Вы находитесь на странице: 1из 1

СТО Газпром 4.

1-3-005-2015
Приложение Г
АКТ № ТСО/052
о проведении входного контроля
« 25 » октября 20 19 г.

«Компрессорный цех № 1. Компрессорная станция КС-7а «Зейская» в г. Свободном магистрального


газопровода «Сила Сибири». Этап 4.2. Компрессорная станция КС-7а «Зейская» в составе стройки
Объект «Магистральный газопровод «Сила Сибири»
(наименование объекта)

Комиссия в составе представителей:


Заказчика
ООО "Газпром трансгаз Томск"
(наименование организации-заказчика)

в лице Инженер по контрольно-измерительным приборам и


автоматике 2 категории Рябцев Н.В.
(должность) (фамилия, имя, отчество)

Службы строительного контроля заказчика ООО "Газпром трансгаз Томск"


(наименование монтажной организации)
Инженер I категории отдела ИТСО СКЗ ООО "Газпром
в лице трансгаз Томск" Бурмакин М.С.
(должность) (фамилия, имя, отчество)
Монтажной организации ООО «УЦСБ»
(наименование монтажной организации)
в лице Мастер ООО «УЦСБ» Мартемьянов М.В.
(должность) (фамилия, имя, отчество)

Службы строительного контроля генподрядчика ООО «УЦСБ»


(наименование монтажной организации)

в лице Инженер строительного контроля ООО "УЦСБ" Ерыков П.Н.


(должность) (фамилия, имя, отчество)

Составила настоящий акт о том, что технические средства:

Преобразователь интерфейсов RS-232/RS-485, повторитель ин-терфейса RS-485 с гальванической развязкой


"С2000-ПИ" (зав. №12462; 12359; 12456; 12356; 12452; 12243) в количестве 6 шт.; изготовитель ЗАО НВП "Болид",
дата выпуска - 26.07.2018 г.; Этикетка АЦДР.426469.019 ЭТ; Инструкция по монтажу АЦДР.426469.019 ИМ;
Сертификат соответствия № С-RU.ЧС13.В.00023 от 10.07.2015 г.;
Декларация о соответствии ТС № RU Д-RU.МЕ61.B.00351 от 03.09.2015 г.; дата поступления 25.10.2019 г.
(наименование, тип, марка, заводской номер или маркировка, изготовитель, дата изготовления технических средств, дата поступления)

прошедшие входной контроль, соответствуют (не соответствуют) технической документации изготовителей.

Представитель эксплуатирующей организации


Инженер по контрольно-измерительным
приборам и автоматике 2 категории Рябцев Н.В.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи Ф.И.О.)

Представитель строительного контроля заказчика


Инженер I категории отдела ИТСО СКЗ ООО
"Газпром трансгаз Томск" Бурмакин М.С.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи Ф.И.О.)

Представитель монтажной организации


Мастер ООО «УЦСБ» Мартемьянов М.В.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи Ф.И.О.)

Представитель службы строительного контроля генподрядчика


Инженер строительного контроля ООО "УЦСБ" Ерыков П.Н.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи Ф.И.О.)