Annex no.

3
to Methods of sampling for the official
control of pesticide residues in and on plants
and plant origin products
PROTOCOL no. ______ from ___________20____
for collecting samples of plants and plant origin products in order to conduct laboratory analyses for determining the level of pesticide residues
Акт отбора проб растений и продукции растительного происхождения для проведения лабораторных исследований с целью определения уровня остатков пестицидов

District_____________________________________________________ Village/commune_______________________________________________________________________
Район Село/коммуна

Producer ______________________________________________ Supplier (country, company)_________________________________________________________________

Производитель Поставщик (страна, фирма)

No. of Location of lot Surface, ha, Samples collected Plant protection products
Name of production
sample (field, lot size, tons Probable reason
Отобранные пробы Средства фитосанитарного
greenhouse, for pollution
назначения
warehouse, etc.)
Площадь, га. Units Weight Name, dose, (l, Date of last
№ Причина
вес партии, kg/ha) treatment
пробы Наименование продукции Расположение вероятного
тонн
продукта штук вес Наименование, Дата последней загрязнения
(поле, теплица, доза, (л,кг/га) обработки
склад, и т.п.)
1 2 3 4 5 6 7 8

Sampling officer ____________________________________________________________________________________________________________________

Агент, ответственный за отбор проб (Surname, first name, title, name of institution, signature фамилия, имя, должность, наименование организации, подпись)

Samples are taken in the presence of ____________________________________________________________________________________________________________________

Отбор проб проведен в присутствии (Surname, first name, title, name of institution, signature фамилия, имя, должность представителя, подпись)

Sample was sealed ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Проба опломбирована (signature подпись)
Applicant _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель (Surname, first name, name of institution, signature фамилия, имя, наименование организации, подпись)

Location and conditions of storage of the production _______________________________________________________________________________________________________

Место и условия хранения продукции

Condition of package ________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние упаковки

Tests shall be carried out in the laboratory: _____________________________________________________________________________________________________________

Исследования будут проводиться в лаборатории:

Date of receiving samples in the laboratory, signature of person who received the sample _______________________________________________________________________
Дата поступления проб в лабораторию, подпись ответственного лица

The lot can be commercialized ________________________________________________________________________________________________________________________

Партия может быть реализована

The lot shall be withheld till obtaining the test results, by observing the following storage conditions ________________________________________________________________
Партия должна быть задержана до получения результатов анализов при соблюдении следующих условий хранения

Additional information _______________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения