Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Marxkors
Hybridkonstruktio
nen Статья подготовлена эксклюзивно для журнала «Новое в
стоматологии»
ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
3.1. Клинические и
технические рабочие этапы
Случай из практики. Исходная
клиническая ситуация ха-
Результаты контрольного рактеризуется тем, что на нижней
обследования данной телеско- челюсти пациента сохранились
пической реставрации, только 2 клыка. Зуб 47 ранее был
проведенного через 8 лет ее закрыт коронкой, однако, в
непрерывной эксплуатации, дальнейшем его уже невозможно
свидетельствуют об отсутствии использовать в качестве опоры и
каких-либо признаков деструкции он будет удален. Особенности
костных тканей или изменения исходной клинической ситуации в
оптимальных параметров данном случае не позволяют
окклюзии (рис. 5). использовать цельнолитую
реставрацию, поэтому
оптимальным вариантом,
безусловно, является изготовление
3. ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ и фиксация телескопического
ПРОТЕЗЫ ДЛЯ НИЖНЕЙ протеза. После завершения
ЧЕЛЮСТИ БЕЗ соответствующей диагностики был
ПОДЪЯЗЫЧНОГО БЮГЕЛЯ составлен следующий план
проведения терапии.
Различные виды
телескопических реставраций
рекомендуется использовать в тех
случаях, когда по каким-либо
причинам противопоказано
изготовление цельнолитых
протезов. Качество любых
стоматологических реставраций
оценивается по одним и тем же
критериям, к которым, в первую
очередь, относятся: статика,
стабильность, возможность
осуществления различных
профилактических мероприятий,
удобство для пациента и
функциональная эффективность.
Помимо этого, они должны
удовлетворять требованиям так
называемой третичной
профилактики. Это значит, что
стоматологическая реставрация
должна быть смоделирована и
изготовлена таким образом, чтобы
не вызывать никаких аллергических
или токсических реакций в
окружающих тканях или в
организме в целом, а также не
приводить к возникновению новых
На первом этапе было связи с этим
запланировано осуществление соседние искусственные зубы нгобц—
препарирования опорных зубов с иг устанавливать
формированием четкой цирку- таким образом, чтобы расстояк*-.■ .
лярной границы области -•.■цы
препарирования с последующим боковых резцов до мезиальной
г
изготовлением ситуационного :.~ /.-. ■ -зов
слепка и отливкой рабочей моде- составляло не более 7 мм. Пру
ли. Затем было запланировано siv^*i • сти
проведение функционального это расстояние следует дела'=• ■ ■
анализа, изготовление первичных ■■ ".сколь
коронок, остальных деталей ку клыки нижней челюсти рас": т ■
реставрации и, наконец, —, • сч с макси
постановка искусственных зубов. мальной кривизной дуги зуб-:► :я
При этом для обеспечения попа
эстетического совершенства дает большая часть их а":»« ^s*.
реставрации особое внимание *+* -сверхностей
было уделено постановке зубов, (рис. 6, 7).
находящихся в непосредственной
близости к опорным зубам. В ходе
постановки искусственных зубов
осуществлялся контроль их
положения как в трансверзальном,
так и в вертикальном нап-
равлениях, а также контроль
гармоничности сформированной
дуги зубного ряда.
каждой стороне
челюсти). При этом
две остальные
коронки
используются для
того, чтобы
контролировать,
насколько точно
положение
участками.
Проверка В том случае, оптимальной
осуществляетс если под базисом окклюзии является
я с реставрации ситуация, когда
использова- образуется максимальный
нием достаточно толстая фиссурно- бугорко-
жидкотекучего пленка, то его вый контакт зубов-
слепочного структура нуждается антагонистов
материала. в корректировке. достигается в
При этом па- После этого положении,
циент ни в обязательно соответствующем
коем случае необходимо про- центральной
не должен вести оценку позиции височно-
сжимать зубы. качества нижнече-люстных
Через Напротив, окклюзионного суставов. В
несколько дней стоматолог контакта. В связи с сложных случаях
после фиксации должен этим необходимо для формирования
реставрации не- самостоятель подчеркнуть, что оптимального
обходимо но установить оценку качества окклюзионного
провести телескопическ окклюзии имеет контакта
контроль ую смысл осуществлять необходимо
равномерности конструкцию в только после того, провести
распределения оптимальное как в результате соответствующий
функциональны положение, коррекции структуры функциональный
х нагрузок. При после чего в базиса удается анализ (рис. 24).
этом считается, процессе обеспечить
что изготовления равномерность
равномерное слепка он распределения
должен на- 3.5.
распределение функциональных
давливать нагрузок. Основным Рекомендаци
нагрузок
достигается исключительно критерием и по уходу за
только в том на атачмены, а формирования протезами
случае, если не на базис
при реставрации. Т
оптимальном Если при очно
положении использовании так
атачмена (в такой же,
данном случае технологии как
телескопическо под базисом и за
й конструкции) реставрации все
базис протеза образуется ми
на всем его тончайшая, друг
протяжении однородная по ими
плотно и без толщине вида
каких-либо за- пленка, то это ми
зоров прилегает свидетельству съе
к опорным ет о высокой мны
костным степени х
структурам равномерност прот
(альвеолярным и езов
отросткам) распределени , за
челюсти. я теле
Соблюдение функциональн скоп
этого условия ых нагрузок ичес
особенно важно (рис. 23). кими
для базисов с рест
незакрепленны авра
ми дисталь- цим
ными
и
необхо
димо
регуляр
но
ухажив
ать
При
этом
особое
вниман
ие
необхо
ди
уделять
их
тщател
ьной
очистке
.
сожале
нию
подавл
я-
ющее большинство обычных зубных щеток
невозможно использовать для чистки таких
реставраций, поскольку их щетина, во-
первых, слишком мягкая, а, во-вторых,
слишком короткая, в результате чего с их
помощью практически невозможно
очистить внутренние поверхности
вторичных коронок. Для этого необходимо
использовать специальные щетки для
чистки протезов с более жесткой и
длинной щетиной, а также с
дополнительным пучком щетины пирами-
дальной формы (рис. 25, 26).
3.6. Вспомогательные
элементы для снятия
протезов
Фиксация телескопических реставраций,
как правило, не представляет никаких
проблем для любого пациента. Другое дело
их снятие. Такие реставрации достаточно
трудно надежно зажать пальцами, что
создает значительные трудности при их
снятии, особенно для очень пожилых людей.
Это обусловлено тем, что тонкая пленка
слюны делает поверхность реставрации
чрезвычайно гладкой, в результате чего
пальцы просто соскальзывают с нее. Если
Вы возьметесь за край протеза, то в
процессе снятия он может перекоситься
таким образом, что затем он уже никогда не
зафиксируется в оптимальном положении.
Именно поэтому вспомогательные элементы
для снятия протеза являются неотъемлемой
составной частью телескопических
реставраций.
LJ
ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
6. УСЛОВИЯ ДОСТИЖЕНИЯ
ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОГО
КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА
Естественно, что и при изготовлении
телескопических реставраций не всегда
удается добиться желаемого результата.
Бывают и откровенные неудачи. На
приведенных выше иллюстрациях были
продемонстрированы результаты, которых
можно достичь при наиболее благоприятных
условиях. Это обстоятельство необходимо
учитывать и при рассмотрении всех ре-
комендаций, которые будут представлены
Вашему вниманию в данном разделе.
6.2. Предотвращение
неравномерности
распределения
функциональных нагрузок
6.3. Способы
препарирования
опорных зубов и
профилактика
заболеваний пародонта
Основным требованием, которое
предъявляется к препарированию
опорных зубов под фиксацию коронок,
является формирование четко
выраженной циркулярной границы
области препарирования. В настоящее
время используется несколько вариантов
структуры границы области
препарирования: это может быть узкий
или широкий скошенный уступ, прямой
уступ, а также плавный Slice-переход.
При этом на различных участках одного
и того же зуба граница области
препарирования может быть
сформирована 3 различными
способами. Например, у верхнего
шенного уступа, а на вестибулярной области препарирования необходимо
поверхности, с учетом толщины принимать во внимание следующие
облицовочных материалов, - в виде обстоятельства:
широкого скошенного уступа
соответственно.
Конкретный вариант формирования
границы области препарирования опорных
зубов необходимо выбирать, исходя из
особенностей текущей клинической
ситуации, а также особенностей структуры
8. КАРКАСЫ ИЗ
СПЛАВОВ НА
ОСНОВЕ СИСТЕМЫ
Со-Сг
Вы, несомненно, обратили внимание на
то, что все компоненты описанной выше
реставрации для нижней челюсти без
подъязычного бюгеля были изготовлены из
сплавов на основе золота. Благодаря этому
ее вторичные коронки и ретенционные
элементы базиса представляют собой
единую цельнолитую конструкцию,
отдельные участки которой затем
облицовываются с использованием
соответствующих материалов. усовершенствования методов
Естественно, применение сплавов на гальванотехники позволили разработать
основе золота приводит к увеличению технологию, которая позволяет успешно
стоимости реставраций. В связи с этим сра- сочетать в рамках единой
зу возникает вопрос: возможно ли телескопической реставрации детали,
изготавливать каркасы таких реставраций из изготовленные из золотых сплавов, с де-
сплавов на основе системы Со-Сг? талями, изготовленными из сплавов на
Разумеется, это возможно, однако, только в основе системы Со-Сг. Рассмотрим
том случае, если речь идет именно о основные этапы изготовления таких
каркасе, а не о вторичных коронках. При реставраций:
этом необходимо подчеркнуть, что крайне
нежелательно использовать комбинацию из
золотых первичных коронок и вторичных
Сначала по стандартной технологии
изготавливаются первичные коронки, после
чего совместно с восковой моделью
реставрации осуществляется их
предварительная примерка. При этом
качество рабочей модели контролируется с
помощью окклюзионного шаблона (рис. 57).
На втором
этапе
изготавливаютс
я вторичные
коронки с
использованием
методов
гальванотехники
(рис. 58 а, Ь).
9. СОЕДИНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ
РЕСТАВРАЦИЙ С
ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ
АТАЧМЕНОВ
Исходная клиническая
Как уже было показано выше, для
сохранения оптимальных параметров
статической и динамической окклюзии
совершенно необходимо, чтобы соединение
частичного съемного протеза, не имеющего
дистальной опоры, с естественными зубами
было чрезвычайно жестким. В связи с этим
необходимо более подробно рассмотреть
преимущества и недостатки использования
различных типов стандартных атачменов.
Очевидно, что при выборе конкретного типа
атачмена следует учитывать следующие
факторы: долговечность, прочность
ситуация: дефекты зубного соединения, а также возможность
ряда соответствуют классу I эффективной очистки и осуществления раз-
по Кеннеди. Так как личных профилактических мероприятий,
резцы нижней челюсти абсолютно особенно в пограничных, расположенных
интактны, в данном случае не существует между естественными зубами и базисом
никаких оснований для их препарирования протеза областях. С конструктивной точки
и изготовления коронок. Поскольку зрения все атачме-ны можно разделить на 3
конструкция преды- основные группы:
■ атачмены, матричная часть которых
определенную поскольку
критическую противоречит и
величину. К основополагающим
сожалению, во мно- физическим
гих случаях принципам и закону
расстояние между рычага (рис. 69).
сосочками и зубом-
антагонистом
оказывается меньше
является неотъем этой критической
лемым элементом коронки, величины. Однако,
■ атачмены с внешней ответной очень многие
частью, специалисты в таких
случаях не
■ атачмены с внешней матричной отказываются от
частью. использования Т-
образного атачмена,
Атачмены со встроенной а предпочитают
матричной частью. Под уменьшить его длину
атачменами, матричная часть которых или за счет
является неотъемлемым элементом укорачивания
коронки, чаще всего понимают Т- длинной, или за счет
образные конструкции или выбора более
соединительные элементы типа короткой модели.
«ласточкин хвост». Для того чтобы Обусловленное этим
гарантировать долговечность соедини- снижение прочности
тельных элементов этого типа, их фрикционного
длина должна превышать контакта и жесткости
конструкции, а,
следовательно, и ее
функциональной
эффективности
приходится
компенсировать за
счет вытачивания
дополнительного
желобка. Считается,
что такой желобок
позволяет разгрузить
соединительный
элемент за счет
создания до-
полнительной опоры
на твердые ткани
зуба и стабилизации
его положения в
горизонтальной
плоскости, что в
совокупности
позволяет
обеспечить
необходимый
уровень ретенции. К
сожалению, это
предположение
абсолютно не
соответствует
действительности,
распределение я в
функциональных непосредстве
нагрузок, нном контакте
конструкции с базисом
базиса протеза с протеза, не
незакрепленными позволяют
дистальными обеспечить
участками необходимую
является гораздо прочность
более фрикционного
эффективным по контакта, его
сравнению с качество
вытачиванием до- невозможно
полнительного улучшить за
желобка, счет
способом формировани
снижения я
нагрузок, воздей- дополнительн
ствующих на ых, не
соединительные связанных с
элементы базисом,
реставрации. элементов.
Точно также Это означает,
дополнительные что все
элементы, не воздействующие
находящиеся в на базис протеза
непосредственно усилия передаются
м контакте с исключительно на
базисом, не в основной атачмен.
состоянии стаби- В результате это
лизировать приводит к
положение ускоренному
реставрации в абразивному
горизонтальной износу уко-
плоскости, роченных
поскольку не соединительных
обеспечивают элементов, что
требуемую крайне негативным
жесткость образом
соединения сказывается на
различных долговечности
деталей реставрации.
конструкции.
Таким
образом,
можно с
полным
основанием
утверждать,
что в тех
случаях,
когда
параметры
основного
атачмена,
находящегос
Реставрация представляет собой
двуплечий рычаг. Основание атачмена
представляет собой центр рычага,
дистально расположенные элементы
базиса протеза - балансирующее плечо, а
мезиально расположенные - так
называемое «плечо момента сил»,
соответственно. В результате, когда на од-
ну из сторон базиса протеза воздействуют
усилия, направленные вертикально вниз,
на его противоположную сторону
воздействуют усилия, направленные вверх.
Как только величина этих усилий
превышает определенное критическое зна-
чение, происходит самопроизвольное
размыкание фрикционного контакта и
опрокидывание протеза (рис. 70).
В связи с этим, очевидно, что любые В некоторых случаях для того, чтобы
дополнительные элементы, не имеющие компенсировать резкое снижение прочности
непосредственного контакта с базисом фрикционного контакта укороченных
протеза, вследствие отсутствия прочного атачменов, вносят изменения в структуру
фрикционного контакта, не в состоянии их ответной части. При этом соединение
эффективно противодействовать опроки- обеих частей осуществляется с помощью
дывающим усилиям. Помимо этого, винта, который должен располагаться на
совершенно очевидно, что формирование наиболее доступном
оптимальной, обеспечивающей
равномерное
ро заполняется за счет разрастания мягких
тканей. При этом необходимо ясно
понимать, что заполняющие такую полость
ткани находятся в состоянии хронического
воспаления, что создает наиболее
благоприятные условия для размножения
патогенной микрофлоры. В результате
резко возрастает вероятность
возникновения
быстропрогрессирующихформ кариеса и
периодонтита, что, в конечном итоге, может
привести к необратимому повреждению и
утрате опорных зубов (рис. 72 а,Ь,с).
Атачмены с
внешней
ответной
частью.
Для соединения
различных
элементов
телескопических
реставраций
можно ис-
пользовать только
те модели
атачменов этого
типа, структура
внешних ответных
частей которых
позволяет
обеспечить
высокую плотность
их прилегания к
альвеолярным
отросткам.
Прототипом всех
атачме-
Наличие такого свободного
пространства приводит к крайне»
июгатминмм ППГПРПГТЕНИСШ
ппгкппшл/ пнп ппгтятпчнп fiwrvr-
нов с внешней ответной частью,
безусловно, является цилиндрический
соединительный элемент. В случае
применения таких атачменов форма
анкерной коронки, как правило, полностью
повторяет анатомическую форму
соответствующего зуба. Матричная часть
такого соединительного элемента имеет
форму шины и располагается внутри
облицованной коронки. Как и в
предыдущем случае, для обеспечения
механической прочности, жесткости и
долговечности атачмена его длина обя-
зательно должна превышать определенную
критическую величину (рис. 73 а, Ь, с).
Одним из основных показаний к
применению цилиндрических резко снижается по
соединительных элементов являются мере удаления от
ситуации, когда на верхней челюсти дистальной по-
пациента сохранились только передние верхности клыка,
зубы, т. е. резцы и клыки. Клинические соответственно
коронки клыков обладают ярко выраженной чему увеличивается
конической формой. Кроме того, довольно и расстояние до
часто они имеют достаточно небольшую зуба-антагониста.
длину, что значительно затрудняет Поэтому для того
использование телескопических чтобы длина
конструкций, поскольку небольшая площадь цилиндрического
боковой поверхности клыков не позволяет соединительного
сформировать достаточно прочный элемента
фрикционный контакт. При этом их размеры превышала
практически полностью исключают критическую
возможность изготовления облицованной величину, его
телескопической конструкции, что резко ответная часть
ухудшает эстетические характеристики должна
реставрации. располагаться как
можно дальше от
дистальной
поверхности клыка.
В настоящее время на рынке представлен
достаточно широкий ассортимент моделей
цилиндрических соединительных
элементов, из которого достаточно просто
выбрать тот вариант, который лучше всего
соответствует особенностям конкретной
клинической ситуации (рис. 74 а, Ь, с, d).
На первом
эта-пе на
рабочей
модели
изготавли-
вают полную
аметр этого фрикционного желобка должен финишная механическая обработка
составлять 1 мм, а его нижняя граница первичной коронки. Для этого необходимо
должна располагаться чуть выше уровня изготовить специальную модель, поскольку
десневой борозды или препарированного использование рабочей или распиленной
уступа (рис. 76). модели не позволяет гарантировать
Для того чтобы не повредить прецизионную точность такой обработки.
сформированную структуру восковой При этом с помощью специального
модели для выравнивания ее поверхностей, инструмента диаметром 1 мм
следует использовать мягкую кисточку. формируется окончательная структура
После придания поверхности модели фрикционного желобка, после чего
необходимой гладкости можно приступать к осуществляется скругление всех острых
ее формованию. кромок и финишное полирование его
поверхности. К качеству полирования
поверхности фрикционного желобка предъ-
являются повышенные требования,
На следующем этапе осуществляют поскольку даже незначительная ее
отливку коронки, удаление остатков шероховатость приводит к резкому
формовочного материала и пескоструйную снижению долговечности фрикционного
обработку ее внутренних поверхностей, элемента. После завершения
после чего в ходе предварительной примерки механической обработки коронки
проводят контроль точности ее фиксации на осуществляется контроль параллельности
рабочей модели. Затем осуществляется ее боковых поверхностей (рис. 77).
Затем с использованием
вращающегося абразивного инструмента Затем в
осуществляется препарирование восковой верти-
модели, после которого ее боковые кальный
поверхности должны стать абсолютно фрикци-
параллельны друг другу. В процессе онный
препарирования неизбежно образуется желобок
небольшой уступ. В идельном случае первичной
длина фрикционной поверхности и на коронки
дистальной, и на мези-альной сторонах устанавлива
коронки должна составлять порядка 4 ется
мм. После этого на аппроксимальной керамическа
поверхности модели препарируется я пе-
вертикальный полусферический желобок, реходная
необходимый для фиксации деталь. При
фрикционного элемента BEGO-WiroFix. этом очень
Ди- важно, чтобы они совмещались друг с
другом максимально плотно, без каких-
либо зазоров. Фиксация переходной де-
тали осуществляется с помощью
моделировочного воска. В случае
необходимости ее нижний конец
можно укоротить (рис. 78).