) и 19 (33,3%) женщин. Средний воз-
раст составил 63,2±7,8 лет. Количество пациентов с сахарным диабетом – 8 (57%) в 1-й группе,
5 (38,5%) во 2-й и 8 (26,6%) в 3-й группе.
Результаты. Время от начала лечения до заживления раны: 1-я группа – 25,4±11,3 сут;
2-я группа – 77,9±53,4 сут; 3-я группа – 37,5±20 сут (р=0,004). Время от начала лечения
до бактериального очищения раны: 1-я группа – 11,9±5,6 сут; 2-я группа – 28,8±20,1 сут;
3-я группа – 29,9±17,4 сут (р0,05). Свобода от отдаленных осложнений (рецидивов/форми-
рования хронических свищей грудной стенки/развитие хронического остеомиелита грудины
и ребер): 1-я группа – 100% (n=14); 2-я группа 85% (n=12); 3-я группа – 67% (n=20) (р=0,037).
Отмечен 1 случай летального исхода во 2-й группе, он не связан с осложнениями вакуумной те-
рапии (р0,218). Динамика уровня лейкоцитоза: 1-я группа – с 15,3±2,8×109 (день диагностики)
до 7,8±0,6×109 (30-е сутки лечения); 2-я группа – c 12,6±3,8×109 до 9,8±2,7×109; 3-я группа –
с 10,7±2,8×109 до 7,7±2,2×109 (р=0,197). Динамика скорости осаждения эритроцитов: Ключевые слова:
1-я группа – с 23,7±9,7 (день диагностики) до 22,8±15,8 мм/ч (20-е сутки лечения); 2-я группа – кардиохирургия,
c 37,2±17,2 до 31,7±15,2 мм/ч; 3-я группа – с 41,8±8,9 до 34,6±16,5 мм/ч (р=0,197). Гистологи- послеоперационный
чески 1-я группа характеризовалась наименьшей степенью отека и большей скоростью роста стерномедиастинит,
грануляционной ткани. вакуум-терапия,
Заключение. Вакуум-терапия в переменном режиме показала лучшие результаты. Применение переменный режим,
данного метода позволяет ускорить закрытие раны и ее бактериальное очищение, снизить частоту постоянный режим,
формирования свищей и развития остеомиелита, а также снижает период госпитализации. открытый способ ведения

Для цитирования: Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Со-
рокин В.А. Сравнительная оценка постоянного и переменного режима вакуум-терапии в лечении послеоперационных
стерномедиастинитов у кардиохирургических пациентов // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петров-
ского. 2019. Т. 7, № 2. С. 71–78. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12010.
Статья поступила в редакцию 00.00.2019. Принята в печать 00.00.2019.

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 71


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Comparative evaluation of the continuous and intermittent modes of vacuum therapy for the manage-
ment of deep sternal wound infection after cardiac surgery

СORRESPONDENCE Furgal A.A.1, 2, Muratov R.M.3, Shchava S.P.2, Klyshko N.K.1, Bernatov Yu.M.1, Silaev A.A.2,
Furgal Alexey A. – Сardiovascular
Mishchenko E.P.2, Sorokin V.A.1, 2
Surgeon, Postgraduate Student
at the Institute of Surgery,
1
Pacific State Medical University Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia
2
(Vladivostok, Russia) Medical Center, Far East Federal University, Vladivostok, Russia
E-mail: furgal86@bk.ru 3
A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery
https://orcid.org/0000-0003-
2228-9426
Purpose of the study – evaluate the immediate and midterm results of treatment of DSWI
with vacuum drainage with intermittent and continuous modes in comparison to the open method
of wound management.
Material and methods. We collect data for patient with vacuum therapy in prospectively. Data
about patient with open wound management were obtained retrospectively. Study was non-ran-
domized. Level of evidence – II. The patients were divided into the following clinical groups: 1st –
vacuum drainage with intermittent mode (13 patients), 2nd – vacuum drainage in constant mode
(14 patients), 3rd – open wound care as reference group (30 patients). There were 38 (66.7%) males
and 19 (33.3%) females. The average age of patients was 63.2±7.8 years. The proportion of patients
with diabetes mellitus was: 8 (57%) in clinical 1st group, 5 (38.5%) in 2nd group, and 8 (26.6%) in
3rd group.
Results. The time from the start of DSWI treatment to the healing of the post sternotomy wound
in 1st group was 25.4±11.3 days; in 2nd group – 77.9±53.4 days; in 3rd group – 37.5±20 (p=0.004).
Time from the start of treatment to the bacterial cleansing of the wound: 1st group – 11.9±
5.6 days; 2nd group – 28.8±20.1 and 3rd group – 29.9±17.4 days (p0.05). Freedom from late com-
plications (relapses/formation of chronic chest wall fistulas/development of chronic osteomyelitis
of the sternum and ribs): 1st group – 100% (n=14), 2nd group – 85% (n=12) and 3rd group – 67%
(n=20) (p=0.037). The case of a lethal outcome was noted only once in the constant vacuum group
(II) and was not associated with complications of vacuum therapy (p0.218). Dynamics of the
level of leukocytosis: 1st group – from 15.3±2.8×109 (day of diagnosis) to 7.8±0.6×109 (30th days
of treatment); 2nd group – from 12.6±3.8×109 to 9.8±2.7×109; 3rd group – from 10.7±2.8×109 to 7.7±
2.2 ×109 (p=0.197). ESR dynamics: 1st group – from 23.7±9.7 (day of diagnosis) to 22.8±15.8 mm/h
(20th days of treatment); 2nd group – from 37.2±17.2 to 31.7±15.2 mm/h; 3rd group – from 41.8±
Keywords: 8.9 to 34.6±16.5 mm/h (p=0.197). Histologically 1st group was characterized by the lowest degree
cardiac surgery, deep sternal of intercellular edema and a higher growth rate of granulation tissue.
wound infection, vacuum Conclusion. Vacuum therapy with intermittent mode reveal better clinical result in our study. In-
therapy, intermittent termittent vacuum therapy application allows to achieve wound negative bacterial culture earlier.
vacuum therapy, constant Provide faster wound closure. This mode of vacuum therapy minimizes risk of osteomyelitis and
vacuum therapy fistula formation and provide shortest hospitalization time.

For citation: Furgal A.A., Muratov R.M., Shchava S.P., Klyshko N.K., Bernatov Yu.M., Silaev A.A., Mishchenko E.P., Sorokin V.A.
Comparative evaluation of the continuous and intermittent modes of vacuum therapy for the management of deep sternal
wound infection after cardiac surgery. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 71–8. doi: 10.24411/2308-1198-
2019-12010. (in Russian)
Received 00.00.2019. Accepted 00.00.2019.

П
ослеоперационный стерномедиастинит (ПСМ) – ящее время, на фоне увеличения числа гериа-
это инфекционное осложнение, возникающее трических пациентов, а также пациентов с са-
после рассечения грудины. Данная патология харным диабетом [2]. Несмотря на современные
вовлекает в инфекционный процесс костную ткань методы профилактики, частота медиастинитов по-
грудины, ткани средостения, а также поверхност- сле кардиохирургических операций варьирует от 1,1
ные мягкие ткани грудной стенки. ПСМ может про- до 19% [3–8].
текать с нестабильностью грудины или без нее [1]. Существует несколько способов ведения па-
Проблема послеоперационных осложнений циентов с ПСМ. Открытый способ заключается
в кардиохирургии особенно актуальна в насто- в раскрытии раны, ее хирургической обработке с

72 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

последующим ведением путем тампонирования таты; провести сравнительный анализ результатов


марлевыми салфетками с антибиотиком и закрытии лечения инфицированных ран средостения с при-
раны грануляциями (вторичным натяжением) с по- менением вакуум-терапии и открытого способа
следующей эпителизацией. При данном методе не лечения, определить более эффективный режим
достигается полное дренирование раны, закрытие вакуум-терапии.
требует длительного времени. Одной из разновид-
ностей активного дренирования является примене-
ние вакуумной аспирации раны (вакуум-терапия). Материал и методы
Вакуум-терапия для лечения ПСМ впервые была Обследование и лечение пациентов проведено
применена I.-M. Obdeijin и коллегами в 1999 г. [9]. на базе 4 центров, оказывающих кардиохирурги-
При помощи вакуум-аспиратора в ране созда- ческую помощь населению РФ: Центр кардио-
ется определенное постоянное или переменное хирургии и сосудистой хирургии Медицинского
отрицательное давление. При вакуум-терапии центра ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный
в режиме постоянного разряжения давление уста- университет» (Владивосток); отделение кардио-
навливали на уровне -70–80 мм рт.ст. Применение хирургии ГБУЗ «Приморская краевая клиниче-
вакуум-терапии в режиме постоянного разряжения ская больница № 1» (Владивосток); Федеральный
уже было нами подробно описано ранее в работе центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава
[10]. Модель вакуумного дренирования в перемен- России (Хабаровск); ФГБУ «Национальный ме-
ном режиме включает циклическое переключение дицинский исследовательский центр сердечно-
между двумя оптимальными границами давления сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Мин-
с определенным интервалом (каждые 2–5 мин). здрава России (Москва). В исследовании при-
Влияние различных уровней давления было отра- няли участие 57 пациентов, перенесших открытое
жено в исследовании, где применение отрицатель- кардиохирургическое вмешательство со стерното-
ного давление в диапазоне от -50 до -125 мм рт.ст. мией, течение послеоперационного периода у них
положительно влияло на уменьшение объема раны, осложнилось развитием стерномедиастинита.
изменение кровотока и стимуляцию роста грануля- Дизайн исследования: нерандомизированное
ционной ткани [11]. контролируемое исследование со слепым ком-
В 2013 г. A.W. Yu предприняли сетевой обзор понентом оценки результатов. Часть участников
всех имеющихся исследований, сравнивающих в исследование включали проспективно (27 па-
эффективность вакуум-терапии и традиционных циентов), часть ретроспективно (30 пациентов).
методов хирургического ведения ПСМ. По резуль- Уровень доказательности II. Необходимость ре-
татам исследования, вакуум-терапия показала луч- троспективной оценки данных была обусловлена
шие результаты в отношении таких показателей, как редкостью изучаемой патологии и необходимо-
скорость заживления раны, общая продолжитель- стью создания достаточной статистической мощ-
ность госпитализации, госпитальная смертность ности исследования. Пациенты были разделены на
и частота рецидива инфекции [12–18].
В нашей предыдущей работе с использованием
А Гендерное распределение между группами Рис. 1. Распределение
гистологических методов исследования было по- по полу и возрасту
25
казано, что применение вакуум-терапии в пере- 23 между группами:
менном режиме разряжения индуцировало реге- 20 А. Гендерное
Число человек

нераторные процессы в зоне раневой поверхности распределение;


15 Б. Возрастное
в большей степени по сравнению с группами по- распределение
10 8 7 7 7
стоянного вакуумного дренирования и открытого 5
метода ведения [19]. 5 Fig. 1. Gender distribution
В данном клиническом исследовании мы срав- 0 and age distribution
1-я группа 2-я группа 3-я группа between groups:
нивали переменный и постоянный режим вакуум- A. Gender distribution;
М Ж
терапии c открытым методом ведения кардио- B. Age distribution
хирургических больных с ПСМ, так как в настоящий Б Возрастное распределение между группами
момент сравнение их эффективности в клиниче- 70 64,6±7
62,9±5,6 62,7±5,1
ских исследованиях еще не проводилось. 60
Цель исследования – провести сравнительную 50
Возраст, годы

оценку непосредственных и отдаленных результа- 40


тов лечения ПСМ с применением вакуумного дрени- 30
рования в переменном и постоянном режиме. 20
Задачи исследования: оценить влияние раз- 10
личных режимов вакуум-терапии на сроки зажив- 0
ления инфицированных ран и отдаленные резуль- 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 73


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 2. Распределение % группе – 23 человека (76,6±7,7%) (p=0,214)


пациентов 100 (рис. 1А). Средний возраст пациентов 1-й груп-
с послеоперационным 90
стерномедиастинитом 80 пы составил 62,9±5,6 года, 2-й группы – 64,6±7 лет,
по глубине 70 3-й группы – 62,7±5,1 года (p=0,787) (рис. 1Б).
и анатомической 60 Распределение пациентов по типам ПСМ, со-
распространенности 50 гласно классификации Anger [20], приведено
внутри групп согласно 40
классификации Anger 30 на рис. 2.
20 Все данные о пред- и интраоперационных пара-
Fig. 2. Allocation 10 метрах и факторах риска указаны в таблице.
of patients with 0
1-я группа 2-я группа 3-я группа Для факторов, заданных качественными пока-
postoperative
sternomediastinitis by I тип II тип III тип IV тип
зателями, использовали метод оценки значимости
depth and anatomical относительных величин в независимых выборках –
prevalence within groups 3 группы: 1-я группа (13 человек) – переменного t-критерий Стьюдента. Для факторов, заданных
according to Anger вакуумного разряжения, 2-я группа (14 человек) – числовыми значениями, проводили исследование
classification
постоянного вакуумного разряжения, 3-я группа на нормальность распределения каждого числен-
(30 человек) – открытого ведения. ного фактора в группе методом Шапиро–Уилка
Клинические конечные точки исследования: в пакете прикладных программ Statistica 10.0.
время от диагностики ПСМ до заживления раны Если хотя бы один фактор в сравнении имел рас-
(сут); время от диагностики ПСМ до бактериаль- пределение, отличное от нормального, для расчета
ного очищения раны (сут); продолжительность достоверного различия использовали U-критерий
госпитализации (сут); свобода от отдаленных ос- Манна–Уитни. Если факторы, участвующие в ис-
ложнений (рецидивы, формирование хронических следовании, имели нормальное распределение, для
свищей передней грудной стенки, развитие хро- расчетов использовали t-критерий Стьюдента для
нического остеомиелита грудины и ребер); исход независимых численных выборок. Для сравнения
заболевания (смерть/выздоровление). Помимо параметров всех групп использовали метод дис-
клинических данных, анализ включал динамику персионного анализа (ANOVA-тест). Точность всех
лабораторных показателей: лейкоцитоз, скорость исследований p<0,05. Расчеты также проведены
оседания эритроцитов (СОЭ). Также проведен ана- в пакете прикладных программ Statistica 10.0.
лиз гистологических данных состояния раневого
процесса.
Данные, которые были собраны для каждого Результаты
пациента, включали пол, возраст, индекс массы Общие данные о результатах лечения. Время
тела, наличие инсулинозависимого сахарного диа- от диагностики инфекционного осложнения до
бета, хронической обструктивной болезни легких, заживления послеоперационной раны вторичным
хронической почечной недостаточности, перене- натяжением имело четкую зависимость от вы-
сенное бимаммарное коронарное шунтирование, бранной тактики лечения: в 1-й группе оно соста-
фрагментация грудины. вило 25,4±11,3 сут, во 2-й – 77,9±53,4 сут, в 3-й –
Демографически пациенты распределились 37,5±20 сут (p=0,004) (рис. 3А).
следующим образом. Доля лиц мужского пола Время от диагностики инфекционного ос-
в 1-й группе составила 8 человек (57±13,2%), ложнения до получения отрицательных бакте-
во 2-й группе – 7 человек (53,8±13,8%), в 3-й риологических посевов статистически значимо

Сводная таблица распределения пред- и интраоперационных параметров факторов риска среди клинических групп
Фактор риска Группа пациентов, абс. (%) p
1-я (n=13) 2-я (n=14) 3-я (n=30)
Пол (муж.) 8 (61,5%) 7 (50%) 23 (76,6%) 0,214
Возраст, годы 62,9±5,6 64,6±7 62,7±5,1 0,787
Индекс массы тела, кг/м2 32,6±4 31,8±3,5 30,2±3 0,54
Инсулинозависимый сахарный диабет 8 (61,5%) 5 (35,7%) 8 (26,6%) 0,035
ХОБЛ 3 (23,1%) 4 (28,5%) 0 0,044
ХПН 3 (23,1%) 2 (14,3%) 1 (3,3%) 0,046
Среднее время операции, мин 315,8±113,3 320,2±115,4 300,1±39,7 0,879
Среднее время ИК, мин 162,6±73,6 156,9±77,2 118,4±26,7 0,245
биМКШ 1 (7,7%) 3 (21,4%) 0 0,169

Примечание. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ИК – искус-
ственное кровообращение; биМКШ – бимаммарное коронарное шунирование.

74 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Время от начала лечения до заживления раны Рис. 3. Средние


различалось в разных группах лечения. Наимень- А 140 значения со стандартным
шие значения зарегистрированы в 1-й группе – отклонением для всех
11,9±5,6 сут, близкие значения зарегистрированы 120 групп в следующих
во 2-й и в 3-й группах – 28,8±20,1 и 29,9±17,4 сут клинических показателях:
100 А. Время лечения
соответственно (p0,05) (рис. 3Б). до заживления раны;

Время, сут
Продолжительность госпитализации зависела 80 Б. Время лечения
от выбранной методики лечения и в среднем коле- до бактериального
60
балась от 39 до 92 сут: наименьшая в 1-й группе – очищения раны;
В. Продолжительность
39,5±10,6 сут, во 2-й – 91,7±54,4 сут, в 3-й группе – 40
госпитализации
62,3±23,7 сут (p=0,011) (рис. 3В). 20
Показанием к вторичному ушиванию раны во Fig. 3. Mean values with
всех случаях были отрицательные 3-кратные бак- 0 standard deviation for all
Переменный вакуум groups in the following
териологические посевы раневого отделяемого, clinical scores:
Постоянный вакуум
активный рост грануляционной ткани и отсутствие A. Treatment time until
Открытое ведение
симптомов системной воспалительной реакции. wound healing;
Время от начала лечения до бактериального B. Treatment time until
В 1-й группе свобода от рецидивов, форми- очищения раны anti-bacterial wound
рование хронических свищей грудной стенки Б 60 cleansing;
и хронического остеомиелита грудины и ребер со- C. Period of hospitalization
ставила 100% (n=14), во 2-й группе – 85% (n=12), 50
в 3-й группе – 67% (n=20) (р=0,037) (рис. 4). От- 40
мечен 1 случай летального исхода во 2-й группе,
Время, сут

он не связан с осложнениями вакуумной терапии 30


(р0,218).
20
Динамика уровня лейкоцитоза: 1-я группа –
с 15,3±2,8×109 (день диагностики) до 7,8±0,6×109 10
(30-е сутки лечения); 2-я группа – c 12,6±3,8×109
0
до 9,8±2,7×109; 3-я группа – с 10,7±2,8×109
Переменный вакуум
до 7,7±2,2×109 (p=0,197) (рис. 5). Постоянный вакуум
Динамика СОЭ: 1-я группа – с 23,7±9,7 (день Открытое ведение
диагностики) до 22,8±15,8 мм/ч (20-е сутки лече- Время от начала лечения до заживления раны
ния); 2-я группа – c 37,2±17,2 до 31,7±15,2 мм/ч; В 160
3-я группа – с 41,8±8,9 до 34,6±16,5 мм/ч (p=0,197). 140
Гистологический анализ показал, что примене-
120
ние вакуум-терапии в переменном режиме индуци-
100
Время, сут

ровало регенераторные процессы в зоне раневой


поверхности в большей степени по сравнению 80
с группами постоянного вакуумного дренирова- 60
ния и открытого метода ведения. Так, у пациен-
40
тов 1-й группы отмечался более значимый при-
рост количества соединительно-тканных волокон 20
в рубцовой ткани и их правильная ориентация 0
в соответствии с доминирующим направлением Переменный вакуум
нагрузки. Более того, в данной группе отмечали Постоянный вакуум
большую пролиферативную активность со сто- Открытое ведение
роны гранулирующей ткани и более раннее со-
зревание грануляций, лучшее заполнение ране-
вой поверхности созревающей соединительной у 73,7 и 36,8% пациентов соответственно. Большую
тканью, меньшую степень отека межклеточного часть пациентов с ПСМ (67,7%), как и в предыдущих
матрикса. исследованиях [6], составили мужчины.
Основные факторы риска возникновения ПСМ:
возраст, ожирение, сахарный диабет, хроническая
Обсуждение обструктивная болезнь легких, хроническая по-
Наиболее частой причиной обращения за кар- чечная недостаточность и бимаммарное шунтиро-
диохирургической помощью среди исследованных вание [21], что согласовывается с анализом пред-
пациентов была ишемическая болезнь сердца. Наи- и интраоперационных параметров и факторов риска
более частые пациент-зависимые факторы риска – в нашем исследовании. Аортокоронарное шунти-
ожирение и сахарный диабет, наблюдавшиеся рование выполнено 38 (66,7%) пациентам, из них

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 75


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 4. Рецидивы % раны, что согласовывается с результатами предыду-


инфекции, формирование 100
90 щих исследований [15, 17]. Число рецидивов, фор-
свищей передней грудной 80 мирования свищей передней грудной стенки и остео-
стенки или хронического 70
остеомиелита грудины 60 миелита грудины и ребер достоверно ниже в группах
и ребер в отдаленном 50 с применением вакуум-терапии: в 1-й группе таких
периоде 40
30 осложнений не было. Кроме этого, в этой группе от-
20 мечалось меньшее время лечения до бактериального
Fig. 4. Recurrence of 10
infection, formation 0 очищения и заживления раны, а также меньшая про-
1-я группа 2-я группа 3-я группа
of fistulas of anterior должительность госпитализации.
chest regions or chronic Вакуум-терапия по-разному воздействует на
osteomyelitis of sternum
кровоток на уровне микрососудистого русла, сни-
and feathers in long-term
period с использованием обеих маммарных артерий жая его в тканях на расстоянии 0,5 см и повышая на
1 (7%) в 1-й группе и 3 (23%) во 2-й группе, среди расстоянии от 0,5 до 2,5 см от края раны [22]. Таким
пациентов 3-й группы не было случаев бимам- образом, создаются зоны гипо- и гиперперфузии,
марного шунтирования; протезирование аорталь- причем размер этих зон зависит от величины воз-
ного клапана – 10 (17,5%); протезирование или действующего отрицательного давления. На наш
пластика митрального клапана – 7 (15,7%); про- взгляд, лучший результат переменной вакуумной
тезирование корня и восходящего отдела аорты – терапии объясняется тем, что зона гипоперфузии,
2 (3,5%). Во всех случаях операции выполняли непосредственно возникающая вблизи краев раны
в условиях искусственного кровообращения. во время цикла воздействия высоких величин от-
В настоящее время большинство специалистов, рицательного давления, значительно уменьшается
сталкивающихся с ПСМ, отдают предпочтение от- или полностью нивелируется во время цикла воз-
крытому ведению послеоперационной раны, обе- действия низких величин отрицательного давле-
спечивающему постоянный визуальный контроль ния. Таким образом, вакуум-терапия в переменном
и возможность забора материала для бактериоло- режиме позволяет поочередно вызывать гиперпер-
гической диагностики, а следовательно, адекватной фузию, стимулируя обменные и регенераторные
противомикробной терапии. Несмотря на преиму- процессы во всех слоях тканей раны.
щества данного метода, остаются нерешенными во- Подтверждают данное предположение о положи-
просы дренирования глубоких зон раны, профилак- тельной роли вакуум-терапии в переменном режиме
тики дыхательной недостаточности при нарушении данные гистологических исследований. Гистологиче-
каркасной функции грудной клетки и нарушенной ский анализ биоптатов раневой поверхности показал
целостности плевральных полостей [15]. Положи- наименьшую степень отека межклеточного матрикса
тельный эффект применения вакуумной терапии и наибольшую пролиферативную активность соеди-
объясняется адекватным и полноценным дрени- нительной и грануляционной ткани в группе приме-
рованием, положительным влиянием на перфузию нения переменного режима вакуум-терапии. Макро-
тканей, снижением бактериальной обсемененно- скопически и морфологически раны с переменным
сти раны, прямой стимуляцией развития грануля- режимом дренирования отличались более выражен-
ционной ткани, сокращением объема раны за счет ным ростом гранулирующей ткани, снижением отеч-
сближения ее краев и восстановлением каркасной ности, ускоренным сближением краев раны.
функции грудной клетки [11, 12, 15].
В группах сравнения у пациентов с применением
вакуум-терапии отмечались лучшие показатели про- Заключение
должительности периода лечения до заживления По результатам статистической обработки,
а также морфологической диагностики количество
переходов инфекции в хроническую форму с об-
Рис. 5. Динамика 18 разованием свищевых форм и сроки заживления
значений лейкоцитоза 16
в исследуемых группах достоверно ниже в группе применения вакуум-
Лейкоциты (×109)

14
12 терапии в переменном режиме. Данный метод по-
Fig. 5. Changes казывает статистически значимые различия по ос-
10
in leukocytosis values
8 новным показателям качества лечения, превосходя
in study groups
6 вакуум-терапию в постоянном режиме и открытое
4 ведение ран по таким критериям, как время очи-
2 щения раны, продолжительность госпитализации,
0
День 10-й день 20-й день 30-й день свобода от отдаленных осложнений.
начала лечения лечения лечения
лечения (p=0,088) (p=0,144) (p=0,197)
Конфликт интересов. Авторы заявляют об от-
1-я группа 2-я группа 3-я группа сутствии конфликта интересов.

76 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Литература

1. Вишневский А.А., Печетов А.А., Головтеев В.В. и др. 12. Damiani G., Pinnareli L., Sommella L. et al. Vacu-
Реостиосинтез грудины с применением фиксаторов с эф- um-assisted closure therapy for patients with infected ster-
фектом памяти формы в условиях хронического стерноме- nal wounds: a meta-analysis of current evidence // J. Plast.
диастинита // Инфекция в хирургии. 2009. № 2. С. 5–10. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011. Vol. 64. P. 1119–1123.
2. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. 13. De Feo M., Vicchio M., Sante P. et al. Evoution in
и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз the treatment of mediastinitis: single-center experience //
его распространенности в Российской Федерации // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011. Vol. 19. P. 29–43.
Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15–18. 14. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmunds-
3. Milano C.A., Kesler K., Archibald N. et al. Medias- dottir I. et al. Negative-pressure wound therapy for deep
tinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk fac- sternal wound infections reduces the rate of surgical in-
tors and long term survival // Circulation. 1995. Vol. 92. terventions for early re-infections // Interact. CardioVasc.
P. 2245–2251. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15. P. 17–21.
4. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. J. Max- 15. Vos R.J., Yilmaz A., Sonker Y. et al. Vacuum-as-
well Chamberlain memorial paper. Sternal wound compli- sisted closure of post-sternotomy mediastinitis as com-
cation after isolated coronary artery bypass grafting: early pare to open packing // Interact. CardioVasc. Thorac.
and late mortality, morbidity, and cost of care // Ann. Tho- Surg. 2012. Vol. 14. P. 17–21.
rac. Surg. 1990. Vol. 49. P. 179–186. 16. De Feo M., Della Corte A., Vicchio M. et al. Is post-
5. Holenbeak C.S., Murphy D.M., Koeng S. et al. sternotomy mediastinitis stil devastating after the advent
The clinical and economic impact of deep chest surgi- of negative-pressure wound therapy? // Tex. Heart. Inst.
cal site infections following coronary artery bypass graft J. 2011. Vol. 38. P. 375–380.
surgery // Chest. 2000. Vol. 118. P. 397–402. 17. Petzina R., Hoffmann J., Navasardyan A. et al.
6. Eklund A.M., Lyytikainen O., Klemets P. et al. Me- Negative pressure wound therapy for post-sternotomy
diastinitis after more than 10,000 cardiac surgery proce- mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-in-
dures // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 1784–1789. fection rate compared to conventional treatment // Eur.
7. Crabtee T.D., Codd J.E., Fraser V.J. et al. Multivari- J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 38. P. 110–113.
ate analysis of risk factors of deep and superficial sternal 18. De Feo M., Vicchio M., Nappi G. et al. Role
infection after coronary artery bypass grafting at a ter- of vacuum in methicillin-resistant deep sternal wound in-
tiary care medical center // Semin. Thorac. Cardiovasc. fection // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. Vol. 18.
Surg. 2004. Vol. 16. P. 53–61. P. 360–363.
8. Braxton J.H., Marrin C.A., McGrath P.D., et al. Me- 19. Фургал А.А., Рева И.В., Рева Г.В., Сорокин В.А.,
diastinitis and long-term survival after coronary artery Гармаш Р.А., Гармаш А.И., Купатадзе Д.Д., Один-
bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. цова И.А., Верин В.К. Вакуумное дренирование при
P. 2004–2007. лечении послеоперационных стерномедиастинитов
9. Sjogren J., Malmsjo M., Gustafsson R., et al. Post- в кардиохирургии // Современные проблемы науки
sternotomy mediastinitis: a review of conventional surgical и образования. 2018. № 6.; URL: http://www.science-
treatments, vacuum-assisted closure therapy and presen- education.ru/ru/article/view?id=28381
tation of the Lund University Hospital mediastinitis algo- 20. Anger J., Dantas D.C., Arnori R.T. et al. A new
rithm // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 30. P. 898–905. classification of poststernotomy dehiscence // Rev. Bras.
10. Фургал А.А., Щава С.П., Капустин М.А., Польки- Cir. Cardiovasc. 2015.Vol. 30. P. 114–118.
на Л.Н., Силаев А.А., Сорокин В.А. Применение вакуум- 21. Meszaros K., Fuehrer U., Grogg S. et al. Risk fac-
ной терапии в лечении послеоперационного стерноме- tors for sternal wound infection after open heart opera-
диастинита: первый опыт // Тихоокен. мед. журн. 2017. tions vary according to type of operation // Ann. Thorac.
№. 2. С. 77–79. Surg. 2016. Vol. 101. P. 1418–1425.
11. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I. 22. Wackenfors A., Gustafsson R., Sjögren J. et al.
et al. Vacuumassisted closure: a new method for wound Blood flow responses in the peristernal thoracic wall
control and treatment: animal studies and basic founda- during vacuum-assisted closure therapy // Ann. Thorac.
tion // Ann. Plast. Surg. 1997. Vol. 38. P. 553–562. Surg. 2005. Vol. 79 (5). P. 1724–1730.

References

1. Vishnevskiy A.A., Pechetov A.A., Golovteev V.V., tise // Infektsii v khirurgii [Infections in Surgery]. 2009;
et al. Reosteosynthesis of the sternum with the use of a (2): 5–10. (in Russian)
memory effect lock in conditions of chronic mediastini-

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 77


ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

2. Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., et al. sternal wounds: a meta-analysis of current evidence.
Epidemiology of diabetes mellitus and forecast of its dis- J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64: 1119–23.
tribution in Russian Federation. Sakharnyy diabet [Diabe- 13. De Feo M., Vicchio M., Sante P., et al. Evoution
tes]. 2011; (1): 15–8. (in Russian) in the treatment of mediastinitis: single-center experi-
3. Milano C.A., Kesler K., Archibald N., et al. Me- ence. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2011; 19: 29–43.
diastinitis after coronary artery bypass graft surgery. 14. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmunds-
Risk factors and long term survival. Circulation. 1995; dottir I., et al. Negative-pressure wound therapy for deep
92: 2245–51. sternal wound infections reduces the rate of surgical
4. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., et al. J. Max- interventions for early re-infections. Interact CardioVasc
well Chamberlain memorial paper. Sternal wound compli- Thorac Surg. 2012; 15: 17–21.
cation after isolated coronary artery bypass grafting: early 15. Vos R.J., Yilmaz A., Sonker Y., et al. Vacuum-as-
and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac sisted closure of post-sternotomy mediastinitis as com-
Surg. 1990; 49: 179–86. pare to open packing. Interact CardioVasc Thorac Surg.
5. Holenbeak C.S., Murphy D.M., Koeng S., et al. The 2012; 14: 17–21.
clinical and economic impact of deep chest surgical site 16. De Feo M., Della Corte A., Vicchio M., et al. Is
infections following coronary artery bypass graft surgery. post-sternotomy mediastinitis stil devastating after the
Chest. 2000; 118: 397–402. advent of negative-pressure wound therapy? Tex Heart
6. Eklund A.M., Lyytikainen O., Klemets P., et al. Me- Inst J. 2011; 38: 375–80.
diastinitis after more than 10,000 cardiac surgery proce- 17. Petzina R., Hoffmann J., Navasardyan A., et al.
dures. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1784–9. Negative pressure wound therapy for post-sternotomy
7. Crabtee T.D., Codd J.E., Fraser V.J., et al. Multivari- mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infec-
ate analysis of risk factors of deep and superficial sternal tion rate compared to conventional treatment . Eur J Car-
infection after coronary artery bypass grafting at a ter- diothorac Surg. 2010; 38: 110–3.
tiary care medical center. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 18. De Feo M., Vicchio M., Nappi G., et al. Role
2004; 16: 53–61. of vacuum in methicillin-resistant deep sternal wound
8. Braxton J.H., Marrin C.A., McGrath P.D., et al. Me- infection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010. Vol. 18.
diastinitis and long-term survival after coronary artery by- P. 360–363.
pass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 2004–7. 19. Furgal A.A., Reva I.V., Reva G.V., Sorokin V.A.,
9. Sjogren J., Malmsjo M., Gustafsson R., et al. Post- Garmash R.A., Garmash A.I., Kupatadze D.D., Odintsova
sternotomy mediastinitis: a review of conventional surgi- I.A., Verin V.K. Vakuumnoye drenirovaniye pri provedenii
cal treatments, vacuum-assisted closure therapy and posleoperatsionnykh sternomediastinitov v kardiokh-
presentation of the Lund University Hospital mediastini- irurgii // Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya.
tis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 30: 898– 2018; 6. URL: http://www.science-education.ru/ru/ar-
905. ticle/view?id=28381. (in Russian)
10. Furgal A.A., Schava S.P., Kapustin M.A., Pol- 20. Anger J., Dantas D.C., Arnori R.T., et al. A new
kina L.N., Silaev A.A., Sorokin V.A. The use of vacuum ther- classification of poststernotomy dehiscence. Rev Bras Cir
apy in the treatment of post-surgery sternomediastinitis: Cardiovasc. 2015; 30: 114–8.
the first practice. Pacific Medical Journal. 2017; 2: 77–9. 21. Meszaros K., Fuehrer U., Grogg S., et al. Risk
(in Russian) factors for sternal wound infection after open heart op-
11. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I., erations vary according to type of operation. Ann Thorac.
et al. Vacuumassisted closure: a new method for wound Surg. 2016; 101: 1418–25.
control and treatment: animal studies and basic founda- 22. Wackenfors A., Gustafsson R., Sjögren J. et al.
tion. Ann Plast Surg. 1997; 38: 553–62. Blood flow responses in the peristernal thoracic wall dur-
12. Damiani G., Pinnareli L., Sommella L., et al. Vac- ing vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg.
uum-assisted closure therapy for patients with infected 2005; 79 (5): 1724–30.

78 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ