В помощь врачу

С.М. Шарков

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Воспитание первичных санитарно-

гигиенических навыков у детей
раннего возраста

Контактная информация:
Шарков Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-31-41
Статья поступила: 26.02.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Общепризнано, что начинать туалетное обучение ребенка следует в возрасте около 18 мес и не позднее 36 мес. При
этом рекомендуется придерживаться ориентированного на ребенка метода Бразелтона. Такой подход считается наи-
174 более физиологичным и более эффективным, чем туалетное обучение на первом году жизни на основании принципов
«рефлекторного» метода.
Ключевые слова: дети, возраст, туалетное обучение.

Процесс приобретения ребенком умения пользоваться
туалетом — туалетных навыков — это процесс взрос-
ления и созревания, характеризующийся физическим
и психологическим развитием ребенка, при котором
он может самостоятельно и произвольно контролиро-
вать функции своего кишечника и мочевого пузыря.
Такой стадии развития ребенок обычно достигает
в возрасте около 18 мес [1–8]. До достижения это-
го возраста нервная система и мышцы сфинктера
не являются полностью сформированными, поэто-
му процесс приобретения туалетных навыков может
быть более длительным, а приобретенные навыки
оказываются неустойчивыми. В результате возможен
стресс и негативные проявления как у ребенка, так
и у матери.
Педиатр играет ключевую роль в определении возрас-
та, в котором следует начинать обучение ребенка туа-
летным навыкам. Многие матери начинают приучать
детей к горшку с 10-месячного возраста, а 40% —
с 6–8 мес жизни. Проведенные в России исследова-
ния показывают, что 95% матерей начинают приучать
детей к туалету слишком рано, неправильно определяя
готовность младенца к обучению.
Нередко ребенок может быть достаточно развит физи-
чески, однако его эмоциональная подготовленность
нуждается в тщательной оценке. Родители в этих слу-
чаях лучше всех могут определить психологическую
готовность ребенка к обучению туалетным навыкам.
Мать при этом получает возможность ближе узнать
своего ребенка, понять, как проходит процесс обуче-

S.M. Sharkov

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Initial sanitary hygienic skills education in infants

It is universally recognized that toilet training must be started in children 18–36 months old. It is recommended to hold child-oriented
Brazelton’s method. This approach is most physiological and more effective that toilet education at the first year of life, based
on reflex.
Key words: children, age, toilet training.

VSP_2_2010.indd 174 29.04.2010 20:24:11

 ния ее ребенка, и участвовать в этом процессе вместе
с ребенком для достижения общей цели.

Процесс обучения ребенка

Процесс обучения ребенка определяется как приобре-
тение знаний, навыков, форм поведения и т. д. У детей
раннего возраста этот процесс происходит в значитель-
ной степени за счет физического развития и воспита-
ния. Обучение может осуществляться на разных уровнях
сложности и эффективности.

Виды обучения
Наименее сложным видом обучения считаются приоб-
ретение рефлексов и привыкание. При классическом
приобретении рефлексов один безусловный стимул при-
вязывается к другому, изначально нейтральному сти-
мулу. В результате соединения стимулов безусловный
стимул сам по себе вызывает эффект. Классическим
примером являются эксперименты акад. И. П. Павлова
на собаках, когда при кормлении, вызывавшем у собак
слюноотделение, включался звонок. В итоге, слюноот-
деление вызывалось одним только включением звонка.
Привыкание — это некогнитивный, или рефлекторный,
175
процесс обучения. Соответственно, он не связан с осо-
знанием или обдумыванием поведения и не является

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2

подходящим методом для приучения ребенка к горшку.
Когнитивные связи и использование неокортекса.
У людей более глубокое вовлечение ЦНС дает воз-
можность более сложного обучения уже на очень ран-
них этапах онтогенеза. Познание отражает обработку
информации с целью применения приобретенных зна-
ний и реагирования на различные изменения. Одной
из ранних форм ассоциативного обучения младен-
цев является игра, которая рассматривается как улуч-
шение приспособленности к аналогичным ситуациям
в будущем.
Одним из видов обучения путем наблюдения являет-
ся подражание, которое также развивается у людей
достаточно рано. Дети склонны копировать информа-
цию, получаемую из окружающей среды, в основном
от родителей, братьев, сестер или друзей, что повышает
скорость и качество выполнения заданий.
Подражание — это неформальный вид обучения, движи-
мый мотивацией ученика, а обучение под руководством
инструктора/учителя является более формальным про-
цессом. В идеале образовательный процесс должен
складываться из набора формальных и неформальных Рекомендуется
подходов.
начинать приучение
Сферы обучения ребенка к горшку
В психологии обычно выделяют 3 сферы обучения: ког-
нитивную, психомоторную и аффективную. Когнитивная
в возрасте около
сфера связана с навыками анализа и решения проблем. 18 месяцев
Психомоторная сфера охватывает навыки, требующие
комплексного взаимодействия интеллектуальных и дви-
гательных навыков (например: вождение автомобиля,
занятие спортом, игра на музыкальном инструменте).
К аффективной сфере научения относятся взаимные
отношения, такие как привязанность, любовь/нена-
висть или поклонение.

VSP_2_2010.indd 175 29.04.2010 20:24:11

 Саморазвитие (самосовершенствование)
нейрональных сетей
Все процессы обучения требуют наличия по крайней
мере простой нейрональной сети. Чем сложнее навыки
обучения, тем выше потребности в возможностях нейро-
нальных сетей. Важной чертой сложных сетей являются
процессы самосовершенствования, позволяющие посто-
янно развиваться и улучшаться в процессах обучения.
Пластичность нейронов. Чтобы сохранять работоспо-
собность даже в случае повреждения или нарушений
со стороны части нейрональной сети, сложные сети
должны быть стабильными и гибкими. Поэтому одни
части нейрональной сети должны обладать способно-
стью брать на себя функции других. Такую пластичность
нейронов можно наблюдать у пациентов с инсультом,
когда временно утраченные способности (такие, как
навыки чтения или речи) восстанавливаются через
некоторое время.
Способность к запоминанию. Способность к запомина-
нию приобретенных знаний и их повторному, при необхо-
димости, применению является ключевой для эффектив-
ного и устойчивого процесса обучения младенцев.
Применение приобретенных знаний. Чтобы сохра-
176
нить приобретенные знания, т. е. не забыть полученные
навыки, необходимо постоянно их тренировать и приме-
В помощь врачу
нять. Поэтому важно предоставить младенцам возмож-
ность самостоятельно выполнять и определять действия
в повседневной жизни — использовать ориентирован-
ный на ребенка подход в обучении.
Опыт: пробы и ошибки. Обучение — это пожизнен-
ный, бесконечный процесс, а применение приобре-
тенных знаний обусловливает постоянные изменения.
Эти изменения являются следствием положительного
и отрицательного опыта. Важно, чтобы младенцы полу-
чали свой собственный опыт. Насколько у взрослых
любой процесс обучения новым навыкам опирается
на метод проб и ошибок, настолько младенцам требует-
ся достаточно свободы в исследовании их мира и зна-
комстве с собственным телом.
Распознавание паттернов. Это незаменимая задача,
связанная с эффективными процессами обучения. Наш
мозг способен обнаруживать в заданиях глубинные
паттерны, позволяющие быстрее приобретать знания.
Например, паттерн распознавания играет ключевую
роль в улучшении запоминания и используется чрезвы-
чайно активно. Распознавание паттерна также исполь-
зуется при разработке искусственного интеллекта для
создания сложных машин.
Повторение. Для максимального повышения наших
способностей к обучению необходимо сочетать все
указанные выше моменты. Между тем важно, чтобы
процесс обучения продолжался в течение всей жиз-
ни. Очевидно, что постоянное обучение, повторение
и совершенствование незаменимы для наших процес-
сов когнитивного развития.
Сон. Это важный фактор для детей, поскольку он позво-
ляет отражать внешние впечатления и когнитивные про-
цессы в течение дня и более эффективно объединять эту
информацию в единое целое; в результате непрерыв-
но совершенствуются полученные навыки. Поскольку
VSP_2_2010.indd 176
активный сон очень важен для этого процесса, у детей
должно быть достаточно времени для спокойного сна.
Рассматривая некогнитивное обучение, следует отме-
тить, что рефлексы новорожденных и детей первых
месяцев жизни формируют составные элементы буду-
щего развития. Из рефлексов они вскоре превраща-
ются в целенаправленные когнитивные и физические
действия. Прикосновение пальца, пустышки или соска
груди к небу младенца вызывает инстинктивное соса-
ние. В возрасте 2–3 мес сосание уже становится резуль-
татом сознательного усилия, а не рефлекса.
Когда некоторые родители заявляют, что их старшие дети
научились пользоваться горшком к своему первому дню
рождения, это значит, что у них просто выработался реф-
лекс на горшок или унитаз. Проблемы возникают, когда
в 2-летнем возрасте ребенок обнаруживает отсутствие
контроля этого рефлекса и нежелание ему подчиняться.
Нельзя научить ребенка пользоваться горшком, пока он
не заявит об этой потребности и сам не сядет на него.
Психомоторное развитие
Психомоторное развитие и обучение требуют работы
мышц по определенным моделям. При этом происходит
сложное взаимодействие когнитивных функций, т. е.
развитие двигательной зоны коры головного мозга
и соответствующей (целевой) части тела. Выделяются
3 стадии психомоторного развития: 1) медленная ког-
нитивная стадия, позволяющая контролировать навык;
2) ассоциативная стадия, на которой двигательное дей-
ствие постепенно откладывается в мозге, 3) самостоя-
тельная (автоматическая) стадия, на которой происхо-
дят некоторые усовершенствования, но необходимости
вспоминать навык как таковой уже нет.
В табл. 1 представлены некоторые важнейшие навыки,
отражающие стадии развития детей в возрасте 4–6,
9–12, а также 18 мес и старше.
Рекомендуемый метод приучения к горшку
Чтобы облегчить и ускорить процесс обучения ребенка
туалетным навыкам, родителям следует пользовать-
ся методом обучения, разработанным Т. Бразелтоном
и Б. Споком и ориентированным на ребенка [1, 4].
Этот метод рассматривается скорее как философия,
а не методология, поэтому в каждом конкретном слу-
чае процесс не будет похож на любой другой ни для
родителей, ни для ребенка. При этом методе обучения
контрольные функции возлагаются на ребенка, что дает
ему возможность почувствовать уверенность в своих
возможностях и повышает самооценку. Преимущества
своевременного обучения детей туалетным навыкам
представлены в табл. 2.
Выработка у ребенка способности управлять функция-
ми кишечника и мочевого пузыря не может быть уско-
рена, если начать обучение в более раннем возрас-
те и интенсифицировать этот процесс. Исследования
показывают, что дети матерей, которые рано начинали
обучение, приобретали туалетные навыки приблизи-
тельно в том же возрасте, что и дети, которых начинали
приучать к горшку в более позднем возрасте, когда они
достигали необходимой физической зрелости (см. рису-
29.04.2010 20:24:12
 Таблица 1. Навыки ребенка в разном возрасте

Возрастные периоды

4–6 мес 9–12 мес 18 мес и старше

• Хватает предмет, удерживая его между большим • Начинает подтягиваться, чтобы стать • Поднимается на ноги
и указательным пальцами на ноги самостоятельно и стоит
• Перекладывает предмет из одной руки в другую • Передвигается на коленях при помощи на твердых ногах
• Может держать бутылочку рук. Ползает по ступеням вверх и вниз • Ходит без посторонней
• Садится без посторонней поддержки • Начинает ходить, часто при поддержке помощи
• Может перекатываться в лежачем положении взрослого • Получает удовольствие,
• Вытягивает руки вперед для защиты • Осознает наличие удаленных предметов когда тянет или толкает
при падении • Намеренно бросает предметы, повторяет предметы во время ходьбы
• Появляются глотательный рефлекс этот процесс и следит за предметом • Пытается бегать
и способность приема твердой пищи • Кладет предметы один на другой и один • Сидит на маленьком
• Устанавливается моргательный рефлекс внутрь другого стульчике

Таблица 2. Преимущества своевременного обучения туалетным навыкам

Для ребенка Для матери

• Ребенок способен осознать поставленную перед ним задачу
и добивается успеха в более короткие сроки
• Укрепляется вера ребенка в свои возможности и повышается
его самооценка
• Ребенок получает удовольствие от понимания цели своих
• Родителям дается возможность наблюдать за развитием
ребенка на всех стадиях его роста
• Сокращается время для ухода за ребенком и стирки его 177
одежды после «несчастных случаев»
• У матери облегчается чувство неудовлетворенности

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2

действий и может успешно достичь этой цели
• Снижаются стресс и ожидание, возлагаемое на ребенка
• Ускоряется процесс обучения ребенка
• Обучение получает характер приятного действия и создает
предпосылки для последующего приобретения нужных
навыков
• Выявляется возможность укрепления связи между
родителями и ребенком
• Увеличивается время для полезного общения матери
с ребенком и дает им возможность лучше познать друг друга
• Мать начинает понимать особенности процесса
приобретения ее ребенком нужных навыков и может
использовать эти знания для эффективного общения с ним

нок). Средняя длительность обучения ребенка, достиг- Рис. Начало туалетного обучения и частота его успешного
шего 18-месячного возраста, составляет всего 7 мес завершения у детей в различных возрастных группах
(по сравнению с 12–15 мес для детей, обучение кото-
рых начиналось в возрасте до 8 мес).
Частота, %
Союз педиатров России рекомендует родителям начи-
нать обучение ребенка туалетным навыкам после 100

достоверного определения у него признаков готовности

к обучению — таких, как моторные умения и способ- 80
ность управлять мышцами сфинктера. Как указывают
авторитетные специалисты, эти признаки обычно ста- 60
новятся очевидными в возрасте около 18 мес [9–11].
К этому возрасту социально-эмоциональная подготов-
40
ленность ребенка становится выраженной. Осознанное
управление своим телом, движениями и поведением
определяется следующими признаками: 20
• ребенок понимает простые команды и способен их
выполнить; 0
• ребенок может говорить и произнести не менее 0–6 7–12 13–18 19–24 25–31 32–36
2–3 связанных слов;
Возраст, мес
• ребенок может взять предмет и положить его на нуж-
ное место.
Начало обучения Завершение обучения
Однако педиатр может определить наличие и некоторых
других признаков зрелости ребенка, таким образом

VSP_2_2010.indd 177 29.04.2010 20:24:12

 более точно установив время для начала его обучения.
Вот некоторые важные признаки, говорящие о способ-
ности ребенка контролировать функции дефекации
и мочеиспускания:
• дефекация происходит регулярно и приблизительно
в предсказуемые интервалы времени;
• дефекация не происходит в ночное время;
• ребенок остается сухим после короткого сна или,
по меньшей мере, в течение 2 ч;
• выражение лица, издание характерных звуков или
приседание на корточки указывают на то, что ребе-
нок чувствует необходимость дефекации или моче-
испускания;
• ребенок должен уметь снимать одежду и достаточно
хорошо говорить, чтобы выразить свое желание схо-
дить на горшок.
Обычно ребенок достигает физической готовности к обу-
чению туалетным навыкам в возрасте около 18 мес,
однако психологическая и психоэмоциональная подго-
товленность может наступить и позднее. Девочки обыч-
но взрослеют раньше, чем мальчики. Во время обуче-
ния туалетным навыкам мальчики и девочки должны
проявлять стремление к сотрудничеству с родителями
178
или другими лицами, ухаживающими за ними. Так, обу-
чение затруднено, если ребенок находится на стадии
В помощь врачу
развития, когда на все просьбы автоматически отве-
чает «нет».
Ребенок проявляет эмоциональную готовность к обуче-
нию туалетным навыкам различными способами. Так,
дети могут обладать следующими умениями:
• сообщают, что их подгузник стал мокрым или гряз-
ным, и просят сменить его;
• стараются порадовать родителей и выполнить их
простые просьбы;
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training. 1st ed.
2003. 224 p.
2. Brazelton T. B. A child-oriented approach to toilet training //
Pediatrics. 1962. 29. P. 121–128.
3. Christophersen E. R. Toileting problems in children // Pediatr.
Ann. 1991. 20. P. 240–244.
4. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods,
clinical interventions, and recommendations. American Academy of
Pediatrics // Pediatrics. 1999. 103. P. 1359–1368.
5. Brazelton T., Christophersen A., Frauman A. et al. Instructions,
timeliness, and medical influences affecting toilet train-ing //
Pediatrics. 1999. 103. P. 1353–1358.
6. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods,
clinical interventions, and recommendations. American Academy of
Pediat-rics // Pediatrics. 1999. 103. P. 1353–1358.
VSP_2_2010.indd 178
• выражают желание сходить в туалет или носить ниж-
нее белье («как большой») вместо подгузника;
• выражают желание выглядеть чистым и опрятным;
многие дети проходят через период, когда они хотят
быть чистыми и организованными;
• проявляют интерес к действиям других членов семьи
в туалете, а также стараются подражать их пове-
дению.
Заключение
Начало обучения ребенка туалетным навыкам в воз-
расте, когда он еще не достиг необходимой степени
физической или психологической готовности, приводит
к затяжному процессу обучения. Если начинать обуче-
ние ребенка в возрасте до 8 мес, этот процесс может
затянуться на 12–15 мес. Готовность ребенка обучать-
ся туалетным навыкам обычно наступает в возрасте
около 18 мес, однако сам процесс обучения может
сократиться приблизительно до 7 мес. Дождавшись
готовности ребенка к обучению, можно сделать процесс
обучения более быстрым и легким как для матери, так
и для ребенка. В течение многих лет ведущие педиа-
тры выступают за обучение детей туалетным навыкам
в том возрасте, когда они могут осознанно управлять
функциями своего организма. Союз педиатров России
рекомендует начинать приучать ребенка к горшку в воз-
расте не ранее 18 мес. Для информирования родителей
Союз педиатров России проводит просветительскую
кампанию в поддержку прогрессивного подхода к этому
важному этапу развития ребенка. Новые инструкции
призваны стимулировать родителей и лиц, ухаживаю-
щих за детьми, к принятию интуитивного метода воспи-
тания детей, учитывающего способности и возможности
ребенка.
7. Community Paediatrics Committee CPS. Toilet learning: anticipa-
tory guidance with a child-oriented approach // J. Paediatr. Child
Health. 2000. 5. P. 333–335.
8. Foxx R., Azrin N. Dry pants: a rapid method of toilet training
children // Behav. Res. Ther. 1973. 11. P. 435–442.
9. Shaum T., McAuliffe T., Simms M. et al. Factors associated with
toilet training in the 1990s // Ambul. Pediatr. 2001. 1. P. 79–86.
10. Russell K. Among healthy children, what toilet-training strategy is
most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding
and dysfunctional voiding)? Part A: Evidence-based answer and
summary // Paediatr. Child Health. 2008. 13. P. 201–202.
11. Lang M. Among healthy children, what toilet-training strategy is
most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding
and dysfunctional voiding)? Part B: Clinical commentary // Paediatr.
Child Health. 2008. 13. P. 203–204.
29.04.2010 20:24:12
 ФАКУЛЬТЕТ
ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕДИАТРОВ ММА им. И.М. СЕЧЕНОВА

Приказом ректора и решением Ученого Совета от 25 октября 2005 г. в Московской

медицинской академии им. И. М. Сеченова организован факультет послевузовского
профессионального образования педиатров.
Организация факультета была обусловлена модернизацией национальной системы
высшего образования, в том числе его послевузовского этапа.
Цель создания факультета — обеспечение непрерывного профессионального обра-
зования педиатров в течение всей профессиональной жизни.
Декан факультета — д. м.н., профессор Екатерина Иосифовна Алексеева,
т/ф. 8 (499) 134-02-97, e-mail: alekseeva@nczd.ru.

В составе факультета 6 кафедр:

Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии. Зав. кафедрой — директор

НЦЗД РАМН, академик РАМН, профессор Александр Александрович Баранов,
тел. 8 (499) 134-30-83, 132-31-78.
Заведующая курсом детской ревматологии — заведующая ревматологическим отде-
лением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Е. И. Алексеева.

Кафедра аллергологии и клинической иммунологии.

Зав. кафедрой — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного
лечения НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Лейла Сеймуровна Намазова Баранова,
тел. 8 (499) 134-03-92, факс 8 (499) 783-27-93.

Кафедра гигиены детей и подростков. Зав. кафедрой —

директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков
НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Владислав Ремирович Кучма,
тел. 8 (495) 917-77-87, 917-48-31.

Кафедра детской хирургии. Зав. кафедрой — заведующий

хирургическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор
Игорь Витальевич Киргизов,
тел. 8 (499) 134-14-55, 134-13-17.

Кафедра педиатрии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор

Олег Константинович Ботвиньев,
тел. 8 (495) 256-60-25, 259-96-75.

Кафедра детской эндокринологии с курсами диабетоло-

гии и эндокринологии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор
Марина Владимировна Шестакова,
тел. 8 (495) 124-02-66.

VSP_2_2010.indd 179 29.04.2010 20:24:12