Вы находитесь на странице: 1из 6

В помощь врачу

С.М. Шарков

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Воспитание первичных санитарно-


гигиенических навыков у детей
раннего возраста

Контактная информация:
Шарков Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-31-41
Статья поступила: 26.02.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Общепризнано, что начинать туалетное обучение ребенка следует в возрасте около 18 мес и не позднее 36 мес. При
этом рекомендуется придерживаться ориентированного на ребенка метода Бразелтона. Такой подход считается наи-
174 более физиологичным и более эффективным, чем туалетное обучение на первом году жизни на основании принципов
«рефлекторного» метода.
Ключевые слова: дети, возраст, туалетное обучение.

Процесс приобретения ребенком умения пользоваться Педиатр играет ключевую роль в определении возрас-
туалетом — туалетных навыков — это процесс взрос- та, в котором следует начинать обучение ребенка туа-
ления и созревания, характеризующийся физическим летным навыкам. Многие матери начинают приучать
и психологическим развитием ребенка, при котором детей к горшку с 10-месячного возраста, а 40% —
он может самостоятельно и произвольно контролиро- с 6–8 мес жизни. Проведенные в России исследова-
вать функции своего кишечника и мочевого пузыря. ния показывают, что 95% матерей начинают приучать
Такой стадии развития ребенок обычно достигает детей к туалету слишком рано, неправильно определяя
в возрасте около 18 мес [1–8]. До достижения это- готовность младенца к обучению.
го возраста нервная система и мышцы сфинктера Нередко ребенок может быть достаточно развит физи-
не являются полностью сформированными, поэто- чески, однако его эмоциональная подготовленность
му процесс приобретения туалетных навыков может нуждается в тщательной оценке. Родители в этих слу-
быть более длительным, а приобретенные навыки чаях лучше всех могут определить психологическую
оказываются неустойчивыми. В результате возможен готовность ребенка к обучению туалетным навыкам.
стресс и негативные проявления как у ребенка, так Мать при этом получает возможность ближе узнать
и у матери. своего ребенка, понять, как проходит процесс обуче-

S.M. Sharkov

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Initial sanitary hygienic skills education in infants

It is universally recognized that toilet training must be started in children 18–36 months old. It is recommended to hold child-oriented
Brazelton’s method. This approach is most physiological and more effective that toilet education at the first year of life, based
on reflex.
Key words: children, age, toilet training.

VSP_2_2010.indd 174 29.04.2010 20:24:11


ния ее ребенка, и участвовать в этом процессе вместе
с ребенком для достижения общей цели.

Процесс обучения ребенка


Процесс обучения ребенка определяется как приобре-
тение знаний, навыков, форм поведения и т. д. У детей
раннего возраста этот процесс происходит в значитель-
ной степени за счет физического развития и воспита-
ния. Обучение может осуществляться на разных уровнях
сложности и эффективности.

Виды обучения
Наименее сложным видом обучения считаются приоб-
ретение рефлексов и привыкание. При классическом
приобретении рефлексов один безусловный стимул при-
вязывается к другому, изначально нейтральному сти-
мулу. В результате соединения стимулов безусловный
стимул сам по себе вызывает эффект. Классическим
примером являются эксперименты акад. И. П. Павлова
на собаках, когда при кормлении, вызывавшем у собак
слюноотделение, включался звонок. В итоге, слюноот-
деление вызывалось одним только включением звонка.
Привыкание — это некогнитивный, или рефлекторный,
175
процесс обучения. Соответственно, он не связан с осо-
знанием или обдумыванием поведения и не является

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2


подходящим методом для приучения ребенка к горшку.
Когнитивные связи и использование неокортекса.
У людей более глубокое вовлечение ЦНС дает воз-
можность более сложного обучения уже на очень ран-
них этапах онтогенеза. Познание отражает обработку
информации с целью применения приобретенных зна-
ний и реагирования на различные изменения. Одной
из ранних форм ассоциативного обучения младен-
цев является игра, которая рассматривается как улуч-
шение приспособленности к аналогичным ситуациям
в будущем.
Одним из видов обучения путем наблюдения являет-
ся подражание, которое также развивается у людей
достаточно рано. Дети склонны копировать информа-
цию, получаемую из окружающей среды, в основном
от родителей, братьев, сестер или друзей, что повышает
скорость и качество выполнения заданий.
Подражание — это неформальный вид обучения, движи-
мый мотивацией ученика, а обучение под руководством
инструктора/учителя является более формальным про-
цессом. В идеале образовательный процесс должен
складываться из набора формальных и неформальных Рекомендуется
подходов.
начинать приучение
Сферы обучения ребенка к горшку
В психологии обычно выделяют 3 сферы обучения: ког-
нитивную, психомоторную и аффективную. Когнитивная
в возрасте около
сфера связана с навыками анализа и решения проблем. 18 месяцев
Психомоторная сфера охватывает навыки, требующие
комплексного взаимодействия интеллектуальных и дви-
гательных навыков (например: вождение автомобиля,
занятие спортом, игра на музыкальном инструменте).
К аффективной сфере научения относятся взаимные
отношения, такие как привязанность, любовь/нена-
висть или поклонение.

VSP_2_2010.indd 175 29.04.2010 20:24:11


Саморазвитие (самосовершенствование) активный сон очень важен для этого процесса, у детей
нейрональных сетей должно быть достаточно времени для спокойного сна.
Все процессы обучения требуют наличия по крайней Рассматривая некогнитивное обучение, следует отме-
мере простой нейрональной сети. Чем сложнее навыки тить, что рефлексы новорожденных и детей первых
обучения, тем выше потребности в возможностях нейро- месяцев жизни формируют составные элементы буду-
нальных сетей. Важной чертой сложных сетей являются щего развития. Из рефлексов они вскоре превраща-
процессы самосовершенствования, позволяющие посто- ются в целенаправленные когнитивные и физические
янно развиваться и улучшаться в процессах обучения. действия. Прикосновение пальца, пустышки или соска
Пластичность нейронов. Чтобы сохранять работоспо- груди к небу младенца вызывает инстинктивное соса-
собность даже в случае повреждения или нарушений ние. В возрасте 2–3 мес сосание уже становится резуль-
со стороны части нейрональной сети, сложные сети татом сознательного усилия, а не рефлекса.
должны быть стабильными и гибкими. Поэтому одни Когда некоторые родители заявляют, что их старшие дети
части нейрональной сети должны обладать способно- научились пользоваться горшком к своему первому дню
стью брать на себя функции других. Такую пластичность рождения, это значит, что у них просто выработался реф-
нейронов можно наблюдать у пациентов с инсультом, лекс на горшок или унитаз. Проблемы возникают, когда
когда временно утраченные способности (такие, как в 2-летнем возрасте ребенок обнаруживает отсутствие
навыки чтения или речи) восстанавливаются через контроля этого рефлекса и нежелание ему подчиняться.
некоторое время. Нельзя научить ребенка пользоваться горшком, пока он
Способность к запоминанию. Способность к запомина- не заявит об этой потребности и сам не сядет на него.
нию приобретенных знаний и их повторному, при необхо-
димости, применению является ключевой для эффектив- Психомоторное развитие
ного и устойчивого процесса обучения младенцев. Психомоторное развитие и обучение требуют работы
Применение приобретенных знаний. Чтобы сохра- мышц по определенным моделям. При этом происходит
176
нить приобретенные знания, т. е. не забыть полученные сложное взаимодействие когнитивных функций, т. е.
навыки, необходимо постоянно их тренировать и приме- развитие двигательной зоны коры головного мозга
В помощь врачу

нять. Поэтому важно предоставить младенцам возмож- и соответствующей (целевой) части тела. Выделяются
ность самостоятельно выполнять и определять действия 3 стадии психомоторного развития: 1) медленная ког-
в повседневной жизни — использовать ориентирован- нитивная стадия, позволяющая контролировать навык;
ный на ребенка подход в обучении. 2) ассоциативная стадия, на которой двигательное дей-
Опыт: пробы и ошибки. Обучение — это пожизнен- ствие постепенно откладывается в мозге, 3) самостоя-
ный, бесконечный процесс, а применение приобре- тельная (автоматическая) стадия, на которой происхо-
тенных знаний обусловливает постоянные изменения. дят некоторые усовершенствования, но необходимости
Эти изменения являются следствием положительного вспоминать навык как таковой уже нет.
и отрицательного опыта. Важно, чтобы младенцы полу- В табл. 1 представлены некоторые важнейшие навыки,
чали свой собственный опыт. Насколько у взрослых отражающие стадии развития детей в возрасте 4–6,
любой процесс обучения новым навыкам опирается 9–12, а также 18 мес и старше.
на метод проб и ошибок, настолько младенцам требует-
ся достаточно свободы в исследовании их мира и зна- Рекомендуемый метод приучения к горшку
комстве с собственным телом. Чтобы облегчить и ускорить процесс обучения ребенка
Распознавание паттернов. Это незаменимая задача, туалетным навыкам, родителям следует пользовать-
связанная с эффективными процессами обучения. Наш ся методом обучения, разработанным Т. Бразелтоном
мозг способен обнаруживать в заданиях глубинные и Б. Споком и ориентированным на ребенка [1, 4].
паттерны, позволяющие быстрее приобретать знания. Этот метод рассматривается скорее как философия,
Например, паттерн распознавания играет ключевую а не методология, поэтому в каждом конкретном слу-
роль в улучшении запоминания и используется чрезвы- чае процесс не будет похож на любой другой ни для
чайно активно. Распознавание паттерна также исполь- родителей, ни для ребенка. При этом методе обучения
зуется при разработке искусственного интеллекта для контрольные функции возлагаются на ребенка, что дает
создания сложных машин. ему возможность почувствовать уверенность в своих
Повторение. Для максимального повышения наших возможностях и повышает самооценку. Преимущества
способностей к обучению необходимо сочетать все своевременного обучения детей туалетным навыкам
указанные выше моменты. Между тем важно, чтобы представлены в табл. 2.
процесс обучения продолжался в течение всей жиз- Выработка у ребенка способности управлять функция-
ни. Очевидно, что постоянное обучение, повторение ми кишечника и мочевого пузыря не может быть уско-
и совершенствование незаменимы для наших процес- рена, если начать обучение в более раннем возрас-
сов когнитивного развития. те и интенсифицировать этот процесс. Исследования
Сон. Это важный фактор для детей, поскольку он позво- показывают, что дети матерей, которые рано начинали
ляет отражать внешние впечатления и когнитивные про- обучение, приобретали туалетные навыки приблизи-
цессы в течение дня и более эффективно объединять эту тельно в том же возрасте, что и дети, которых начинали
информацию в единое целое; в результате непрерыв- приучать к горшку в более позднем возрасте, когда они
но совершенствуются полученные навыки. Поскольку достигали необходимой физической зрелости (см. рису-

VSP_2_2010.indd 176 29.04.2010 20:24:12


Таблица 1. Навыки ребенка в разном возрасте

Возрастные периоды

4–6 мес 9–12 мес 18 мес и старше


• Хватает предмет, удерживая его между большим • Начинает подтягиваться, чтобы стать • Поднимается на ноги
и указательным пальцами на ноги самостоятельно и стоит
• Перекладывает предмет из одной руки в другую • Передвигается на коленях при помощи на твердых ногах
• Может держать бутылочку рук. Ползает по ступеням вверх и вниз • Ходит без посторонней
• Садится без посторонней поддержки • Начинает ходить, часто при поддержке помощи
• Может перекатываться в лежачем положении взрослого • Получает удовольствие,
• Вытягивает руки вперед для защиты • Осознает наличие удаленных предметов когда тянет или толкает
при падении • Намеренно бросает предметы, повторяет предметы во время ходьбы
• Появляются глотательный рефлекс этот процесс и следит за предметом • Пытается бегать
и способность приема твердой пищи • Кладет предметы один на другой и один • Сидит на маленьком
• Устанавливается моргательный рефлекс внутрь другого стульчике

Таблица 2. Преимущества своевременного обучения туалетным навыкам

Для ребенка Для матери


• Ребенок способен осознать поставленную перед ним задачу • Родителям дается возможность наблюдать за развитием
и добивается успеха в более короткие сроки ребенка на всех стадиях его роста
• Укрепляется вера ребенка в свои возможности и повышается • Сокращается время для ухода за ребенком и стирки его 177
его самооценка одежды после «несчастных случаев»
• Ребенок получает удовольствие от понимания цели своих • У матери облегчается чувство неудовлетворенности

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2


действий и может успешно достичь этой цели • Выявляется возможность укрепления связи между
• Снижаются стресс и ожидание, возлагаемое на ребенка родителями и ребенком
• Ускоряется процесс обучения ребенка • Увеличивается время для полезного общения матери
• Обучение получает характер приятного действия и создает с ребенком и дает им возможность лучше познать друг друга
предпосылки для последующего приобретения нужных • Мать начинает понимать особенности процесса
навыков приобретения ее ребенком нужных навыков и может
использовать эти знания для эффективного общения с ним

нок). Средняя длительность обучения ребенка, достиг- Рис. Начало туалетного обучения и частота его успешного
шего 18-месячного возраста, составляет всего 7 мес завершения у детей в различных возрастных группах
(по сравнению с 12–15 мес для детей, обучение кото-
рых начиналось в возрасте до 8 мес).
Частота, %
Союз педиатров России рекомендует родителям начи-
нать обучение ребенка туалетным навыкам после 100

достоверного определения у него признаков готовности


к обучению — таких, как моторные умения и способ- 80
ность управлять мышцами сфинктера. Как указывают
авторитетные специалисты, эти признаки обычно ста- 60
новятся очевидными в возрасте около 18 мес [9–11].
К этому возрасту социально-эмоциональная подготов-
40
ленность ребенка становится выраженной. Осознанное
управление своим телом, движениями и поведением
определяется следующими признаками: 20
• ребенок понимает простые команды и способен их
выполнить; 0
• ребенок может говорить и произнести не менее 0–6 7–12 13–18 19–24 25–31 32–36
2–3 связанных слов;
Возраст, мес
• ребенок может взять предмет и положить его на нуж-
ное место.
Начало обучения Завершение обучения
Однако педиатр может определить наличие и некоторых
других признаков зрелости ребенка, таким образом

VSP_2_2010.indd 177 29.04.2010 20:24:12


более точно установив время для начала его обучения. • выражают желание сходить в туалет или носить ниж-
Вот некоторые важные признаки, говорящие о способ- нее белье («как большой») вместо подгузника;
ности ребенка контролировать функции дефекации • выражают желание выглядеть чистым и опрятным;
и мочеиспускания: многие дети проходят через период, когда они хотят
• дефекация происходит регулярно и приблизительно быть чистыми и организованными;
в предсказуемые интервалы времени; • проявляют интерес к действиям других членов семьи
• дефекация не происходит в ночное время; в туалете, а также стараются подражать их пове-
• ребенок остается сухим после короткого сна или, дению.
по меньшей мере, в течение 2 ч;
• выражение лица, издание характерных звуков или Заключение
приседание на корточки указывают на то, что ребе- Начало обучения ребенка туалетным навыкам в воз-
нок чувствует необходимость дефекации или моче- расте, когда он еще не достиг необходимой степени
испускания; физической или психологической готовности, приводит
• ребенок должен уметь снимать одежду и достаточно к затяжному процессу обучения. Если начинать обуче-
хорошо говорить, чтобы выразить свое желание схо- ние ребенка в возрасте до 8 мес, этот процесс может
дить на горшок. затянуться на 12–15 мес. Готовность ребенка обучать-
Обычно ребенок достигает физической готовности к обу- ся туалетным навыкам обычно наступает в возрасте
чению туалетным навыкам в возрасте около 18 мес, около 18 мес, однако сам процесс обучения может
однако психологическая и психоэмоциональная подго- сократиться приблизительно до 7 мес. Дождавшись
товленность может наступить и позднее. Девочки обыч- готовности ребенка к обучению, можно сделать процесс
но взрослеют раньше, чем мальчики. Во время обуче- обучения более быстрым и легким как для матери, так
ния туалетным навыкам мальчики и девочки должны и для ребенка. В течение многих лет ведущие педиа-
проявлять стремление к сотрудничеству с родителями тры выступают за обучение детей туалетным навыкам
178
или другими лицами, ухаживающими за ними. Так, обу- в том возрасте, когда они могут осознанно управлять
чение затруднено, если ребенок находится на стадии функциями своего организма. Союз педиатров России
В помощь врачу

развития, когда на все просьбы автоматически отве- рекомендует начинать приучать ребенка к горшку в воз-
чает «нет». расте не ранее 18 мес. Для информирования родителей
Ребенок проявляет эмоциональную готовность к обуче- Союз педиатров России проводит просветительскую
нию туалетным навыкам различными способами. Так, кампанию в поддержку прогрессивного подхода к этому
дети могут обладать следующими умениями: важному этапу развития ребенка. Новые инструкции
• сообщают, что их подгузник стал мокрым или гряз- призваны стимулировать родителей и лиц, ухаживаю-
ным, и просят сменить его; щих за детьми, к принятию интуитивного метода воспи-
• стараются порадовать родителей и выполнить их тания детей, учитывающего способности и возможности
простые просьбы; ребенка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training. 1st ed. 7. Community Paediatrics Committee CPS. Toilet learning: anticipa-
2003. 224 p. tory guidance with a child-oriented approach // J. Paediatr. Child
2. Brazelton T. B. A child-oriented approach to toilet training // Health. 2000. 5. P. 333–335.
Pediatrics. 1962. 29. P. 121–128. 8. Foxx R., Azrin N. Dry pants: a rapid method of toilet training
3. Christophersen E. R. Toileting problems in children // Pediatr. children // Behav. Res. Ther. 1973. 11. P. 435–442.
Ann. 1991. 20. P. 240–244. 9. Shaum T., McAuliffe T., Simms M. et al. Factors associated with
4. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods, toilet training in the 1990s // Ambul. Pediatr. 2001. 1. P. 79–86.
clinical interventions, and recommendations. American Academy of 10. Russell K. Among healthy children, what toilet-training strategy is
Pediatrics // Pediatrics. 1999. 103. P. 1359–1368. most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding
5. Brazelton T., Christophersen A., Frauman A. et al. Instructions, and dysfunctional voiding)? Part A: Evidence-based answer and
timeliness, and medical influences affecting toilet train-ing // summary // Paediatr. Child Health. 2008. 13. P. 201–202.
Pediatrics. 1999. 103. P. 1353–1358. 11. Lang M. Among healthy children, what toilet-training strategy is
6. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods, most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding
clinical interventions, and recommendations. American Academy of and dysfunctional voiding)? Part B: Clinical commentary // Paediatr.
Pediat-rics // Pediatrics. 1999. 103. P. 1353–1358. Child Health. 2008. 13. P. 203–204.

VSP_2_2010.indd 178 29.04.2010 20:24:12


ФАКУЛЬТЕТ
ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕДИАТРОВ ММА им. И.М. СЕЧЕНОВА

Приказом ректора и решением Ученого Совета от 25 октября 2005 г. в Московской


медицинской академии им. И. М. Сеченова организован факультет послевузовского
профессионального образования педиатров.
Организация факультета была обусловлена модернизацией национальной системы
высшего образования, в том числе его послевузовского этапа.
Цель создания факультета — обеспечение непрерывного профессионального обра-
зования педиатров в течение всей профессиональной жизни.
Декан факультета — д. м.н., профессор Екатерина Иосифовна Алексеева,
т/ф. 8 (499) 134-02-97, e-mail: alekseeva@nczd.ru.

В составе факультета 6 кафедр:

Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии. Зав. кафедрой — директор


НЦЗД РАМН, академик РАМН, профессор Александр Александрович Баранов,
тел. 8 (499) 134-30-83, 132-31-78.
Заведующая курсом детской ревматологии — заведующая ревматологическим отде-
лением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Е. И. Алексеева.

Кафедра аллергологии и клинической иммунологии.


Зав. кафедрой — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного
лечения НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Лейла Сеймуровна Намазова Баранова,
тел. 8 (499) 134-03-92, факс 8 (499) 783-27-93.

Кафедра гигиены детей и подростков. Зав. кафедрой —


директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков
НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Владислав Ремирович Кучма,
тел. 8 (495) 917-77-87, 917-48-31.

Кафедра детской хирургии. Зав. кафедрой — заведующий


хирургическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор
Игорь Витальевич Киргизов,
тел. 8 (499) 134-14-55, 134-13-17.

Кафедра педиатрии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор


Олег Константинович Ботвиньев,
тел. 8 (495) 256-60-25, 259-96-75.

Кафедра детской эндокринологии с курсами диабетоло-


гии и эндокринологии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор
Марина Владимировна Шестакова,
тел. 8 (495) 124-02-66.

VSP_2_2010.indd 179 29.04.2010 20:24:12