Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Дисциплина «Терапия»
Лекция
Стенокардия
Классификация стенокардии
Лечение стенокардии
Цели лечения:
1/ улучшить прогноз; предупредить возникновение инфаркта миокарда или
внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;
2/ уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, тем самым
улучшить качество жизни.
Медикаментозное лечение.
1/ Препараты, улучшающие выживаемость:
- А (антитромботические: аспирин, плидол, курантил, полокард, клопидогрель);
- В (β-адреноблокаторы: метопролол, атенолол, небиволол);
- С (статины: симвастатин, ловастатин, аторвастатин).
Антиангинальные средства.
1/ Органические нитраты:
нитроглицерин 0,5 мг (0,0005) – купирует приступ стенокардии. При приступе:
прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными вниз ногами (для
уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 табл. нитроглицерина под
язык. Эффект наступает через 1-3 минуты, максимальное действие через 5-6 минут,
продолжительность действия ≈ 10 минут.
При отсутствии эффекта от 1-ой таблетки через 5 минут можно принять 2-ую
таблетку, затем 3-ю, но не более 3-х таблеток в течение 15 минут.
Если в течение 15-20 минут не произошло купирования боли, следует пересмотреть
диагноз стенокардии (инфаркт миокарда?) и произвести купирование боли как при
инфаркте миокарда.
Побочный эффект: несильная головная боль (обусловлена вазодилатацией и
затруднением оттока венозной крови из головного мозга), ощущение распирания в голове,
шум в ушах, покраснение лица, ↑ ЧСС, жжение под языком.
Необходимо: ↓ дозу (до ½ таблетки) или добавить ментол или валидол (под язык
одновременно с нитроглицерином), которые улучшают отток крови из мозга; или кофеин,
или НПВС, парацетамол, цитрамон.
Для купирования приступа вместо нитроглицерина можно использовать капли
Вотчала, иногда коринфар, корватон под язык.
Другие формы нитроглицерина.
1% спиртовой раствор – флаконы по 5 мл.
4 капли = 1 таблетке → на кусочек сахара → под язык.
капсулы – в 1 капсуле содержится 0,05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина.
Нитроглицерин противопоказан – при кровоизлиянии в мозг;
- повышенном внутричерепном давлении;
- при АД < 100/60 мм рт.ст.;
- при аллергии на нитраты;
- глаукоме.
Группа сиднониминов:
- молсидомин (корватон, сиднофарм) табл. 0,002, forte – 0,004; retard – 0,008 (можно
применять под язык для купирования приступа стенокардии при непереносимости
нитроглицерина; можно вместе с ним).
β-адреноблокаторы – широко используются при лечении стенокардии (↓ ЧСС,
↓ АД), предпочтение – селективным β-адреноблокаторам.
Неселективные: надолол (коргард, пиндолол (вискен), пропранолол, соталол,
тимолол.
Селективные: ацебутолол (сектраль), атенолол (тенормин), бетаксолол,
бисопролол (конкор), целипролол, эсмолол, метопролол (беталок, спесикор), небиволол
(небилет).
α1 и β1-адреноблокаторы:
- буциндолол;
- карведилол;
- лабеталол.
Противопоказания к назначению адреноблокаторов: бронхиальная астма,
осторожно при ХОБЛ. Использовать высокоселективные адреноблокаторы – небиволол.
Контроль при длительном приеме за АД, ЧСС (должно быть не менее 55-60 ударов
в 1 минуту). Помнить о синдроме отмены.
Антагонисты кальция:
а/ нифедипин 0,01 (таблетки, капсулы) (кордафен, кордипин, кальцигард, адалат в
капс., коринфар, фенигидин).
II – пок.:
- амлодипин (норваск) табл. 5, 10 мг, нормодипин;
- исрадипин (ломир) табл. 2,5 мг;
- фелодипин.
Побочное действие: покраснение лица, ↑ ЧСС, отеки в области голеностопных
суставов, стоп, голеней, ↓ АД, явления со стороны ЖКТ: запор, понос, тошнота.
б/ верапамил (финоптин, изоптин) табл. 40, 80, 120, 200, 240 мг, ампулы по 2 мл
0,25% раствора (для купирования аритмий, ↓ ЧСС).
в/ дилтиазем (дилзем, кардил, алдизем) таблетки, капсулы 60, 90, 120, 180 мг.
II пок. – клентиазем (↓ ЧСС).
Лечение антиагрегантами
Трудоспособность:
I ФК – трудоспособность в своей профессии;
II ФК – ограничивать работы со значительным физическим напряжением и
психоэмоциональными нагрузками (или III гр.);
- III ФК – трудоспособность значительно ограничена (инвалидность II группы);
- IV ФК – работа в специально созданных условиях и ограниченное время.
Являются инвалидами II группы (даже I группы).
Диспансерное наблюдение:
Все больные состоят на «Д» учете. Осмотр кардиологом (терапевтом) 1 раз в 6-12
месяцев: ЭКГ, ЭхоКГ, АД, липидный профиль.
Коронарные клубы или школы для больных ИБС – новая форма их амбулаторной
реабилитации. В основе – просвещение пациента в вопросах, связанных с его болезнью,
его соучастие в реабилитационном процессе. Эти клубы организуют при
кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью
физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных стабильной
стенокардией.
Дифференциальная диагностика:
1/ инфаркт миокарда: клинически стенокардия протекает легче, чем инфаркт
миокарда, боль менее продолжительна, снимается нитроглицерином.
При инфаркте миокарда может быть шок, коллапс.
В ОАК: лейкоцитоз, ↑ СОЭ, симптом «ножниц».
В БХАК: ↑ КФК → АсАТ → ЛДГ.
Субфебрильная температура.
ЭКГ: ↑ патолог. зуб. Q; «кошачья спинка», ↓ зубца R/
2/ пороки сердца: клиника пороков.
3/ миокардит: одышка, ↑ ЧСС, аритмии, ↓ вольтаж ЭКГ, связь с инфекцией
4/ межреберная невралгия: характерны болевые точки (окологрудинная,
подмышечная, околопозвоночная), нет эффекта от нитроглицерина.
5/ шейно-грудной радикулит: эффект от анальгетиков, НПВС. Усиление болей при
движениях шеи, груди. Одновременно с болью – чувство онемения, покалывания в коже,
атрофия мышц пораженного сегмента.
6/ переломы ребер: подкожная эмфизема, R – изменения.
7/ заболевания желчного пузыря (о. холецистит, печеночная колика): боль в
области правого подреберья, рвота; боль усиливается во время глубокого вдоха
(положительный симптом Ортнера, Мерфи + анамнез (заболевания желчного пузыря).