ГИПОКСИЯ МОЗГА ПРИ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ

Дж. Р. Харп, X. Уоллмен (J. R. Harp, Н. Wollman) стр.305-315

Ишемия мозга развивается при кровотоке, не достаточном для поддержания нормальной
функции и метаболизма мозга. Функциональные нарушения колеблются от небольших
изменений времени реакции до необратимой комы. Степень нарушения метаболизма мозга
можно идентифицировать. Клинически можно произвольно оценить значение ишемии
мозга в смысле необратимости функциональных или метаболических изменений как мо-
мент, при котором непременно развивается повреждение ткани мозга. В этой главе
рассматриваются возможность развития у здоровых людей гипокапнической ишемии мозга
и способность гипокапнии вследствие спазма мозговых сосудов снижать переносимость
ткани мозга к другим формам циркуляторных нарушений, таких, как стенозы сосудов или
гипотония.
Отношение между вентиляцией и Расо2
Гипервентиляция изменяет мозговой кровоток (МК) за счет падения РСО2 в артериях мозга
и концентрации ионов водорода. Увеличение альвеолярной вентиляции вдвое в пределах
нескольких минут приводит к снижению Pco2 в 2 раза: например, увеличение (VA) с 4 до 8
л/мин приводит к снижению Расо2 с 40 до 20 торр. С практической точки зрения, для
достижения VA в 8 л/мин у здорового молодого человека потребуется увеличить минутную
вентиляцию с 6 до 14 л/мин2. Для достижения VA 16 л/мин и Расо2 10 торр минутную
вентиляцию необходимо увеличить до 27 л/мин2. Таким образом, в то время как в
клинической практике довольно легко можно достигнуть Расо2 в 20 торр, возможность
получить Расо2, равное 10 торр, кажется маловероятной. Как будет показано ниже, Расо, в
20 торр у здоровых людей приближается к границе безопасности.

Рис. 56. Зависимость между кровотоком

мозга и
Расо2 у обезьян. (Rei-vich M.: Arterial Pco2 and
cerebral hemodyna-mics. Am. J. Physiol.,
206:25,
1964. In: Harp J. R.. Wollman H.: Cerebral
metabolic effects of hyperventilation and
'hypotension. Br. J. Ana-esth, 45 : 256, 1973).

При Paco2 в пределах 20 и 80 торр повышение на 1 торр приводит к увеличению МК на 2—

4%. У людей во время анестезин ингаляционные анестетики, сами вызывающие некоторую
вазодилатацию мозговых сосудов, снижают эффект Расоз на уровне выше 50 торр, но не
влияют на спазм мозговых сосудов, вызываемый гипокапнией [2—7]. Это означает, что
колебания Расо2 у больных во время анестезии (20—60 торр) могут вызывать трехкратное
изменение МК от 20 до 60 мл/100 г мозга в 1 мин. В клинической анестезиологии Paco2
является наиболее мощным и единственным фактором, определяющим МК.

Расо2 и мозговой кровоток у больных с внутричерепной патологией

Локальные участки церебральной гиперемии описаны при апоплексии [9—II], опухоли
мозга [12], субарахноидальном кровоизлиянии [13] и черепно-мозговой травме [14].
Считают, что усиление кровотока в этих участках происходит в результате диффузии из
прилегающих ишемических тканей мозга, таких сосудорасширяющих веществ, как лактат
или калий. В участках гиперемии полностью нарушается ауторегуляция сосудов на
изменения артериального давления и МК зависит непосредственно от мозгового
перфузионного давления. Гипокапния в результате увеличения сосудистого сопротивления
в артериолах здоровых отделов мозга может повышать перфузионное давление и кровоток
в этих гиперемированных участках мозга, и это в свою оче-редь приводит к улучшению
кровотока в соседних ишемизированных участках ткани мозга. Этот феномен, называемый
обратным обкрадыванием, в нескольких случаях подтвержден, но не представляет
никакого прогностического значения. Например, у 9-летней девочки с острой окклюзией

Рис. 57. Кровоток мозга как функция Рас о 2 у 6

людей.
(Wollman H. S., Smith Т. С., Stephen G. W.:
Effects of
extremes og respiratory and matabolic alcalosis on
cerebra
l blood flow in man. J. Appl. Physiol., 24:60, 1968).

средней мозговой артерии в результате гипокапнии наблюдали снижение регионального

мозгового кровотока (рМК) [16]. Из-за невозможности предсказать развитие этого
феномена проведение гипокапнии с целью увеличения кровотока ишемизированной зоны
мозга не оправдано, за исключением больных, кому можно провести измерение рМК.
Увеличение Расо2 У больных с фокальными нарушениями МК, рМК приводит к
уменьшению участка гиперемии также и в ишемизированных областях. Этот феномен
называется внутримозговым обкрадыванием. Увеличение Расоа с 24 до 36 торр у одного
16-летнего больного с острой субдуральной гематомой привело к значительному снижению
рМК в ишемизированной лобной области [17]. Увеличение Paco2 с 33 до 39 торр у 2-го
больного 67 лет со стенозом 95% правой сонной артерии и 7 дней назад перенесшего
ишемический инсульт в области правого полушария мозга привело к снижению
фокального рМК в бассейне средней мозговой артерии с 17 до 12 мл/100 г мозга в 1 мин
[18]. Подобные исключительные случаи внутримозгового обкрадывания при Расо2 менее
60 торр развиваются не всегда. Обычная реакция МК на гиперкапнию у больных с
внутричерепной патологией значительно менее выражена, чем у здоровых людей [10, 19].

Возможные вредные эффекты гипервентиляции

Признаки вторичной ишемии в ответ на гипервентиляцию у здоровых людей
Степень снижения МК уменьшается при Расо2 менее 20 торр (см. рис. 56) [2, 3, 5, 20. 21].
Возможно ишемия мозга при этой степени снижения МК (40%) устраняет дополнительный
спазм мозговых сосудов в результате гипокапнии. Более выраженный спазм мозговых
сосудов наблюдается при гипокапнии в условиях гипербарической оксигенации [22],
обеспечивающей достаточную оксигенацию мозга при выраженном вазоспазме. Подобный
фено-
мен наблюдали при гипервентиляции у животных в условиях гипотермии [21].
Изменения ЭЭГ во время гипервентиляции
Описанное старыми исследователями снижение частоты ЭЭГ при гипервентиляции очень
сходно с таковым при Расо2 ниже 20 торр [23—27] — уровне, при котором
вазоконстрикторная реакция мозговых сосудов начинает уменьшаться. Повышение уровня
сахара [28] и ингаляция 100% кислорода [24, 29] уменьшают степень замедления ЭЭГ-
активности при гипервентиляции, тогда как гипербарическая оксигенация полностью
корригирует эти изменения [30]. Гипоксия [28, 29] и сдавление сонной артерии [31]
усугубляют замедление ЭЭГ- активности во время гипервентиляции. Эти наблюдения
показывают, что развитие ишемии мозга в ответ на снижение мозгового кровотока
является тем механизмом, посредством которого гипервентиляция приводит к замедлению
активности ЭЭГ. Дополнительное подтверждение этой гипотезы заключается в том, что
лучшая корреляция наблюдается между замедлением ЭЭГ- активности и PVo2 (20±1 торр)
яремной вены, чем с PVcо2 или рН.
Метаболические изменения мозга во время гипервентиляции
Метаболизм углеводов во время гипервентиляции
Изменения только внутриклеточного рН могут вызывать заметные нарушения метаболизма
углеводов мозга. Алкалоз повышает образование лактата в мозге in vitro в 2—3 раза [33].
Во время гипервентиляции увеличение лактата в мозге при снижении Расо2 менее 20—40
торр происходит постепенно, с этого момента отмечается довольно быстрое повышение
уровня лактата, что приводит к появлению его избытка [34].
Гипервентиляция у людей до Расо2 10 торр вызывает снижение потребления кислорода
мозгом, сопровождающееся повышением потребления глюкозы и заметным увеличением
фракции глюкозы, подвергающейся анаэробному метаболизму [35]. Эти изменения сходны
с таковыми при гипоксии [36].
Исследование НАД-Н во время гипервентиляции
Исследование клеточной оксигенации заключается в основном на определении НАД и ее
редуцированной формы, НАД-Н. НАД является коферментом, необходимым для транспорта
электронов, ответственным за дыхание клетки. Низкий уровень НАД-Н наблюдается при
достаточном снабжении клетки кислородом. Повышение внутриклеточного
(митохондриального) НАД-Н при развитии гипоксии клетки служит как бы маркером
состояния клеточной оксигенации. Например, гипервентиляция у крыс до Paсо2 12 торр
приводит к значительному увеличению митохондриального НАД-Н и это полностью
корригируется ингаляцией углекислоты и лишь частично—ингаляцией 100% кислорода
[37]. Подобные концентрации НАД-Н существуют в митохондриальных препаратах
мозговой ткани при Ро2 0,5 торр до тех пор, пока потребление кислорода, являющееся
менее чувствительным показателем клеточной оксигенации, не снижается .до Ро2 0.2 торр
[38].

Аденозинтрифосфат (АТФ) и фосфокреатин при гипервентиляции

Фосфаты высоких энергий можно рассматривать как эталон метаболического царства, так
как они представляют способы во влечения энергии в катаболизм при анаболических
процессах. Мозговая ткань содержит скудные запасы фосфокреатина и АТФ. В
эксперименте на мышах полное прекращение мозгового кровотока снижало эти запасы в
пределах 1 мин, а у собак — в пределах 3—6 мин [40]. Во время частичной ишемии
происходит постепенное снижение уровня АТФ мозга в течение нескольких часов [41].
В ранее проведенных экспериментальных исследованиях не обнаружено снижения
содержания АТФ или фосфокреатина в мозге во время острой гипервентиляции у кошек и
крыс [34] и толькo минимальное уменьшение уровня АТФ наблюдали у собак [42]. В
последнее время обнаружили, что гипервентиляция до Расо2 10 торр у крыс вызывает
небольшое увеличение АТФ [431. указывающее на снижение в мозге содержания АТФ. Ни
в одном из этих наблюдений не приведено убедительных доказательств уменьшения
энергетических запасов мозга при гипервентиляции. Однако экспериментальные
исследования на обезьянах показали. что длительная гипервентиляция (2 ч) после
окклюзии средней мозговой артерии увеличивала скорость снижения уровня АТФ и
накопления лактата [41].

Регуляция внутриклеточного рН во время гипервентиляции

Внутриклеточный рН мозга можно получить измерением Рсо2 спинномозговой жидкости
цистерны мозга (которое при стабильном состоянии равно Рсо2 мозговой ткани) и общего
содержания углекислоты в ткани мозга (получаемое в результате серийных биопсий),
используя уравнение Гендерсона — Гессельбаха. Во вре мя гипервентиляции происходит
четкая регуляция внутриклеточ ного рН мозга. Снижение Расо2 У крыс с 38.6 до 14.9 торр
при водило к увеличению рН артериальной крови с 7,420 до 7.677. в то время как
внутриклеточный рН мозга увеличивался с 7.044 до 7,088, несмотря на падения тканевого
Рсо2 с 44,9 до 23,6 торр [44]. Относительное постоянство внутриклеточного рH
объясняется накоплением кислых продуктов обмена, в первую очередь лактата и
глутамата.
Признаки ишемии в результате гипервентиляции у больных с внутричерепной
патологией
Признаки ишемии мозга в результате гипервентиляции можно рассмотреть лишь на
основании обзора экспериментальных исследований, за исключением одного редкого
наблюдения у людей [16]. Гипокапния вызывает дополнительное снижение МК при
ишемии мозга после острой окклюзии внутричерепных сосудов у различных видов
животных [45—50]. Исследования Soloway показали. что гипервентиляция заметно
уменьшала размер инфарктной зоны после транстемпорального лигирования внутренней
сонной и средней мозговой артерии у собак, хотя контрольная и экспериментальная
группы не совсем сравнимы [51]. Гипервентиляцию до Расе а 20—25 торр в этом
исследовании начинали за 60 мин до лигирования сосудов и продолжали в течение 2 ч
после лигирования.
Последующие исследования показали, что гипокапния, начатая через 30 мин после
лигирования сосудов, не оказывала никакой «гипокапнической защиты». Vamamoto,
Femdel вызывали окклюзию дистальной ветви средней мозговой артерии у собак после
широкой краниотомии в условиях пентобарбиталовой анестезии [50]. Эффекты
измененного Paco2 на кровоток в ишемической зоне оценивали измерением кровотока с
помощью 133Хе и флюоресцеиновой ангиографии. Гипокапния неизменно приводила к
снижению, а гиперкапния к увеличению кровотока в ишемизированной зоне мозга.
Yamaguchi, Waltz проводили трансорбитальную окклюзию средней мозговой артерии у
кошек и измеряли реакцию рМК на изменение Расо2 с помощью 14С-антипирина [47]. И в
этом случае гипокапния вызывала снижение кровотока в ишемизированной зоне.
Возможное объяснение этого различия заключается в том, что гиперкапния у животных
без краниотомии приводила к повышению ВЧД, снижая перфузионное давление в зоне
ишемии. Этот эффект менее выражен при широкой краниотомии, не препятствующей
расширению ткани мозга.
Эти и другие ранее проведенные исследования не представля ют никаких доказательств
развития «обратного внутримозгового обкрадывания», или так называемого синдрома
Робин Гуда.
Michoufekler определил влияние гипервентиляции на метаболизм в ишемизированном
мозге обезьян после чрезглазной окклюзии средней мозговой артерии [41]. Уровень
лактата и пирувата в мозговой ткани животных в условиях гипокапнии был выше, а
содержание АТФ значительно ниже, чем у животных со спонтанным .дыханием. Многие
эффекты у животных, находящихся на искусственной вентиляции, были, вероятно, вторич-
ными вследствие снижения среднего артериального давления со 114 до 89 торр, так как
метаболические показатели были почти
идентичны таковым при проведении искусственной вентиляции в условиях нормокапнии
путем добавления углекислоты во вдыхаемую смесь газов.
В то время как в этой области необходимы дальнейшие не следования, существующие
данные показывают, что при терапии острой мозговой патологии нормокапния, вероятно,
более пред почтительна, чем гипо- или гиперкапния.

Возможные преимущества гипервентиляции

Преимущества гипервентиляции у здоровых людей
Клиническое впечатление, что гипервентиляция снижает потребность в анестетиках, не
проверяли в контрольных исследованиях. Снижение интенсивности брюшной
электромиограммы во время гипервентиляции позволило некоторым врачам предположить
снижение расхода релаксантов. Увеличение альвеолярной вентиляции приводит к
повышению альвеолярной концентрации анестетика, усилению эффекта любой данной
концентрации анестетика. Кроме того, гипокапния снижает пли снимает стимуляцию
дыхания. Тщательные исследования не позволили до сих пор обнаружить никаких
изменений в МАК при гипервентиляции [52— 54]. Следовательно, в настоящее время нет
убедительных доказательств «преимущества» гипервентиляции во время анестезии.

Преимущества гипервентиляции у больных с внутричерепной патологией

Эндартериэктомия из сонных артерий. Давление, измеряемое п дистальных отделах
сонной артерии во время эндартерэктомии в условиях гипокапнии, часто повышено [55,
56], хотя это необязательно указывает на увеличение МК [18, 56]. Однако у больных с
фокальными нарушениями МК легкая гипокапния (Расо2 = 35 торр) и сопутствующее
повышение давления в сонной артерии являются желательными. К сожалению, эту группу,
составляющую 15—20% от больных, подвергаемых эндартериэктомии, можно
идентифицировать только при изменении рМК. Так как Paco2 35 торр не является,
вероятно, вредным для большинства больных, этот уровень давления во время операции
эндартериэктомии кажется оптимальным.
Внутричерепная гипертензия. Ткань мозга в ответ на повреждение реагирует
набуханием, степень которого зависит от тяжести повреждения. Свободное пространство в
черепной коробке ограничено и выраженное набухание мозга неизбежно приводит к
развитию внутричерепной гипертензии и повышению ВЧД. Внутричерепная гипертензия
снижает мозговое перфузионное дав- ление. Ауторегуляция мозгового кровотока
прекращается при падении перфузионного давления примерно до 60 торр, ниже этой
границы MК становится прямо пропорциональным перфузионному давлению.
Внутричерепное давление при черепно-мозговой травме подвержено значительным
колебаниям, оно внезапно повышается до уровня вне пределов ауторегуляции и вновь
снижается через несколько минут. Эти колебания, называемые «волнами давления».
сопровождаются ухудшением неврологической симптоматики. При чрезмерном отеке мозга
повышение ВЧД до уровня среднего артериального давления приводит к прекращению
МК. Это состояние мозгового вазомоторного паралича характеризует смерть мозга.
Гипервентиляция может изменить циркуляторный компонент реакции мозговой ткани на
повреждение. Колебания давления могут прекратиться при снижении Расо2 [57], может
наблюдаться резкое падение повышенного ВЧД. По этой причине при лечении набухания
мозга [59] проведение гипервентиляции необходимо сочетать с измерением ВЧД [58].
Тщательное измерение рМК, ВЧД. проведение ЭЭГ и изучение неврологического статуса
позволят аргументированно подтвердить преимущества гипервентиляции при лечении
отека мозга.
Клинические рекомендации
Гипервентиляция у здоровых людей может вызывать транзиторную ишемию мозга [36].
Однако снижение Paco2 У здоровых людей до 20 торр в течение нескольких часов не
вызывает стойких вредных эффектов. Оказалось, что при остром поражении мозга
нормокапния более предпочтительна, чем гипер- или гипокапния, в то время как у
больных при эндартериэктомии более желательна легкая гипокапния (Расо2=35 торр).
При выраженном набухании мозга для коррекции внутричерепного давления полезной
может оказаться гипервентиляция. С практической точки зрения, при использовании
гипервентиляции для лечения набухания мозга желательно проведение мониторного
контроля за ВЧД [58].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Sereruighaus J. W., and. Lassen N.: Step hypocapnaea to separate arterial from tissue Pco2
in the regulation of cerebral blood flow. Circ. Res., 20: 272, 1967.
2. Wullman H., Smith Т. С., Stephen G. W., et al.: Effects of extremes of
respiratory and metabolic akiakosis on cerebral blood flow in man J
Appl. Phy?iol.. 24 : 60. 1968. 3. Rеivich M.: Arterial Pco2 and cerebral homodynamics. Am. J.
Physiol.,
206: 25,1964.
6. Pierce E. С. /г., Lamberten C. J'., Deutsch S., et al.: Cerebral circulation and metabolism
during thiopental anesthesia and hyperventilation in man. J. Clin. Invest.. 41: 1664. 1962.
7. Alexander S. C., Wollman H.. Cohen P. J., et al.: Cerebrovascular response to Paco aduring
halothane anesthesia in man. J. Appl. Physiol., 19: 561, 1964.
8. McHenry L. C., Slocum H. C., Bivins H. E., et al.: Hyperventilation in awake and anesthetized
man. Effects on cerebral blood flow and cerebral metabolism. Arch. NeuroL. 12: 270, 1965.
9. Hoedt-Rasmussen К., Skinhoj E., Poulson 0., et al.: Regional cerebral blood flow in acute
papoplexy. Arch. NeuroL, 17: 271, 1967.
10. McHenry L. C., Goldberg H. I., fajfe M. E., et al.: Regional cerebral blood flow's response to
carbon dioxide inhalation in cerebrovascular disease. Arch. NeuroL, 27:403, 1972.
Paulson О. В.: Cerebral apoplexy (stroke). Pathogenesis, pathophysiology and therapy as
illustrated by regional blood flow measurements in the brain. Stroke, 2: 327, 1971.
Paulson О. В., Olesen M. D., and Christensen M. S.: Restoration of auto-regulation of cerebral
blood flow by hypocapnea. Neurology, 22: 286, 1972.
13. Heilbrun M. P., Olesen J., and Lssen N. A.: Regional cerebral blood flow studies in
subarachonoid hemorrhage. J. Neurosurg., 37: 36, 1972.
14. Kasoff S., Zingesser L. H., and Shulman K.: Compartmental abnormalities of regional
cerebral blood flow in children with head trauma. J. Neurosurg., 36: 463, 1972.
15. Paulson 0. В.: Regional cerebral blood flow in apoplexy due to occlusion of the middle
cerebral artery. Neurology, 20: 63, 1970.
16. Brock M., Hadjidmos A. A., and Schurmann K.: Possible adverse effects of hyperventilation
on rCBF during the acute phase of total proximal occlusion of a main cerebral artery. In Brock
M., Fieschi C., Ingu-ar D. H., et al. (eds.): Cerebral Blood Flow: Clinical and Experimental
Results, pp. 254—257. Berlin, Springer-Verlag, 1969.
47. Heilbrun M. P., Jorgensen P. В., and Boysen G.: Relationships between perfusion pressure
and regional cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. — Eur. NeuroL, 8:
11, 1972.
18. Waltz A. G., Sundt T. M., and Michenfelder J. D.: Cerebral blood flow during carotid
endarterectomy. Circulation, 45: 1091. 1972.
19. Dyken M. L.: Intracranial steal in complete occlusion of the internal carotid artery. Eur.
NeuroL, 7 : 301, 1971.
20. Xoell W., and Schneider M.: Uber die durchblutung und die sauerstoff versorgung des
gehirns. Pflugers Arch., 250: 35, 1948.
21. Hagerdahl M., Harp J. R., and Siesjo B. K.: Influence of changes in arterial Pcoa on cerebral
blood flow and cerebral energy state during hypothermia in the rat. Ada Anesth. Scand. 57:
(SuppL) 25, 1975.
22. Reivich M., Dickson J., dark }., et al.: Role of hypoxia in cerebral circulatory and metabolic
changes during hypocarbia in man: studies in hyperbaris milieu. Scand. J. Clin. Lab. Invest.,
102 (Supp.) IV B, 1968.
23. Gibbs F. A., Williams D., and Gibbs E. L.: Modification of the cortical frequency spectrum by
changes in C02, blood sugar, and 02. J. Neuro-physiol.."3: 49, 1940.
24. Da vis H., and Wallace W. M.: Factors affecting changes produced in the
electroencephalogram by standardized byperventilation. Arch. NeuroL Psychiat., 47: 606, 1942.
25. Alexander S. C., Cohen P. J., Wollman H., et al.: Cerebral carvohydrate metabolism in
man: studies during nitrous oxide anesthesia. Anesthesio-logv, 26: 624, 1965.
26. Morgan P., and Ward В.: Hyperventilation and changes in electroencephalogram and
electroretinogram. Neurology, 20: 1009, 1970.
 28. Engel G. L., Ferris E. В.. and Logan M.: Hyperventilation: analysis of clinical
symptomatology. Ann. Intern. Med.. 27: 683, 1947.
29. Holmberg G.: The cloctroencephalograni during hypoxia and hyperventi-lation.
Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.. 5 : 371. 1953.
30. Cohen P. J., Reivich M.. and Grenbanm L. /., !r.: Electroencephalographic changes induced
by 1UO% oxygen breathing at З АТА in awake man. Proceedings of tlie Third International
Conference on Hvperbaric Medicine p. 323—328. Washington D. C., National Academy
of'Science, 1966.
31. Meyers f. S., Gotoh F., and Favale F.: Effects of carotid compression OQ cerebral
metabolism and electroencephalogram. Electroencephalogr. Clin. NeurophysioL, 19: 362, 1965.
32. Gotoh F., Meyers J. S., and Takagi Y.: Cerebral effects of hyperventila-tion in man. Arch.
NeuroL, 12: 410, 1965.
33. Domonkos J., and Haszak I.: Effect of hydrogen ion concentration on the cargohydrate
metabolism of brain tissue. J. Neurochem., 4: 238, 1959.
34. Granholm L., Lakjanova L., and Siesjo В. К.: The effects of marked hy-perventilation upon
tissue levels of NADH, lactate, pyruvate, phospho-creatine. and adenosine phosphates of rat
brain. Acta Physiol. Scand., 77 :
179, 1969.
35. Alexander S. C., Smith Т. С., Strobel G. et al.: Cerebral carbohydrate metabolism of man
during respiratory and metabolic alkakosis. J. Appl. Physiol., 24: 66, 1968.
36. Harp. J. R., and Wollman H.: Cerebral metabolic effects of hyperventila-tion and deliberate
hypotension. Br. J. Anaesth.. 45 : 256, 1973.
37. Granholm L., and Siesjo B. К..: The effects of hypocapnea upon the ce-rebrospinal lactate
and pyruvate concentrations and upon the lactate, pyruvate, ATP, ADP, phosphocreatine and
creatine concentrations of cat brain. Acta Physiol. Scand., 75: 257, 1969.
38. Chance В., Schoener В., and Schindler F.: The intracellular oxidation-reduction state in
oxygen. In Dickens F., and Niel E. (eds.): Oxygen in the Animal Organism, pp. 267—392. New
York, Macmillan, 1964.
39. Duff у Т. E., Nelson S. R., and Lowry О. Н.: Cerebral carbohydrate metabolism during acute
hypoxia and revoery. J. Neurochem., 19: 959, 1972.
40. Michenfelder J. D., and Theye R. A.: The effects of anesthesia and hypothermia on canine
cerebral ATP and lactate during anoxia produced by decapitation. Anesthesiology, 33: 430,
1970.
41. Michenfelder /. D., and Sundt Т. М.: The effect of hypocapnia on the metabolism of
ischemic brain in squirrel monkeys. Anesthesiology, 38:
445, 1973.
42. Michenfelder J. D., VanDyke R. A., and Theye R. A.: The effect of anesthetic agents and
techniques on canine ATP and lactate levels. Anesthesiology 33: 315, 1970.
43. McMillan V., and Siesjo В. К.: The influences of hypocapnea upon intracellular рН and upon
some carbohydrate, substrates, amino acids and organic phosphales in brain. J. Neurochem,
21, 1283, 1973.
44. Siesjo В. К.: Acid-base balance and energy metabolism in the brain. International Congress
Series No. 292. Anaesthesiology: Proceedings of Fifth World Congress of Anaesthesiologists,
Kyoto, Septomeber 19—23, 1972, pp. 212—227. Amsterdam. Exerpta Medica, 1972.
45. Harrington Т. M., and DicChiro G.: Effect of hypocarbia and hypercarbia
in experimental brain infarction. Neurology, 23: 294, 1973. 48. Sandt T. M., and Waltz A. G.:
Cerebral ischemia and reactive hypermia.
Studies of cortical blood flow and microcirculation before, during and
after occlusion of middle cerebral artery of squirrel monkeys. Circ. Res.,
28: 426, 1971. 47. Yamaguchi Т. Y., Regli R., and Waltz A. G.: Effect of Paco2 on hypere-
48. Bran-ley B. W., Strandness P., and Kelly W. A.: The physiologic response to therapy in
experimental cerebral ischemia. Arch. Neurol, 17- 180, 1962.
49. Soloway M., Moriarty G., and White R. J.: Effect on delayed hyper-ventilation in the
treatmento of experimentai vascular occlusion. Neurology, 21 :479, 1971.
50. Yamamoto Y. L., Phillips К. M., Hodge C. P., et al.: Microregional blood flow changes in
experimental cerebral ischemia. J. Neurosurg., 35: 155, 1971.
51. Soloway M., Nadel W., and Albin M. S.: The effect of hyperventilation on subsequent
cerebral infarction. Anesthesiology, 29: 975, 1968.
52. Bridges B. E., Jr., and Eber E. L., II: The effect of hypocapnia on the level of hylothane
anesthesia in man. Anesthesiology, 27 : 634, 1966.
53. Eisele J. H., Eger E. I. II, and Muallem M.: Narcotic properties of carbon dioxide in the dog.
Anesthesiology, 28: 856, 1967.
54. Shim C. U., and Anderson N. В.: The effect of oxygen on minimal anesthetic requirements
in the toad. Anesthesiology, 34: 333, 1971.
55. Ehrenfeld W. К., Hamilton W. К., Larson С. Р., et al.: Effect of COa and systemic
hypertension on downstream arterial pressure during carotid eiidarterectomy. Surgery, 67: 87,
1970.
56. Boysen G., Ladegaard-Pedersen J., Henriksen H., et al.: The effects of Pcogon regional
cerebral blood flow and internal carotid arterial pressure during carotid clamping.
Anesthesiology. 35 : 286, 1971.
57. Lundberg, N., Kjallavist, A., and Bien, C.: Reduction of increased intracra-nial pressure by
hvperventilation. A. therapeutic aid in neurological surgery. Acta Psychiat. Scand.. 36 /'Suppl.
139/, 1964.
58. Marsh M. L., Marshall L. F., and Shapiro H. M.: Neurosurgical intensive care.
Anesthesiology, 47: 149, 1977.
59. Gordon E.: Controlled respiration in the management of patients with traumatic brain
injuries. Acta Anesth. Scand., 15: 193, 1971.