ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО

И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ
В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Фургал А.А.1, 2, Муратов Р.М.3, Щава С.П.2, Клышко Н.К.1, Бернатов Ю.М.1, ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Фургал Алексей Александрович –
Силаев А.А.2, Мищенко Е.П.2, Сорокин В.А.1, 2 врач сердечно-сосудистый хирург,
аспирант Института хирургии
1
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, ФГБОУ ВО «Тихоокеанский
Россия государственный медицинский
2
Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия университет» Минздрава России
3
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии (Владивосток, Россия)
им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: furgal86@bk.ru
https://orcid.org/0000-0003-2228-
9426

Цель исследования – сравнить непосредственные и отдаленные результаты лечения послеопе-

рационных стерномедиастинитов с применением вакуум-терапии в переменном и постоянном
режиме и открытого метода ведения.
Материал и методы. Данные о лечении с помощью вакуум-терапии собраны проспективно;
с открытым ведением раны – ретроспективно. Исследование не рандомизировано. Уровень до-
казательности II. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я – вакуум-терапия в переменном
режиме (13 человек); 2-я – вакуум-терапия в постоянном режиме (14 человек); 3-я – откры-
тое ведение раны (30 человек). Мужчин было 38 (66,7%) и 19 (33,3%) женщин. Средний воз-
раст составил 63,2±7,8 лет. Количество пациентов с сахарным диабетом – 8 (57%) в 1-й группе,
5 (38,5%) во 2-й и 8 (26,6%) в 3-й группе.
Результаты. Время от начала лечения до заживления раны: 1-я группа – 25,4±11,3 сут;
2-я группа – 77,9±53,4 сут; 3-я группа – 37,5±20 сут (р=0,004). Время от начала лечения
до бактериального очищения раны: 1-я группа – 11,9±5,6 сут; 2-я группа – 28,8±20,1 сут;
3-я группа – 29,9±17,4 сут (р0,05). Свобода от отдаленных осложнений (рецидивов/форми-
рования хронических свищей грудной стенки/развитие хронического остеомиелита грудины
и ребер): 1-я группа – 100% (n=14); 2-я группа 85% (n=12); 3-я группа – 67% (n=20) (р=0,037).
Отмечен 1 случай летального исхода во 2-й группе, он не связан с осложнениями вакуумной те-
рапии (р0,218). Динамика уровня лейкоцитоза: 1-я группа – с 15,3±2,8×109 (день диагностики)
до 7,8±0,6×109 (30-е сутки лечения); 2-я группа – c 12,6±3,8×109 до 9,8±2,7×109; 3-я группа –
с 10,7±2,8×109 до 7,7±2,2×109 (р=0,197). Динамика скорости осаждения эритроцитов: Ключевые слова:
1-я группа – с 23,7±9,7 (день диагностики) до 22,8±15,8 мм/ч (20-е сутки лечения); 2-я группа – кардиохирургия,
c 37,2±17,2 до 31,7±15,2 мм/ч; 3-я группа – с 41,8±8,9 до 34,6±16,5 мм/ч (р=0,197). Гистологи- послеоперационный
чески 1-я группа характеризовалась наименьшей степенью отека и большей скоростью роста стерномедиастинит,
грануляционной ткани. вакуум-терапия,
Заключение. Вакуум-терапия в переменном режиме показала лучшие результаты. Применение переменный режим,
данного метода позволяет ускорить закрытие раны и ее бактериальное очищение, снизить частоту постоянный режим,
формирования свищей и развития остеомиелита, а также снижает период госпитализации. открытый способ ведения

Для цитирования: Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Со-
рокин В.А. Сравнительная оценка постоянного и переменного режима вакуум-терапии в лечении послеоперационных
стерномедиастинитов у кардиохирургических пациентов // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петров-
ского. 2019. Т. 7, № 2. С. 71–78. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12010.
Статья поступила в редакцию 00.00.2019. Принята в печать 00.00.2019.

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 71

 ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Comparative evaluation of the continuous and intermittent modes of vacuum therapy for the manage-
ment of deep sternal wound infection after cardiac surgery

СORRESPONDENCE
Furgal Alexey A. – Сardiovascular
Surgeon, Postgraduate Student
at the Institute of Surgery,
Pacific State Medical University
(Vladivostok, Russia)
E-mail: furgal86@bk.ru
https://orcid.org/0000-0003-
2228-9426
Keywords:
cardiac surgery, deep sternal
wound infection, vacuum
therapy, intermittent
vacuum therapy, constant
vacuum therapy
Furgal A.A.1, 2, Muratov R.M.3, Shchava S.P.2, Klyshko N.K.1, Bernatov Yu.M.1, Silaev A.A.2,
Mishchenko E.P.2, Sorokin V.A.1, 2
1
Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia
2
Medical Center, Far East Federal University, Vladivostok, Russia
3
A.N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery
Purpose of the study – evaluate the immediate and midterm results of treatment of DSWI
with vacuum drainage with intermittent and continuous modes in comparison to the open method
of wound management.
Material and methods. We collect data for patient with vacuum therapy in prospectively. Data
about patient with open wound management were obtained retrospectively. Study was non-ran-
domized. Level of evidence – II. The patients were divided into the following clinical groups: 1st –
vacuum drainage with intermittent mode (13 patients), 2nd – vacuum drainage in constant mode
(14 patients), 3rd – open wound care as reference group (30 patients). There were 38 (66.7%) males
and 19 (33.3%) females. The average age of patients was 63.2±7.8 years. The proportion of patients
with diabetes mellitus was: 8 (57%) in clinical 1st group, 5 (38.5%) in 2nd group, and 8 (26.6%) in
3rd group.
Results. The time from the start of DSWI treatment to the healing of the post sternotomy wound
in 1st group was 25.4±11.3 days; in 2nd group – 77.9±53.4 days; in 3rd group – 37.5±20 (p=0.004).
Time from the start of treatment to the bacterial cleansing of the wound: 1st group – 11.9±
5.6 days; 2nd group – 28.8±20.1 and 3rd group – 29.9±17.4 days (p0.05). Freedom from late com-
plications (relapses/formation of chronic chest wall fistulas/development of chronic osteomyelitis
of the sternum and ribs): 1st group – 100% (n=14), 2nd group – 85% (n=12) and 3rd group – 67%
(n=20) (p=0.037). The case of a lethal outcome was noted only once in the constant vacuum group
(II) and was not associated with complications of vacuum therapy (p0.218). Dynamics of the
level of leukocytosis: 1st group – from 15.3±2.8×109 (day of diagnosis) to 7.8±0.6×109 (30th days
of treatment); 2nd group – from 12.6±3.8×109 to 9.8±2.7×109; 3rd group – from 10.7±2.8×109 to 7.7±
2.2 ×109 (p=0.197). ESR dynamics: 1st group – from 23.7±9.7 (day of diagnosis) to 22.8±15.8 mm/h
(20th days of treatment); 2nd group – from 37.2±17.2 to 31.7±15.2 mm/h; 3rd group – from 41.8±
8.9 to 34.6±16.5 mm/h (p=0.197). Histologically 1st group was characterized by the lowest degree
of intercellular edema and a higher growth rate of granulation tissue.
Conclusion. Vacuum therapy with intermittent mode reveal better clinical result in our study. In-
termittent vacuum therapy application allows to achieve wound negative bacterial culture earlier.
Provide faster wound closure. This mode of vacuum therapy minimizes risk of osteomyelitis and
fistula formation and provide shortest hospitalization time.

For citation: Furgal A.A., Muratov R.M., Shchava S.P., Klyshko N.K., Bernatov Yu.M., Silaev A.A., Mishchenko E.P., Sorokin V.A.
Comparative evaluation of the continuous and intermittent modes of vacuum therapy for the management of deep sternal
wound infection after cardiac surgery. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 71–8. doi: 10.24411/2308-1198-
2019-12010. (in Russian)
Received 00.00.2019. Accepted 00.00.2019.

П
ослеоперационный стерномедиастинит (ПСМ) –
это инфекционное осложнение, возникающее
после рассечения грудины. Данная патология
вовлекает в инфекционный процесс костную ткань
грудины, ткани средостения, а также поверхност-
ные мягкие ткани грудной стенки. ПСМ может про-
текать с нестабильностью грудины или без нее [1].
Проблема послеоперационных осложнений
в кардиохирургии особенно актуальна в насто-
ящее время, на фоне увеличения числа гериа-
трических пациентов, а также пациентов с са-
харным диабетом [2]. Несмотря на современные
методы профилактики, частота медиастинитов по-
сле кардиохирургических операций варьирует от 1,1
до 19% [3–8].
Существует несколько способов ведения па-
циентов с ПСМ. Открытый способ заключается
в раскрытии раны, ее хирургической обработке с

72 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

 Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

последующим ведением путем тампонирования таты; провести сравнительный анализ результатов

марлевыми салфетками с антибиотиком и закрытии
раны грануляциями (вторичным натяжением) с по-
следующей эпителизацией. При данном методе не
достигается полное дренирование раны, закрытие
требует длительного времени. Одной из разновид-
ностей активного дренирования является примене-
ние вакуумной аспирации раны (вакуум-терапия).
Вакуум-терапия для лечения ПСМ впервые была
применена I.-M. Obdeijin и коллегами в 1999 г. [9].
При помощи вакуум-аспиратора в ране созда-
ется определенное постоянное или переменное
отрицательное давление. При вакуум-терапии
в режиме постоянного разряжения давление уста-
навливали на уровне -70–80 мм рт.ст. Применение
вакуум-терапии в режиме постоянного разряжения
уже было нами подробно описано ранее в работе
[10]. Модель вакуумного дренирования в перемен-
ном режиме включает циклическое переключение
между двумя оптимальными границами давления
с определенным интервалом (каждые 2–5 мин).
Влияние различных уровней давления было отра-
жено в исследовании, где применение отрицатель-
ного давление в диапазоне от -50 до -125 мм рт.ст.
положительно влияло на уменьшение объема раны,
изменение кровотока и стимуляцию роста грануля-
ционной ткани [11].
В 2013 г. A.W. Yu предприняли сетевой обзор
всех имеющихся исследований, сравнивающих
эффективность вакуум-терапии и традиционных
методов хирургического ведения ПСМ. По резуль-
татам исследования, вакуум-терапия показала луч-
шие результаты в отношении таких показателей, как
скорость заживления раны, общая продолжитель-
ность госпитализации, госпитальная смертность
и частота рецидива инфекции [12–18].
В нашей предыдущей работе с использованием
гистологических методов исследования было по-
казано, что применение вакуум-терапии в пере-
менном режиме разряжения индуцировало реге-
лечения инфицированных ран средостения с при-
менением вакуум-терапии и открытого способа
лечения, определить более эффективный режим
вакуум-терапии.
Материал и методы
Обследование и лечение пациентов проведено
на базе 4 центров, оказывающих кардиохирурги-
ческую помощь населению РФ: Центр кардио-
хирургии и сосудистой хирургии Медицинского
центра ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный
университет» (Владивосток); отделение кардио-
хирургии ГБУЗ «Приморская краевая клиниче-
ская больница № 1» (Владивосток); Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава
России (Хабаровск); ФГБУ «Национальный ме-
дицинский исследовательский центр сердечно-
сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Мин-
здрава России (Москва). В исследовании при-
няли участие 57 пациентов, перенесших открытое
кардиохирургическое вмешательство со стерното-
мией, течение послеоперационного периода у них
осложнилось развитием стерномедиастинита.
Дизайн исследования: нерандомизированное
контролируемое исследование со слепым ком-
понентом оценки результатов. Часть участников
в исследование включали проспективно (27 па-
циентов), часть ретроспективно (30 пациентов).
Уровень доказательности II. Необходимость ре-
троспективной оценки данных была обусловлена
редкостью изучаемой патологии и необходимо-
стью создания достаточной статистической мощ-
ности исследования. Пациенты были разделены на
А Гендерное распределение между группами Рис. 1. Распределение
по полу и возрасту
25
23 между группами:
20 А. Гендерное
Число человек

нераторные процессы в зоне раневой поверхности распределение;

15 Б. Возрастное
в большей степени по сравнению с группами по- распределение
10 8 7 7 7
стоянного вакуумного дренирования и открытого 5
метода ведения [19]. 5 Fig. 1. Gender distribution
В данном клиническом исследовании мы срав- 0 and age distribution
1-я группа 2-я группа 3-я группа between groups:
нивали переменный и постоянный режим вакуум- A. Gender distribution;
М Ж
терапии c открытым методом ведения кардио- B. Age distribution
хирургических больных с ПСМ, так как в настоящий Б Возрастное распределение между группами
момент сравнение их эффективности в клиниче- 70 64,6±7
62,9±5,6 62,7±5,1
ских исследованиях еще не проводилось. 60
Цель исследования – провести сравнительную 50
Возраст, годы

оценку непосредственных и отдаленных результа- 40

тов лечения ПСМ с применением вакуумного дрени- 30
рования в переменном и постоянном режиме. 20
Задачи исследования: оценить влияние раз- 10
личных режимов вакуум-терапии на сроки зажив- 0
ления инфицированных ран и отдаленные резуль- 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 73

 ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 2. Распределение % группе – 23 человека (76,6±7,7%) (p=0,214)

пациентов 100 (рис. 1А). Средний возраст пациентов 1-й груп-
с послеоперационным 90
стерномедиастинитом 80 пы составил 62,9±5,6 года, 2-й группы – 64,6±7 лет,
по глубине 70 3-й группы – 62,7±5,1 года (p=0,787) (рис. 1Б).
и анатомической 60 Распределение пациентов по типам ПСМ, со-
распространенности 50 гласно классификации Anger [20], приведено
внутри групп согласно 40
классификации Anger 30 на рис. 2.
20 Все данные о пред- и интраоперационных пара-
Fig. 2. Allocation 10 метрах и факторах риска указаны в таблице.
of patients with 0
1-я группа 2-я группа 3-я группа Для факторов, заданных качественными пока-
postoperative
sternomediastinitis by I тип II тип III тип IV тип
зателями, использовали метод оценки значимости
depth and anatomical относительных величин в независимых выборках –
prevalence within groups 3 группы: 1-я группа (13 человек) – переменного t-критерий Стьюдента. Для факторов, заданных
according to Anger вакуумного разряжения, 2-я группа (14 человек) – числовыми значениями, проводили исследование
classification
постоянного вакуумного разряжения, 3-я группа на нормальность распределения каждого числен-
(30 человек) – открытого ведения. ного фактора в группе методом Шапиро–Уилка
Клинические конечные точки исследования: в пакете прикладных программ Statistica 10.0.
время от диагностики ПСМ до заживления раны Если хотя бы один фактор в сравнении имел рас-
(сут); время от диагностики ПСМ до бактериаль- пределение, отличное от нормального, для расчета
ного очищения раны (сут); продолжительность достоверного различия использовали U-критерий
госпитализации (сут); свобода от отдаленных ос- Манна–Уитни. Если факторы, участвующие в ис-
ложнений (рецидивы, формирование хронических следовании, имели нормальное распределение, для
свищей передней грудной стенки, развитие хро- расчетов использовали t-критерий Стьюдента для
нического остеомиелита грудины и ребер); исход независимых численных выборок. Для сравнения
заболевания (смерть/выздоровление). Помимо параметров всех групп использовали метод дис-
клинических данных, анализ включал динамику персионного анализа (ANOVA-тест). Точность всех
лабораторных показателей: лейкоцитоз, скорость исследований p<0,05. Расчеты также проведены
оседания эритроцитов (СОЭ). Также проведен ана- в пакете прикладных программ Statistica 10.0.
лиз гистологических данных состояния раневого
процесса.
Данные, которые были собраны для каждого Результаты
пациента, включали пол, возраст, индекс массы Общие данные о результатах лечения. Время
тела, наличие инсулинозависимого сахарного диа- от диагностики инфекционного осложнения до
бета, хронической обструктивной болезни легких, заживления послеоперационной раны вторичным
хронической почечной недостаточности, перене- натяжением имело четкую зависимость от вы-
сенное бимаммарное коронарное шунтирование, бранной тактики лечения: в 1-й группе оно соста-
фрагментация грудины. вило 25,4±11,3 сут, во 2-й – 77,9±53,4 сут, в 3-й –
Демографически пациенты распределились 37,5±20 сут (p=0,004) (рис. 3А).
следующим образом. Доля лиц мужского пола Время от диагностики инфекционного ос-
в 1-й группе составила 8 человек (57±13,2%), ложнения до получения отрицательных бакте-
во 2-й группе – 7 человек (53,8±13,8%), в 3-й риологических посевов статистически значимо

Сводная таблица распределения пред- и интраоперационных параметров факторов риска среди клинических групп
Фактор риска Группа пациентов, абс. (%) p
1-я (n=13) 2-я (n=14) 3-я (n=30)
Пол (муж.) 8 (61,5%) 7 (50%) 23 (76,6%) 0,214
Возраст, годы 62,9±5,6 64,6±7 62,7±5,1 0,787
Индекс массы тела, кг/м2 32,6±4 31,8±3,5 30,2±3 0,54
Инсулинозависимый сахарный диабет 8 (61,5%) 5 (35,7%) 8 (26,6%) 0,035
ХОБЛ 3 (23,1%) 4 (28,5%) 0 0,044
ХПН 3 (23,1%) 2 (14,3%) 1 (3,3%) 0,046
Среднее время операции, мин 315,8±113,3 320,2±115,4 300,1±39,7 0,879
Среднее время ИК, мин 162,6±73,6 156,9±77,2 118,4±26,7 0,245
биМКШ 1 (7,7%) 3 (21,4%) 0 0,169

Примечание. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ИК – искус-
ственное кровообращение; биМКШ – бимаммарное коронарное шунирование.

74 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

 Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Время от начала лечения до заживления раны Рис. 3. Средние

различалось в разных группах лечения. Наимень- А 140 значения со стандартным
шие значения зарегистрированы в 1-й группе – отклонением для всех
11,9±5,6 сут, близкие значения зарегистрированы 120 групп в следующих
во 2-й и в 3-й группах – 28,8±20,1 и 29,9±17,4 сут клинических показателях:
100 А. Время лечения
соответственно (p0,05) (рис. 3Б). до заживления раны;

Время, сут
Продолжительность госпитализации зависела 80 Б. Время лечения
от выбранной методики лечения и в среднем коле- до бактериального
60
балась от 39 до 92 сут: наименьшая в 1-й группе – очищения раны;
В. Продолжительность
39,5±10,6 сут, во 2-й – 91,7±54,4 сут, в 3-й группе – 40
госпитализации
62,3±23,7 сут (p=0,011) (рис. 3В). 20
Показанием к вторичному ушиванию раны во Fig. 3. Mean values with
всех случаях были отрицательные 3-кратные бак- 0 standard deviation for all
Переменный вакуум groups in the following
териологические посевы раневого отделяемого, clinical scores:
Постоянный вакуум
активный рост грануляционной ткани и отсутствие A. Treatment time until
Открытое ведение
симптомов системной воспалительной реакции. wound healing;
Время от начала лечения до бактериального B. Treatment time until
В 1-й группе свобода от рецидивов, форми- очищения раны anti-bacterial wound
рование хронических свищей грудной стенки Б 60 cleansing;
и хронического остеомиелита грудины и ребер со- C. Period of hospitalization
ставила 100% (n=14), во 2-й группе – 85% (n=12), 50
в 3-й группе – 67% (n=20) (р=0,037) (рис. 4). От- 40
мечен 1 случай летального исхода во 2-й группе,
Время, сут

он не связан с осложнениями вакуумной терапии 30

(р0,218).
20
Динамика уровня лейкоцитоза: 1-я группа –
с 15,3±2,8×109 (день диагностики) до 7,8±0,6×109 10
(30-е сутки лечения); 2-я группа – c 12,6±3,8×109
0
до 9,8±2,7×109; 3-я группа – с 10,7±2,8×109
Переменный вакуум
до 7,7±2,2×109 (p=0,197) (рис. 5). Постоянный вакуум
Динамика СОЭ: 1-я группа – с 23,7±9,7 (день Открытое ведение
диагностики) до 22,8±15,8 мм/ч (20-е сутки лече- Время от начала лечения до заживления раны
ния); 2-я группа – c 37,2±17,2 до 31,7±15,2 мм/ч; В 160
3-я группа – с 41,8±8,9 до 34,6±16,5 мм/ч (p=0,197). 140
Гистологический анализ показал, что примене-
120
ние вакуум-терапии в переменном режиме индуци-
100
Время, сут

ровало регенераторные процессы в зоне раневой

поверхности в большей степени по сравнению
с группами постоянного вакуумного дренирова-
ния и открытого метода ведения. Так, у пациен-
тов 1-й группы отмечался более значимый при-
рост количества соединительно-тканных волокон
в рубцовой ткани и их правильная ориентация
в соответствии с доминирующим направлением
нагрузки. Более того, в данной группе отмечали
большую пролиферативную активность со сто-
роны гранулирующей ткани и более раннее со-
зревание грануляций, лучшее заполнение ране-
вой поверхности созревающей соединительной
тканью, меньшую степень отека межклеточного
матрикса.
Обсуждение
Наиболее частой причиной обращения за кар-
диохирургической помощью среди исследованных
пациентов была ишемическая болезнь сердца. Наи-
более частые пациент-зависимые факторы риска –
ожирение и сахарный диабет, наблюдавшиеся
80
60
40
20
0
Переменный вакуум
Постоянный вакуум
Открытое ведение
у 73,7 и 36,8% пациентов соответственно. Большую
часть пациентов с ПСМ (67,7%), как и в предыдущих
исследованиях [6], составили мужчины.
Основные факторы риска возникновения ПСМ:
возраст, ожирение, сахарный диабет, хроническая
обструктивная болезнь легких, хроническая по-
чечная недостаточность и бимаммарное шунтиро-
вание [21], что согласовывается с анализом пред-
и интраоперационных параметров и факторов риска
в нашем исследовании. Аортокоронарное шунти-
рование выполнено 38 (66,7%) пациентам, из них

ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019 75

 ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 4. Рецидивы % раны, что согласовывается с результатами предыду-

инфекции, формирование 100
90
свищей передней грудной 80
стенки или хронического 70
остеомиелита грудины 60
и ребер в отдаленном 50
периоде 40
30
20
Fig. 4. Recurrence of 10
infection, formation 0 очищения и заживления раны, а также меньшая про-
1-я группа 2-я группа 3-я группа
of fistulas of anterior
chest regions or chronic
osteomyelitis of sternum
and feathers in long-term
period с использованием обеих маммарных артерий
1 (7%) в 1-й группе и 3 (23%) во 2-й группе, среди
пациентов 3-й группы не было случаев бимам-
марного шунтирования; протезирование аорталь-
ного клапана – 10 (17,5%); протезирование или
пластика митрального клапана – 7 (15,7%); про-
тезирование корня и восходящего отдела аорты –
2 (3,5%). Во всех случаях операции выполняли
в условиях искусственного кровообращения.
В настоящее время большинство специалистов,
сталкивающихся с ПСМ, отдают предпочтение от-
крытому ведению послеоперационной раны, обе-
спечивающему постоянный визуальный контроль
и возможность забора материала для бактериоло-
гической диагностики, а следовательно, адекватной
противомикробной терапии. Несмотря на преиму-
щества данного метода, остаются нерешенными во-
просы дренирования глубоких зон раны, профилак-
тики дыхательной недостаточности при нарушении
каркасной функции грудной клетки и нарушенной
целостности плевральных полостей [15]. Положи-
тельный эффект применения вакуумной терапии
объясняется адекватным и полноценным дрени-
рованием, положительным влиянием на перфузию
тканей, снижением бактериальной обсемененно-
сти раны, прямой стимуляцией развития грануля-
ционной ткани, сокращением объема раны за счет
сближения ее краев и восстановлением каркасной
функции грудной клетки [11, 12, 15].
В группах сравнения у пациентов с применением
вакуум-терапии отмечались лучшие показатели про-
должительности периода лечения до заживления
Рис. 5. Динамика 18
значений лейкоцитоза 16
в исследуемых группах
Лейкоциты (×109)
щих исследований [15, 17]. Число рецидивов, фор-
мирования свищей передней грудной стенки и остео-
миелита грудины и ребер достоверно ниже в группах
с применением вакуум-терапии: в 1-й группе таких
осложнений не было. Кроме этого, в этой группе от-
мечалось меньшее время лечения до бактериального
должительность госпитализации.
Вакуум-терапия по-разному воздействует на
кровоток на уровне микрососудистого русла, сни-
жая его в тканях на расстоянии 0,5 см и повышая на
расстоянии от 0,5 до 2,5 см от края раны [22]. Таким
образом, создаются зоны гипо- и гиперперфузии,
причем размер этих зон зависит от величины воз-
действующего отрицательного давления. На наш
взгляд, лучший результат переменной вакуумной
терапии объясняется тем, что зона гипоперфузии,
непосредственно возникающая вблизи краев раны
во время цикла воздействия высоких величин от-
рицательного давления, значительно уменьшается
или полностью нивелируется во время цикла воз-
действия низких величин отрицательного давле-
ния. Таким образом, вакуум-терапия в переменном
режиме позволяет поочередно вызывать гиперпер-
фузию, стимулируя обменные и регенераторные
процессы во всех слоях тканей раны.
Подтверждают данное предположение о положи-
тельной роли вакуум-терапии в переменном режиме
данные гистологических исследований. Гистологиче-
ский анализ биоптатов раневой поверхности показал
наименьшую степень отека межклеточного матрикса
и наибольшую пролиферативную активность соеди-
нительной и грануляционной ткани в группе приме-
нения переменного режима вакуум-терапии. Макро-
скопически и морфологически раны с переменным
режимом дренирования отличались более выражен-
ным ростом гранулирующей ткани, снижением отеч-
ности, ускоренным сближением краев раны.
Заключение
По результатам статистической обработки,
а также морфологической диагностики количество
переходов инфекции в хроническую форму с об-
разованием свищевых форм и сроки заживления
достоверно ниже в группе применения вакуум-

14
12 терапии в переменном режиме. Данный метод по-
Fig. 5. Changes казывает статистически значимые различия по ос-
10
in leukocytosis values
8 новным показателям качества лечения, превосходя
in study groups
6 вакуум-терапию в постоянном режиме и открытое
4 ведение ран по таким критериям, как время очи-
2 щения раны, продолжительность госпитализации,
0
День 10-й день 20-й день 30-й день свобода от отдаленных осложнений.
начала лечения лечения лечения
лечения (p=0,088) (p=0,144) (p=0,197)
Конфликт интересов. Авторы заявляют об от-
1-я группа 2-я группа 3-я группа сутствии конфликта интересов.

76 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

 Фургал А.А., Муратов Р.М., Щава С.П., Клышко Н.К., Бернатов Ю.М., Силаев А.А., Мищенко Е.П., Сорокин В.А. ■
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСТОЯННОГО И ПЕРЕМЕННОГО РЕЖИМА ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Литература
1. Вишневский А.А., Печетов А.А., Головтеев В.В. и др.
Реостиосинтез грудины с применением фиксаторов с эф-
фектом памяти формы в условиях хронического стерноме-
диастинита // Инфекция в хирургии. 2009. № 2. С. 5–10.
2. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В.
и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз
его распространенности в Российской Федерации //
Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15–18.
3. Milano C.A., Kesler K., Archibald N. et al. Medias-
tinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk fac-
tors and long term survival // Circulation. 1995. Vol. 92.
P. 2245–2251.
4. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. J. Max-
well Chamberlain memorial paper. Sternal wound compli-
cation after isolated coronary artery bypass grafting: early
and late mortality, morbidity, and cost of care // Ann. Tho-
rac. Surg. 1990. Vol. 49. P. 179–186.
5. Holenbeak C.S., Murphy D.M., Koeng S. et al.
The clinical and economic impact of deep chest surgi-
cal site infections following coronary artery bypass graft
surgery // Chest. 2000. Vol. 118. P. 397–402.
6. Eklund A.M., Lyytikainen O., Klemets P. et al. Me-
diastinitis after more than 10,000 cardiac surgery proce-
dures // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 1784–1789.
7. Crabtee T.D., Codd J.E., Fraser V.J. et al. Multivari-
ate analysis of risk factors of deep and superficial sternal
infection after coronary artery bypass grafting at a ter-
tiary care medical center // Semin. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2004. Vol. 16. P. 53–61.
8. Braxton J.H., Marrin C.A., McGrath P.D., et al. Me-
diastinitis and long-term survival after coronary artery
bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70.
P. 2004–2007.
9. Sjogren J., Malmsjo M., Gustafsson R., et al. Post-
sternotomy mediastinitis: a review of conventional surgical
treatments, vacuum-assisted closure therapy and presen-
tation of the Lund University Hospital mediastinitis algo-
rithm // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 30. P. 898–905.
10. Фургал А.А., Щава С.П., Капустин М.А., Польки-
на Л.Н., Силаев А.А., Сорокин В.А. Применение вакуум-
ной терапии в лечении послеоперационного стерноме-
диастинита: первый опыт // Тихоокен. мед. журн. 2017.
№. 2. С. 77–79.
11. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I.
et al. Vacuumassisted closure: a new method for wound
control and treatment: animal studies and basic founda-
tion // Ann. Plast. Surg. 1997. Vol. 38. P. 553–562.
References
1. Vishnevskiy A.A., Pechetov A.A., Golovteev V.V.,
et al. Reosteosynthesis of the sternum with the use of a
memory effect lock in conditions of chronic mediastini-
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 7 ■ № 2 ■ 2019
12. Damiani G., Pinnareli L., Sommella L. et al. Vacu-
um-assisted closure therapy for patients with infected ster-
nal wounds: a meta-analysis of current evidence // J. Plast.
Reconstr. Aesthet. Surg. 2011. Vol. 64. P. 1119–1123.
13. De Feo M., Vicchio M., Sante P. et al. Evoution in
the treatment of mediastinitis: single-center experience //
Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011. Vol. 19. P. 29–43.
14. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmunds-
dottir I. et al. Negative-pressure wound therapy for deep
sternal wound infections reduces the rate of surgical in-
terventions for early re-infections // Interact. CardioVasc.
Thorac. Surg. 2012. Vol. 15. P. 17–21.
15. Vos R.J., Yilmaz A., Sonker Y. et al. Vacuum-as-
sisted closure of post-sternotomy mediastinitis as com-
pare to open packing // Interact. CardioVasc. Thorac.
Surg. 2012. Vol. 14. P. 17–21.
16. De Feo M., Della Corte A., Vicchio M. et al. Is post-
sternotomy mediastinitis stil devastating after the advent
of negative-pressure wound therapy? // Tex. Heart. Inst.
J. 2011. Vol. 38. P. 375–380.
17. Petzina R., Hoffmann J., Navasardyan A. et al.
Negative pressure wound therapy for post-sternotomy
mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-in-
fection rate compared to conventional treatment // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 38. P. 110–113.
18. De Feo M., Vicchio M., Nappi G. et al. Role
of vacuum in methicillin-resistant deep sternal wound in-
fection // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. Vol. 18.
P. 360–363.
19. Фургал А.А., Рева И.В., Рева Г.В., Сорокин В.А.,
Гармаш Р.А., Гармаш А.И., Купатадзе Д.Д., Один-
цова И.А., Верин В.К. Вакуумное дренирование при
лечении послеоперационных стерномедиастинитов
в кардиохирургии // Современные проблемы науки
и образования. 2018. № 6.; URL: http://www.science-
education.ru/ru/article/view?id=28381
20. Anger J., Dantas D.C., Arnori R.T. et al. A new
classification of poststernotomy dehiscence // Rev. Bras.
Cir. Cardiovasc. 2015.Vol. 30. P. 114–118.
21. Meszaros K., Fuehrer U., Grogg S. et al. Risk fac-
tors for sternal wound infection after open heart opera-
tions vary according to type of operation // Ann. Thorac.
Surg. 2016. Vol. 101. P. 1418–1425.
22. Wackenfors A., Gustafsson R., Sjögren J. et al.
Blood flow responses in the peristernal thoracic wall
during vacuum-assisted closure therapy // Ann. Thorac.
Surg. 2005. Vol. 79 (5). P. 1724–1730.
tise // Infektsii v khirurgii [Infections in Surgery]. 2009;
(2): 5–10. (in Russian)
77
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
2. Suntsov Yu.I., Bolotskaya L.L., Maslova O.V., et al.
Epidemiology of diabetes mellitus and forecast of its dis-
tribution in Russian Federation. Sakharnyy diabet [Diabe-
tes]. 2011; (1): 15–8. (in Russian)
3. Milano C.A., Kesler K., Archibald N., et al. Me-
diastinitis after coronary artery bypass graft surgery.
Risk factors and long term survival. Circulation. 1995;
92: 2245–51.
4. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., et al. J. Max-
well Chamberlain memorial paper. Sternal wound compli-
cation after isolated coronary artery bypass grafting: early
and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac
Surg. 1990; 49: 179–86.
5. Holenbeak C.S., Murphy D.M., Koeng S., et al. The
clinical and economic impact of deep chest surgical site
infections following coronary artery bypass graft surgery.
Chest. 2000; 118: 397–402.
6. Eklund A.M., Lyytikainen O., Klemets P., et al. Me-
diastinitis after more than 10,000 cardiac surgery proce-
dures. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1784–9.
7. Crabtee T.D., Codd J.E., Fraser V.J., et al. Multivari-
ate analysis of risk factors of deep and superficial sternal
infection after coronary artery bypass grafting at a ter-
tiary care medical center. Semin Thorac Cardiovasc Surg.
2004; 16: 53–61.
8. Braxton J.H., Marrin C.A., McGrath P.D., et al. Me-
diastinitis and long-term survival after coronary artery by-
pass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 2004–7.
9. Sjogren J., Malmsjo M., Gustafsson R., et al. Post-
sternotomy mediastinitis: a review of conventional surgi-
cal treatments, vacuum-assisted closure therapy and
presentation of the Lund University Hospital mediastini-
tis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 30: 898–
905.
10. Furgal A.A., Schava S.P., Kapustin M.A., Pol-
kina L.N., Silaev A.A., Sorokin V.A. The use of vacuum ther-
apy in the treatment of post-surgery sternomediastinitis:
the first practice. Pacific Medical Journal. 2017; 2: 77–9.
(in Russian)
11. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I.,
et al. Vacuumassisted closure: a new method for wound
control and treatment: animal studies and basic founda-
tion. Ann Plast Surg. 1997; 38: 553–62.
12. Damiani G., Pinnareli L., Sommella L., et al. Vac-
uum-assisted closure therapy for patients with infected
78
sternal wounds: a meta-analysis of current evidence.
J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64: 1119–23.
13. De Feo M., Vicchio M., Sante P., et al. Evoution
in the treatment of mediastinitis: single-center experi-
ence. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2011; 19: 29–43.
14. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmunds-
dottir I., et al. Negative-pressure wound therapy for deep
sternal wound infections reduces the rate of surgical
interventions for early re-infections. Interact CardioVasc
Thorac Surg. 2012; 15: 17–21.
15. Vos R.J., Yilmaz A., Sonker Y., et al. Vacuum-as-
sisted closure of post-sternotomy mediastinitis as com-
pare to open packing. Interact CardioVasc Thorac Surg.
2012; 14: 17–21.
16. De Feo M., Della Corte A., Vicchio M., et al. Is
post-sternotomy mediastinitis stil devastating after the
advent of negative-pressure wound therapy? Tex Heart
Inst J. 2011; 38: 375–80.
17. Petzina R., Hoffmann J., Navasardyan A., et al.
Negative pressure wound therapy for post-sternotomy
mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infec-
tion rate compared to conventional treatment . Eur J Car-
diothorac Surg. 2010; 38: 110–3.
18. De Feo M., Vicchio M., Nappi G., et al. Role
of vacuum in methicillin-resistant deep sternal wound
infection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010. Vol. 18.
P. 360–363.
19. Furgal A.A., Reva I.V., Reva G.V., Sorokin V.A.,
Garmash R.A., Garmash A.I., Kupatadze D.D., Odintsova
I.A., Verin V.K. Vakuumnoye drenirovaniye pri provedenii
posleoperatsionnykh sternomediastinitov v kardiokh-
irurgii // Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya.
2018; 6. URL: http://www.science-education.ru/ru/ar-
ticle/view?id=28381. (in Russian)
20. Anger J., Dantas D.C., Arnori R.T., et al. A new
classification of poststernotomy dehiscence. Rev Bras Cir
Cardiovasc. 2015; 30: 114–8.
21. Meszaros K., Fuehrer U., Grogg S., et al. Risk
factors for sternal wound infection after open heart op-
erations vary according to type of operation. Ann Thorac.
Surg. 2016; 101: 1418–25.
22. Wackenfors A., Gustafsson R., Sjögren J. et al.
Blood flow responses in the peristernal thoracic wall dur-
ing vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg.
2005; 79 (5): 1724–30.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ